CC BY
34
Лкарю
To
General Practitioner
, що практикуе
Травма
УДК 617.57/58-001.4:616-001.35
DOI: 10.22141/1608-1706.4.20.2019.178754
Страфун С.С.1, Лакша А.М.3, Шипунов В.Г.2, БорзихН.О.2, Ложкн 1.О.4 1ДУ «1нститут травматологи та ортопеда НАМН УкраТни», м. КиТв, Украина
2Нац!ональний вйськово-медичний кл1н1чний центр «Головний вйськовий кл1н1чний госп1таль» МО УкраТни, м. КиТв, УкраТна
3УкраТнська вйсыково-медична академ1я МО УкраТни, м. КиТв, УкраТна 41нститут пслядипломноТ осв1ти НМУ 1м. О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
Резюме. Актуальнсть. Сучасн в1йсы<ов1 конфлкти характеризуются зблышенням частки полструк-турних пошкоджены юнц1вок щодо ¡нших анатомчних делянок. Так, зпдно з анализом структури поранены пд час АТО юлыюсты поранены юнцвок сягае до 64 %, тод1 як поранення тулуба становляты до 20 %. Одним ¡з найблыш тяжких патолопчних станв, що лежать в основi б1лышост1 ускладнены вогнепалыних поранены юнц1вок та можуты призводити до стйкоТ iнвалiдизацiТ, е компартмент-синдром (КС), або мсцевий ппертензивний '¡шем'чний синдром (МГ1С). Мета до^дження — вивчення помилок пд час дiагности-ки та лкування МГ1С на фон вогнепалыних ушкоджены нижнiх юн^вок iз метою профлактики розвитку ускладнены. Матер'юли та методи. Нами проаналiзований резулытатлкування 58 хворихiз МГ1С на фон вогнепалыних поранены та перелом'т юсток нижнiх юн^вок пiд час проведення АТО на Сходi УкраТни. Ус па^енти були чолов'чо'Т стат вком вд 21 до 62 роюв (середнй вiк — 45,8 ± 3,3 року). За характером уражуючого фактора в 34 (60,5 %) випадках МГ1С розвинувся на фон вогнепалыних кулыових перелом'т довгих трубчастих юсток, в 15 (26,5 %) — п'юля мнно-вибуховоТ травми з переломом юсток юн^вок та в 9 (13 %) — на фон множиннихосколковихпоранены м'яких тканин нижнiхюн^вок. Залежно вiд локал'заци МГ1С переважало ураження гомлки — 31 (55 %), стегна — 23 (39 %), сдничноТ дiлянки — 2 (3,4 %), стопи — 2 (3,4 %). Результати. Розвиток та прогресування МГ1С при вогнепалыних ушкодженнях нижнiх юн^-вок iз високим ступенем в'ропдност пов'язаи iз неврахуванням ет'юпатогенетичного механзму розвитку ускладнення тапорушенням виконання технки фасцотомИ'футляр'т ураженого сегмента. Висновки. Анал'з резулытатв лкування пащенлв iз МГ1С при вогнепалыних ушкодженнях нижнiх юн^вок дозволив видiлити групу стратепчних та тактичних помилок, mi статистично в'ропдно впливали на розвиток КС. Визначена група стратепчних помилок, що пов'язан з неврахуванням ет'юпатогенетичних механ'зм'т розвитку МГ1С, в'ропдно впливае на розвиток необоротних iшемiчних змн при МГ1С у 22 (37,9 %) випадках (р < 0,05). Визначена група тактичних помилок, що пов'язан з порушенням техники фасцотомИ при-зводила до розвитку необоротних змн у м'язах ураженого сегмента при МГ1С у 28 (48 %) випадках (p < 0,01). Отриман дан св'1дчаты про потребу в продовженн досл'1джены даноТ проблеми, популяризаци iн-формаци щодо ризиюв розвитку КС при вогнепалыних пошкодженнях юн^вок, техники фасцiотомiй тощо. Ключовi слова: компартмент-синдром; мсцевий ппертензивний iшемiчний синдром; вогнепалын пора-нення
