Осложнения комплексного и комбинированного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.

Текущий раздел: Урология

Осложнения комплексного и комбинированного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря

Каприн А.Д.1, Добровольская Н.Ю.2, Шестаков А.В.2, Цыбульский А.Д.2, Гармаш С.В.2 Городская клиническая больница №20, кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПКМР РУДН, Москва

2ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ, Москва

Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shest2_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.

Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:

Контактная информация.

Рабочий адрес: 129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15.

Каприн Андрей Дмитриевич - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН, главный врач ГКБ №20. тел./факс (495) 471-10-44

Рабочий адрес: 117997, Москва, ул. Профсоюзная, д. 86.

Добровольская Наталья Юрьевна - д.м.н., заведующая лабораторией химиотерапии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 333-93-60 Шестаков Алексей Владимирович - аспирант отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 334-70-62, alexast@inbox.ru.

Цыбульский Алексей Дмитрович - к.мн., нс отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 334-70-62, vracheg@mail.ru Гармаш Сергей Владимирович - н.с. отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел.раб. 334-70-62, garmadoc@mail.ru

Резюме

Цель: Оценить осложнения комбинированного и комплексного лечения инвазивного рака мочевого пузыря.

Материалы и методы: В исследование были включены 90 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3а^М0, лечившихся в ФГУ «РНЦРР Минздравсоцразвития РФ» в период с

2003 по 2008 год. Первую группу составили 43 пациента, получавших комбинированное (химиолучевое, СОД 66-68Гр) лечение, во вторую - вошло 47 больных, которым проводилось комплексное лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр). Результаты: В группе комплексной терапии диагностировался поздний лучевой цистит 1 и 2 степени по шкале RTOG в 40,5% и 49,% случаев, а 3 степени - у 3 больных (6,4%). У пациентов, получивших комбинированное лечение, лучевые осложнения 1, 2 ,3 и 4 степени встречались у 23,2%, 55,8%, 16,3% и 4,7%, соответственно. Во II группе достоверно чаще отсутствовала клиника поздних лучевых реакций со стороны толстого кишечника по сравнению с больными I группы (51,1% и 16,3%). Задержка мочеиспускания встречалась с одинаковой частотой. После комбинированного лечения наблюдался склероз шейки мочевого пузыря (60%), при использовании комплексной терапии в 67% случаев причиной развития задержки мочеиспускания явилась стриктура уретры.

Выводы: Лучевые осложнения 3 и 4 степени по шкале RTOG встречаются чаще у больных, получивших комбинированное лечение.

Ключевые слова: Рак мочевого пузыря, ранние лучевые повреждения, поздние лучевые повреждения.

Complications after Integrated and Combined Treatment of Patients with Invasive Bladder Cancer

D Kaprin1, N. Y. Dobrovolskaya2, A. V. Shestakov2, A. D. Tsybulsky2, S.V. Garmash2

1 City Clinical Hospital №20, Urology Department with Oncourology course RPFU, Moscow

2Federal State Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation, Moscow

Summary

Objective: The main objective of this search is to evaluate complications after integrated and combined treatment of patients with invasive bladder cancer.

Materials and Methods: 90 patients with bladder cancer at the stage Т2-Т3аШМ0 were included in the investigation. They got treatment in FSI Russian Scientific Rentgenradiology Centre (for the period 2003 - 2008). The first group consisted of 43 patients after combined treatment (chemoradiotherapy, SOD 6668 Gy). The second group of 47 patients got integrated treatment (transurethral resection of bladder cancer with chemoradiotherapy, SOD 48-50 Gy).

Results: In the group of integrated therapy, late radiocystitis of 1-st and 2-d category was diagnosed in 40.5% and 49% cases respectively, and late radiocystitis of 3-d category was found in 3 patients, which is 6.4%. Radiolesion of 1-st, 2-d, 3-d, 4-th degree was observed in 23.2%, 55.8%, 16.3%, 4.7% respectively,

in patients who got combined therapy. In the 2-d group of patients, clinical picture of late radioreaction of large intestine wasn’t observed much more often if to compare with the 1-st group of patients (51.1% - 1st group versus 16.3% - 2-d group). Late urination was found in both groups and was of the same frequency. .

