CC BY
39
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК616.341-006.314.03-053.31-089
Аксельров М.А.1'2, Евдокимов В.Н.1, Свазян В.В.1, Аксельров А.М.1'2, Сергиенко Т.В2., Емельянова В.А.12, Меркель А.В2.
ДВА СЛУЧАЯ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ЛИМФАНГИОМЫ БРЫЖЕЙКИ ТОНКОЙ КИШКИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
1 Кафедра детской хирургии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, 625023, г. Тюмень,
2 Областная клиническая больница № 2, 625048, г. Тюмень
Лимфангиомы относятся к врожденным доброкачественным кистозным опухолям, исходящим из лимфатической системы. Лимфангиомы брыжейки встречаются с частотой 1 случай на 11500 вскрытий, или в 6% операций по поводу доброкачественных опухолевидных образований брюшной полости у детей. В 6-7%% случаев наблюдаются такие осложнения, как воспаление, нагноение, перфорация, сдавление опухолью соседних органов и тканей, иногда приводящие к опасным для жизни состояниям, что делает актуальным своевременную диагностику заболевания. В статье дано описание двух клинических наблюдений успешного хирургического лечения новорожденных детей с лимфангиомой брыжейки тонкой кишки. В обоих случаях заболевание выявлено внутриутробно при скрининговом УЗИ. После рождения диагноз подтвержден результатами УЗИ и КТ, что позволило уточнить топографию объемного процесса и выполнить операции в плановом порядке. Гистологические заключения соответствуют кистозной лимфангиоме.
Ключевые слова: лимфангиома брыжейки тонкой кишки; новорожденный.
Для цитирования: Аксельров М.А., Евдокимов В.Н., Свазян В.В., Аксельров А.М., Сергиенко Т.В., Емельянова В.А., Меркель А.В. Два случая оперативного лечения лимфангиомы брыжейки тонкой кишки у новорожденных. Детская хирургия. 2017; 21(5): 277-279. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9510-2017-21-5-277-279
Для корреспонденции: Емельянова Виктория Александровна, врач анастезиолог-реаниматолог ГБУЗ ТО «ОКБ № 2», 625048, г. Тюмень. E-mail: oria@yandex.ru
Aksel'rovM.A.1,2, Evdokimov V.N.1, Svazyan V.V.1, Aksel'rovA.M.1,2, Sergienko T.V.2, Emel'yanova V.A.1,2, Merkel A.V.2
TWO CASES OF SURGICAL TREATMENT OF MESENTERIC LYMPHANGIOMA IN THE SMALL BOWEL OF NEWBORN BABIES
1 Tyumen State Medical University, 625023, Tyumen,
2 Tyumen Regional Clinical Hospital № 2, 625048, Tyumen
Lymphangiomas are congenital cystic tumours originating in the lymph system. The prevalence of mesenterial lymphadenomas is 1 per 11,500 autopsies (6% of all interventions for benign abdominal tumours in children) 6-7%% of which are accompanied by such complications as inflammation, suppuration, perforation, compression of adjacent organs and tissues sometimes leading to life-threatening complications. The paper describes two cases of successful surgical treatment of newborn babies with mesenterial lymphadenoma diagnosed prenatally by ultrasound screening and CT. Postnatal confirmation ofdiagnosis allowed to clarify topography of the pathological process and perform planned surgery. Histological findings were consistent with cystic lymphadenomas. Keywords: mesenterial lymphadenoma; newborns.
