CC BY
56
жизни пациентов, являются стадия заболева- можно предполагать развитие отдаленных
ния, степень клеточной дифференцировки, исходов.
возраст больного, на основании которых
Сведения об авторах статьи:
Галимов Рустам Данисович - ст. ординатор урологического отделения филиала №4 ФГУ «ГВКГ им рес: 143090, г. Краснознаменск Московской области, ул. Победы, д.1. e-mail: garustam@yandex.ru.
Ракул Сергей Анатольевич - доктор медицинских наук, преподаватель кафедры урологии Военно мии (198013, г. Санкт-Петербург, Загородный проспект, д. 47). e-mail: rakul@newmail.ru.
ЛИТЕРАТУРА
1. Переверзев А.С., Коган М.И. Рак простаты. - Харьков: Изд-во "Факт", 2004. - 231 с.
2. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2009 году. М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2010. - 196 с.
3. Nelen V. Epidemiology of prostate cancer// Recent Results Cancer Res. -2007. - Vol.175. - P.1-8.
4. Heidenreich A., Bolla M., Joniau S. et al. EAU Guidelines on Prostate Cancer.http: //www.uroweb.org/ gls/pdf/Prostate%20 Can-cer%202010%20June%2017th.pdf., 2010
5. Seidenfeld J., Samson D.J., Aronson N. et al. Relative effectiveness and cost-effectiveness of methods of androgen suppression in the treatment of advanced prostate cancer// Evidence report technology assessment № 4. AHCPR Publication No. 99-E0012, May 1999.
6. Tangen C.M., Faulkner J.R., Crawford E.D. et al. Ten-year survival in patients with metastatic prostate cancer// Clin. Prostate Cancer. - 2003. - Vol. 2(1). - P.41-5.
7. [Без автора] Prostate Cancer Trialists’ Collaborative Group. Maximum androgen blockade in advanced prostate cancer: an overview of the randomized trials// Lancet. - 2000. - Vol. 355(9214). - P.1491-8.
8. Stark J.R., Perner S., Stampfer M.J., et al. Gleason score and lethal prostate cancer: does 3 + 4 = 4 + 3?// J. Clin. Oncol. - 2009. -Vol. 27(21). -P. 3459-64.
. Н.Н. Бурденко». Ад- медицинской акаде-
УДК 616-006.61
© С.В. Гармаш, А. Д. Каприн, Н.Ю. Добровольская, 2011
С.В. Гармаш1, А.Д. Каприн2, Н.Ю. Добровольская1 ЛЕЧЕБНО-РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОВЕРХНОСТНОГО РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
1ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий, г. Москва, 2Городская клиническая больница №20, ФПКМР РУДН, г. Москва
В данной статье приводится комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при осложнениях комплексного лечения неинвазивного рака мочевого пузыря, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и увеличения безрецидивной выживаемости посредством сохранения намеченного плана лечения.
Ключевые слова: Неинвазивный рак мочевого пузыря, химиотерапия, озонотерапия.
S.V. Garmash, A.D. Kaprin, N.Yu. Dobrovolskaya CURATIVE INTERVENTIONS FOR COMPLICATIONS DUE TO COMBINED TREATMENT OF BLADDER
The article discusses a series of curative rehabilitation interventions for complications due to combined non-invasive bladder cancer treatment. The curative rehabilitation procedures ensure a life quality improvement and a rise in recurrence-free survival rate by maintaining the chosen therapy plan.
Keywords: non-invasive bladder cancer, chemotherapy, ozone therapy.