Conclusions: Complications of radiotherapy of 3-d and 4-th degree on RTOG scale is observed more often in patients after combined therapy.

Keywords: bladder cancer, early radiolesion, late radiolesion.

Оглавление:

Введение

Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы

Список литературы

Введение

Рак мочевого пузыря (РМП) занимает второе место среди онкологических заболеваний мочеполовой системы, достигая 6,2% от общего количества онкологических заболеваний. На инвазивный РМП приходится до 30% всех случаев заболевания [10].

Применение любого вида лечения РМП может вызвать развитие осложнений. Так, по данным различных авторов у больных РМП, которым проводилась ТУР, отмечалось повреждение стенки мочевого пузыря, присоединение инфекции мочевыводящих путей, недержание мочи, стриктуры мочеиспускательного канала, склероз шейки мочевого пузыря [7]. В настоящее время при лечении инвазивного РМП используют сочетание гемцитабина (гемзар) с препаратами платины. При длительном использовании такой схемы химиотерапии у больных возможно развитие гастроинтестинальной токсичности, миелотоксичности, нефротоксичности, нейропатии [5]. Дистанционная лучевая терапия является одним из самых агрессивных видов лечения. К сожалению, у части больных (в среднем - у 30%), в состав комплексного лечения которых входит ДЛТ, формируются лучевые повреждения органов малого таза - мочевого пузыря, прямой кишки и внутритазовой клетчатки. Этому способствуют недостаточная защита здоровых тканей, высокая чувствительность органов к лучевой терапии. Принято разделять лучевые повреждения на ранние и поздние. К ранним лучевым повреждения относятся повреждения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие три месяца после ее завершения и соответственно к поздним - любые повреждения мочевого пузыря, развившиеся после проведения лучевой терапии в сроки от 3 месяцев и более [4]. Однако

при комбинировании различных вариантов лечения повышается риск развития осложнений, требующих длительного применения не только лекарственной терапии, но и хирургических методов коррекции.

Перейти в оглавление статьи >>>

Материалы и методы

В исследование были включены 90 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3аК0М0, лечившихся в ФГУ «РНЦРР Минздравсоцразвития РФ» в период с 2003 по 2008 год. Первую группу составили 43 пациента, получавших комбинированное (химиолучевое, СОД 66-68Гр) лечение, во вторую - вошло 47 больных, которым проводилось комплексное лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр). В исследование нами были включены больные, которые отказались от проведения какого либо хирургического лечения, а также больные, которым было отказано в радикальном хирургическом лечении в связи с наличием соматических противопоказаний. Для выявления осложнений у больных после проведенного радикального лечения по поводу инвазивного РМП мы использовали клиниколабораторные исследования, трансабдоминальное ультразвуковое исследование, урофлоуметрию, рентгенологическое исследование, цистоскопию с биопсией, а также, при необходимости, компьютерную томографию малого таза и/или магнитнорезонансную томографию. Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием программы “8ТАТ18Т1СА 6.0”. Оценку достоверности между количественными показателями выполняли с помощью критерия Стьюдента. Различия считали значимыми при достижении р<0,05.

Перейти в оглавление статьи >>>

Результаты

По окончании лечения больным раком мочевого пузыря проводилось клиническое и инструментальное обследование, по результатам которых мы оценивали частоту и степень выраженности осложнений комплексного и комбинированного лечения. Данные об осложнениях у больных в I и II группах представлены в таблицах 1,2 и 3.

Таб. 1. Ранние лучевые реакции у больных после комбинированного и комплексного лечения (п=90)