For citation: Aksel'rov M.A., Evdokimov V.N., Svazyan V.V., Aksel'rov A.M.., Sergienko T.V., Emel'yanova V.A., Merkel A.V. Surgical treatment of mesenterial lymphadenopathy in newborn babies. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery). 2017; 21(5): 277-279. (in Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2017-21-5-277-279
For correspondence: Emel'yanova Viktoria Aleksandrovna, anesthesiologist, Tyumen Regional Clinical Hospital № 2, 625048, Tyumen,
Russian Federation.E-mail: oria@yandex.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Received 29 November 2016
Acceptеd 20 March 2017
Лимфангиома - доброкачественная опухоль, относящаяся к группе дизэмбриоплазий, возникает в результате порочного развития лимфатической системы у эмбриона начиная с 6-не-дельного срока беременности [1-4]. На ее долю приходится от 5 до 9% всех доброкачественных опухолей у детей [1, 2, 5]. Лимфангиомы могут быть наружными (шейными, шей-но-подмышечно-грудными) и внутренними (средостенными, внутренних органов, забрюшинными, тазовыми). Несмотря на доброкачественность, эти новообразования характеризу-
ются инфильтративным ростом, склонны к рецидивированию. Чаще всего локализуются в области шеи (75%), подмышечных областях (20%), реже - в средостении, полости малого таза, забрюшинном пространстве [2, 5]. Лимфангиомы брыжейки (мезентериальные кисты, эндотелиальные или хилезные кисты брыжейки) впервые описаны флорентийским анатомом А. Benevieni в 1507 г., встречаются с частотой 1 случай на 11 500 вскрытий, или в 6% операций по поводу доброкачественных опухолевидных образований брюшной полости у
ДЕТСКАЯ ХИРУРГИЯ. 2017; 21(5)
РО!: №р:/йж. . огя/10.18821/1560-9510-2017-21-5-277-279
детей. В 6-7% случаев наблюдаются такие осложнения, как воспаление, нагноение, перфорация, сдавление опухолью соседних органов и тканей, иногда приводящие к опасным для жизни состояниям [5, 6].
Приводим два наблюдения лимфангиомы брыжейки тонкой кишки у новорожденных детей.
Первый случай. Больной Г. переведен в экстренном порядке из областного перинатального центра Тюмени в отделение патологии новорожденных ОКБ № 2 на 5-е сутки жизни. Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловленной наличием объемного образования, угнетением ЦНС. Ребенок от 2-й беременности, протекавшей на фоне угрозы выкидыша (14 нед), ОРВИ (18 нед), дисфункции плаценты (31 нед). На сроке беременности 30 нед при УЗИ в брюшной полости плода обнаружено образование размером 7,9 х 2,1 см, 1-е роды на сроке 38 нед путем кесарева сечения, головное предлежание. Масса тела при рождении 3020 г, длина 50 см, окружность головы 35 см, окружность груди 35 см, оценка по шкале Апгар 5-7 баллов. Самочувствие при поступлении удовлетворительное. На осмотр реагирует спокойно. Рефлексы снижены. Кожные покровы субиктеричные, чистые, на ощупь сухие. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Тургор тканей снижен. Периферических отеков нет. Энтеральную нагрузку усваивает. Дыхание свободное, без участия вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится по всем полям. Хрипов нет. Частота дыхания (ЧД) 40 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 148 в 1 мин. Живот не вздут, пальпаторно мягкий, доступен пальпации. Ниже пупка справа пальпируется мягкоэластичное, умеренно подвижное образование до 6 см в диаметре. Печень, селезенка не увеличены. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Диурез достаточный. Стул самостоятельный.
В день поступления выполнено УЗИ брюшной полости: образование представлено конгломератом анэхогенных полостей различных размеров, разделенных тонкими перегородками, в которых регистрируется кровоток, 6,0 х 7,0 см. При КТ-исследовании органов брюшной полости с трехфазным внутривенным контрастированием определяется объемное образование размером 3,0 х 6,0 х 3,5 см, расположенное над мочевым пузырем, больше справа, относительно однородной структуры, без четких контуров, при контрастном усилении четко визуализируются сосуды. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены (рис. 1, см. на вклейке).