Рак мочевого пузыря составляет около К сожалению, высокая токсичность
4% всех онкологических заболеваний и около БЦЖ - терапии ограничивает возможности ее
70% опухолей мочевого тракта. По данным применения и ухудшает результаты проводи-
ВОЗ, рак мочевого пузыря в структуре онко- мого лечения. Альтернативной методикой яв-
логической заболеваемости России занимает ляется применение внутрипузырной химиоте-
8-е место среди мужчин и 18 среди женщин. рапии, позволяющей снизить частоту рециди-
Среди больных с впервые установленным ди- вирования в среднем на 18%. Однако в сред-
агнозом рак мочевого пузыря 70% имеют по- нем у 32-40% пациентов отмечаются общие и
верхностную опухоль, 25% - инвазивную и локальные осложнения в виде выраженных
5% имеют метастазы (EORTC and Medical Re- циститов, аллергических реакций и прочих
search Council 2009). В настоящее время ТУР изменений, не купирующихся к моменту слеи БЦЖ - иммунотерапия являются стандартом дующей инстилляции. Существующие в на-
лечения поверхностного рака мочевого пузы- стоящий момент способы лечения этих ос-
ря. ложнений не позволяют в полной мере осу-
ществить коррекцию токсических реакций и
продолжить запланированное противоопухолевое лечение в полном объеме. В таких случаях лечение прерывается или может быть прекращено, что в свою очередь, влияет на частоту рецидивирования опухолевого процесса.
Цель исследования: Увеличение безре-цидивной выживаемости, улучшение качества жизни пациентов поверхностной формой рака мочевого пузыря за счет снижения количества осложнений, вызванных внутрипузырной иммуно - химиотерапией, посредством использования системной и локальной озоноте-рапии.
Материал и методы
В исследование были включены 170 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет, из них 30 женщин и 120 мужчин, имеющих поверхностный рак мочевого пузыря и прошедших комбинированное лечение в урологическом отделении РНЦРР с 2002 по 2009г. Время наблюдения после хирургического лечения составило от полугода до 7 лет. Контрольную группу составили п=75 человек, проходивших комбинированное лечение по поводу поверхностного рака мочевого пузыря в 2000 - 2007 годах. Больные отобраны сплошным невыборочным методом (из ретроспективно обследованных).
Сформированы группы сравнения в зависимости от вида комбинированного лечения: 1 группа (комбинированное лечение ТУР + БЦЖ 50 пациентов), 2 группа (комбинированное лечение ТУР + доксорубицин 60 пациентов) 3 группа (комбинированное лечение ТУР + митомицин С 60 пациентов).
Распространенность опухолевого процесса оценивалась в соответствии с последней редакцией классификации ТКМ международного противоракового союза. Критерием включения в исследование являлось наличие у пациентов морфологически верифицированного переходноклеточного РМП Та, ТШ0М0 и прохождение курса комбинированного лечения: трансуретральная резекция (ТУР) с последующим курсом адьювантной внутрипузырной химио- или иммунотерапии. Уровень инвазии ТаК0М0 отмечался у 44,2% пациентов, в остальных случаях наблюдалось распространение на субэпителиальную соединительную ткань ТШ0М0. В исследуемой выборке преобладали больные с высокодифференцированными опухолями мочевого пузыря (68,8%), низкая степень дифференциров-ки отмечена в 7% случаев. У большинства пациентов опухоль была первичной (65,6%), в остальных случаях отмечался рецидивирую-
щий РМП. У 57,2% обледованных наблюдались единичные опухоли, у остальных - множественные; почти половина новообразований (47,4%) имели размер от 1 до 3 см, ещё треть (33,5%) - более 3 см; наиболее распространенным местом локализации опухоли были правая стенка (40,5%) и левая стенка (37,7%) мочевого пузыря. Гистологически выявлялся преимущественно переходноклеточный рак (95,8), у двух пациентов -плоскоклеточный рак и ещё у семерых - аденокарцинома.
Дополнительно оценивалось распределение пациентов по группам риска раннего и позднего рецидивирования и прогрессии опухоли с использованием классификации наиболее клинически значимых патологических факторов Европейской Организации Исследования и Лечения Рака (EORTC).
Были выделены следующие группы риска:
1. Низкий риск: единичные опухоли, TaG1, <3 см в диаметре.
