CC BY
305
DOI: 10.15690/ОПОО.У611/1998
И.В. Поддубный1' 2, А.Б. Рябов1' 3, М.А. Абрамян1' 4, В.О. Трунов1, 5, М.Ю. Козлов1, О.Г. Топилин1, Я.А. Галкина1, М.П. Шалатонин1, 5,
П.А. Мордвин1, 5, И.В. Твердов5
Морозовская детская городская клиническая больница, Москва, Российская Федерация Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова,
Москва, Российская Федерация Национальный медицинский исследовательский центр радиологии, Москва, Российская Федерация 4 Департамент здравоохранения г. Москвы, Москва, Российская Федерация 5 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова,
Москва, Российская Федерация
Хирургическое лечение лимфангиом у детей: описание серии случаев
Обоснование. Лимфангиомы являются неспецифическими мальформациями, развивающимися из лимфатических сосудов. Обычно заболевание протекает бессимптомно, однако возможны осложнения, требующие оказания неотложной помощи. В литературе отсутствует единое мнение о методе выбора в лечении данных образований. Описание серии случаев. С целью оценить эффективность хирургического лечения лимфангиом у детей на примере нескольких клинических случаев, в частности демонстрирующих лимфангиому средостения с клинической картиной дыхательной недостаточности, лимфангиому брюшной полости, имитирующую симптомы острого живота, и лимфангиому редкой анатомической локализации, проанализированы результаты лечения 48 детей за период с 2008 по 2017 г. на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (Москва). Основу лечения составило удаление лимфангиомы в пределах здоровых тканей, при невозможности радикального вмешательства у 5 (10,4%) детей проводилась резекция опухоли с щадящей коагуляцией поверхности образования. Инфекционные осложнения возникли у 3 (6,3%), лимфорея — у 13 (27,1%) пациентов. Рецидивы лимфангиомы развились у 2 (4,2%) больных. В случае лимфореи применялась выжидательная тактика с переводом на парентеральное питание. При рецидивах проводились повторные операции. На момент написания статьи катамнез составляет от 6 мес до 10 лет. Заключение. Радикальное удаление лимфангиом внутренних органов может быть рекомендовано детям любого возраста как эффективный способ лечения данного заболевания. Ключевые слова: лимфатические мальформации, кистозные лимфангиомы, кавернозные лимфангиомы, лимфангиомы внутренних органов.
(Для цитирования: Поддубный И.В., Рябов А.Б., Абрамян М.А., Трунов В.О., Козлов М.Ю., Топилин О.Г., Галкина Я.А., Шалатонин М.П., Мордвин П.А., Твердов И.В. Хирургическое лечение лимфангиом у детей: описание серии случаев. Онкопедиатрия. 2019;6(1):53-64. Doi: 10.15690/опоо.у6И/1998)
53
ОБОСНОВАНИЕ
Лимфангиомы (лимфатические мальформации) — доброкачественные сосудистые образования, развивающиеся из лимфатических сосудов и занимающие промежуточное положение между опухолью и пороком развития [1-3], заболевание может развиться в любом возрасте, но, как правило, патологию обнаруживают пренатально или в первые 3 года жизни (на долю врожденных лимфангиом приходится 61-80%) [4].
В диагностике применяют сочетание методов ультразвукового исследования (УЗИ) и компьютерной/магнитно-резонансной томографии (КТ/МРТ), в затруднительных случаях необходимо выполнение мини-инвазивных оперативных вмешательств с диагностической целью [5]. Окончательным методом диагностики является иммуногистохими-ческое исследование [3].
Консервативное лечение лимфангиом, по данным литературы, считается неэффективным [6, 7]. Однако и хирургическое лечение при таких преимуществах, как одномоментность и высокая эффективность воздействия, ограничивается техническими трудностями при сложной локализации опухоли и высокой частотой рецидивов — от 12% при полном удалении до 53% при частичном [8].
Несмотря на отсутствие единого мнения о преимуществах и показаниях описанных методов лечения, по нашему мнению, хирургическое лечение с радикальным удалением опухоли является оптимальным у детей любого возраста с кистозными и кавернозными лимфангиомами.
Цель исследования — анализ десятилетнего опыта ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (Москва, Россия) в лечении лимфангиом у детей.
ОПИСАНИЕ СЕРИИ СЛУЧАЕВ
Исследование основано на ретроспективном анализе данных анамнеза, клинической картины, лабораторно-инструментальных обследований, результатов лечения и оценке послеоперационного периода и проведено на базе ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» (далее МДГКБ).
Критерии соответствия
Все больные обследованы по единому последовательному диагностическому алгоритму, основу которого составляют УЗИ с цветовым доппле-ровским картированием (ЦДК), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), исследование гистологического материала при помощи базового гистохимического окрашивания гематоксилином-эозином и иммуногистохимическое исследование с антителами к Рс^ор1апт ф2-40), CD31 и CD34.
Показаниями к хирургическому вмешательству являлись следующие данные диагностических исследований: при УЗИ — отграниченное образование с четкими ровными контурами, однородным жидкостным содержимым или имеющим мелкодисперсный компонент без активного кровотока при ЦДК; по данным КТ — объемное, как правило, многокамерное образование мягких тканей неправильной формы, неоднородной структуры с четкими ровными контурами, умеренным накоплением контрастного препарата или наличием внутрипросветного мягкот-канного содержимого (солидный компонент опухоли).
Основными условиями при выборе объема оперативного вмешательства и хирургического доступа являлись локализация образования по отношению к прилежащим органам и сосудисто-нервным пучкам, размеры и интенсивность роста опухоли, данные клинической картины и проведенного обследования.
