CC BY
31
Случай из практики
УДК: 616.37-006.86-005.8
ОСЛОЖНЕННАЯ ЛИМФАНГИОМА ГОАОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Ф.Б.АЛИДЖАНОВ, Б.А.МАГРУПОВ, К.Р.АСАМОВ, Р.А.АХМЕДОВ, А.А.ПОАВОНОВ Complicated lymphangioma of the pancreas head
F.B.ALIDJANOV, B.A.MAGRUPOV, K.R.ASOMOV, R.A.AKHMEDOV, A.A.POLVONOV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
Описан редкий случай осложненной лимфангиомы поджелудочной железы у 22-летного пациента. Несмотря на проведенное комплексное клинико-лабораторные и инструментальное исследование, установить точный диагноз не удалось из-за редкости заболевания. Правильный диагноз был установлен только после гистологического исследования. Больной успешно прооперирован, произведена сложная реконструктивная операция - панкреатодуоденальная резекция с благоприятным исходом.
It was described the rare case of complicated lymphangioma of the pancreas head of the 22 years old patient. In spite of undergoing complex clinical and laboratory, instrumental investigations it was impossible to distinguish the right diagnose owing to the rarity of the disease. The right diagnose has been distinguished only after the histological investigation. The patient was successfully operated - it was complicated reconstructive operation - pancreatoduodenal resection with favorable outcome.
Ключевые слова: лоброкачественная опухоль, лимфангиома, полжулелочная железа, панкреатолуоленальная резекция
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются редко. По патологоанатомическим данным, частота их не превышает 0,001-0,003% от общего числа вскрытий. Чаше обнаруживаются эпителиальные (аденомы, ииста-деномы), реже соединительнотканные (фибромы, липомы), мышечные (лейомиомы), сосудистые (гемангиомы, лимфангиомы) и неврогенные (невриномы, ганглионевромы) опухоли. А.^агасЫ и соавт. [3], В.К.СоЬ и соавт [1] приводят описание 65 случаев лимфангиом поджелудочной железы, их которых в 11 выполнена панкреатодуоденальная резекиия.
Лимфангиома - опухоль из лимфатических сосудов. Встречается значительно реже гемангиом. Полагают, что лим-фангиомы являются пороками развития типа гемартом и образуются из-за раннего отделения и последующего самостоятельного развития нескольких лимфатических мешков, исходящих из мезенхимальных лимфатических или венозных закладок [2]. Пороки развития лимфатической системы не всегда легко дифферениировать от истинных блас-том. Они встречаются в любом возрасте от 8 месяиев до 80 лет у лии различного пола с одинаковой частотой.Преиму-шественная локализаиия - шея, слизистая оболочка полости рта, язык, забрюшинное пространство, брыжейка, очень редко - внутренние органы. Чаше наблюдаются кавернозный или кистозный варианты опухоли. Допускается возможность капиллярных лимфангиом, но дифферениировать их от капиллярных гемангиом крайне трудно из-за сходства микроструктуры.
Кавернозная лимфангиома имеет вид диффузного утолщения органа или форму узла, состоящего из множества полостей, разделенных перегородками и заполненных прозрачной бесиветной жидкостью, некоторые из которых содержат кровянистую жидкость. При большой примеси крови говорят о гемолимфангиоме.
Кистозная лимфангиома выглядит как одно- или многополостная киста с гладкими стенками. Микроскопически выстилка полостей состоит из одного ряда уплощенных эндотелиальных клеток. Перегородки между полостями представлены фиброзной тканью с примесью рыхлых сетей эластических волокон и пучков гладких мыши. В перегородках располагаются скопления лимфоидной ткани с образо-
ванием лимфатических фолликулов, что является характерным признаком лимфангиомы. Содержимое полостей представлено белковой жидкостью с примесью лимфоидных клеток, в некоторых полостях - кровь. Если в стенках кавернозных и щелевидных полостей встречаются пучки гладко-мышечных волокон, то говорят о лимфангиомиоме. Мы в своей практике наблюдали редкий случай осложненной лим-фангиомы поджелудочной железы.
