CC BY
57
Перейти в содержание Вестника РНЦРР МЗ РФ N11.
Текущий раздел: Урология
Результаты комплексного и комбинированного лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Каприн А.Д.1, Добровольская Н.Ю.2, Шестаков А.В.2, Цыбульский А.Д.2, Гармаш С.В.2 Городская клиническая больница №20, кафедра урологии с курсом онкоурологии ФПКМР РУДН, Москва
2ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ, Москва
Адрес документа для сылки: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shest1_v11.htm Статья опубликована 7 июня 2011 года.
Идентификационный номер статьи в ФГУП НТЦ “ИНФОРМРЕГИСТР”:
Контактная нформация.
Рабочий адрес: 129327, г. Москва, ул. Ленская, д. 15.
Каприн Андрей Дмитриевич - профессор, д.м.н., заведующий кафедрой урологии с курсом онкоурологии ФПК MP РУДН, главный врач ГКБ №20. тел./факс (495) 471-10-44
Рабочий адрес: 117997, г. Москва, ул. Профсоюзная, д. 86, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития РФ Добровольская Наталья Юрьевна - д.м.н., заведующая лабораторией химиотерапии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 333-93-60 Шестаков Алексей Владимирович - аспирант отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 334-70-62, alexast@inbox.ru.
Цыбульский Алексей Дмитрович - к.мн., не отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел. раб. 334-70-62, vracheg@mail.ru Гармаш Сергей Владимирович - н.с. отделения урологии ФГУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития РФ, тел.раб. 334-70-62, garmadoc@mail.ru
Резюме
Цель: Оценить результаты комбинированного и комплексного лечения инвазивного рака мочевого пузыря.
Материалы и методы: В исследование были включены 90 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3аК0М0, лечившихся в ФГУ «РНЦРР Минздравсоцразвития РФ» в период с 2003 по 2008 год. Первую группу составили 43 пациента, получавших комбинированное (химиолучевое, СОД 66-68Гр) лечение, во вторую - вошло 47 больных, которым проводилось комплексное лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр).
Результаты: У больных во II группе отсутствие рецидива рака мочевого пузыря встречается достоверно больше, чем в I группе (48,9% и 16,3%, соответственно, p < 0,05). После комбинированного лечения у больных при Т3 полная регрессия опухоли отмечена у 11,8%, а после комплексного лечения отмечается у 41,2% пациентов (р>0,05). В I группе рецидив и прогрессирование основного заболевания при Т2 встречался значительно чаще чем во II группе (80,8% и 46,7%, соответственно, р>0,05). Достоверных различий в выживаемости пациентов в связи глубиной поражения рака мочевого пузыря в обеих группах не выявлено.
Выводы: На основе полученных данных можно сделать заключение, что комбинация хирургических и химиолучевых методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря позволяет снизить частоту местного рецидива и прогрессирования и, соответственно, увеличить безрецидивную выживаемость пациентов.
Ключевые слова: Рак мочевого пузыря, комплексное лечение, комбинированное лечение.
Results of Integrated and Combined Treatment of Invasive Bladder Cancer D Kaprin1, N. Y. Dobrovolskaya2, A. V. Shestakov2, A. D. Tsybulsky2, S.V. Garmash2
1 City Clinical Hospital №20, Urology Department with Oncourology course RPFU, Moscow
2Federal State Establishment Russian Scientific Center of Roentgenoradiology (RSCRR) of Ministry of Health and Social Development of Russian Federation
Summary
Objective: Evaluation of results of integrated and combined treatment of invasive bladder cancer is given.
Materials and Methods: 90 patients with bladder cancer at the stage T2-Т3аN0M0 were included in the investigation. They got treatment in FSI Russian Scientific Rentgenradiology Centre (for the period 2003 - 2008). The first group consisted of 43 patients after combined treatment (chemoradiotherapy, SOD 66-
68 Gy). The second group of 47 patients got integrated treatment (transurethral resection of bladder cancer with chemoradiotherapy, SOD 48-50 Gy).
Results: 5-year recurrence-free survival rate in the 2-d group of patients is significantly higher than in the 1-st group (48.9% and 16.3%, respectively, p<0.05). We observed complete regression of tumor in 11.8% of patients at T3-stage after combined therapy, and 41.2% of patients after integrated therapy (p>0.05). In the 1-st group the survival rate of patients at T2-stage is significantly lower than in the 2-d group (19.2% and 53.3%, respectively, p>0.05). But more exact and proved difference in the survival rate of patients in both groups was not defined due to bladder cancer penetration.
Conclusions: On the basis of the data received, the following conclusion can be made - recurrence-free survival rate increases under maximum combined method usage for invasive bladder cancer.
Keywords: bladder cancer, integrated therapy, combined therapy.