54
Igor' V. Poddubnyi1' 2, Andrei B. Ryabov1,3, Mikhail A. Abramyan1' 4, Vladimir O. Trunov1, 5, Mikhail Yu. Kozlov1, Oleg G. Topilin1, Yanina A. Galkina1, Mikhail P. Shalatonin1, 5, Pavel P. Mordvin1,5, Ivan V. Tverdov5
Morozov Children Municipal Clinical Hospital, Moscow, Russian Federation Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russian Federation Hertsen Moscow Oncology Research Institute, Moscow, Russian Federation 4 Department of Health of Moscow, Moscow, Russian Federation 5 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation
Surgical Treatment of Lymphangiom in Children:
Case Series
Background. Lymphangiomas are non-specific malformations that develop from the lymphatic vessels. Usually, the disease is asymptomatic, but there may be complications requiring emergency care. In the literature there is no consensus about the method of choice in the treatment of these formations. Description of A Case Series. The article is devoted to the evaluation of the efficacy of surgical treatment of lymphangiomas in children. There are also several clinical cases showing mediastinal lymphangioma with a clinical picture of respiratory failure, lymphangioma of the abdominal cavity, imitating the symptoms of an acute abdomen and lymphangioma of a rare anatomical localization. The results of treatment of 48 children for the period from 2008 to 2017 were analyzed at «Morozov Children Municipal Clinical Hospital» (Moscow). The basis of treatment was the removal of education within healthy tissues. When the radical intervention was impossible in 5 (10.4%) children we used resection of the tumor with sparing coagulation of the surface of the formation. Infectious complications arose in 3 (6.3%), lymphorrhea — in 13 (27.1%) patients. Recurrences of lymphangiomas developed in 2 (4.2%) patients. In the case of lymphorrhea, expectant management and parenteral nutrition were used. The repeated operations were performed with recurrences. The catamnesis ranges from 6 months to 10 years. Conclusion. Radical removal of lymphangiomas of internal organs can be recommended to children of any age as an effective way to treat this disease. Key words: Lymphatic malformations; cystic lymphangiomas; cavernous lymphangiomas; lymphangiomas of internal organs.
(For citation: Poddubnyi Igor' V., Ryabov Andrei B., Abramyan Mikhail A., Trunov Vladimir O., Kozlov Mikhail Yu., Topilin Oleg G., Galkina Yanina A., Shalatonin Mikhail P., Mordvin Pavel P., Tverdov Ivan V. Surgical Treatment of Lymphangiom in Children: Case Series. Onkopediatria. 2019;6(l):53-64. Doi: 10.15690/onco.v6i1/1998)
Продолжительность исследования
Работа основана на опыте МДГКБ в хирургическом лечении лимфангиом в течение 10 лет (с 2008 по 2017 г.) с последующей оценкой катамнестиче-ского периода на протяжении 6±5,3 года.
Описание медицинского вмешательства
Оперативные вмешательства из открытого доступа выполнены 23 (47,9%) пациентам; торако-или лапароскопические операции — 33 (68,8%), с тотальным удалением образования из мини-инвазивного доступа — 25 (52,1%). Среди остальных больных конверсия потребовалась в 3 (6,3%) случаях в связи с прохождением через опухоль сосудисто-нервных пучков, прорастанием опухоли в стенку полых органов, что требовало проведения обширного реконструктивно-пластического вмешательства. У 2 (4,2%) детей с лимфангиомой в области шеи и средостения выполнено оперативное вмешательство с помощью комбинированного открытого и торакоскопического доступа. У 3 (6,3%) больных, поступивших в клинику с подозрением на острый живот, проведена диагностическая лапароскопия по экстренным показаниям, при которой было визуализировано образование брюшной полости в 2 (4,2%) случаях и забрюшинного пространства в 1 (2,1%), с удалением образования после дообследования с помощью лапаротомного доступа.
Из 8 (16,7%) детей с картиной дыхательной недостаточности после обнаружения кистозного образования, сдавливающего дыхательные пути, 5 пациентам выполнено экстренное оперативное вмешательство в объеме пункции и дренирования образования с последующим улучшением клинической картины; содержимое кист направлено на гистологическое исследование. После дообследования выполнено срочное оперативное вмешательство из открытого доступа в 5 случаях и торакоско-пического — в 3.
В послеоперационном периоде назначались инфузионная, антибактериальная терапия, контроль гемостаза, а также рентгенологический и УЗ-контроль.
Гистологическое исследование подтвердило диагноз кистозной лимфангиомы у 31 (64,6%) и кавернозной лимфангиомы у 17 (35,4%) детей.
Исходы исследования
Основной исход исследования
Отсутствие признаков нерадикального удаления/рецидива образования при контрольных обследованиях в ближайшем послеоперационном периоде, через 1 мес, 6 мес, 1 и 3 года после операции.
Дополнительные исходы исследования
Отсутствие таких осложнений, как лимфорея, повреждение сосудисто-нервных пучков, внутренних органов, инфекционные осложнения и др.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Формирование выборки исследования
В исследование включены 48 пациентов с лим-фангиомами различной локализации, в возрастном интервале от 11 мес до 16 лет (средний возраст — 39±4 мес), проходивших лечение на базе МДГКБ в период с 2008 по 2017 г. включительно Процентное соотношение числа детей в зависимости от расположения образования приводится на рис. 1.
Гендерное соотношение мальчики/девочки составило 2,5/1. Из общего числа больных по экстренным показаниям госпитализировано 11 (22,9%) пациентов, в том числе в связи с клинической картиной острого живота — 3 (6,3%), дыхательной недостаточности — 8 (16,7%) детей. У 5 (10,4%) больных с дыхательной недостаточностью 2-3-й степени выполнена пункция лимфангиомы по экстренным показаниям под УЗ-наведением с последующим проведением биопсии и иммуно-гистохимического исследования, подтвердившего диагноз лимфангиомы.
Среди 37 (77,1%) пациентов, госпитализированных в плановом порядке, у 23 (47,9%) отсутствовали клинические проявления, характерные для данного новообразования: лимфангиома была выявлена
2,08%
Голова и шея (Head and Neck) — 21 Подмышечная область (Axillary region) —11 Шея и средостение (Neck and Mediastinum) — 7 Брюшная полость (Abdominal cavity) — 5 ■ Забрюшинное пространство (Reproperitoneal space) — 3 Конечности (Extremities) — 1
Рис. 1. Диаграмма: распределение пациентов согласно локализации образований
Fig. 1. Chart: patient distribution according to formation localization
55
случайно при обследовании по поводу другого заболевания или при плановой диспансеризации. У остальных 14 (29,2%) пациентов заболевание проявлялось симптомами пальпируемой опухоли, сдавлением окружающих органов, в 3 (6,3%) случаях был отмечен интенсивный рост образования в течение нескольких недель после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции.