Больной Б.М., 22 лет, поступил в клинику 07.08.08 г. с жалобами на боли и тяжесть в правой половине живота, повышение температуры тела ло 38°С, общую слабость. Считает себя больным в течение 12 лней, когла появились боли в эпигастральной области, тошнота и повышение температуры тела ло 38°С. В послелующем боли, распространившиеся по всему животу, сопровожлались жилким стулом. Лечился в инфекционной больнице по месту жительства, а в лальней-шем в Республиканской клинической больнице с лиагнозом: «Острая кишечная инфекция». После провеленного лечения состояние несколько улучшилось, боли уменьшились, но температура тела оставалась высокой. В связи с выявлением пальпируемого образования в животе больной был выписан с рекоменлацией проконсультироваться у онколога. Олнако больной к онкологу не обратился и поступил в клинику РНиЭМП. Язвенный и гастритический анамнез отрицает. Похулания не отмечал.
Объективно: общее состояние срелней тяжести. Сознание ясное. Больной пониженного питания, правильного телосложения. Кожные покровы и склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышеч-ная система без патологии. В легких везикулярное лыхание с обеих сторон. Серлечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 88 ул. в мин, уловлетворительного наполнения и напряжения. АЛ 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот симметричный, в акте лыхания участвует равномерно. Паль-паторно опрелеляется болезненное образование размерами 15x10 см с нечеткими контурами, занимающее правую половину живота ло правой полвзлошной области,малополвиж-ное, плотной консистенции. Печень и селезенка увеличены. Перкуторно печеночная тупость сохранена. Притупление в отлогих местах живота не опрелеляется. Аускультативно в
Осложненная лимфангиома головки поджелудочной железы
Рис.1. КТ брюшной полости (описание в тексте).
проекции образования сосулистые шумы отсутствуют. Выслушивается перистальтика кишечника. Стул самостоятельный. Мочеиспускание своболное, безболезненное.
Больному провелено станлартное обслелование:
Анализ крови: Нв-121 г/л, э. -3,9х 1012/л, л.-11х109/л, с-81%.
Анализ мочи: белок - слелы, эпителий: плоский 0-1-3/1, л.
- 8-10-12/1, э. неизмененные 6-8-10/1, измененные 2-4/1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: обший билирубин- 18,0 мкмоль/л, прямой- 5 мкмоль/л. Мочевина - 3,6 ммоль/л, кре-атинин - 0,087ммоль/л. Аиастаза крови - 21,0 мг.мл/ч. Калий
- 4,0 ммоль/л, натрий - 131,0 ммоль/л. АСТ- 35,0 u/l. ААТ-21,0 u/l.
Обзорная рентгеноскопия грулной клетки и брюшной полости - без особенностей.
На ЭКГ - синусовая тахикарлия. Электрическая ось серлца вертикальная. Признаки перегрузки правого прелсерлия и желулочка. Гипертрофия левого желулочка. Нарушение электролитного баланса.
На УЗИ в правой полвзлошной области опрелеляется эхо-неолноролное, многокамерное образование с нечеткими контурами размером 14,8 x 9,8 см, вокруг гипоэхогенные участки.
На КТ - в полпеченочном пространстве справа опрелеля-ется образование размерами 14,8 x 6,7 см, распространяю-шееся ло вхола в малый таз, неолноролной плотности, окруженное тонкой капсулой (рис.1).
Учитывая молодой возраст, анамнез заболевания, наличие признаков гнойной интоксикации, локальный статус и данные инструментальных исследований больному поставлен диагноз: абсцесс брюшной полости (возможно аппендикулярный этиологии?).
09.08.08 г. произведена среднесрединная лапаротомия. Выявлена забрюшинная кистозная опухоль размерами 20x17x15 см. Опухоль исходит из головки поджелудочной железы и распространяется в правую забрюшинную клетчатку и правую половину брыжейки поперечной ободочной кишки. Двенадцатиперстная кишка, восходящий отдел, печеночный угол и правая треть поперечной ободочной кишки распластаны на опухоли и интимно спаяны с ней (рис.2).
