CC BY
15
http://dx.doi.org/10.26787/nydha-2226-7425-2017-19-11-30-35_
УДК 616.62-006.6-039.75-085.849.1
ВОЗМОЖНОСТИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ В ПАЛЛИАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Гуменецкая Ю.В., Мардынский Ю.С., Карякин О.Б.
Медицинский радиологический научный центр им. А.Ф. Цыба, г. Обнинск, Российская Федерация
Аннотация. Представлены результаты паллиативной лучевой терапии у 103 больных раком мочевого пузыря (РМП), которым выполнение лечения в радикальном объёме было невозможным из-за низкого соматического статуса, обусловленного развитием основного заболевания или сопутствующей патологией. В процессе лечения купирование гематурии наблюдали у 56 (72,7%) и её уменьшение - у 21 (27,3%) пациента. Уменьшение болевого синдрома в области мочевого пузыря отмечено у 13 (76,5%) из 17 человек. Через 12 месяцев после завершения лучевой терапии у 55 (53,4%) пациентов было отмечено про-грессирование заболевания; объективный ответ опухоли на проведённое лечение наблюдали у 34 (33,0%) пациентов. Анализ частоты развития и степени тяжести осложнений лечения свидетельствовал о вполне приемлемой токсичности лучевой терапии. Острые реакции со стороны мочевого пузыря наблюдали у 37 (35,9%) пациентов, при этом 1-2 степени тяжести (RTOG) - у 32 (31,1%), 3-4 степени - у 5 (4,8%) пациентов. Острые ректиты 1-2 степени тяжести отмечены у 10 (9,7%) больных. В большинстве случаев лучевые реакции были контролируемы консервативной терапией, лишь у пяти пациентов (4,8%) развитие острых осложнений 3-4 степени тяжести. Поздние осложнения со стороны мочевого пузыря 1-2 степени (RTOG/EORTC) наблюдали у 16 (15,5%) пациентов, прямой кишки - у двух (1,9%) больных РМП.
У 16 (15,5%) пациентов вследствие купирования местных симптомов заболевания и улучшения соматического статуса, удалось продолжить лечение РМП до радикального объёма.
Результаты исследования свидетельствуют о высокой эффективности и удовлетворительной переносимости лучевой терапии при оказании паллиативной помощи больным РМП.
Ключевые слова: рак мочевого пузыря, паллиативное лечение, лучевая терапия.
В последние годы отмечена устойчивая тенденция к увеличению показателей заболеваемости и распространенности рака мочевого пузыря (РМП). Так, распространенность РМП в России в 2005 г. составила 46,0 на 100 000 населения, а в 2015 г. - уже 68,3 на 100 000; прирост заболеваемости за 10 лет составил 20,3 %. Абсолютное число пациентов с впервые установленным диагнозом РМП в 2005 г. - 12 696, а в 2015 г. - 16 012 [1,2]. Вместе с тем, поздняя обращаемость способствует увеличению числа больных с распространёнными стадиями РМП уже на момент первичного обращения. Преимущественно пожилой возраст пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией ведет к появлению группы больных, которым, из-за распространенности заболевания или выраженности его местных симптомов на фоне низкого соматического статуса проведение лечения в радикальном объёме невозможно или нецелесообразно. Наиболее частыми местными симптомами РМП, причиняющими наибольшие страдания таким больным,
являются гематурия и боль. Практический опыт показывает, что традиционные методы купирования кровотечений, а также применение ненаркотических анальгетиков и наркотических средств редко приводит к улучшению клинической картины заболевания. В связи с этим поиск методов лечения этих состояний, существенно снижающих качество жизни пациентов или непосредственно ей угрожающих, является актуальной проблемой терапии больных РМП, а её решение - востребованным в повседневной онкологической практике. Облегчить участь таких пациентов возможно посредством проведения паллиативной лучевой терапии, основной целью которой является купирование или уменьшение местных симптомов заболевания (гематурия, боль, дизурия), что ведет к улучшению качества жизни больных, а также максимально возможное в таких случаях терапевтическое воздействие на опухоль, что способствует увеличению продолжительности жизни пациентов [3,4].