2. Высокий риск: T1G3, множественные или рецидивные опухоли, CIS
3. Умеренный риск: все остальные опухоли, Ta-1, G1-2, множественные опухоли, > 3 см в диаметре.
Большинство больных находились в группе умеренного (42,3%) и низкого (36,3%) риска рецидивирования поверхностного РМП. Всем пациентам, в рамках комбинированного лечения поверхностного рака мочевого пузыря, проведена трансуретральная резекция с полным удалением всех видимых опухолей и последующим проведением адьювантной химиотерапии либо иммунотерапии. Внутрипу-зырная химиотерапия проводилась по стандартной методике, первая инстилляция выполнялась в первые 12 часов непосредственно после ТУР, последующие однократно в неделю в течение 8 недель. Пациентам с высоким риском прогрессирования после непосредственной инстилляции химиопрепарата, не ранее 2-3 недель назначалась внутрипузырная иммунотерапия в дозе не менее 1г.
В основном проводимое комбинированное лечение переносилось пациентами удовлетворительно, однако в 36-40% случаев отмечались местные и общие токсические проявления, значительно снижающие качество жизни пациентов и препятствующие своевременному введению химио и иммунотерапии, а в некоторых случаях приводящих к отказу от дальнейшего лечения. При проведении внут-рипузырной иммунотерапии БЦЖ могли отмечаться как местные, так и общие реакции,
наиболее частыми из которых являются лихорадка 34%, макрогематурия 48%, дизурия 32%. При внутрипузырной химиотерапии, статистически значимых различий побочных осложнений в группе доксорубицина и мито-мицина С не отмечалось. Основными проявлениями осложнений были развитие химических циститов до 44%, дизурических явлений 34%, боли в мочеполовых органах в 15%, в незначительном количестве макрогематурия 8%.
В нашем центре был разработан комплекс лечебно-реабилиционных мероприятий, позволяющих значительно снизить уровень осложнений развивающихся, на фоне комбинированного лечения поверхностного рака мочевого пузыря, и тем самым сохранить своевременность введений препаратов и продолжительность лечения. Всем пациентам дополнительно к стандартным мероприятиям (противовоспалительная, антибактериальная терапия, применение альфа-блокаторов, ректальные нестероидные препараты) проводился комплекс системной и внутрипузырной озонотерапии. Системная озонотерапия включала курс из 5-10 внутривенных инфузий озонированного физиологического раствора (ОФР) с концентрацией озона в подаваемой газовой смеси 15-45мг/л, в ОФР - 1-6мг/л. В зависимости от степени гематологических нарушений, их изолированного или сочетанного проявления, динамики гематологических показателей в ходе лечения варьировали количество процедур и концентрацию озона. Местная озонотерапия проводилась в виде инстилляций мочевого пузыря, до 80-100мл, которые выполнялись через день сразу после начала химио либо иммунотерапии, с концентрацией озона в газовой смеси 30-60мг/л.
В качестве контрольной группы были использованы данные 75 пациентов, имевших ту же стадию злокачественного процесса, что и основная группа, сравнимых с ними по возрасту и сопутствующей патологии, перенесшим ТУР мочевого пузыря с последующей химио и иммунотерапией. Этим больным использовалась стандартная методика развивающихся осложнений - применение ректаль-
ных противовоспалительных свечей (дикло-фенак), альфа-блокаторы, противовоспалительная и антибактериальная терапия.
Проводимый нами комплекс мероприятий позволил в значительной степени снизить количество осложнений от проводимого комбинированного лечения. У 63% пациентов удалось предотвратить снижение кратности введения препаратов и отмены проводимого лечения. У пациентов контрольной группы значительно снижались дизурические явления, императивне позывы к мочеиспусканию, сохранялся объем мочеиспускания, значительно снижалось развитие макрогематурии.
Таким образом, разработанный нашей клиникой комплекс лечебно-
реабилитационных мероприятий позволил значительно улучшить качество жизни пациентов за счет снижения осложнений проводимого лечения, сохранить кратность введения препаратов и продолжить проводимое противоопухолевое лечение на запланированном уровне в полном объеме.