Рис.2. Обший вил опухоли.
Рис.3. Схема операции.
Учитывая это, произведено удаление опухоли путем пан-креатодуоденальной резекции и правосторонней гемико-лэктомии.
Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстановлена путем наложения инвагинационного панкреатодуоде-ноанастомоза по Шалимову, гастроэнтероанастомоза и хо-лецистоэнтероанастомоза на длинной петле с анастомозом Брауна, а также илеотрансверзоанастомоза. С целью декомпрессии зоны панкреатодуоденоанастомоза установлен на-зодуоденальный зонд.
На разрезе - опухоль с множеством ячеек диаметром от 1,0 до 4,0 см, содержащая мутную серозную жидкость без запаха.
После операции температура тела снизилась до нормы. В послеоперационном периоде больной получал цефтриаксон по 1,0 в/м 2 р. в день в течение 7-х суток, плазмотрансфузии, инфузионную терапию, обезболивающие. Операционная рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Больной в удовлетворительном состоянии выписан под амбулаторное наблюдение у хирурга на 17-е сутки после операции (26.08.08 г.). При выписке: Нв-94 г/л, э-3,2 млн, л.-7,7 тыс., ВСК-3:30-4:00. Нм1%. Мочевина-2,9 ммоль/л, креати-нин-0,045 ммоль/л, общий билирубин-10,0 мкмоль/л, прям. - абс., диастаза крови-26,7 мг/ч, АСТ-96,0 и/1, АЛТ-107 и/1.
Результат гистологического исследования от 11.08.08 г. Макропрепарат представлен частью поджелудочной железы, двенадцатиперстной и толстой кишки, интимно спаянных между собой и с тканью опухоли, представляющей из себя множество разновеликих тонкостенных образований, состоящих из лимфатических сосудов, часть из которых заполнена лимфой.
Гистологический диагноз: лимфангиома с очагами воспа-
Вестник экстренной медицины, 4, 2009
WWW.STA.UZ
43
Ф.Б.Алиджанов, Б.А.Магрупов, К.Р.Асамов, А.Ахмедов, А.А.Полвонов
Рис 4. Вил опухоли на разрезе.
ления. В строме опухоли лейкоцитарная инфильтрация (рис.5, 6).
Таким образом, мы наблюдали казуистический случай осложненной лимфангиомы поджелудочной железы. Несмотря на комплексное клинико-лабораторное и инструментальное исследование, установить точный диагноз до гистологического исследования не удалось из-за редкости патологии. Наблюдение представляет интерес для специалистов различного профиля.
ЛИТЕРАТУРА
1. IgarashiA., Maruo Y., Ito T. et al. Huge суБ1мс lymphangioma of the pancreas: report of a case. Surg today 2001; 31(8): 743-746.
2. Coh B.K., Tan Y.M., Ong H.S. et al. Intra abdominal and retroperitoneal lymphangiomas in pediatric and adult patients. World J Surg 2005; 29(7): 873-840.
3. Coh B.K. Tan Y.M., Ooi L.L. Hepatobilliary and pancreatic
cystic lymphangioma of the pancreatica. J. Gastroenterol.
Hepatol2006; 21(3): 618.
Ошк,озон ости бези бошчасининг асоратланган лимфангиомаси
Ф.Б.Алиджанов, Б.А.Магрупов, К.Р.Асамов, Р.А.Ахмедов, А.А.Полвонов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Ушбу мак,ола 22 ёшли беморларда ута кам учрайдиган ошк,озон ости безининг бош кисмида топилган асоратланган лимфангиомасига баБишланган. Бу хасталик жуда кам учраши туфайли комплекс клиник-лаборатор ва инструментам текширишларга карамасдан тутри ташхис куйиш иложи булмади. Шунга карамасдан хирурглар томонидан муваффакиятли равишда мураккаб реконструктив панкреатодуоденал резекция операцияси амалга оширилган.Тутри ташхис факат гистологик текширишдан сунг куйилди.