Основные результаты исследования
По результатам проведенного лечения, средняя продолжительность госпитализации составила 17±5 сут, послеоперационный период — 11±4 сут. Осложнения наблюдались у 16 (33,3%) пациентов, среди них инфекционные — у 3 (6,3%), лимфо-рея — у 13 (27,1%). Для купирования инфекционных осложнений применялась антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. При лимфорее использовали выжидательную тактику до 4 дней, при этом лимфорея прекратилась самостоятельно в срок до 5 дней у 7 (53,8%) пациентов, для остальных 6 (46,2%) детей было принято решение о переводе на полное парентеральное питание, в результате чего в срок от 4 до 9 дней лимфорея прекратилась во всех случаях.
Из 5 (10,4%) детей с частичным удалением новообразования рецидивы лимфангиом наблюдались у 2 (4,2%) в связи с прорастанием опухоли через крупные сосудисто-нервные пучки. В этих случаях проводилась щадящая коагуляция поверхности опухоли с последующим дренированием области операции.
Всем детям проведены повторные оперативные вмешательства. При контрольных обследованиях признаки рецидива образования не выявлены.
Дополнительные результаты исследования
Представляем несколько наиболее показательных клинических случаев хирургического лечения лимфангиом.
Пациент 1. Клинический случай, демонстрирующий лимфангиому средостения, которая спровоцировала развитие дыхательной недостаточности.
Мальчик А., 1 год 11 мес, поступил в МДГКБ по скорой медицинской помощи с жалобами на одышку, кашель. При обследовании на серии КТ (рис. 2) во всех отделах средостения визуализируется мяг-котканное образование с кистозным компонентом, четкими неровными контурами неоднородной структуры. При введении контрастного препарата накопления его патологической тканью не отмечается. Патологическая ткань окутывает дугу аорты и ее ветви, пищевод, трахею и главные бронхи, проксимальные отделы шейного сосудистого пучка справа; слева шейный сосудистый пучок окутан патологической тканью до границ сканирования. Опухоль оказывает выраженный масс-эффект на органы средостения, смещая их вправо, компримирует
• * \ fcCHEST CONTRAST 1.25
V\v
P'* \
1.НЖ
.P017 10:36:34
Рис. 2. Компьютерная томограмма: мягкотканное образование с кистозным компонентом
Fig. 2. Computed tomography: soft tissue formation with a cystic component
трахею до минимальных значений диаметра — 2,5 мм, левый главный бронх локально сужен до 3 мм непосредственно после отхождения от трахеи. Вышеописанное образование сдавливает и деформирует верхнюю долю левого легкого без признаков прорастания.
В связи с нарастающими респираторными расстройствами собран консилиум, принято решение о проведении срочного оперативного вмешательства мальчику в возрасте 1,5 лет с обширной лимфатической мальформацией средостения и шеи, прорастающей в перикард, аорту, брахиоцефаль-ные стволы, трахею, сдавливая ее и другие крупные артериальные и венозные структуры, отходящие от сердца. Операционные риски были определены как крайне высокие вплоть до летального исхода во время операции и в послеоперационном периоде. В связи с вовлечением в опухолевый процесс крупных магистральных сосудов и сердца к оперативному вмешательству были привлечены сердечно-сосудистые и кардиохирурги.
Разрез по среднестернальной линии с переходом на левую половину шеи. Выделены яремная вена, общая сонная артерия, трахея. Образование кистозного характера интимно спаяно с перечисленными структурами, уходит в средостение и подключичную область. Срединная стернотомия, удален тимус. Вскрыта левая плевральная полость. Образование частично проникает в перикард, муф-тообразно охватывая дугу аорты, трахею и пищевод. С большими техническими трудностями образование отделено от дуги аорты, диафрагмального нерва, плечеголовного ствола и других сосудов, отходящих от аорты (рис. 3); выделены и отделены от образования пищевод и трахея, удалены патологические ткани из верхней апертуры грудной клетки. Образование удалено полностью. Послойное ушивание раны. Дренирование средостения и левой плевральной полости.
56
Рис. 3. Ход операции: отделение образования от сосудисто-нервных пучков
Fig. 3. The course of the operation: the separation of education from the neurovascular bundles
Послеоперационный период протекал без осложнений, самостоятельное дыхание — на 2-е послеоперационные (п/о) сутки, дренаж удален на 6-е п/о сут, переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на 7-е п/о сут; ребенок получал антибактериальную, гемостатическую, анальгетическую, реологическую, инфузионную терапию. На 9-е п/о сут с началом энтеральной нагрузки отмечено появление хилоторакса: принято решение о консервативном ведении данного осложнения и парентеральном питании в течение 3 нед с энтеральной паузой. Через 16 дней лимфо-рея купирована. При контрольном УЗИ признаков рецидива, скоплений осумкованной жидкости не выявляется. Заключение иммуногистохимического исследования: кистозная лимфангиома. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии на 16-е п/о сут. На момент написания статьи катамнез составляет полгода, при контрольных УЗИ и МСКТ данных за рецидив опухоли нет.
Пациент 2. Клинический случай демонстрирует редкую анатомическую локализацию лимфан-гиомы.
Мальчик К., 6 лет. По данным КТ и МРТ (рис. 4) у ребенка визуализируется многокамерное кистоз-ное образование, расположенное в забрюшинном пространстве слева, общими размерами около 11 см. Больной поступил в МДГКБ в плановом порядке для определения дальнейшей тактики лечения. При
поступлении ребенок активен, жалоб не предъявляет.
Принято решение о проведении диагностической лапароскопии для уточнения размеров, локализации новообразования по отношению к прилегающим органам, а также возможности его удаления из мини-инвазивного доступа.