Анализ немногочисленной литературы, посвященной данной проблеме, демонстрирует естественное
желание исследователей быстрого достижения результата при существенном сокращении времени лечения этого тяжелого контингента больных, т.е. проведение паллиативной лучевой терапии в режимах ги-пофракционирования. По опубликованным данным, использование различных схем гипофракционирова-ния позволяет добиться достижения паллиативного эффекта в среднем, в 40-70 % случаев [5,6,7,8,9]. Вместе с тем, в большинстве из проведенных исследований отмечена довольно высокая токсичность лечения [7,10,11], и некоторые авторы сообщали даже о случаях гибели пациентов из-за осложнений и сомневались в целесообразности проведения такого лечения [12].
В 2000 г. представлены результаты многоцентрового рандомизированного исследования, включившего 500 больных РМП [13], целью которого было проведение сравнительного анализа эффективности и токсичности двух режимов гипофракционирования при проведении паллиативной лучевой терапии:
1. РОД 3,5 Гр, ежедневно, 5 дней в неделю, 10 фракций, до СОД 35 Гр;
2. РОД 7 Гр, через день, 3 фракции, до СОД 21 Гр;
Купирование местных симптомов заболевания
наблюдали одинаково часто в обеих группах, - в 53,3% и 49,6% случаев в 1 и 2 группах соответственно. Через 3 месяца после лучевой терапии результаты лечения удалось оценить у 272 больных, среди которых паллиативный эффект наблюдали в 68% случаев (в 1 группе - в 71%, во 2 группе - в 64%); значимых различий по эффективности применения двух режимов гипофрак-ционирования выявлено не было.
В исследовании отмечена вполне удовлетворительная переносимость больными паллиативного лечения, острые лучевые реакции со стороны мочевого пузыря и кишечника наблюдали в 30% случаев. Поздние осложнения со стороны кишечника 2 степени выявлены лишь у 16 (5,9%), а 3 степени - у 2 (0,7%) из 272 пациентов.
В целом, во всей группе пациентов, однолетняя и двухлетняя выживаемость больных после проведения лучевой терапии составила 35% и 19%, соответственно; существенных различий по выживаемости между двумя группами не наблюдали. Данное рандомизированное исследование продемонстрировало возможность применения нетрадиционных режимов фракционирования дозы при проведении паллиативной лучевой терапии у больных РМП, существенно сокращающих время лечения на фоне приемлемой токсичности.
Тем не менее, до настоящего времени не определены стандартные подходы при реализации паллиативной лучевой терапии у больных РМП, которым в силу значительной распространённости заболевания и/или
выраженности его местных симптомов на фоне низкого соматического статуса проведение радикального лечения невозможно или не показано. Данное обстоятельство определяет необходимость продолжения исследований в направлении оптимизации методик паллиативного лечения, проведения анализа их эффективности и переносимости больными РМП.
Цель исследования - анализ результатов паллиативной лучевой терапии у 103 больных РМП.
Материалы и методы. С 1990 по 2016 гг. в клинике Медицинского радиологического научного центра им. А.Ф. Цыба - филиала федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Министерства здравоохранения Российской Федерации, паллиативный курс лучевой терапии проведен 103 больным РМП. Абсолютное большинство пациентов на момент установления диагноза имели распространенные стадии заболевания и/или выраженную сопутствующую соматическую патологию, поэтому проведение радикального лечения было невозможным или нецелесообразным. Возможным вариантом помощи больным было проведение паллиативной лучевой терапии.
В исследуемой группе мужчин было 87 (84,5%), женщин - 16 (15,5%). Средний возраст пациентов составил 67,3 года (от 40 до 87 лет). Распределение больных по степени первичного распространения опухоли (категория Т по классификации ТЫМ) было следующим: Т: - у 8 (7,8%); Т2 - у 12 (11,6%); Тэ - у 49 (47,6%); Т4 - у 21 (20,4%); Тх - у 13 (12,6%) больных.
Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов (Ы+) выявлено у 22 (21,4%) пациентов; 20 (19,4%) больных имели отдаленные метастазы (М+). Во всех случаях получено морфологическое подтверждение диагноза РМП: у 102 (99,0%) больных верифицирован переходноклеточный, а у одного пациента (1,0%) - плоскоклеточный рак мочевого пузыря. У значительного числа (75/72,8%) больных размеры опухоли превышали 5 см, а у 20 (19,4%) пациентов диагностировано мультицентричное поражение мочевого пузыря.
