CC BY
254
УДК: 616.383.43-006.314.03
ЛИМФАНГИОМА БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ КИШКИ
Б.К. АЛТЫЕВ, А.Г. МИРЗАКУЛОВ, Р.З. МАДИЕВ, Т.А. ВЕРВЕКИНА, А.Т. ХАКИМОВ LYMPHANGIOMA OF MESENTERY
B.K. ALTYEV, A.G. MIRZAKULOV, R.Z. MADIEV, T.A. VERVEKINA, A.T. KHAKIMOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Лимфангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из лимфатических сосудов. В большинстве случаев лимфангиома обнаруживается у детей в первый год жизни, но может встречаться в любом возрасте. По мнению многих авторов, она занимает промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Лимфангиома обладает ограниченным ростом, не подвергается малигнизации. Лимфангиомы брюшной полости и забрюшинного пространства наблюдаются в 2% случаев всех лимфангиом. Чаще всего абдоминальные лимфангиомы локализуются в брыжейке тонкой и толстой кишки. Они выявляются при развитии таких осложнений, как острая кишечная непроходимость, инфаркт стенки кишки, разрыв кисты в брюшную полость с развитием перитонита, а также при достижении гигантских размеров. Приведены данные литературы, описан случай лимфангиомы брыжейки тонкой кишки.
Ключевые слова: лимфангиома, киста брыжейки, хирургическое лечение, хилезная жидкость.
Lymphangioma is a benign tumor which develops from lymphatic vessels. In majority of cases lymphangioma is detected in children during their first year of life, but it can be occurred at any age. By many authors' view, it takes intermediate position between tumor and abnormality. Lymphangioma has a limited growth and does not become malignant. Lymphangiomas of abdominal cavity and retroperitoneal space are observed in 2% of all lymphangioms cases. Abdiminal lymphangiomas are often located in the mesentery of small and large intestine. They are detected at the development of such complications as acute intestinal obstruction, intestine wall infarction, cyst's rupture to abdominal cavity with peritonitis development, and also at achieving giant sizes. Literary data were given and also the case of mesentery lymphangioma was described. Key-words: lymphangioma,mesentery cyst, surgical treatment, lacteal fluid.
Кистозные опухоли брыжейки очень редки: со времен флорентийского анатома Benivieni, описавшего первый случай в 1507 г., в литературе сообщено менее чем о 700 подобных наблюдениях. Среди доброкачественных образований на долю лимфангиом приходится примерно 9-10% всех случаев в онкопедиатрии.
Лимфангиома (lymphangioma; латинское lympha -чистая вода, влага + греческий angeion сосуд + -oma) - доброкачественная опухоль, развивающаяся из лимфатических сосудов. Данный вид патологии обычно обнаруживается при рождении, но также может выявляться в любом возрасте. Лимфангиома занимает промежуточное положение между опухолью и пороком развития, она обладает ограниченным ростом, не подвергается малигнизации. В большинстве случаев (95 %) лимфангиомы локализуются в подмышечной области и на шее, остальные 5% приходится на забрюшинное пространство, органы брюшной полости, брыжейку, легкие, средостение. Среди лимфангиом брюшной полости чаще встречаются лимфангиомы брыжейки кишечника. Частота кист брыжейки кишечника составляет 1/100000 у взрослых и 1/2000035000 у детей. Наиболее частая локализация кист -брыжейка тонкой кишки (70%), а среди отделов тонкой кишки чаще - брыжейка подвздошной кишки (50-60%). Они выявляются при развитии таких осложнений, как острая кишечная непроходимость, инфаркт стенки кишки, разрыв кисты в брюшную полость с развитием
перитонита, а также при достижении гигантских размеров.
