CC BY
36
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
УДК 616-08-07
ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПОСЛЕ КОМБИНИРОВАННОГО И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
А.Д. КАПРИН1 Н.Ю. ДОБРОВОЛЬСКАЯ2 А.В. ШЕСТАКОВ2 С.В. ГАРМАШ2 А.Д. ЦЫБУЛЬСКИЙ2
^Городская клиническая больница №20.
Кафедра урологии с курсом онкоурологии факультет повышения квалификации медицинских работников Российского Университета Дружбы народов, г. Москва
2)ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития РФ
e-mail: vracheg@mail.ru
Цель: Разработать комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, позволяющих снизить количество осложнений лечения рака мочевого пузыря (РМП).
Материалы и методы: В исследовании были включены 25 больных раком мочевого пузыря в стадии T2-ТзаNoMo, получавших комплексное лечение (трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр) в Российском научном центре рентгенорадиологии в период с 2003 по 2008 год. В первой группе 12 пациентам лечение поздних осложнений проводилось по предложенной схеме в течение 3 месяцев, во второй группе 13 больным проводилась симптоматическая терапия по стандартной методике.
Результаты: Средний балл IPSS и QoL до лечения в обеих группах был сопоставим и составлял соответственно в основной подгруппе 25,9 и 4,2 баллов, в контрольной - 26,3 и 4,1 баллов. После проведения комплексного лечения отмечено большее снижение суммарных баллов IPSS и QoL в 1 группе по сравнению со 2 группой. Средний балл QoL, отражающий качество жизни больных, связанного со здоровьем, при применении системной и местной озонотерапии в 1 группе становится ниже, что соответствует улучшению качества мочеиспускания в этой группе больных.
Выводы: Для коррекции и профилактики осложнений комплексного и комбинированного лечения РМП необходимо использовать комплекс дополнительных лечебно-профилактических мероприятий, включающий озонотерапию и фармакотерапию, которые дают возможность улучшить качество жизни больных.
Ключеные слова: лучевая терапия, рак мочевого пузыря, озоно-терапия.
Введение. В структуре онкологической заболеваемости в России, так же как и в большинстве экономически развитых стран, рак мочевого пузыря (РМП) продолжает занимать лидирующее место. Несмотря на современные возможности ранней диагностики рака мочевого пузыря, в России только в 70% случаях встречается опухоль в неинвазивной форме (поражение только слизистой оболочки), а в 30% с инвазией мышечного слоя [9]. Стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией. В тоже время объем хирургического вмешательства, деривация мочи и половая дисфункция у мужчин требуют последующих длительных этапов реабилитации и медицинского лечения [6], что во многом заставляет пациентов отказаться от проведения радикальной цистэктомии. Учитывая отказ пациентов от проведения радикальной цистэктомии, а также наличие противопоказаний к оперативному вмешательству, пациенту возможно проведение органосохраняющего лечения, таких как лучевая терапия, химиотерапия, трансуретральная резекция (ТУР) мочевого пузыря, а также их сочетание.
Лучевая терапия рака мочевого пузыря часто сопровождается лучевыми реакциями и повреждением тканей мочевого пузыря и окружающих здоровых тканей, т.е. критических органов. Наиболее выраженные лучевые осложнения со стороны мочевого пузыря проявляются критической картиной острого лучевого цистита, который может развиваться как в процессе курса облучения, так и по его завершению. Частота развития и степень выраженности лучевого цистита повышаются с увеличением суммарной очаговой дозы [2, 3].
Коррекция лучевых повреждений представляет значительные трудности в связи с наличием глубоких деструктивных изменений в пузырной стенке, которые обусловлены склерозом сосудов, атрофией нервных окончаний, значительным угнетением ре-паративных и регенеративных способностей тканей, присоединением вторичной инфекции, снижение общей сопротивляемости организма. Лечение поздних лучевых повреждений прямой кишки и мочевого пузыря представляют собой серьезную медицинскую и социальную проблему [8].
Материалы и методы. В исследовании были включены 25 больных раком мочевого пузыря в стадии T2-ТзаNoMo получающие комплексное лечение (ТУР мочевого пузыря в сочетании с химиолучевым лечением, СОД 48-50Гр) в РНЦРР в период с 2003 по 2008 год. В первой группе 12 пациентам лечение поздних осложнений проводилось по схеме в течение 3 месяцев, во второй группе 13 больным проводилась симптоматическая терапия по стандартной методике. У всех больных отмечались лучевые осложнения 1 и 2 степени по шкале ЯТОС. Главным критерием включения было отсутствие при контрольном исследовании данных за рецидив основного заболевания. Всем 25 пациентам в качестве стандартной схемы лечения проводилась местная озонотерапия с применением адреноблокаторов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антибиотиков (фторхинолоны, цефалоспо-рины) в течение 10-14 дней. Однако в 1 группе больным через каждые 20 дней с профилактической целью было проведено 2 курса системной и местной озонотерапии.