Выполнена открытая лапароскопия, при которой визуализировано кистозное образование, расположенное по задней стенке желудка и интимно спаянное с ним, размерами 12x5 см, распространяющееся до абдоминального отдела пищевода. В связи с большими размерами и возможным прорастанием опухоли в стенку желудка принято решение о конверсии. Выполнена верхнесрединная лапаротомия. Мобилизованы левая доля печени, абдоминальный отдел пищевода; рассечена сальниковая сумка. Выявлено, что образование не связано с поджелудочной железой, интимно спаяно с абдоминальным отделом пищевода и ножками диафрагмы. Выполнено постепенное отделение образования от стенки желудка в области дна вдоль малой кривизны. В процессе диссекции образования по малой кривизне образован дефект стенки желудка — лимфангиома удалена с частью стенки желудка (рис. 5).
Образовавшийся дефект ушит двухрядным швом. Желудочный зонд проведен в нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. Дефект желудочно-пищеводного перехода после ушивания укрыт дном желудка, пищевод фиксирован узловыми швами к ножкам диафрагмы. Для декомпрессии желудка сформированы гастростома и подвесная еюностома по Витцелю на расстоянии около 20 см от связки Трейтца. В брюшную полость установлены дренажи, рана послойно ушита.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, гастропротек-тивная, реологическая терапия. Гастро- и еюностома закрыты на 11-е п/о сут. Дренажи удалены на 16-е сут. На 20-е п/о сут развились боли в животе, преимущественно в околопупочной области; задержка стула. Выполнено рентгенологическое исследование с контрастированием: выявлены
Рис. 4. Магнитно-резонансная томограмма: многокамерное кистозное образование забрюшинного пространства Fig. 4. Magnetic resonance imaging: multi-chamber cystic formation of the retroperitoneal space
57
Рис. 5. Макропрепарат: кистозная лимфангиома Fig. 5. Macropreparate: cystic lymphangioma
множественные разнокалиберные уровни жидкости и газа, визуализируются расширенные, заполненные кишечным содержимым петли тонкой кишки, преимущественно слева. Убедительно контрастный препарат в проекции желудочно-кишечного тракта не определяется. Заключение: рентгенологическая картина острой тонкокишечной непроходимости. При динамическом УЗИ органов брюшной полости определяется свободная жидкость в межпетлевых пространствах и правом латеральном канале; фрагменты кишечника дилятированы, заполнены неоднородным химусом, перистальтика резко снижена до маятникообразной, стенки утолщены без признаков потери дифференцировки. Ребенку с подозрением на спаечную кишечную непроходимость выполнены диагностическая лапароскопия, висцеролиз, санация и дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, гемостатическая терапия. При контрольных обследованиях данных за рецидив опухоли нет, пассаж по желудочно-кишечному тракту удовлетворительный.
Иммуногистохимическое исследование: кистоз-ная лимфангиома.
Ребенок выписан на 26-е сут после первой операции и 6-е — после второй в удовлетворительном состоянии. Катамнез составляет полтора года.
Пациент 3. Данный клинический случай демонстрирует лимфангиому брюшной полости с клинической картиной острого живота.
Мальчик Л., 3 года. Поступил в МДГКБ по скорой медицинской помощи с жалобами на боли в животе, преимущественно в правых отделах, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,3°С. Ребенок обследован в приемном отделении: в общем анализе крови — лейкоцитоз до 15,8х109, гранулоциты 79,4%, СОЭ 54 мм/ч. При УЗИ червеобразный отросток достоверно не визуализируется. Свободной жидкости и патологических включений не выявлено. В проекции подпеченоч-ного пространства справа визуализируется отграниченное объемное образование неоднородной структуры за счет наличия жидкостного компонента, размерами 130х55х85 мм, без активного кровотока при ЦДК.
Заключение: у ребенка нельзя исключить острую хирургическую патологию органов брюшной полости (объемное образование брюшной полости? деструктивный аппендицит?); показано проведение оперативного лечения в экстренном порядке — диагностическая лапароскопия.
Ребенку выполнена открытая лапароскопия. При ревизии брюшной полости выявлено многоузловое кистозное образование с инфильтрированной стенкой, исходящее из брыжейки восходящей ободочной кишки и распространяющееся в забрю-шинное пространство вдоль нижней полой вены вплоть до почечных вен и оттесняющее правую почку назад; в малом тазу — умеренное количество геморрагического выпота — санация. Принято решение о дообследовании и дальнейшем удалении образования в плановом порядке. В брюшную полость установлены дренажи, раны ушиты.
При КТ (рис. 6) справа забрюшинно определяется объемное многокамерное жидкостное образование с внутрипросветным мягкотканным компонентом, которое распространяется от уровня латеральной ножки надпочечника, каудально, до уровня S1/2 в правую подвздошную область, и на уровне L2-3 перекидывается на противоположную сторону кпереди от аорты. Достоверного накопления контрастного препарата вышеотмечен-ным образованием (в том числе его мягкотканным компонентом) не выявлено. Заключение: кистозная лимфангиома брюшной полости и забрюшинного пространства.
Принято решение о необходимости оперативного вмешательства в объеме удаления образования брюшной полости и забрюшинного пространства.
Произведена срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости спаечный процесс отсутствует, определяется умеренное количество серозного выпота — аспирация. Новообразование отделено от клетчатки забрюшинного пространства справа, от правой почки, от правого мочеточника, от стенки двенадцатиперстной кишки и от головки поджелудочной железы. Выявлено, что правая ободочная
58
Рис. 6. Компьютерная томограмма: многокамерное жидкостное образование с внутрипросветным мягкотканным компонентом
Fig. 6. Computed tomography: multi-chamber fluid formation with intraluminal soft-tissue component
Рис. 7. Макропрепарат: лимфангиома, спаянная с илеоцекальным углом и восходящей ободочной кишкой
Fig. 7. Macropreparate: lymphangioma, soldered to the ileocecal angle and ascending colon
и подвздошно-ободочная артерии проходят в составе стенки кисты. Выделить их не представляется возможным. Выполнена резекция илеоцекально-го угла восходящей ободочной кишки с помощью сшивающего линейного аппарата. Резектат удален из брюшной полости (рис. 7). Сформирован илео-трансверзоанастомоз по типу бок-в-бок с помощью линейного сшивающего аппарата 45 мм, дефект в области передней стенки анастомоза ушит двухрядным швом PDS 5/0. Забрюшинное пространство справа дренировано, второй дренаж заведен слева в малый таз. Рана послойно ушита.