В.В. Ставицкий и соавт. [1] наблюдали два случая осложненного течения кист брыжейки тонкой и толстой кишки. Примечательно, что эти случаи имели место в течение 18 лет работы клиники, что еще раз подчеркивает редкость данной патологии. При этом у больной гигантская киста брыжейки поперечно-ободочной кишки вскрылась в грыжевой мешок пупочной грыжи, во время операции эвакуировано до 5 л хилезного содержимого со сгустками крови. Второй больной 18 лет поступил с картиной острой кишечной непроходимости. При лапа-ротомии в области дуоденального перехода обнаружена гигантская киста брыжейки тонкой кишки округлой формы диаметром до 16 см, гладко-эластической консистенции, инфильтрация брыжейки, гиперемия брюшины над кистой. Киста передавливала тонкую кишку в области дуоденального перехода, горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки значительно расширена. Тонкая и правая половина толстой кишки умеренно раздута. В обоих случаях выполнено удаление кисты, оба пациенты выздоровели.
ТаууаЬа Ва1:оо1 [8] описал клинический случай гигантской кисты брыжейки толстой кишки у 6-летней девочки. Интраоперационно удалена киста, содержащая более 1500 мл хилезной жидкости.
Ка]епСга К. СМИаИагеу [6] описал случай острой кишечной непроходимости у мальчика 8 лет. При лапаротомии было установлено наличие кисты
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (1)
69
брыжейки подвздошной кишки у терминального отдела тонкой кишки размерами 10,0х8,0 см. Киста удалена с петлей подвздошной кишки, операция завершена выведением илеостомы.
В обзоре R.J. Kurtz и соавт. описано 162 случая ме-зентериальных кист, при этом 60% из них располагались в брыжейке тонкой кишки, в 24% - толстой кишки, в 14,5% - в забрюшинном пространстве [4].
N.S. Tran и соавт. [9] представили описание лапароскопической картины кист брыжейки кишечника у 47 детей, при этом удалить их лапароскопическим доступом удалось у 36 детей, у 8 киста удалена лапароскопически-ассистированной резекцией тонкой кишки, 3 пациентам потребовался переход на лапаротомию.
A. Prakash и соавт. [5] сообщают о 17 детях младше 10 лет с лимфангиомой брыжейки кишечника. У 14 из них кисты располагались в брыжейке тонкой кишки, у 3 - в брыжейке сигмовидной кишки. У 5 больных имелась картина заворота кишечника, причем 4, наряду с удалением кисты, потребовалось выполнение резекции кишечника.
K.N. Rattan и соавт [7] наблюдали 8 детей младше 10 лет с лимфангиомой брыжейки кишечника. У всех имелась картина мультифокального поражения брыжейки тонкой кишки с максимальным размером до 9 см. У всех выполнено удаление кисты с резекцией тонкого кишечника. Рецидивов в отдаленном периоде не наблюдалось.
Клиническая картина при лимфангиомах брыжейки тонкой и толстой кишки многообразна и зависит от размера, локализации, количества лимфатических кист, взаимоотношения с кишкой и смежными органами, характера присоединившихся осложнений [3].
Т.А. Шароев и соавт. [2] в зависимости от характерных проявлений заболевания выделили три группы больных. 1-ю группу составляли больные с увеличенным в объеме животом и пальпируемой опухолью в брюшной полости, 2-ю - пациенты, поступившие с клиникой «острого живота» или кишечной непроходимости, в 3-й группе ими отнесены лица с бессимптомным течением заболевания. Для больных 1-й группы характерно увеличение живота. Общее состояние чаще всего остается удовлетворительным. При осмотре отмечают асимметрию живота за счет опухолеподобного образования плотноэластической консистенции, ограничено подвижного, безболезненного, с гладкой поверхностью. По мере роста опухоли периодически появляются «беспричинные» боли в животе. Как правило, больные госпитализируются с подозрением на кисту либо опухоль брыжейки кишечника или сальника, у девочек не исключают кисту яичника. Такие пациенты оперируются после обследования (УЗИ, МСКТ) в плановом порядке.
Пациенты 2-й группы оперируются преимущественно в ургентном порядке с подозрением на острый аппендицит. На операции, как правило, находят неизмененный червеобразный отросток и лимфангиому, как истинную причину заболевания. В редких случаях оперируются больные с клиникой кишечной непроходимости на почве предполагаемого дивертикула Меккеля либо инвагинации кишечника. Клиника кишечной непроходимо-
сти на почве лимфангиомы зависит от того, какой вид непроходимости вызывает опухоль: сдавление просвета или заворот. У всех больных отмечаются периодические боли в животе, рвота. Большинство пациентов поступают в тяжелом состоянии с признаками обезвоживания и интоксикации, на которые указывают сухость кожных покровов, тахикардия, заостренные черты лица. Живот обычно вздут, при пальпации мягкий, болезненный. Глубокую пальпацию чаще всего произвести не удавалось из-за болевого синдрома и мышечной защиты (в связи с чем опухоль не пальпировалась).