Системная озонотерапия включала курс из 6-8 внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора объемом 250-500 мл с концентрацией озона 1-6мг/л. Перед в/в инфузией пациенту измеряли артериальное давление, пульс. Озонированные растворы вводили внутривенно капельно со скоростью 30-60 кап./мин. в первые 10 мин. процедуры для предотвращения флебитов. Местная озонотерапия проводилась в виде 10 внутрипузырных инстилляций ОФР с повышенной концентрацией озона в жидкости (60-80 мг/л) объемом 100-150 мл.
Результаты. С целью контроля динамики общего состояния и определения эффективности проведенной терапии всеми больными в рамках исследования самостоятельно заполнялся опросник IPSS и ОоЬ до, после комплексного лечения и течение 12 месяцев. Данные о динамике изменения представлены в таблице 1. Средний балл IPSS и ОоЬ до лечения в обеих группах был, сопоставим, и составлял соответственно в основной подгруппе 25,9 и 4,2 баллов, а в контрольной 26,3 и 4,1 баллов (табл. 1).
Таблица 1
Динамика 1Р88 и РоЬ в основной и контрольной подгруппах в различные сроки
после лечения(п=25)
Этапы лечения Баллы Р
1 группа 2 группа
До комплексного лечения IPSS 25,9±2,6 2б,3±3,6 > 0,05
QoL 4,2±0,7 4,1±0,4 > 0,05
После комплексного лечения IPSS 19,4±4,1 20,1±5,7 > 0,05
QoL 2,8±1,1 2,9±1,3 > 0,05
Через 6 месяцев после комплексного лечения IPSS 1б,3±5,1 22,4±6,1 > 0,05
QoL 2,9±1,2 3,6±1,5 > 0,05
Через 12 месяцев после комплексного лечения IPSS 17,5±5,2 23,5±6,3 > 0,05
QoL 3,1±1,1 3,8±1,5 > 0,05
После проведения комплексного лечения отмечено большее снижение суммарных баллов ГРББ и QoL в 1 группе по сравнению со 2 группой.
Из табл. 1 видно, что средний балл QoL, отражающий качество жизни больных, связанного со здоровьем, при применении системной и местной озонотерапии в 1 подгруппе становится ниже, что соответствует улучшению качества мочеиспускания в этой группе больных.
До комплексного лечения в обеих группах отмечается снижение объему мочевого пузыря. На фоне проведенной терапии отмечено снижение болевого синдрома, дизурии, но главным достижением проведенного лечения явилось увеличение объема мочевого пузыря в среднем на 20%. Динамика изменения объема мочевого пузыря представлена в табл. 2.
Таблица 2
Динамика изменения объема мочевого пузыря и средней скорости мочеиспускания в основной и контрольной группах в различные сроки после лечения (п=25)
Этапы лечения Баллы Р
Основная Контрольная
До комплексного лечения Умоч.п. (мл.) 153,6±25,4 151,9±25,2 > 0,05
Qср. (мл/сек) 5,1±3,1 5,3±2,4 > 0,05
После комплексного лечения Умоч.п. (мл.) 198,1±32,8 199,6±31,9 > 0,05
Qср. (мл/сек) 7,3±1,4 7,4±2,1 > 0,05
Через 6 месяцев после комплексного лечения Умоч.п. (мл.) 197,3±24,1 174,4±2б,4 > 0,05
Qср. (мл/сек) 6,9±1,2 6,0±1,5 > 0,05
Через 12 месяцев после комплексного лечения Умоч.п. (мл.) 180,5±23,2 1б0,5±23,3 > 0,05
Qср. (мл/сек) 6,3±1,1 5,8±1,5 > 0,05
Из данных, приведенных в таблице видно, что после комплексного лечения в объем мочевого пузыря и скорость мочеиспускания сопоставимы в обеих группах. После 12 месяцев наблюдения объем мочевого пузыря в основной группе по сравнению с контрольной больше и составляет 180,5±23,2 мл. и 1б0,5±23,3 мл, соответственно.
Обсуждение. В патогенезе лучевых циститов ведущую роль играют лучевые повреждения стенки мочевого пузыря, степень которых напрямую зависит от величины поглощенной суммарной дозы, превышающей толерантность тканей мочевого пузыря. Не менее важным является возникающий при этом инфекционный воспалительный процесс, поэтому и лечение лучевых повреждений мочевого пузыря должно включать терапевтические мероприятия, направленные на указанные звенья патогенетической цепи [4]. При этом существенное значение играет исходно состояние мочевого пузыря и нижних мочевых путей (сопутствующий развитию опухоли цистит, емкость мочевого пузыря, предшествующие оперативные вмешательства и т.п.) [5].