Сопутствующие заболевания, связанные с сердечно-сосудистой патологией, имели 68 (66,0%) больных РМП, органов желудочно-кишечного тракта - 30 (29,1%); органов дыхания - 27 (26,2%); эндокринной системы - 9 (8,7%) пациентов. Кроме того, в процессе обследования у 15 (14,6%) больных РМП было выявлено наличие второй злокачественной опухоли.
Важно отметить, что у 77 (74,8%) больных РМП наблюдали макрогематурию, которую не удавалось купировать традиционными консервативными мероприятиями до начала лучевой терапии, при этом у 24 (23,3%) пациентов следствием данного состояния была анемия 2-3 степени тяжести. Кроме того, 17 (16,5%)
больных до начала лечения предъявляли жалобы на боли в области мочевого пузыря, требующие постоянного приема анальгетиков. Общее состояние большинства (82/79,6%) пациентов исследуемой группы оценивалось по шкале Карновского - не более 50%.
Вследствие того, что соматический статус большинства пациентов во время проведения лучевой терапии оценивали как тяжелый, параллельно облучению проводили лечение сопутствующих соматических заболеваний и осложнений основной болезни.
Кроме того, шести (5,8%) больным РМП с метастазами в кости и выраженным болевым синдромом дополнительно была проведена симптоматическая лучевая терапия на опухолевые очаги в костях скелета. Это позволило купировать болевой синдром у пациентов и увеличить эффективность проводимого паллиативного лечения.
Таким образом, исследуемая группа была представлена больными РМП преимущественно пожилого возраста с низким соматическим статусом, обусловленным распространенностью основного заболевания и/или выраженной сопутствующей патологией; в большинстве случаев рост опухоли мочевого пузыря сопровождался развитием симптомов, угрожающих жизни пациентов (гематурия), или резко снижающих её качество (боль, дизурия). Данные причины препятствовали проведению радикального лечения и существенно ограничивали возможности применения хирургического вмешательства в любом объёме, а также противоопухолевой лекарственной терапии. Единственным возможным вариантом помощи больным было проведение паллиативной лучевой терапии.
Подготовка пациентов к лучевой терапии была основана на результатах предварительно проведённых УЗИ, КТ, МРТ-исследований, цистоскопии. Комплекс современных методов визуализации позволяет определить степень распространённости злокачественной опухоли и выбрать оптимальный клинический и планируемый объём мишени у каждого больного РМП. Абсолютному большинству пациентов рентгено-топо-метрическую подготовку выполняли на компьютерном томографе (в положении пациента, идентичному положению во время лечебной укладки, с использованием необходимых иммобилизирующих приспособлений), с точным установлением синтопии органов малого таза, определением объёма мишени и критических органов. Дозиметрическое планирование лучевой терапии выполняли на планирующих системах ROCS, XiO (для линейных ускорителей электронов), Гамма-план (для гамма-терапевтических установок «Рокус-М», «Рокус-АМ»). При планировании лечения учитывали индивидуальные особенности каждого пациента, с точным определением локализации, размеров и распространённости опухоли мочевого пузыря. При отсутствии
данных о распространении опухоли за пределы стенки мочевого пузыря в планируемый объем мишени (РТУ) включали мочевой пузырь с перивезикальной клетчаткой; в случаях распространения опухоли за пределы стенки мочевого пузыря при определении РТУ учитывали степень (размеры) инвазии опухоли, обеспечивая отступ 2 см от её определяемых границ ^ТУ). При реализации лучевой терапии применяли методики подвижного и статического облучения. Суммарная очаговая доза составляла 40-50 изоГр.