Наиболее сложными в диагностическом плане являются больные 3-й группы. Как правило, лимфангиомы являются интраоперационной находкой у пациентов, которые оперируются по другим нозологиям.
Учитывая редкость лимфангиом брюшной полости и трудности дифференциальной диагностики данной патологии, каждый новый случай представляет безусловный практический интерес.
Мы наблюдали лимфангиому брыжейки тонкого кишечника у больной, которая находилась на лечении в нашей клинике.
Клинический случай.
Больная Х., 1999 г.р. (18 лет) обратилась в приемное отделение Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи (05.02.2017 в 22:10) с жалобами на боли вокруг пупка, внизу живота, общую слабость, сухость во рту.
Из анамнеза: болеет в течение 1,5 суток (04.02.17 г. днем около 15:00), когда начали беспокоить боли ноющего характера в левой подреберной области, эпигастрии, вокруг пупка, тошноту. Рвоту не отмечала. Вечером около 23:00 принимала мезим, тримол, после чего боли стали несколько менее интенсивными. Ночью сохранялись умеренные боли в животе (особенно в левой подреберной области, вокруг пупка). Утром интенсивность болей постепенно возросла, появились также боли в правой подвздошной области. Отмечала тошноту, однократную рвоту, сухость во рту, субъективное повышение температуры тела, без озноба. С ухудшением состояния самотеком поступила в РНЦЭМП.
В дополнение к анамнезу было также выяснено, что в течение 2-х лет больная после употребления твердой пищи периодически отмечала тяжесть и дискомфорт в эпигастральной области и левом подреберье непостоянного характера, в связи с чем нерегулярно принимала таблетки мезима по рекомендации врача поликлиники.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Больная нормостенического телосложения, нормального питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. В легких везикулярное дыхание с обеих сторон. Сердечные тоны ясные. Пульс 92 уд. в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот обычной формы, симметричный, умеренно вздут, в акте дыхания участвует поверхностно. При пальпации живота отмечается бо-
лезненность в эпигастрии, в левой подреберной области и вокруг пупка, в правой подвздошной области. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный во всех отделах живота. Симптомы Ровзинга, Бартомье - Михельсона сомнительные. Перкуторно печеночная тупость сохранена. Отмечается притупление в отлогих местах живота. Кишечная перистальтика выслушивается вялая. Покола-чивание по пояснице безболезненное с обеих сторон. Стул регулярный, обычного цвета. Мочеиспускание регулярное, обычной окраски.
Больная обследована:
Общий анализ крови: Нв - 101 г/л, эр. - 3,4х1012/л, л. - 10,0х109/л, п. - 0%, с. - 88%, лимф. - 4%, мон. - 8%, СОЭ - 5 мм/ч.
Общий анализ мочи: без особенностей.
УЗИ брюшной полости: в малом тазу имеется свободная жидкость толщиной до 22 мм. Органы малого таза без патологии. Со стороны органов брюшной полости другой патологии не выявлено.
Рентгеноскопия органов брюшной полости: умеренный пневматоз толстой кишки без горизонтальных уровней
Больная госпитализирована с диагнозом «Острый аппендицит», проводилось динамическое наблюдение.
В динамике у больной отмечается усиление болей в правой подвздошной области и над лоном. При осмотре болезненность в правой подвздошной области, а также в области левого подреберья сохраняется.
Анализы крови в динамике: л. - 10,5х109/л, п. - 2%, с. - 72%, лимф. - 18%, мон. - 8%.
После повторного осмотра больную решено оперировать, операцию решено начать с диагностической лапароскопии.