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2019
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2019
Для кореспонденци: Шипунов Володимир Геннадмович, кандидат медичних наук, ординатор травматолопчного вщдтення шшки ушкоджень, Нацюнальний вмськово-медичний шшчний центр «Головний вмськовий шшчний госшталь» МО УкраТни, вул. Госштальна, 18, м. Кшв, 02000, УкраТна, е-mail: dr_shipunov@ukr.net; тел.: +38 (067) 420-96-12 For correspondence: Volodymyr Shypunov, PhD, Department of traumatology, National military clinical hospital Ministry of Defence of Ukraine, Hospitalna st., 18, Kyiv, 02000, Ukraine; е-mail: dr_shipunov@ukr.net; contact phone: +38 (067) 420-96-12
Помилки та ускладнення Aiarnoc^^ та лкування мюцевого ппертензивного ^eMi4Horo синдрому при вогнепальних ушкодженнях нижшх кшщвок
Вступ
Cy4acHÍ вiйськовi конфлшти характеризуються збiльшенням частки полiструктурних пошкоджень кiнцiвок щодо iнших анатомiчних дтянок, що обу-мовлено застосуванням у вшнах початку XXI сто-рiччя iндивiдуальних комплексiв захисту тулуба та голови. Так, зпдно з анатзом структури поранень пiд час АТО частка поранень кшщвок сягае до 64 %, тодi як поранення тулуба становлять до 20 %. У той же час за весь перюд АТО не змшюеться тенденщя переважання кшькосп уражень нижшх кiнцiвок до верхнiх — в середньому 2,4 до 1 вщповщно, що спо-нукае до вивчення переб^у раново! хвороби бойових ушкоджень саме нижнiх кiнцiвок. Одним iз найбiльш тяжких патологiчних станiв, що лежать в основi бшь-шост ускладнень вогнепальних поранень кiнцiвок та можуть призводити до стшко! швалщизаци. е ком-партмент-синдром (КС), або мюцевий гшертензив-ний iшемiчний синдром (МГ1С). Значний вiдсоток незадовiльних результапв лiкування у виглядi гнш-но-некротичних ускладнень, контрактур сумiжних суглобiв, порушення функцiй периферичних нервiв та вогнепального остеомiелiту, що часто стае шдста-вою до виконання ампутацп уражено! кiнцiвки, ро-бить актуальним питання вивчення помилок п!д час дiагностики та лiкування МГ1С на фош вогнепальних ушкоджень нижнiх кiнцiвок (ВУНК) iз метою профь лактики розвитку ускладнень.
Матерiали та методи
Нами проаналiзований результат лiкування 58 хво-рих на МГ1С на фош вогнепальних поранень та пере-ломiв кiсток нижнiх кiнцiвок пiд час проведення АТО на Сходi Украши.
Усi пацiенти були чоловiчоl стаи вшом вiд 21 до 62 роыв (середнiй вiк — 45,8 ± 3,3 року). За характером уражуючого фактора в 34 (60,5 %) випадках МГ1С роз-винувся на фонi вогнепальних кульових переломiв довгих трубчастих кусток, в 15 (26,5 %) — тсля мш-но-вибухово! травми з переломом исток кшщвок та в 9 (13 %) — на фош множинних осколкових поранень м'яких тканин нижшх кшщвок.
Залежно вiд локалiзацií МГ1С переважало уражен-ня гомiлки — 31 (55 %), стегна — 23 (39 %), сщнично! дшянки — 2 (3,4 %), стопи — 2 (3,4 %). Розвиток КС на сумiжному з ураженим сегментом кшщвки дiагнос-тований у 5 (8,6 %) постраждалих: у 2 випадках — при вогнепальних переломах верхньо! третини гомшки та в 3 — при внутршносуглобовому переломi метаепiфiзiв стегново! та великогомшково! кiсток.