Оглавление:
Введение
Материалы и методы Результаты Обсуждение Выводы
Список литературы
Введение
Рак мочевого пузыря составляет около 4% от всех онкологических заболеваний и около 70% опухолей мочевого тракта. РМП занимает четвертое место по распространенности среди солидных новообразований у мужчин и седьмое — у женщин. Ежегодно во всем мире регистрируется более 350 тысяч новых случаев заболевания РМП. По абсолютному приросту среди онкоурологических заболеваний рак мочевого пузыря занимает 3 место, уступая раку предстательной железы и почки. Несмотря на современные возможности ранней диагностики рака мочевого пузыря, в России только в 70% случаях встречается опухоль в неинвазивной форме (поражение только слизистой оболочки), а в 30% с инвазией мышечного слоя [12]. Инвазивным раком мочевого пузыря называется состояние, когда опухоль прорастает мышечный слой стенки мочевого пузыря, слизистую оболочку и собственную пластинку слизистой и вовлекает в процесс околопузырную клетчатку, что по классификации TNM соответствует показателям Т2-Т3 [8].
Стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией. Однако значительный объем хирургического вмешательства, деривация мочи и половая дисфункция у мужчин требуют последующих длительных этапов реабилитации и медицинского лечения [3], что нередко заставляет пациентов отказываться от проведения радикальной цистэктомии. При отказе пациентов от проведения радикальной цистэктомии, а также при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству, пациенту возможно проведение органосохраняющего лечения: лучевой терапии, химиотерапии, трансуретральной резекции (ТУР) мочевого пузыря, а также их сочетания.
Основные факторы, влияющие на безрецидивную выживаемость при лечении инвазивного РМП, это - размеры опухоли, степень дифференцировки, мультицентрическая форма роста, глубина инвазии, т.д. Очевидно, что существует потребность в выделении показателей, которые позволили бы объективно отражать прогностически неблагоприятные тенденции развития опухоли [4].
Перейти в оглавление статьи >>>
Материалы и методы
В исследование были включены 90 больных раком мочевого пузыря в стадии Т2-Т3аК0М0, лечившихся в ФГУ «РНЦРР Минздравсоцразвития РФ» в период с 2003 по 2008 год. Первую группу составили 43 пациента, получавших комбинированное (химиолучевое, СОД 66-68Гр) лечение, во вторую - вошло 47 больных, которым проводилось комплексное лечение (трансуретральная резекция мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр). В исследование были включены больные с единичными опухолями, которые отказались от проведения какого-либо хирургического лечения, а также больные, которым было отказано в радикальном хирургическом лечении, в связи с наличием соматических противопоказаний. Статистическая обработка фактического материала проводилась с использованием электронных таблиц “БХБЬ” и программы “8ТАТ18Т1СА 6.0”. Оценку достоверности между количественными показателями выполняли с помощью критерия Стьюдента. Различия считали значимыми при р<0,05. Для сравнения качественных параметров применяли точный двусторонний критерий Фишера.
Перейти в оглавление статьи >>>
Результаты
Эффективность органосохраняющего лечения мышечно-инвазивного рака
мочевого пузыря в группах после комбинированного и комплексного лечения проводили, оценивая 5-летний безрецидивный период. Данные о выживаемости у больных в I и II группах представлены в таблице 1.
Таб. 1. Частота возникновения рецидива и прогрессирования РМП в исследуемых группах
Рецидив заболевания Итого
Нет Местный Прогрессирование
I группа Т2 5(19,2%) 7(26,9%) 14(53,9%) 26(60,5%)
Т3 2(11,8%) 1(5,9%) 14(82,3%) 17(39,5%)
Всего в группе 7(16,3%)* 8(18,6%) 28(65,1%) 43(100%)
II группа Т2 16(53,3%) 6(20,0%) 8(26,7%) 30(63,8%)
Т3 7(41,2%) 3(17,6%) 7(41,2%) 17(36,2%)
Всего в группе 23(48,9%)* 9(19,1%) 15(31,9%) 47(100%)
* - р < 0,01
Из таблицы видно, что рецидив и прогрессирование РМП у больных в I группе достоверно выше, чем во II группе (83,7% и 51,1%, соответственно, р < 0,01).