Лучевые реакции по степеням ЯТОО/БОЯТС I группа(n=43) II группа^=47) Р

Ранний цистит 0 - -

1 - 12(25,5%) < 0,01

2 40(93,1%) 34(72,3%) > 0,05

3 3(6,9%) 1(2,1%) > 0,05

4 - -

Ранний ректит 0 2(4,7%) 7(14,9%) > 0,05

1 28(65,1%) 34(72,3%) > 0,05

2 13(30,2%) 6(12,8%) > 0,05

3 - -

4 - -

Из таблицы 1 видно, что в I группе в подавляющем большинстве случаев (93,1%) наблюдался ранний лучевой цистит 2 степени и только у 6,9% больных отмечался лучевой цистит 3 степени. Лучевой цистит 1 степени по шкале ЯТОО определялся только у больных, получивших комплексное лечение (25,5% случаев). Во II группе осложнения 2 степени наблюдались только у 72,3% и 3 степени у 2,1% пациентов. Ранний лучевой ректит после комбинированного лечения не отмечались у 4,7% больных, после комплексной терапии у 14,9% пациентов (р > 0,05). Осложнения лучевой терапии со стороны кишечника 1 степени наблюдаются чаще у пациентов после комплексного лечения (65,1 % и 72,3%, р > 0,05). Однако, ранний лучевой ректит 2 степени встречался больше в группе больных после комбинированной терапии (30,2% и 12,8%, соответственно, р > 0,05).

Таб. 2. Поздние лучевые реакции у больных после комбинированного и комплексного лечения

Лучевые реакции по степеням КТОО/БОЯТС I группа(n=43) II группа^=47) Р

Поздний цистит 0 - 1(2,1%) > 0,05

1 10(23,2%) 19(40,5%) > 0,05

2 24(55,8%) 23(49,0%) > 0,05

3 7(16,3%) 3(6,4%) > 0,05

4 2(4,7%) - > 0,05

Поздний ректит 0 7(16,3%) 24(51,1%) < 0,05

1 19(44,2%) 15(31,9%) > 0,05

2 15(34,9%) 8(17,0%) > 0,05

3 1(2,3%) - > 0,05

4 1(2,3%) - > 0,05

Во II группе терапии поздний лучевой цистит 1 и 2 степени диагностировался в 40,5% и 49,% случаев, а 3 степени у 6,4% больных (3 человека). В I группе поздние лучевые повреждения 1,2,3 и 4 степени встречались у 23,2%, 55,8%, 16,3% и 4,7% пациентов, соответственно. Из таблицы 2 видно, что у пациентов, которым проводилось комплексное лечение, достоверно чаще отсутствовала клиника позднего лучевого ректита по сравнению с больными, получившими комбинированное лечение (51,1% и 16,3%, соответственно).

Задержка мочеиспускания встречалась с одинаковой частотой в группах. При этом, если после комбинированного лечения наблюдался склероз шейки мочевого пузыря (60%), то при использовании комплексной терапии в 67% случаев причиной развития задержки мочеиспускания явилась стриктура уретры. При оценке частоты возникновения камней мочевого пузыря и стриктур интрамурального отдела мочеточников достоверных отличий в обеих группах получено не было.

Таб. 3. Осложнения комплексного и комбинированного лечения в группах (п=90)

Осложнения I группа (п=43) II группа (п=47) Р

Задержка мочеиспускания 5(11,6%) 3(6,4%) > 0,05

Склероз шейки мочевого пузыря 3(6,2%) 1(2,1%) > 0,05

Стриктура мочеиспускательного канала 3(6,4%) > 0,05

Камни мочевого пузыря 2(4,7%) 1(2,1%) > 0,05

Повреждение стенки мочевого пузыря 1(2,1%) > 0,05

Стриктура интрамурального отдела мочеточников 3(6,9%) 1(2,1%) > 0,05

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 5(11,6%) 2(4,3%) > 0,05

Перейти в оглавление статьи >>>

Обсуждение

В клиническом течении как ранних, так и поздних лучевых повреждений много общего. Ведущим клиническим проявлением лучевого цистита является дисфункция нижних мочевых путей, которая обусловлена, во-первых, непосредственным влиянием ионизирующего излучения на слизистую оболочку мочевого пузыря с развитием воспаления; во-вторых, патологическим воздействием на сложный аппарат иннервации мочевого пузыря, при котором нарушается нервная регуляция деятельности мочевых путей; в-третьих, повреждением гладкой мускулатуры детрузора и сфинктера. В результате такого воздействия ионизирующего излучения отмечаются как функциональные, так и органические изменения в нижних отделах мочевых путей [1,3]. Следует подчеркнуть, что возникновение лучевых повреждений той или иной степени выраженности является закономерным при проведении лучевого или комбинированного лечения. Важным является то обстоятельство, чтобы их частота не превышала допустимого уровня в 5%. При этом не должно быть повреждений IV степени тяжести, вызывающих инвалидизацию или смерть пациента [2].