У 49 (86,8 %) випадках МГ1С розвинувся на фош вогнепальних багатоуламкових переломiв, з яких у 12 (20 %) випадках розвитку МГ1С передувало пошко-дження судинно-нервових пучив. Так, за даними ме-дично! документацй', 2 (3,4 %) пащентам виконувалась автовенозна пластика стегново! артери, у 2 (3,4 %) випадках — п^дколтно!, в 3 (7,8 %) — задньо! та у 2 (3,4 %) — передньо! великогомшково! артерш. Клiнiчнi прояви пошкодження периферичних нервiв при МГ1С
зустрiчались у 18 (31 %) поранених. 1зольоваш пошкодження шдничного та стегнового нервiв вiдмiчалися у 2 (3,4 %) випадках, великогомшкового — у 4 (5,1 %), малогомшкового нерва — в 10 (17 %) та !х поеднання — в 3 (5,1 %) випадках.
Час в!д моменту отримання поранення до надхо-дження на етап спецiалiзовано! травматологiчно! до-помоги коливався в!д декiлькох годин до 2—5 даб, у зв'язку з чим ми спостерiгали випадки розвитку МГ1С у м'язово-фасцiальних футлярах кшщвок у стади як оборотних, так i необоротних порушень кровообiгу.
Наявшсть щiльного набряку м'яких тканин, бль дiсть шкiрних покровiв, ослаблення або вщсутшсть капiлярного вiдклику, порушення чутливост в про-екци стоп уражено! кшщвки потребували виключен-ня МГ1С. Для вимiрювання пiдфасцiального тиску ми застосовували серiйний прилад фiрми Stryker. Обов'язковим е вимiрювання тиску у вшх м'язово-фасцiальних футлярах ураженого сегмента. Отримання показниыв у межах 30—40 мм рт.ст., що були меншими за рiвень дiастолiчного артерiального тиску, було одним iз показань щодо виконання первинно! (ПХО) або повторно! хiрургiчно! обробки вогнепаль-но! рани за невiдкладними показаннями. Хiрургiчна обробка при вогнепальних пораненнях потребуе без-заперечного виконання базових Г! принцишв: широкого розшчення рани, висiчення нежиттездатних тканин, ревiзi! судинно-нервових структур та фасщотомп всiх м'язово-фасцiальних футлярiв на всьому протязi ураженого сегмента.
Фасцiотомнi рани пiсля перенесеного МГ1С ха-рактеризуються вираженим паравульнарним набря-ком, рясною сукровичною ексудацiею та схильнiстю до шф^вання, що робить процес !х лшування дуже складним. З метою покращання результатiв лiкування додатково впроваджено застосування ультразвуково! кавiтацi! вогнепальних ран та систем !х вакуум-асощ-йованого закриття. Ультразвуковий дебридмент рани та посилення репаративних процешв у ранi шд впливом терапи керованим негативним тиском (NPWT-терапi!) сприяють активному росту грануляцшно! тканини та чiткому вiдмежуванню нежиттездатних тканин. Застосування NPWT-терапi! дозволяе забезпечити постшну й адекватну евакуацш ранового ексудату та зменшення штерстицшного набряку, стимулювання формування грануляцiйно! тканини в оптимально вологому рано-вому середовищ^ запобiгае !! реiнфiкуванню, розвитку перехресних шфекцш та антибютикорезистентних штамiв у лiкарнi.
Здебiльшого переб^ лiкування супроводжувався розвитком гнiйно-некротичних ускладнень з боку опе-рацiйних ран, що потребувало виконання повторних хiрургiчних обробок. У 4 випадках була виконана ам-путацiя ураженого сегмента.
По-друге, переб^ травматично! хвороби потребу-вав корекци водно-електролiтного балансу, анеми, п-попроте!неми, нирково-печiнкового градiента, що, зi свого боку, потребувало розмщення пацiентiв в умовах вiддiлення реашмаци, проведення гемодiалiзу у зв'язку
з розвитком у поранених гостро! нирково! недостат-носи та куршв ГБО, що значно покращуе репаративнi процеси в раш та показники гомеостазу.