Послеоперационный период составил 4 сут, протекал без осложнений, самостоятельное дыхание — в первые п/о сут, ребенок переведен из ОРИТ на 2-е п/о сут; получал антибактериальную, гемоста-тическую, инфузионную терапию. При контрольном УЗИ признаков рецидива, скоплений осумкованной жидкости не выявляется. Данные гистологического исследования: кистозная лимфангиома.
Пациент выписан в удовлетворительном состоянии. Катамнез составляет два года, при контрольных УЗИ и МСКТ данных за рецидив опухоли нет.
ОБСУЖДЕНИЕ
Резюме основного результата
исследования
Наиболее информативными методами диагностики лимфангиом является сочетание УЗИ и КТ/ МРТ. Метод выбора при лечении лимфангиом внутренних органов — хирургическое удаление образования в пределах здоровых тканей.
Обсуждение основного результата
исследования
Лимфангиомы являются редкими мальформа-циями, занимающими промежуточное положение между опухолью и пороком развития. Данное образование не имеет специфической локализации и возраста клинической манифестации. Зачастую лимфангиому обнаруживают случайно при обследовании по поводу другого заболевания, однако в некоторых случаях данная патология проявляется остро в результате интенсивного роста и сдавле-ния внутренних органов или крупных сосудисто-нервных пучков.
Распространенность данных образований у новорожденных и детей раннего возраста — 1 на 60 000 [9], тогда как для старших детей и взрослых характерна гораздо более низкая частота встречаемости — 1/200 000-250 000; соотношение мужского пола к женскому составляет 3:1 [10]. При сравнении эпидемиологии лимфангиом с другими сосудистыми мальформациями было отмечено, что лимфангиомы встречаются значительно реже, чем гемангиомы, и составляют примерно 10-12% от сосудистых опухолей, или 4-6% всех доброкачественных новообразований у детей [11].
Наиболее распространенная клиническая классификация основана на морфологии образований,
59
определяющей тактику ведения больных. Выделяют 3 основных варианта строения лимфангиом кожный, кавернозный и кистозный [12-14].
По локализации лимфангиомы принято подразделять на поверхностные (расположены в коже или подкожной жировой клетчатке) [13] и гораздо более редкие (7,5-8,3%) глубокие (лимфангиомы внутренних органов) [15]; по времени возникновения — на врожденные и приобретенные [12].
Этиология заболевания связана с формированием лимфатической системы во внутриутробном периоде, представляющей собой обширную однонаправленную сеть сосудов, регулирующих нормальное давление в ткани, извлечение избыточной жидкости из интерстиция, транспортировку ее до региональных лимфатических узлов и возвращение в венозную систему через грудной канал. Лимфатическая система появляется на 6-й нед эмбриогенеза в виде отростка от венозной системы. На молекулярном уровне лимфангиогенез объясняется экспрессией фактора транскрипции PROX1 в субпопуляции эндотелиальных клеток. Данный процесс сопровождается почкованием эндотелия из примитивных вен и индукцией лимфатических специфических генов, таких как LYVE1 и VEGFR3 ^иГ4). Экспрессия PROX1 является основным триггером в лимфангиогенезе, поскольку в его отсутствии имеется агенезис всей лимфатической системы. VEGFR3, в свою очередь, в значительной степени несет ответственность за миграцию и образование первичных лимфатических мешков, из которых впоследствии развивается лимфатическая сосудистая сеть. Когда образуются лимфатические мешочки, лимфатическая и кровеносная сосудистая сеть развиваются независимо. Известно, что в основе позднего лимфангиогенеза также участвуют гены SOXC2, SOX18, VEGFRC, роль которых на настоящий момент изучена недостаточно [16].
Микроскопически кавернозные/кистозные лимфангиомы характеризуются тонкостенными расширенными лимфатическими сосудами разного размера, которые выстланы плоским эндотелием и часто окружены лимфоцитарными клетками. Просвет может быть либо пустой, либо содержать белковые жидкости, лимфоциты, а иногда и эритроциты. Крупные сосуды могут иметь хорошо выраженный мышечный слой из гладкомышечных волокон. В строме могут встречаться лимфогистио-цитарные элементы, а также отложения гемосиде-рина (рис. 8, 9).
При иммуногистохимическом исследовании эндотелиальные клетки имеют позитивную реакцию с антителом к подопланину (Ро^р1ап1п; D2-40) (рис. 10), а также вариабельную экспрессию с антителами к FVШ-rAg, CD31 и CD34.
Клиническая картина зависит от локализации опухоли и ее размеров. Лимфангиома может быть обнаружена на любом участке тела, где имеются лимфатические сосуды, однако наиболее часто образование находится в области головы и шеи
Рис. 8. Кавернозно-расширенные полости лимфатических сосудов, выстланные плоским эндотелием; по периферии — разрастание соединительной ткани. Окраска гематоксилином и эозином. х20
Fig. 8. Cavernous dilated cavity of the lymphatic vessels, lined by flat endothelium, on the periphery of the proliferation of connective tissue. Stained with hematoxylin and eosin. x 20
Рис. 9. Фрагменты фиброзной ткани с многочисленными тонкостенными лимфатическими сосудами, в том числе щелевидными. Окраска гематоксилином и эозином. х200 Fig. 9. Fragments of fibrous tissue with numerous thin-walled lymphatic vessels, including slit-like ones. Stained with hematoxylin and eosin. x 200
Рис. 10. Реакция в эндотелии сосудов с антителом к Podoplanin. Х100
Fig. 10. The reaction in the vascular endothelium with an antibody to Podoplanin. x 100
(75%), подмышечной (20%), забрюшинном пространстве (2%), конечностях (2%) и средостении (1%); очень редко его можно обнаружить в кишечнике, поджелудочной железе и брыжейке [9, 17, 18].