Лечение лучевых повреждений, так же как их профилактика, включает в себя комплекс системных и местных мероприятий. Вместе с тем поздние лучевые повреждения нормальных тканей, как правило, имеют волнообразное течение, и, в зависимости от степени тяжести, даже временное излечение достигает лишь у 35-65% больных, а рецидивируют эти осложнения у 30-80% пациентов. Методы консервативного лечения, которые являются доминирующими, не всегда эффективны, и не всегда позволяют добиться полного выздоровления. Они направлены на повышение общей резистентности организма и улучшение трофики тканей мочевого пузыря [1]. Применение озона в терапии и профилактике осложнений комбинированного лечения злокачественных опухолей основывается на данных о механизмах его воздействия: прямом бактерицидном, фунгицидном и вирицидном, противовоспалительном действии, обезбо-
ливающем, дезинтоксикационном, противогипоксическом и иммуномодулирующем действии [з, 7].
Вывод. Осложнения со стороны нижних мочевых путей встречаются как у больных после комплексной, так комбинированной терапии РМП. Для коррекции осложнений лучевой терапии РМП необходимо использовать комплекс дополнительных лечебно-профилактических мероприятий, включающий озонотерапию и фармакотерапию, которые дают возможность улучшить качество жизни больных. Применение системной и местной озонотерапии с целью профилактики позволяет сохранить достаточную емкость мочевого пузыря, улучшить мочеиспускание.
Литература
1. Бардычев, М.С. Лечение местных лучевых повреждений//М.С. Бардычев/Лечащий врач. 2003. №5. С. 78-79.
2. Голдобенко, Г.В. Злокачественные опухоли мужских половых органов. // Г.В. Голдобен-ко, С.И. Ткачев/ Лучевая терапия злокачественных опухолей. Москва: Медицина. 1996. 319 с.
3. Гранов, А.М. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии //А.М. Гранов, В.Л. Винокуров/ СПб. Фолиант. 2002. 352 с.
4. Дубровская, В.Ф. Патогенез радиоиндуцированных склерозов // В.Ф. Дубровская/ Медицинская радиология. 1991. № 11. С. 53-57.
5. Жаринов Г.М. Лучевые повреждения прямой кишки и мочевого пузыря у больных раком шейки матки //Г.М. Жаринов, В.Л. Винокуров, Г.В. Заикина/Мир медицины. 2000. №7. С. 8-11
6. Карякин, О.Б. Органосохранная тактика при инвазивном раке мочевого пузыря: «за» и «против». //О.Б. Карякин/ Практическая онкология. 2003. Т. 4. № 4. С.252-255.
7. Масленников, О.В. Озонотерапия. Внутренние болезни //О.В. Масленников, К.Н. Конторщиков/ Н. Новгород. Вектор - ТиС. 2003. 132 с.
8. Tester, W. Combined modality program with possible organ preservation for invasive bladder carcinoma: Results of RTOG protocol 85-12. // W. Tester [et al.] / Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1993. V. 25. P.783-790.
9. De novo muscle invasive bladder cancer: isthere a change in trend? // A. Vaidya [et al.]/ J. Urol. 2001. V. 165. N 1. P. 47 - 50.
TREATMENT AND REHABILITATION ACTIVITIES OF COMPLICATIONS AFTER COMBINED AND COMPLEX TREATMENT OF BLADDER CANCER
Objective: The aim is to work out a plan of medical and preventive measures which give an opportunity to bring down the amount of complications for integrated treatment of bladder cancer.
Materials & Methods: 25 patients with bladder cancer at the stage T2-ТзаNoMo were included in the study. They got integrated therapy (TUR of bladder cancer in combination with chemoradiation, SOD 48 - 50 Gy) in FSI Russian Scientific Rentgenradiology Centre (for the period 2003 - 2008). The first group consisted of 12 patients and treatment of late complications for them was within 3 months. The second group consisted of 13 patients and they got symptomatic therapy according to standard procedure.
Results: The average score IPSS and QoL before the treatment in both groups was correlating and in the major subgroup figured up to 25.9 and 4.2 points respectively, and in the control subgroup 26.3 and 4.1 points respectively. After integrated treatment the following was noticed: a great decline of the total score IPSS and QoL in the first group in comparison with the second one was mentioned. The average score reflecting quality of life of patients connected with health status is getting lower in applying systemic and local ozone therapy in the first group which corresponds to improvement of urination in this group of patients.
Conclusions: For correction and prevention of complications of radiation therapy of bladder cancer it is necessary to use series of additional medical & preventive measures including ozone therapy and pharmacotherapy which gives an opportunity to improve quality of life of patients.
A.D. KAPRIN1 N.Y. DOBROVOLSKAYA2 A.V. SHESTAKOV2 S.V. GARMASH A.D. TSYBULSKY2
^Gty Clinical Hospital №20, Urology Department with Oncourology course RPFU, Moscow
2)FSI Russian Scientific Rentgenradiology Centre
e-mail: vracheg@mail.ru
Key words: bladder cancer, radiotherapy, ozonetherapy.