С целью минимизации частоты возникновения острых лучевых реакций и поздних осложнений со стороны мочевого пузыря и критических органов, всем больным до начала лучевого лечения, в процессе его осуществления и после завершения проводили лечебные и профилактические мероприятия: терапевтическую коррекцию сопутствующих хронических и, особенно, воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, органов желудочно-кишечного тракта; рекомендовали соблюдение диеты (ограничение чрезмерно-соленых, «острых» и консервированных продуктов, исключение употребления спиртных напитков); гигиеническое содержание кожи наружных половых органов, промежности, естественных кожных складок в проекции полей облучения и т.п. При появлении симптомов острого лучевого цистита проводили противовоспалительную и, при необходимости - антибактериальную терапию (с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам, которая была определена до начала лечения). С целью снижения гиперактивности мочевого пузыря назначали альфа-адреноблокаторы. При появлении лучевых реакций со стороны прямой кишки применяли лекарственные препараты, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта. После подведения суммарной очаговой дозы 30-40 изоГр всем больным дополнительно назначали высокие теплые микроклизмы с растительными энтеросептиками и маслами. Тщательное и своевременное выполнение профилактических и необходимых лечебных мероприятий позволило всем пациентам провести запланированный курс лечения в полном объёме, без перерывов в лечении.
Результаты. Анализ непосредственных результатов паллиативного лечения РМП свидетельствовал о высокой эффективности применения лучевой терапии и, прежде всего, в отношении гематурии, купирование которой наблюдали у 56 (72,7%) больных и значительное уменьшение - у 21 (27,3%) пациента; общий терапевтический эффект паллиативного лечения в отношении гематурии был отмечен во всех случаях. Уменьшение болевого синдрома в области мочевого пузыря отмечено у 13 (76,5%) из 17 человек, усиление боли - у
одного больного, а трое (17,6%) пациентов не отметили динамики со стороны данного симптома по окончании лучевой терапии.
У трёх больных РМП после реализации запланированного паллиативного лечения, в результате достижения полного клинического эффекта (купирование гематурии и болевого синдрома), улучшении общесоматического состояния и самочувствия, курс лучевой терапии после перерыва (2-3 недели) был продолжен до радикальной дозы.
После завершения паллиативного лечения больные оставались под динамическим наблюдением с обязательным проведением регулярных плановых осмотров, необходимых диагностических исследований и лечебных мероприятий.
На протяжении первого года после завершения паллиативной лучевой терапии наблюдение за больными РМП проводили каждые 3 месяца. Результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Результаты паллиативной лучевой терапии через 3, 6 и 12 месяцев после лечения
Критерии Периоды наблюдения после завершения ДЛТ
Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев
абс. % абс. % абс. %
Стабилизация 54 52,4 23 22,3 14 13,6
Частичная регрессия 22 21,4 34 33,1 27 26,2
Полная регрессия - - 3 2,9 7 6,8
Прогрессирование 27 26,2 43 41,7 55 53,4
Представленные данные демонстрируют, что через 12 месяцев у 55 (53,4%) пациентов было отмечено про-грессирование заболевания, что вполне объяснимо с учётом распространённости РМП и величиной суммарной очаговой дозы, подводимой к опухоли мочевого пузыря с паллиативной целью. Тем не менее, объективный ответ опухоли на проведённое лечение наблюдали у 34 (33,0%) пациентов.
Необходимо отметить, что вследствие выраженной (более 50%) регрессии опухоли через 6-8 месяцев после завершения лучевой терапии у 13 больных стало возможным выполнение хирургического лечения.
Особое внимание мы обращали на частоту развития и степень тяжести лучевых реакций и осложнений, возникающих в процессе и после проведения паллиативной лучевой терапии, которые могут усугубить и без того ослабленное соматическое состояние больного.
При анализе лучевых реакций и осложнений лучевой терапии, среди которых наиболее частыми у больных РМП являются циститы и ректиты, в работе была применена классификация, разработанная радиотерапевтической онкологической группой (RTOG); для оценки осложнений ЛТ применяли шкалу поздней токсичности лучевой терапии, которая была разработана RTOG и Европейской организацией по изучению и лечению рака (EORTC) - LENT SOMA (Late Effects in Normal Tissues - Subjective, Objective, Management and Analytic).
Проведенный анализ свидетельствовал о вполне приемлемой токсичности и удовлетворительной переносимости больными РМП паллиативной лучевой терапии. Острые реакции со стороны мочевого пузыря наблюдали у 37 (35,9%) пациентов, при этом 1-2 степени тяжести (RTOG) - у 32 (31,1%), 3-4 степени - у 5
(4,8%) пациентов. Острые ректиты 1-2 степени тяжести отмечены у 10 (9,7%) больных. В большинстве случаев лучевые реакции были контролируемы консервативной терапией, лишь у пяти пациентов (4,8%) развитие острых осложнений 3-4 степени тяжести потребовало хирургического вмешательства (эпицистосто-мии).