Таб. 2. Рецидив РМП в зависимости от гистологического строения
Гистологическое строение Рецидив заболевания Итоге
Группа Нет Местный Прогрессирование
Высокодифференцированные 1 2(28,6%) 1(14,3%) 4(57,1%) 7(46,7%
2 6(75,0%) 1(12,5%) 1(12,5%) 8(53,3%
Всего 8(53,3%)** 2(13,3%) 5(33,4%)** 15(16,7%
Умереннодифференцированные 1 3(12,5%) 4(16,7%) 17(70,8%) 24(48,9%
2 13(52,0%) 6(24,0%) 6(24,0%) 25(51,1%
Всего 16(32,7%)** 10(20,4%) 23(46,9%)** 49(54,4%
Низкодифференцированные 1 2(16,7%) 3(25,0%) 7(58,3%) 12(46,2%
2 4(28,6%) 2(14,3%) 8(57,1%) 14(53,8%
Всего 6(23,1%)** 5(19,2%) 15(57,7%)** 26(28,9%
** - р < 0,05
Анализ зависимости прогрессирования РМП от гистологического строения в группах представлено в таблице 2. Рецидива рака мочевого пузыря не отмечалось у больных с высокодифференцированным РМП в 53,3%, с умереннодифференцированным в 32,7%, с низкодифференцированным в 23,1%. Прогрессирование заболевания было выявлено у 33,4% пациентов с высокодифференцированным строением опухоли, у 54,4% с умеренной дифференцировкой и у 57,7% больных с низкодифференцированной опухолью (р < 0,05).
Для проведения анализа зависимости возникновения рецидива РМП от размеров опухоли на момент лечения, мы разбили всех больных на две подгруппы. В первую подгруппу вошли пациенты, у которых образование имело размеры равные или меньшие 30мм, во вторую - вошли пациенты, у которых опухоль более 30мм.
Таб. 3. Частота развития рецидива в зависимости от размера образования мочевого
пузыря
Размер Группа Рецидив заболевания Итого
Нет Местный Прогрессирование
Менее 30 мм 1 6(20,7%) * 8(27,6%) 15(51,7%) 29(46,0%)
2 18(53,0%) * 4(11,7%) 12(35,3%) 34(54,0%)
Всего 24(38,1%)** 12(19,0%) 27(42,9%) 63(70,0%)
Более 30мм 1 1(7,1%) - 13(92,9%) * 14(51,9%)
2 5(38,5%) 5(38,5%) 3(23,0%) * 13(48,1%)
Всего 6(22,2%)** 5(18,5%) 16(59,3%) 27(30,0%)
* - р < 0,01
** - р < 0,05
Из приведенных данных следует, что у пациентов с опухолями менее 30мм достоверно выше безрецидивная выживаемость по сравнению с больными, у которых размер образования более 30мм (38,1% и 22,2%, соответственно). В исследуемых группах частоты возникновения местного рецидива и прогрессирования основного заболевания достоверно не отличались. В группе, где опухоль составляла менее 30мм, у пациентов, получивших комбинированное лечение, рецидива не выявлено у 20,7%, а у исследуемых лиц, которым проведена комплексная терапия, в 53% случаев (р = 0,01). Однако, в группе больных с размером опухоли более 30мм прогрессирование выявлено у 13 больных, получивших химиолучевое лечение, и у 3 больных, которым проведено сочетание хирургического и химиолучевого лечения (92,9% и 23,0%, соответственно р = 0,003).
Перейти в оглавление статьи >>>
Обсуждение
При использовании каждой методики лечения выживаемость пациентов не высока. В последние годы в литературе появились сведения о применении комбинации цитостатиков, таких как гемцитабин (гемзар) в сочетании с препаратами платины, которая продемонстрировала эффективность от 24% до 28% [1,2]. В целом, когда используется сочетание дистанционной лучевой терапией и химиотерапии, 5-летняя выживаемость составляет в среднем 25-35%, при Т2 - 30-50%, Т3- 15-35% [10]. В нашем исследовании мы не ставили цель оценить общую продолжительность жизни больных, а исследовали частоту развития рецидива рака мочевого пузыря. По нашим данным, отсутствие рецидива при комбинированном лечении составляет 16,3%, при Т2 - 19,2%, Т3 - 11,8%. В настоящее время повсеместно применяется комбинирование различных методов лечения онкологических больных. Так, ТУР мочевого пузыря, принимаемая в случае отказа пациента от цистэктомии, позволяет достичь местной ремиссии заболевания только у 2030% пациентов в стадии Т2-Т3аК0М0 [5]. Однако, при использовании сочетания ТУР, химиотерапии и лучевой терапии обеспечивается выживаемость, сравнимая с результатами радикальной цистэктомии, в среднем до 50% [7, 11]. Это подтверждено результатами проведенного нами исследования, где показано, что при комплексной терапии инвазивного РМП 5-летняя безрецидивная выживаемость составляет 48,9%, при чем при Т2 - 53,3%, Т3 - 41,2%.