Выводы
В целом, у 28% пациентов с внутрипу-зырной химиотерапией и более 50% пациентов, получавших БЦЖ-терапию, отмечаются клинически значимые осложнения местного и системного характера. Статистически значимых различий между показателями пятилетней выживаемости и характере рецидивиро-вания в группах с разными видами комбинированного лечения неинвазивного рака мочевого пузыря не выявлено. Осложнения адъювантной внутрипузырной терапии РМП, приводящие к прерыванию курса иммуно- или химиотерапии, снижают показатели как общей, так и безрецидивной 5-тилетней опухолево-специфичной выживаемости. Для профилактики и коррекции осложнений послеоперационной внутрипузырной терапии РМП необходимо использовать комплекс дополнительных лечебно-профилактических мероприятий, включающий озонотерапию и фармакотерапию, которые позволяют достоверно снизить частоту развития как местных, так и общих осложнений.
Сведения об авторах статьи:
Гармаш Сергей Владимирович - научный сотрудник отделения лаборатории урологии и андрологии хирургического отдела ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий России, garmadoc@mail.ru Каприн Андрей Дмитриевич - член-корреспондент РАН, профессор, дмн, главный врач 20 гор.больницы г.Москвы, зав.каф. урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН, Москва, ул. Ленская, д. 15, kaprin@mail.ru
Добровольская Наталья Юрьевна - д.м.н., ведущий научный сотрудник лаборатории комбинированных методов лечения. ФГУ Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий России Москва, Профсоюзная 86.
ЛИТЕРАТУРА
1. А.В. Воробьев. Классификация и диагностика рака мочевого пузыря, вопросы дифференциальной диагностики. // Практическая онкология. — 2003. — № 4 — С. 20-23.
2. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. // под ред. М.И. Давыдова, Е.М. Аксель. — 2005.
3. С.П. Даренков, Н.А. Лопаткин, О.Б. Лоран, Л.Г. Манагадзе, Д.Ю. Пушкарь. // Оперативная урология. Классика и новации.// —
2003. — С. 28-31.
4. Catalona WJ, Hudson MA, Gillen DP, et al. Risks and benefits of repeated courses of intravesical BCG for superficial bladder cancer. // J Urol. — 1987. — N. 137. — P. 220-224.
5. Clavel J, Cordier S, Boccon-Gibod L, et al: Tobacco and bladder cancer in males: Increased risk for inhalers and smokers of black tobacco. // Int J Cancer. — 1989. — N. 44. — P. 605-610.
6. Coe JE, Feldman JD. Extracutaneous delayed hypersensitivity, particularly in guinea pig bladder. // Immunology. - 1966. - N. 10. -P. 127-136.
7. Colombo R, Salonia A, Da Pozzo LF, et al. Combination of intravesical chemotherapy and hyperthermia for the treatment of superficial bladder cancer: preliminary clinical experience. // Crit Rev Oncol Hematol. — 2003. — N. 47(2). — P. 127-139.
8. de Reijke TM, de Boer EC, Schamhart DH, Kurth KH Immunostimulation in the urinary bladder by local application of Nocardia rubra cell wall skeleton preparation (Rubratin) for superficial bladder cancer immunotherapy—a phase I/II study. // Urol Res. — 1997. — N. 25. — P. 117-120.
9. Droller MJ: Commentary on Sarosdy MF et al: Improved detection of recurrent bladder cancer using the Bard BTA test. // J Urol. — 1998. — N. 159. — P. 601.