Протокол операции: выполнена лапароскопия, при ревизии печень обычной окраски, нормальных размеров, края острые, без патологии, желчный пузырь не изменен, селезенка не увеличена. Петли тонкой кишки на видимых участках не вздуты, обычной окраски, перистальтика и пульсация сохранена. При ревизии органов малого таза - матка и придатки обычной окраски и размеров - без видимой патологии. В дугласовом пространстве около 30-40 мл серозной жидкости, без фибриновых включений. Купол слепой кишки расположен в правой подвздошной области, не гиперемирован, червеобразный отросток расположен медиально от купола слепой кишки, длиной до 6 см, серозная оболочка не изменена. Червеобразный отросток свободно свисает на инструменте (симптом «карандаша» отрицательный), признан интактным. Толстая кишка на всем протяжении обычной окраски, перистальтика прослеживается, пульсация сосудов адекватная. Выполнена ревизия тонкой кишки на всем протяжении, при этом дивертикулов и других патологических образований со стороны тонкого кишечника не обнаружено. Однако на расстоянии 80 см от трейтцевой связки на брыжейке тонкой кишки имеется образование размерами 6,0х5,0 см овальной формы, которое отстоит от брыжеечного края тонкой кишки на расстоянии 1,01,5 см (рис. 1).
Рис. 1. Киста брыжейки тонкой кишки при лапароскопии.
Другой патологии со стороны брюшной полости не выявлено. Учитывая, что образование на широком основании и расположено в непосредственной близости к стенке тонкой кишки, а также сложную локализацию кисты, от удаления лапароскопическим доступом решено отказаться, рекомендован переход на лапаротомию.
Произведена среднесрединная лапаротомия. Послойно вскрыта брюшная полость. В брюшной полости в малом тазу имеется серозная жидкость, без фиброина и запаха, осушена. На расстоянии 80 см от трейтцевой связки на брыжейке тонкой кишки имеется образование размерами 6,0х5,0 см овальной формы, которое отстоит от брыжеечного края тонкой кишки на расстоянии 1,01,5 см. Образование имеет плотную капсулу, визуально и пальпаторно признаков прорастания в окружающие ткани не выявлено (рис. 2). Решено выполнить иссечение кисты. Путем электрокоагуляции выполнено рассечение брюшины у основания образования по окружности, далее поэтапно произведено отделение капсулы образования от брыжейки тонкой кишки (рис. 3). Образование удалено.
Я
Рис. 2. Киста брыжейки тонкой кишки при лапаротомии.
з5ЬЖ
Ч' й,
ч ■ -
9 Д ,
Рис. 3. Удаление кисты брыжейки тонкой кишки.
5Ио$Ы!1псИ ИЬЫуо: ахЬого1:пота$1, 2017, X (1)
71
При вскрытии образования вне операционного поля установлено наличие плотной капсулы, в просвете имеется сливкообразный гной с резким запахом, взят бакпосев. Установлено наличие картины нагноившейся кисты брыжейки тонкой кишки (рис. 4).
Результат гистологического исследования интраопе-рационно удаленной кисты (рис. 6):
в присланном материале стенка кистозной полости, образованная соединительной и жировой тканью с по-
Рис. 4. Макроскопическая картина удаленной кисты брыжейки тонкой кишки с содержимым.
При ревизии в течение последующих 15 минут окраска, перистальтика, блеск тонкой кишки в зоне расположения данного образования не изменились, нарушения кровоснабжения не отмечалось. Выполнено ушивание мобилизованной париетальной брюшины брыжейки тонкой кишки - перитонизация ложа образования (рис. 5).
Рис. 5. Перитонизация ложа кисты брыжейки тонкой кишки.
Далее произведена ревизия тонкой и толстой кишки на всем протяжении, другой патологии не выявлено. Выполнено дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: нагноившаяся киста брыжейки тонкой кишки.
Течение послеоперационного периода гладкое. На 3-и сутки у больной был самостоятельный стул. На 4-е сутки после предварительного УЗ-контроля удалена дренажная трубка из брюшной полости.
Результаты бактериологического посева содержимого интраоперационно удаленной кисты: роста микробов не отмечается.
Анализ крови на 5-е сутки после операции: л. -4,4х109/л, п. - 0%, с. - 62%, эоз. - 1%, лимф. - 32%, мон. - 5%.