Растут лимфангиомы относительно медленно, чаще синхронно с ростом ребенка, поэтому характерны стертая клиническая картина и бессимптомное течение — в таких случаях заболевание выявляют случайно при диспансерном обследовании, однако в ряде случаев лимфангиомы обладают
60
способностью к интенсивному увеличению размеров, что приводит к сдавлению окружающих органов и косметическим дефектам. Одним из доказанных факторов, вызывающих резкое увеличение новообразования, являются инфекционные заболевания; в некоторых случаях после купирования воспаления лимфангиомы претерпевают обратное уменьшение [4, 14, 19].
Большинство авторов склоняются к мнению, что лимфангиомы не способны к малигнизации [20], однако в литературе описано несколько случаев злокачественной трансформации данных новообразований [21-23].
Основные методы диагностики лимфангиом — УЗИ с ЦДК, КТ/МРТ и иммуногистохимическое исследование. При УЗИ выявляется кистозное образование с хорошо выраженной капсулой, чаще ненапряженное, с единичными или множественными (в зависимости от морфологического типа лимфангиомы) тонкими внутренними перегородками. Характерным также является наличие мелкодисперсной взвеси в жидкостном компоненте. При УЗИ с ЦДК кровоток в капсуле и перегородках образования выявляется в виде единичных пикселей. Перифокальных изменений окружающих мягких тканей не выявляется. При значительных размерах лимфангиомы определяется выраженный масс-эффект. При КТ лимфан-гиома визуализируется как гиподенсивное многокамерное образование с ровными нечеткими контурами [5, 24]. Достаточно часто лимфангиомы неоднородны по структуре и включают в себя кистозный и солидный компоненты. В таком случае при внутривенном контрастировании отмечается умеренное накопление контрастного вещества солидной частью образования [25]. При МРТ образование определяется как гипоэхогенное в Т1-взвешенном и гиперэхогенное — в Т2- и STIR-режимах [5, 26].
Окончательным методом в диагностическом поиске при лимфангиоме является иммуногистохимическое исследование материала. Специфическими маркерами для лимфангиом является Podoplanin (D2-40), а также вариабельная экспрессия CD31, CD34 [3].
На сегодняшний день в литературе нет единого мнения о преимуществах и показаниях консервативного или хирургического лечения. Авторы, изучающие возможности терапевтического воздействия на ткани лимфангиом, в большинстве случаев используют такие препараты, как бета-адреноблокаторы, глюкокортикостероиды, моно-клональные антитела против васкулоэндотели-ального фактора роста (VEGF) — бевацизумаб, препараты интерферона, современные препараты группы иммунодепрессантов, наиболее перспективным из которых считается сиролимус, однако сведений о способности этих препаратов существенно уменьшать размеры опухоли в литературе не встречается [9, 25].
Кроме того, при выжидательной тактике или консервативном ведении пациентов увеличивается риск развития таких осложнений, как воспаление, нагноение, перфорация, сдавление опухолью соседних органов и тканей, лимфорея (последнее осложнение также может развиваться после оперативного вмешательства) [27].
Хирургическое лечение лимфангиом условно можно разделить на радикальное одномоментное удаление образования в пределах здоровых тканей и комбинированное лечение — сочетание хирургических методов с лазерным воздействием, криодеструкцией, электрокоагуляцией, СВЧ-гипертермией, склеротерапией.
Для каждого из этих методов характерны свои преимущества и недостатки. Использование комбинированного лечения ограничено поверхностной локализацией лимфангиом и их размерами. При лимфангиомах внутренних органов или больших размерах образования применение данного вида лечения неэффективно или чревато тяжелыми осложнениями — повреждением крупных сосудисто-нервных пучков, полых органов, длительным сдавлением при больших размерах опухоли вследствие долгого лечения [8, 9, 28].
Основываясь на десятилетнем опыте МДГКБ, методом выбора при лечении кавернозных и кистозных лимфангиом внутренних органов следует считать радикальное хирургическое удаление образования в пределах здоровых тканей. При прорастании опухоли через крупные сосуды и нервы или врастании опухоли в стенку органов и невозможности радикального удаления образования рекомендуется его резекция с последующей щадящей коагуляцией и дренированием брюшной полости в целях снижения риска рецидива заболевания. Наблюдение в ОРИТ, антибактериальная, инфузионная, реологическая и симптоматическая терапия снижают риск развития послеоперационных осложнений, однако сохраняется достаточно высокий риск развития лимфореи, для купирования которой используется выжидательная тактика либо переход на парентеральное питание в зависимости от интенсивности и продолжительности состояния.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на медленный рост лимфангиом, данные образования в ряде случаев могут вызывать или имитировать ургентные состояния, при которых необходимо экстренное оперативное вмешательство. Сочетание УЗИ и МСКТ/МРТ позволяет с высокой точностью охарактеризовать локализацию и размеры образования, что является основным условием при определении показаний и тактики лечения. Радикальное хирургическое удаление опухоли — эффективный метод лечения кистозных и кавернозных лимфангиом у детей любого возраста. При невозможности полного удаления следует применять щадящую коагуляцию очага
61
с последующим дренированием области операции. Иммуногистохимическое исследование является окончательным методом диагностики при данном заболевании.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Не указан.
FINANCING SOURCE
Not specified.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
CONFLICT OF INTERESTS
Not declared.
ВКЛАД АВТОРОВ
И.В. Поддубный, А.Б. Рябов, В.О. Трунов — концепция и дизайн исследования;
И.В. Поддубный, А.Б. Рябов, М.А. Абрамян, В.О. Трунов, М.Ю. Козлов, О.Г. Топилин, Я.А. Галкина, М.П. Шалатонин, П.А. Мордвин — диагностика и лечение;
В.О. Трунов, И.В. Твердов — сбор и статистическая обработка данных;
И.В. Твердов — написание текста;
В.О. Трунов, Я.А. Галкина, М.П. Шалатонин, П.А. Мордвин — редактирование.