УДК 616.65-002-006
© П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Ю.Л. Демидко, 2011
П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Ю.Л. Демидко ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ ПРИ ПРОГРЕССИРОВАНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПРОСТАТЫ
НИИуронефрологии и репродуктивного здоровья, г. Москва Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, г. Москва
Бисфосфонаты обладают высокой эффективностью подавлять резорбцию кости. Золедроновая кислота - самый эффективный препарат этой группы. Мы исследовали 55 больных местнораспространенным раком простаты. Средний возраст пациентов составил 67 лет (54 - 82) лет. Метастазы были исключены при изотопном сканировании костей. Все пациенты получали лечение антиандрогенами. У 21 пациента установлено прогрессирование рака простаты. Всем больным был определен уровень паратгормона, остеокальцина, p-cross-laps. Уровень паратгормона был 39,5 (17,2-106,6) пг/мл, уровень остеокальцина - 20,3 (9,6-52,0) нг/мл, уровень p-cross-laps 0,44 (0,12 - 1,41) нг/мл. У больных с признаками прогрессирования рака простаты выявлено повышение маркера резорбции костной ткани. У 7 из них применили золедроновую кислоту в дозировке 4 мг внутривенно каждые 3 месяца. У других 14 пациентов с признаками прогрессирования рака простаты золед-роновая кислота не применялась. Мы выявили снижение уровня маркера резорбции (p-cross-laps) после применения золед-роновой кислоты (р=0,043) Уровень p-cross-laps без применения золедроновой кислоты не изменился (р=0,463). Золедро-новая кислота - эффективный ингибитор резорбции костной ткани у больных местнораспространенным раком простаты с признаками прогрессирования.
Ключевые слова: местнораспространенный рак простаты, костная резорбция, бисфосфонаты, золедроновая кислота.
P.V. Glybochko, Yu.G. Aliayev, A.Z. Vinarov, Yu.L. Demidko BISPHOSPHONATES APPLICATION FOR LOCALLY ADVANCED PROSTATE CANCER
Bisphosphonates have shown to be of high efficiency when applied for bone resorption. Zoledronic acid is the most effective preparation of the group. We investigated 55 patients with locally advanced prostate cancer. The age of patients was 67 years (54 -82) years. Metastases have been excluded by isotope scanning of bones. All patients received treatment by antiandrogens. Twenty one patients had prostate cancer progression. In all the patients, parathormone, osteocalcin, р-cross-laps levels were measured. Parathormone level was 39.5 (17.2-106.6) pg/ml, osteocalcin level was - 20.3 (9.6-52.0) ng/ml, р-cross-laps level was 0.44 (0.12 - 1.41) ng/ml. Patients with prostate cancer progression had an increase in a bone resorption marker (р-cross-laps). Out of their number, 7 patients with prostate cancer progression were treated by zoledronic acid intravenous single injection every 3 months. Another group of 14 patients with prostate cancer progression did not receive zoledronic acid treatment. We have observed a decrease in resorption marker level (р-cross-laps) after application zoledronic acid (р=0.043). p-cross laps level without zoledronic acid treatment demonstrated no alterations (р=0.463). Zoledronic acid is an effective inhibitor of bone resorption in advanced prostate cancer with progression.
Key words: advanced prostate cancer, bone resorbtion, bisphosphonates, zoledronic acid.
Бисфосфонаты - химические соедине- модификация позволяет избегать ферментно-
ния, которые представляют собой аналог пи- го гидролиза соединения, обеспечивает био-
рофосфата. В отличие от него, имеющего в химическую резистентность и не препятству-
химической структуре Р-О-Р связь, все бис- ет специфическому связыванию и депониро-
фосфонаты характеризуются наличием Р-С-Р ванию бисфосфонатов в кальцифицированном
связи. Кроме того в структуре бисфосфонатов костном матриксе [11].
имеются два радикала, обладающих разными При резорбции кости бисфосфонаты за-
функциями. Первый - это обычно ОН-группа, хватываются из межтканевой жидкости ос-
которая увеличивает физико-химическое свя- теокластами, осуществляющими разрушение
зывание бисфосфоната с гидроксиапатитом, а кости, в свободном виде или связанном с кри-
второй - определяет биологическое действие сталлами гидроксиапатита. При этом бисфос-
бисфосфоната на клетки [8]. Эта структурная фонаты могут оказывать прямое действие на