В исследовании Ьап§веп1еЬпег и соавт. проводилась оценка лучевых повреждений у пациентов, получавших радиационное лечение рака мочевого пузыря. У 37% больных лучевые повреждения были классифицированы 1 степени и у 17% - 2 степени [8]. По нашим данным, ранние лучевые реакции со стороны нижних мочевых путей встречались у 100% пациентов, однако выраженность их была различна. В I группе ранний лучевой цистит 2 степени встречался у 93,1% больных, во II группе у 72,3% пациентов. Хотя, достоверный отличий при сравнении обеих групп не выявлено, у больных, получивших комбинированное лечение, поздний лучевой цистит 3 и 4 степени выявлялся у 20,9% пациентов, у больных после комплексного лечения в 6,4%.

Проведение лучевой терапии на область таза связано с нарушением функции толстой и прямой кишки. По данным литературы, осложнения со стороны толстой кишки встречаются чаще, чем со стороны прямой кишки, и их частота варирует от 10% до 32 % [6,9]. В ходе нашего исследования поздний лучевой ректит со 2,3 и 4 степенью встречался в I группе чаще, чем во II группе (39,5% и 17,0%, соответственно).

Выраженность ранних лучевых реакций достоверно не сказывается на степени поздних лучевых осложнений. Однако, увеличение суммарной очаговой дозы облучения увеличивает риск появления тяжелых лучевых повреждений (3 и 4 степени), что требует проведения дополнительного симптоматического лечения, направленного на улучшение качества жизни таких пациентов. По данным нашего исследования количество осложнений, требующих хирургического лечения, достоверно не различалось в двух группах. Однако у больных, получивших химиолучевое лечение, степень выраженности осложнений была больше, что во многом связано с различием в суммарной очаговой дозе при проведении лучевой терапии.

Перейти в оглавление статьи >>>

Выводы

Осложнения со стороны мочевых путей и кишечника встречаются как у больных после комплексной, так и комбинированной терапии РМП. Однако, степень их выраженности в каждой группе различна. Лучевые повреждения 2,3 и 4 степени по шкале ЯТОО встречаются чаще у пациентов, получивших химиолучевое лечение. Степень выраженности осложнений зависит от наличия сопутствующей патологии, суммарной очаговой дозы, режима фракционирования и анатомических особенностей.

Перейти в оглавление статьи >>>

Список литературы:

1. Бардычев М.С. Реабилитация онкологических больных с поздними местными лучевыми повреждениями. // Материалы съезда онкологов стран СНГ. 1996. С. 657-658.

2. Бардычев М.С. Лечение местных лучевых повреждений. // Лечащий врач. 2003. N5. С. 78-79.

3. Дубровская В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов. // Медицинская радиология. 1991. N11. С. 53-57.

4. Голдобенко Г.В., Ткачев СИ. Злокачественные опухоли мужских половых органов. // Лучевая терапия злокачественных опухолей. Москва: Медицина. 1996. 319 с.

5. Русаков И.Г. , Болотина Л.В. «Лекарственное лечение рака мочевого пузыря». // Российский онкологический журнал. 2001. N 4. С.56

6. Dunst J, Sauer R, Schrott K.M., et al An organ sparing treatment of advanced bladder cancer: A 10 - year experience. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1994.V.30 P. 261-266

7. Herr HW. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. // J. Clin. Oncol. 2001. V. 19 N 1. P. 89-93.

8. Langsenlehner T., et al. Treatment Results of Radiation Therapy for Muscle Invasive Bladder Cancer. // Strahlenther Onkol. 2010. V.186. P.203-209.

9. Tester W, Porter A., Asbell S., et al. Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: Results of RTOG protocol 85-12. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. V. 25. P.783-790.

10. Vaidya A, Soloway MS, Hawke C, et al. De novo muscle invasive bladder cancer: isthere a change in trend? // J. Urol. 2001. V. 165. N 1. P. 47-50.

Перейти в оглавление статьи >>>

ISSN 1999-7264

© Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России