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Информированное согласие пациентов / их законных представителей на публикацию статьи получено.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кармазановский Г. Г., Степанова Ю.А., Дубова Е.А., и др. Кистозная лимфангиома поджелудочной железы: возможности лучевых методов исследования // Мед. визуализация. — 2009. — №3. — С. 95-100. [Karmazanovskiy GG, Stepanova YuA, Dubova EA, et al. Cystic Lymphangioma of the pancreas: possibilities of radiology. Med Vizualizatsiya. 2009;(3):95-100 (In Russ).] doi: 10.1111/j.1445-2197.2009.04907.x.
2. Чундокова М.А., Уварова Е.В., Шафранов В.В., и др. Лимфангиома промежности у девочки 8 лет (клиническое наблюдение) // Репродуктивное здоровье детей и подростков. — 2015. — №1. — С. 44-49. [Chundokova MA, Uvarova EV, Shafranov VV, et al. Perineal lymphangioma in an 8-year-old girl (clinical observation). Reproduktivnoe zdorov'e detey i podro-stkov. 2015;(1): 44-49 (In Russ).]
3. Fletcher CD, Bridge JA, Hogendoorn P, Mertens F. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition. WHO Press, 1211 Geneva 27, Switzerland. 2013; 144 р.
4. Харьков Л.В., Майданник В.Г., Яковенко Л.Н., Киселева Н.В. Педиатрам о врожденных геманги-омах и лимфангиомах челюстно-лицевой области у детей // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. — 2013. — №1. — С. 40-48. [Khar'kov LV, Maidannik VG, Yakovenko LN, Kiseleva NV. To pediatricians about congenital hemangioma and lymphangioma of the maxillofacial region in children. Mezhdunarodnyi zhurnal pediatrii, akusherstva iginekologii. 2013;(1):40-48. (In Russ).]
5. Ming Zh, Qianfeng Gu, Changshui Li, et al. Cystic lymphangioma of adrenal gland: a clinicopathological study of 3 cases and review of literature. Int J Clin Exp Pathol. 2014;7(8):5051-5056. doi: 10.1097/01. pat.0000443606.41895.4f.
6. Чепурной М.Г., Чепурной Г.И., Кацупеев В.Б., и др. Особенности хирургического лечения доброкачественных опухолей средостения у детей // Дет хир. — 2015. — №6. — С. 27-30. [Chepurnoi MG, Chepurnoi GI, Katsupeev VB, et al. Peculiarities of surgical treatment of benign mediastinal tumours in children. Det khir. 2015;(6):27-30. (In Russ).]
7. Сухов М.Н., Лывина И.П., Полюдов С.А. Опыт лечения детей с гигантскими лимфангиомами передней грудной стенки, шеи и средостения // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2006. — №1. — С. 91-93. [Sukhov MN, Lyvina IP, Polyudov SA. Experience in treatment children with giant lymphangiomas in the anterior chest wall, neck and mediastinum. Tikhookoeanskii Med Zhurnal. 2006;(1):91-93. (In Russ).]
8. Поляев Ю.А., Петрушин А.В., Гарбузов Р.В. Интервенционные методы лечения лимфан-гиом у детей // Дет. хир. — 2011. — №5. — С. 41-43. [Polyaev YuA, Petrushin AV, Garbuzov RV. Interventional techniques for the treatment of lymphangiomas in children. Det khir. 2011;(5):41-43. (In Russ).]
9. Chen YN, Chen CP, Lin CJ, Chen SW. Prenatal Ultrasound Evaluation and Outcome of Pregnancy with Fetal Cystic Hygromas and Lymphangiomas. J Med Ultrasound. 2017;25(1):12-15. doi: 10.1016/j. jmu.2017.02.001.
10. Francesco G, Alfonso C, Antonio F, Giovanni A. An unusual cause of «appendicular pain» in a young girl: mesenteric cystic lymphangioma. J Surg Case Rep. 2012;6:15-18. doi: 10.1093/ jscr/2012.6.15.
11. Maa J, Wa C, Jaigirdir A, et al. Giant mesenteric cystic lymphangioma presenting with abdominal pain and masquerading as a gynecologic malignancy.
62
Rare Tumors. 2009;1(2):148-149. doi: 10.4081/ rt.2009.e48.
12. Patoulias D, Patoulias I, Kaselas C, et al. Cystic Lymphangioma of the chest wall in a 5-year-old male patient: a rare and atypical localization — a case report and comprehensive review of the literature. Case Rep Pediatr. 2017;2017:2083204. doi: 10.1155/2017/2083204.
13. Литовка В.К., Журило И.П., Гунькин А.Ю., Латышов К.В. Лимфгемангиома средостения, симулировавшая тимомегалию, у ребенка // Здоровье ребенка. — 2009. — №1. — С. 31-32. [Litovka VK, Zhurilo IP, Gun'kin AYu, Latyshov KV. The lymphoge-mangioma of mediastinum to feign of thymomegalia at the child. Zdorov'e rebenka. 2009;(1):31-32. (In Russ).]
14. Ключарева С.В., Нечаева О.С., Белова Е.А., и др. Лечение лимфангиомы лазером на парах меди // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2016. — №6. — С. 365369. [Klyuchareva SV, Nechaeva OS, Belova EA, et al. Lechenie limfangiomy lazerom na parakh medi. Rossijskijzhurnal kozhnykh i venericheskikh boleznej. 2016;(6):365-369. (In Russ).] doi: 10.18821/15609588-2016-19-6-365-369.
15. Литовка В.К., Грона В.Н., Журило И.П., и др. Лимфангиомы брыжейки кишечника у детей // Украинский журнал хирургии. — 2011. — №3. — С. 149-152. [Litovka VK, Grona VN, Zhurilo IP, et al. Lymphangioma of the mesentery of the intestine in children. Ukrainskii zhurnal khirurgii. 2011;(3):149-152. (In Russ).]
16. Goldblum JR, Folpe AL, Weiss ShW. Enzinger and Weiss's Soft tissue tumors 6-th edition. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2014. рр. 733-745. doi: 10.1097/01.shk.0000336211.13924.d4.
17. Tajima S, Takanashi Y, Koda K. Enlarging cystic lymphangioma of the mediastinum in an adult: is this a neoplastic lesion related to the recently discovered PIK3CA mutation? Int J Clin Exp Pathol. 2015;8(5):5294-5298.