Поздние осложнения со стороны мочевого пузыря 1-2 степени (RTOG/EORTC) наблюдали у 16 (15,5%) пациентов, прямой кишки - у двух (1,9%) больных РМП.
Заключение. Анализ результатов проведенного исследования позволяет заключить, что лучевая терапия является эффективным методом паллиативного лечения больных с распространёнными стадиями и/или выраженными местными симптомами РМП. Реализация паллиативного облучения сопровождается вполне приемлемой токсичностью и удовлетворительно переносится пациентами. В большинстве случаев проведение лучевой терапии позволяет купировать или уменьшить гематурию и болевой синдром и, тем самым, улучшить качество жизни больных РМП. В ряде случаев, вследствие купирования местных симптомов заболевания, регрессии опухоли, улучшения соматического статуса пациентов, создаются условия для перевода ранее запланированной паллиативной терапии в лечение с радикальной целью, тем самым, предоставляя больным РМП реальную возможность достижения длительной ремиссии заболевания и увеличения продолжительности жизни.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИИ СПИСОК
[1] Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Москва, 2016.
[2] Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Москва, 2017.
[3] Efstathiou J.A., Zietman A.L., Coen J.J., Shipley W.U. Bladder cancer // «Clinical radiation oncology. Third edition». Ed. by L.L. Gunderson, J.E. Tepper - Philadelphia: Elsevier saunders. - 2012. - P. 1099-1123.
[4] Caravatta L., Padula G.D., Macchia G. et al. Short-course accelerated radiotherapy in palliative treatment of advanced pelvis malignancies: a phase I study // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. Т. 83. № 5. Р. 627-631.
[5] Donato V., Valeriani M., Zurlo A. Short course radiation therapy for elderly cancer patients. Evidences from the literature review // Crit Rev Oncol Hematol. 2003. Т. 45. № 3. Р. 305-311.
[6] Salminen E. Inconventional fractionation for palliative radiotherapy of urinary bladder cancer. A retrospective review of 94 patients // Acta Oncol. 1992. Т. 31. №2 4. Р. 449454.
[7] McLaren D.B., Morrey D., Mason M.D. Hypofractionated radiotherapy for muscle invasive bladder cancer in the elderly // Radiother. Oncol. 1997. T. 43. № 2. P. 171-174.
[8] Lacarriere E., Smaali C., Benyoucef A. et al. The efficacy of hemostatic radiotherapy for bladder cancer-related hematuria in patients unfit for surgery // Int Braz J Urol. 2013. T. 39 № 6. P. 808-816.
[9] Jones J.A., Lutz S.T., Chow E. et al. Palliative radiotherapy at the end of life: a critical review // CA Cancer J Clin. 2014. T. 64. № 5. P. 295-310.
[10] Jose C.C., Price A., Norman A. et al. Hypofractionated radiotherapy for patients with carcinoma of the bladder // J Clin Oncol. 1999. T. 11. № 5. P. 330-333.
[11] Dirix P., Vingerhoedt S., Joniau S. et al. Hypofractionated palliative radiotherapy for bladder cancer // Support Care Cancer. 2016. T. 24. № 1. P. 181-186.
[12] Holmang S., Borghede G. Early complications and survival following short-term palliative radiotherapy in invasive bladder carcinoma // J Urol. 1996. T.155. № 1. P. 100-102.
[13] Duchesne G.M., Bolger J.J., Griffiths G.O. et al. A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09 // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. T. 47. № 2. P. 379-388.
THE POSSIBILITY OF RADIATION THERAPY FOR PALLIATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH BLADDER CANCER
Gumenetskaya Yu.V., Mardynsky Yu.S., Karyakin O.B.