Согласно современным представлениям, выделяют основные факторы, влияющие на безрецидивную выживаемость при лечении инвазивного РМП. Глубина инвазии рака мочевого пузыря является ведущим прогностическим фактором, положенным в основу современной клинической классификации. Увеличению стадии заболевания в соответствии с категорией Т шкалы ТОМ соответствует повышение риска местного рецидива и прогрессирования заболевания. По результатам нашего исследования, отсутствие рецидива и прогрессирования РМП при комбинированном лечении при Т2 отмечено в 5 случаях (19,2%), Т3 - у 2 пациентов (11,8%). При использовании комплексной терапии РМП рецидива заболевания при Т2 не отмечалось у 53,3% (16 больных), при Т3 - у 41,2% (7 больных). Достоверных различий в выживаемости пациентов в связи с глубиной поражения рака мочевого пузыря в обеих группах не выявлено. Отдельного внимания заслуживает разница в выживаемости в группах по глубине инвазии опухоли. Так, в I группе выживаемость при Т2 значительно меньше чем во II группе (19,2% и 53,3%, соответственно, р>0,05). После комбинированного лечения у
больных при Т3 рецидива заболевания не выявлено у 11,8%, а после комплексного лечения - у 41,2% пациентов (р>0,05). В связи с чем можно сказать, что ТУР видимых элементов опухоли увеличивает как общую, так и специфическую выживаемость. Мультифокальное поражение мочевого пузыря опухолью является прогностически неблагоприятным фактором и связано с высоким риском рецидивирования и опухолевой прогрессии [6].
Известно, что с увеличением размеров опухоли увеличивается риск рецидирования и прогрессии опухоли. Длительное время считалось, что у больных с поверхностными опухолями, диаметр которых превышает 5 см, наблюдается короткий безрецидивный промежуток [10]. По данным EAU (European Association of Urology), при размере опухоли более 30мм отмечается большая вероятность поражения опухолью мышечного слоя мочевого пузыря. В то же время высокая степень дифференцировки опухолевых клеток является прогностически благоприятным признаком у больных раком мочевого пузыря. Однако принадлежность злокачественного новообразования к той или иной категории клеточной атипии определяется субъективно, что не может не сказываться на точности и воспроизводимости патологоанатомических заключений [4]. По нашим данным, при высокодифференцированном РМП и размере опухолевого образования не более 30мм, безрецидивная выживаемость составляет 63,3% (р<0,05).
Перейти в оглавление статьи >>>
Выводы
В целом для решения объема органосохраняюшего лечения у больных инвазивным раком мочевого пузыря прогностически благоприятными факторами являются наличие единичной опухоли небольших размеров, высокая степень дифференцировки, предшествующее проведение ТУР видимых участков новообразования и, в меньшей степени, глубина инвазии. На основе полученных данных можно сделать заключение, что комбинация хирургических и химиолучевых методов лечения инвазивного рака мочевого пузыря позволяет снизить частоту местного рецидива и прогрессирования и соответственно увеличить безрецидивную выживаемость пациентов.
Перейти в оглавление статьи >>>
Список литературы:
1. Арзуманов А. А. Гемзар в комбинации с цисплатином в терапии инфильтративных форм рака мочевого пузыря. // Современная онкология. 2004. Т. 6. № 1 . С. 30-31.
2. Болотина Л.В. Гемцитабин при местно-распространенном и/или метастатическом раке мочевого пузыря. // Современная онкология. 2002. Т. 4. № 2. С. 70-79.
3. Карякин О.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против». // Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С.252-255.
4. Корнеев И.А, Аль_Шукри C.X. Общие принципы лечения больных раком мочевого пузыря. Значение клинических, гистологических и биологических факторов прогноза для выбора метода лечения. // Практическая онкология. 2003. Т. 4 № 4. С. 204 - 213.
5. Fleming I.D., Cooper J.S., Henson D.E. et al. American Joint Committee on Cancer: Urinary bladder. // AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed. Philadelphia. 1997. P.195.
6. Boccafosci C., Robutti F., Montefiore F., et al. A model to assess the risk of recurrences of superficial bladder cancer. // Pathologica. 1992. V. 84. P. 269 - 273.
7. Herr H.W. Transurethral resection of muscle-invasive bladder cancer: 10-year outcome. // J. Clin. Oncol. 2001. V. 19. N 1. P. 89 - 93.
8. Lee R., Droller M.J. The natural history of bladder cancer.Implications for therapy. // Urol. Clin. North Am. 2000. V. 27. N 1. P. 1 - 13.
9. Milosevic M.F., Gospodarowicz M.K. The Urinary Bladder. // Radiation Oncology: Rationale, Technique, Results, 8-th ed. Mosby. 2002. P. 575 - 602.
10. Mori Y., Arima M., Shimada K. et al. Treatment of 300 patients with bladder cancer. // Hinyokika Kiyo. 1991. V. 37. N 10. P. 1235 - 1241.
11. Solsona E, Iborra I, Ricos JV, et al. Feasibility of transurethral resection for muscle-infiltrating carcinoma of the bladder: Prospective study. // J. Urol. 1992. V. 147. P. 1513 - 1517. Перейти в оглавление статьи >>>
ISSN 1999-7264
© Вестник РНЦРР Минздрава России © Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России