18. Алексеев В.А., Чепурной Г.И., Орловский В.В., и др. Принципы хирургического лечения лимфангиом у детей // Дет. хир. — 2009. — №5. — С. 4-7. [Alekseev VA, Chepurnoi GI, Orlovskii VV, et al. Principles of surgical treatment of lymphangiomas in children. Det khir. 2009;(5): 4-7. (In Russ).]
19. Geng C, Mingqing LI, Tayyab HM, et al. Giant cystic lymphangioma originating from the cardia of the stomach: a case report. Exp Ther Med. 2016;11(5):1943-1946. doi: 10.3892/etm.2016.3090.
20. Шароев Т.А., Бурков И.В., Ковалев Д.В., и др. Лимфангиомы брыжейки тонкой кишки у детей (обзор литературы и собственные клинические наблюдения) // Российский вестник дет. хир., анест.
и реаним. — 2012. — №2. — С. 58-63. [Sharoev TA, Burkov IV, Kovalev DV, et al. Lymphangioma of mesentery in children (literature review and own clinical supervision). Rossiiskii Vestnik Det Khir Anest Reanim. 2012;(2):58-63. (In Russ).]
21. Bury TF, Pricolo VE. Malignant transformation of benign mesenteric cyst. Am J Gastroenterol. 1994;89(11):2085-2087.
22. Buyukkapu-Bay S, Corapcioglu F, Gurkan B, et al. Mediastinal Hodgkin lymphoma arising from cystic lymphangioma: case report in a child. Turk J Pediatr. 2012;54(3):298-300.
23. Satou T, Uesugi T, Nakai Y, et al. Case of adrenal lymphangioma with atypical lymphocytes in aspirate cytology. Diagn Cytopathol. 2003;29(2):87-90. doi: 10.1002/dc.10322.
24. Manoop SB, Srinadh A, Pramoda K, et al. Diagnosis of cystic lymphangioma of the colon by endoscopic ultrasound: Biopsy is not needed! Endosc Ultrasound. 2 016; 5(5): 33 5-338. doi: 10.4103/23039027.191668.
25. Пыков М.И., Сакович Е.М., Васильева О.Ю., и др. Мультиспиральная КТ-ангиография в диагностике сосудистых аномалий головы и шеи у детей: применение метода 3D-реконструкции для дифференциальной диагносткики // Мед. визуализация. — 2011. — №2. — С. 51-56. [Pykov MI, Sakovich EM, Vasil'eva OYu, et al. Multidetector CT angiography of pediatric vascular malformations and hemangiomas: Utility of 3-D reformatting in differencial diagnosis. Med vizual-izatsiya. 2011;(2):51-56. (In Russ).] doi: 10.1007/ s00247-005-1553-0.
26. МелиховаМ.В. Дифференциально-диагностические возможности спиральной компьютерной томографии с болюсным контрастным усилением при неорганных забрюшинных образованиях: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Москва; 2005. [Melikhova M.V. Differential diagnostic capabilities of СТ with bolus contrast enhancement in inorganic retroperitoneal formations. [dissertation abstract] Moscow, 2009. (In Russ).] Доступно по: http://www.dissercat.com/con-tent/differentsialno-diagnosticheskie-vozmozhnosti-spiralnoi-kompyuternoi-tomografii-kt-s-bolyusn. Ссылка активна на 14.12.2018.
27. Беленький В.А., Негодуйко В.В., Рудик В.В., и др. Редкие случаи лимфангиом брюшной полости большого размера у взрослых // Хирургия Украины. — 2015. — №2. — С. 121-126. [Belen'kii VA, Negoduiko VV, Rudik VV, et al. Rare cases of large-sized abdominal lymphangiomas in adults. Khirurgiya Ukrainy. 2015;(2):121-126. (In Russ).]
28. Godart S. Embriological significance of lymphangioma. Arch Dis Child. 1966;41(216):204-206. doi: 10.1016/s0022-3468(66)80146-x.
63
64
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Поддубный Игорь Витальевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач высшей категории, детский хирург ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, корп. 1, e-mail: [email protected], SPIN-код: 4340-8700
Рябов Андрей Борисович, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела торакоабдоминальной онкохирургии ФГБУ МНИОИ им. П.А. Герцена
Адрес: 119049, Москва, 2-й Боткинский пр., д. 3, e-mail: [email protected], SPIN-код: 9810-5315, ORCID: https://orcid.org/0000-0002-1037-2364
Абрамян Михаил Арамович, доктор медицинских наук, профессор, заместитель главного специалиста сердечно-сосудистого хирурга — детский специалист сердечно-сосудистый хирург Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель кардиохирургической службы ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected], SPIN-код: 4299-1032, ORCID: https://orcid.org/0000-0003-4018-6287
Трунов Владимир Олегович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач высшей категории, детский хирург отделения неотложной абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы»
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected], SPIN-код: 3543-6427
Козлов Михаил Юрьевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением неотложной и абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы»
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected], SPIN-код: 6377-2284
Топилин Олег Григорьевич, кандидат медицинских наук, заведующий отделением торакальной хирургии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больницы Департамента здравоохранения Москвы», врач высшей квалификационной категории
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected]
Галкина Янина Анатольевна, кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой и функциональной диагностики ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больницы Департамента здравоохранения Москвы», врач высшей квалификационной категории Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected]
Шалатонин Михаил Петрович, врач-патологоанатом ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больницы Департамента здравоохранения Москвы»
Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected], ORCID: https://orcid.org/0000-0002-9768-9646
Мордвин Павел Алексеевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, детский хирург отделения неотложной абдоминальной хирургии ГБУЗ «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения Москвы» Адрес: 119049, Москва, 4-й Добрынинский пер., д. 1/9, кор. 1, e-mail: [email protected], SPIN-код: 4366-5919
Твердов Иван Вадимович, студент 6-го курса ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Адрес: 107143, Москва, ул. Островитянова, д. 1, e-mail: [email protected], ORCID: https://orcid.org/0000-0001-5150-1436