После предоперационной подготовки на 13-е сутки жизни выполнено оперативное лечение - резекция участка тонкой кишки с образованием. Из протокола операции: на расстоянии 30 см от купола слепой кишки в брыжейке тонкой кишки визуализируется образование кистозного характера, бело-желтого цвета, прорастающее в стенку кишки, протяженностью до 20 см (рис. 2, см. на вклейке). Выполнена резекция пораженного участка кишки с наложением прямого анастомоза. Морфологическое заключение: картина кистозной лимфангиомы.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 10-е сутки после оперативного лечения.
Второй случай. Больной Б. переведен в экстренном порядке из Областного перинатального центра Тюмени в отделение патологии новорожденных ОКБ № 2 на 6-е сутки жизни. Состояние при поступлении средней степени тяжести, обусловлено наличием объемного образования в брюшной полости. Ребенок от 7-й беременности, протекавшей на фоне рубцовых изменений на матке, эндокринопатии, отеков, вызванных беременностью. На сроке беременности 28 нед при УЗИ в брюшной полости плода обнаружено объемное образование размером 1,0 х 1,9 см. 7-е роды на сроке 41 нед, программированные, индуцированные, в головном предлежании. Масса тела при рождении 3840 г, длина 52 см, окружность головы 36 см, окружность груди 34 см, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.
При поступлении самочувствие удовлетворительное. На осмотр реагирует двигательной активностью. Рефлексы сни-
жены. Кожные покровы иктеричные до 2-й зоны на бледно-розовом фоне. По переднебоковой поверхности живота слева определяется пигментный невус с переходом на внутреннюю поверхность левого бедра. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Тургор тканей сохранен. Периферических отеков нет. Энтеральную нагрузку усваивает. Язык влажный, без налетов. Срыгиваний нет. Дыхание свободное, без участия вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание пуэрильное, проводится по всем полям. Хрипов нет. ЧД 40 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 136 в 1 мин. Живот не вздут, мягкий, доступен пальпации. В левой половине определяется объемное образование до 5 см в диаметре, без четких контуров. Печень +2 см, селезенка не увеличена. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу. Диурез достаточный. Стул самостоятельный.
При поступлении выполнено УЗИ: в левой половине брюшной полости в проекции нижнего полюса почки и мочевого пузыря визуализируется аперистальтическое образование 4,66 х 3,31 см, без четких контуров, неправильной формы, с множеством жидкостных включений от 0,6 до 2,1 см в диаметре. При КТ-исследовании с трехфазным внутривенным контрастированием в левой половине брюшной полости, ниже желудка, с распространением в полость малого таза определяется кистозное образование неправильной формы размером 5,1 х 4,3 х 6,5 см, оттесняющее кишечник. Забрюшинные лимфоузлы не увеличены. В полости малого таза небольшое количество выпота (рис. 3, см. на вклейке).
После предоперационной подготовки на 14-е сутки жизни выполнено оперативное лечение - диагностическая лапароскопия, лапаротомия, мобилизация кишечника, рассечение эмбриональных тяжей и спаек, резекция участка тонкой кишки с образованием. Из протокола операции: при диагностической лапаротомии выявлено кистозное образование, занимающее всю левую половину брюшной полости, прорастающее в стенку тонкой кишки. При дальнейшей ревизии диагностирован незавершенный поворот кишечника с деформацией двенадцатиперстной кишки (ДПК) эмбриональными тяжами и спайками. Последние рассечены, ДПК мобилизована. После выполненных манипуляций вся тонкая кишка располагается справа, толстая - слева. Выполнена аппендэктомия. Объемное образование располагается на расстоянии 30 см от ДПК, в брыжейке тонкой кишки, протяженностью до 15 см, кистозного характера, бело-желтого цвета, прорастающее в стенку кишки (рис. 4, см. на вклейке). Выполнена резекция пораженного участка кишки с наложением прямого анастомоза. Морфологическое заключение: картина кистозной лимфангиомы.