A.F. Tsyb Medical Radiological Research Center, Obninsk, Russian Federation
Annotation Presents the results of palliative radiotherapy in 103 patients with bladder cancer (BC), which the execution of treatment in the radical volume was not possible due to low somatic status, due to the development of the underlying disease or concomitant pathology. In the treatment of mild hematuria was observed in 56 (72.7%) and its reduction was 21 (27.3%) patients. Reduction of pain in the bladder was observed in 13 (76.5%) of 17 people. 12 months after completion of radiation therapy, 55 (53.4%) of patients progression of the disease; objective response of the tumor to the treatment was observed in 34 (33.0%) patients. Analysis of the frequency of development and severity of complications of treatment testified to the acceptable toxicity of radiotherapy. Acute reactions of the urinary bladder was observed in 37 (35.9 %) of patients, with 1-2 severity (RTOG) 32 (31.1%), grade 3-4 - in 5 (4.8%) of patients. Acute rectify 1-2 severity was observed in 10 patients (9.7%) patients. In most cases, radiation reaction were controlled by conservative treatment, only five patients (4.8%) the development of acute complications grade 3-4 severity. Late complications in the bladder of 1-2 degrees (RTOG/EORTC) was observed in 16 (15,5%) patients, rectum in two (1,9%) patients with BC. 16 (15.5%) patients due to the relief of local symptoms and improvement in physical status, were able to continue treatment until the BC radical volume. The results of the study indicate a high efficiency and a satisfactory tolerability of radiotherapy in the palliative care for patients with BC.
Key words: bladder cancer, palliative treatment, radiation therapy
REFERENCES
[1] Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.V. Sostoyanie onkologicheskoj pomoshchi naseleniyu Rossii v 2015 godu. Moskva, 2016 (in Russian)
[2] Kaprin A.D., Starinskij V.V., Petrova G.V. Zlokachestven-nye novoobrazovaniya v Rossii v 2015 godu (zabolevae-most' i smertnost'). Moskva, 2017 (in Russian)
[3] Efstathiou J.A., Zietman A.L., Coen J.J., Shipley W.U. Bladder cancer // «Clinical radiation oncology. Third edition». Ed. by L.L. Gunderson, J.E. Tepper - Philadelphia: Elsevier saunders. - 2012. - P. 1099-1123.
[4] Caravatta L., Padula G.D., Macchia G. et al. Short-course accelerated radiotherapy in palliative treatment of advanced
pelvis malignancies: a phase I study // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012. T. 83. № 5. P. 627-631.
[5] Donato V., Valeriani M., Zurlo A. Short course radiation therapy for elderly cancer patients. Evidences from the literature review // Crit Rev Oncol Hematol. 2003. T. 45. № 3. P. 305-311.
[6] Salminen E. Inconventional fractionation for palliative radiotherapy of urinary bladder cancer. A retrospective review of 94 patients // Acta Oncol. 1992. T. 31. № 4. P. 449454.
[7] McLaren D.B., Morrey D., Mason M.D. Hypofractionated radiotherapy for muscle invasive bladder cancer in the elderly // Radiother. Oncol. 1997. T. 43. № 2. P. 171-174.
[8] Lacarriere E., Smaali C., Benyoucef A. et al. The efficacy of hemostatic radiotherapy for bladder cancer-related hematuria in patients unfit for surgery // Int Braz J Urol. 2013. T. 39 № 6. P. 808-816.
[9] Jones J.A., Lutz S.T., Chow E. et al. Palliative radiotherapy at the end of life: a critical review // CA Cancer J Clin. 2014. T. 64. № 5. P. 295-310.
[10] Jose C.C., Price A., Norman A. et al. Hypofractionated radiotherapy for patients with carcinoma of the bladder // J Clin Oncol. 1999. T. 11. № 5. P. 330-333.
[11] Dirix P., Vingerhoedt S., Joniau S. et al. Hypofractionated palliative radiotherapy for bladder cancer // Support Care Cancer. 2016. T. 24. № 1. P. 181-186.
[12] Holmang S., Borghede G. Early complications and survival following short-term palliative radiotherapy in invasive bladder carcinoma // J Urol. 1996. T.155. № 1. P. 100-102.
[13] Duchesne G.M., Bolger J.J., Griffiths G.O. et al. A randomized trial of hypofractionated schedules of palliative radiotherapy in the management of bladder carcinoma: results of medical research council trial BA09 // Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000. T. 47. № 2. P. 379-388.