Рис. 6. Стенка кисты с воспалительной инфильтрацией и лимфатическим фолликулом.
лиморфной воспалительной инфильтрацией, покрытая уплощенным эпителием. На отдельных участках имеются лимфоидные фолликулы. Заключение: кистозная лимфангиома брыжейки тонкой кишки (син.: мезенте-риальная киста; хиллезная киста брыжейки).
Больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники на 5-е сутки после операции.
Клинический диагноз: кистозная лимфангиома брыжейки тонкой кишки.
Таким образом, диагностика небольших по объему и неосложненных лимфангиом брюшной полости, исходящих из брыжейки тонкой кишки, представляет определенные трудности для терапевтов и хирургов. Диагностическая лапароскопия позволяет своевременно выявить наличие кисты, определить локализацию и осложнения. Своевременно выполненное хирургическое лечение приводит к выздоровлению пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ставицкий В.В. Хирургическое лечение осложненной кисты брыжейки тонкой и толстой кишки. Клин хир 2009; 2: 61-62.
2. Шароев Т.А., Бурков И.В., Ковалев Д.В. и др. Лимфангиомы брыжейки тонкой кишки у детей (обзор литературы и собственные клинические наблюдения). Рос вестн 2012; 2 (2): 58-63.
3. De Perrot M et al. Mesenteric cysts. Toward less confusion? Dig Surg 2000; 17: 323-8.
4. Kurtz R.J. et al. Mesenteric and retroperitoneal cysts. Ann Surg 1986; 203: 109-12.
5. Prakash A., Agrawal A., Gupta R.K. et al. Early management of mesenteric cyst prevents catastrophes: a single centre analysis of 17 cases. Afr J Paediatr Surg 2010; 7: 140-43.
6. Rajendra K. Ghritlaharey. Chylolymphatic Cyst of Mesentery of Terminal Ileum: A Case Report in 8 Year-Old Boy. J Clin Diagn Res 2014; 8 (11).
7. Rattan K.N., Nair V.J., Pathak M. et al. Pediatric chylo-
lymphatic mesenteric cyst - a separate entity from cystic lymphangioma: a case series. J Med Case Rep 2009; 3: 111
8. Tayyaba Batool. A Giant Lymphatic Cyst of the Trans-
verse Colon Mesentery. APSP J Case Rep 2010; 1 (1): 7. 9. Tran N.S., Nguyen T.L. Laparoscopic management of abdominal lymphatic cyst in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 505-7.
ИНГИЧКА ИЧАК ТУТКИЧИНИНГ ЛИМФАНГИОМАСИ: АМАЛИЁТДАН КУЗАТУВ ВА АДАБИЁТ ШАРХ.И Б.К. Алтиев, А.Г. Мирзакулов., Р.З. Мадиев, Т.А. Вервекина, А.Т. Хакимов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
Лимфангиома - лимфатик томирлардан ривожланувчи яхши сифатли усма. Аксарият лолларда лимфангиома бир ёшгача булган гудакларда ани°ланади, аммо *ар °андай бош°а ёшдагиларда *ам кузатилиши мумкин. Купчилик муал-лифлар бу касалликни усмалар ва турма ну°сонлар орасидаги патологик жараён, деб ^исоблайдилар. Лимфангиома чегараланган равишда усади ва малигнизацияга учрамайди. Корин бушлири ва °орин парда орти со^аси лимфангио-маси барча лимфангиомаларнинг 2%ни ташкил °илади. Абдоминал лимфангиомалар купинча ингичка ва йурон ичак-лар тут°ичида ривожланади. Улар уткир ичак тутилиши, ичак девори инфаркти, °орин бушлирига ёрилиб, перитонит ривожланиши каби асоратлар ривожланганда ёки улкан улчамларга етганда намоён буладилар. Ма°олада адабиёт-дан маълумотлар келтирилган ва ингичка ичак тут°ичи полати ёритилган.
Контакт: Мирзакулов Акмал Гафуржанович, РНЦЭМП, СНС, соискатель, хирург. 100107, Ташкент, ул.Фархадсккая, 2. Тел.: +998-94-639-80-24.
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2017, X (1)
73