Був один летальний випадок, що пов'язаний iз розвитком полiорганно! недостатност на фонi пере-важаючо! гостро! нирково! недостатностi у зв'язку з перенесеним тяжким компартмент-синдромом обох гомшок.
Розвиток стшких контрактур у суглобах уражено! кшщвки та збереження клшчних проявiв пошко-дження периферичних нервiв потребували тривалого реабiлiтацiйного лiкування, виконання етапних рекон-структивних оперативних втручань.
Значна кшьисть ускладнень, що супроводжуе пере-бiг МГ1С, спонукала нас до аналiзу помилок та можли-вих причин розвитку ускладнень.
Результати та обговорення
Нaйбiльш часто МГ1С розвивався на фонi вогне-пального поранення верхньо! третини гомшки в поед-нaннi з уламковим переломом !! кiсток, що спостерта-лось у 18 (31 %) випадках. У 12 (21 %) пащентав МГ1С
дiагностовано на фош пошкодження периферичних HepBiB. Розвиток МГ1С на фонi шокового стану пора-неного спостepiгався в 10 (17 %) постраждалих. I наре-шп, повтоpнi хipуpгiчнi обробки у 22 (37 %) поранених продемонстрували вшсутшсть адекватно! фасцiотомiï на ураженому сегмент^ що не дозволяло отримати необхшного декомпресивного ефекту. В цю ж групу увiйшли пацieнти пiсля вшновлення пошкоджених мапстральних судин (4 — 7 %), яким не була виконана профшактична фасцiотомiя на ураженому та сумiжно-му сегментах.
Цiлком логiчно, що розвиток ускладнень пов'язаний i3 неврахуванням у схeмi лiкування патологiчних про-цeсiв, яи лежать в основi розвитку МГ1С при вогне-пальному ушкоджeннi (рис. 1).
На рис. 1 ми навели основш ланцюги розвитку МГ1С при вогнепальних ушкодженнях, що утворю-ються при ушкодженш м'язово! тканини, судин, нер-вових стовбуpiв та супроводжуються шоковим станом або тривалою гiпотeнзieю з формуванням порочних кш, яи потeнцiюють один одного та створюють умови для тдвищення шдфасщального тиску.
Рисунок 1. Блок-схема основних патологчних ланцюпв розвитку МГ1С при вогнепальному
ушкодженш
Мiжм'язова гематома, що утворюеться при ушко-дженнi судин, створюе умови для вiдносного змен-шення обсягу кiстково-фасцiального футляра та компресп ушкодженого м'яза. Збiльшення шдфасщ-ального тиску супроводжуеться зниженням внутрш-ньоысткового тиску. Спазм артерiол та дилатащя венул призводять до зменшення артерювенозного градiента та розвитку iнтерстицiйного набряку, що збшьшуе обсяг ураженого м'яза в замкненому про-сторi ыстково-фасщального футляра та супроводжуеться поступовим зростанням шдфасщального тиску, створюючи перше порочне коло. Таким чином, збшьшення обсягу кiстково-фасцiального футляра за рахунок гематоми або набряку м'яза е передумовою розвитку МГ1С.
У той же час порушення функщонування мкро-циркуляторного русла призводить до гшокси м'язово! тканини, в якш найбiльш уразливою е зона молекулярного струсу та парабiозу, що утворюються по ходу ранового каналу. Вшсутшсть адекватного капiлярного кровопостачання збшьшуе обсяг iшемiзованих тканин ушкодженого м'яза ^ як наслiдок, ендогенну токсе-мiю. Токсичне ураження ендотелiю капiлярiв погiршуе функцiю мiкроциркуляторного русла та призводить до анаеробного клггкового метаболiзму в уражених тканинах, збшьшення штерстицшного набряку та гiпоксii з формуванням другого порочного кола.