Послеоперационный период протекал благоприятно. Ребенок выписан в удовлетворительном состоянии на 9-е сутки после оперативного лечения.
Заключение
Приведенные клинические наблюдения подтверждают необходимость проведения УЗИ-скрининга, который в 100% случаев позволяет внутриутробно заподозрить наличие объемного образования в брюшной полости. В этой ситуации новорожденным требуется проведение дообследования. УЗИ и КТ могут помочь в установлении локализации образования, а также дать информацию об органной принадлежности опухоли и ее соотношении с магистральными сосудами. Выбор оперативного доступа и объема хирургического вмешательства у детей с интраабдоминальными лимфангиомами в первую очередь должен определяться видом образования, его локализацией и органной принадлежностью. В свете современного развития неонатальной хирургии, безусловно, надо стремиться к лапароскопическому иссечению стенок кистозной полости с сохранением мезентериальных сосудов и предлежащего сегмента кишки. Однако, если требуется резекция участка кишки при инвазивном росте опухоли с формированием анастомоза не следует отвергать классический лапаротомный доступ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дурнов Л.А. Злокачественные опухоли у детей раннего возраста. М., 1984.
2. Воронцов И.М. Лимфангиомы в детском возрасте и их лечение. Советская медицина. 1972; (1): 111-5.
3. Медведев М.В. Абдоминальная лимфангиома у плода: вопросы пре-натальной ультразвуковой диагностики и пренатального консультирования. Пренатальная диагностика. 2002; 1(3): 226-8.
4. Чуканов А.Н. Абдоминальные лимфангиомы у плода могут иметь однокамерное строение. Пренатальная диагностика. 2006; 5(1): 58-60.
5. Нейков Г.Н. Лимфангиома забрюшинного пространства у детей. Клиническая хирургия. 1992; (6): 72-3.
6. Исаков Ю.Ф. Пороки развития кровеносных и лимфатических сосудов. Доброкачественные опухоли мягких тканей. В кн.: ЮФ. Исакова, С.Я. Долецкого. Детская хирургия. М., 1971; 175-7.
REFERENCES
1. Durnov L.A. Malignant tumors in infants [Zlokachestvennye opukholi u detey rannego ozrasta]. Moscow. 1984. (in Russian)
2. Vorontsov I.M. Lymphangioma in children and their treatment. Sovets-kaya meditsina. 1972; (1): 111-5.
3. Medvedev M.V. Abdominal lymphangioma in the fetus: questions of prenatal ultrasound diagnosis and prenatal counseling. Prenatal diagnosis. 2002; 1(3): 226-8. (in Russian)
4. Chukanov A.N. Abdominal lymphangioma in the fetus may have a single chamber structure. Prenatal'naya diagnostika. 2006; 5(1): 58-60. (in Russian)
5. Neykov G.N. Retroperitoneal lymphangioma in children. Klinicheskaya khirurgiya. 1992; (6): 72-3. (in Russian)
6. Isakov J.F. Malformations of blood and lymph vessels. Benign soft tissue tumors. In: Y.F. Isakov, S.J. Doletsky Pediatric Surgery. [Detskaya khirurgiya]. Moscow. 1971. (in Russian)
Поступила 29 ноября 2016 Принята в печать 20 марта 2017
Уважаемые авторы и читатели журнала!
Приглашаем Вас посетить обновленный сайт нашего журнала по адресу: www.medlit.ru/journalsview/childsurg
Теперь вы можете подписаться через наш сайт на электронную версию журнала или купить отдельные статьи по издательской цене.
Уважаемые читатели!
На сайте Научной Электронной Библиотеки www.elibrary.ru открыта подписка на электронную версию нашего журнала и других журналов Издательства «Медицина» на 2017 год.
Архив журналов Издательства «Медицина» находится в открытом (бесплатном) доступе на сайтах Научной электронной библиотеки www.elibrary.ru и Киберленинки www.cyberleninka.ru