З наведеного вище стае зрозумшим факт переважан-ня розвитку МГ1С при ушкодженнях на рiвнi верхньо1 третини гомшки, що становив майже 40 % вшх просте-жених випадыв, що, ймовiрно, обумовлено особливос-тями анатомiчного розташування судинно-нервових пучков щодо кiстково-фасцiальних футлярiв на цьому рiвнi. Збiльшення тиску в пiдфасцiальному просторi призводить до стиснення судинно-нервових структур унаслiдок невiдповiдностi резерву збiльшення обсягу футляра у зв'язку з вшносною нееластичнiстю фасцii та збiльшення обсягу ураженого м'яза.
Нагадуемо, що ключовим фактором у розвитку МГ1С е рiзниця мiж дiастолiчним артерiальним та внутрiшньом'язовим тиском, тобто артерiальний тиск оказуе безпосереднiй вплив на перфузшний тиск ушкодженого м'яза. Тому шшою патогенетично обумовленою ланкою розвитку МГ1С е стан, що супроводжуеться шоком або тривалою гiпотензiею. Тому група поранених, стан яких супроводжуеться гшотензь ею, потребуе особливоi' уваги хирурга та обов'язкового динамiчного спостереження щодо розвитку МГ1С.
У той же час периферичш нерви, що проходять через футляр, в якому тдвищений пiдфасцiальний тиск, також перебувають у сташ шеми. Це проявляеться скаргами на порушення периферичноi' чутливостi та е одшею з дiагностичних ознак розвитку МГ1С. Але порушення аферентно! iмпульсацii внаслшок вогне-пального пошкодження периферичного нерва може згладжувати та маскувати характерш для МГ1С скар-ги на нестерпний бшь розриваючого характеру. Також подiбна ситуацiя виникае при порушенш свiдомостi та коматозному станi пораненого.
Таким чином, порушення мехашзму зворотного зв'язку внаслшок пошкодження периферичних нервiв, кома, тривала гiпотензiя та шок створюють сприятливi умови для формування порочних кш розвитку МГ1С, в основi яких лежить пiдвищення шдфасщального тиску, а единим патогенетично обГрунтованим методом лшування МГ1С при ВУНК е декомпресшна фасщо-томiя.
Ураховуючи наведене вище, ми проаналiзували помилки дiагностичного та лiкувального еташв, роз-подiливши !х на двi основнi групи: стратегiчнi та тактична
Стратегiчнi помилки — група помилок, що пов'язанi з неврахуванням етiопатогенетичних механiзмiв розвитку МГ1С при ВУНК, як1 з високою часткою вiрогiд-ностi призводять до розвитку ускладнень (табл. 1).
Тактичш помилки — помилки, пов'язанi з дефектами виконання певних елементав комплексного лку-вання поранених iз ВНУК, що призводить до розвитку та прогресування МГ1С (табл. 2).
Стратепчш помилки, що, на нашу думку, могли призвести до розвитку МГ1С, були виявлеш в 33 (56,6 %) пащенпв. Частше ускладнення розвива-лось на фош вiдмови вiд фасцiотомii всiх КФФ при вогнепальних пораненнях кiнцiвок, що вiдмiчалося в 10 (17,2 %) випадках, при цьому кшьысть оборотних та необоротних змш була однаковою — 5 (8,6 %) випадыв (табл. 1). Група пащенпв iз розвитком МГ1С на фош вогнепальних переломiв була меншою — 8 (13,7 %) хворих, але кшьысть необоротних змш була бшьшою та становила 6 (10,3 %) випадыв, серед яких бшьша частина — випадки розвитку МГ1С шсля вогнепальних переломiв на рiвнi верхньо1 та середньо1 третини гомшки — 4 (6,8 %). Окремо звертають на себе увагу 9 (15,5 %) випадыв розвитку МГ1С у пащенпв, яы мали поеднаш тяжкi поранення голови, тулуба та ынщвок, що супроводжувались явищами шоку або тривало1 гiпотензii. При цьому кшьысть необоротних змш у м'яких тканинах становила 7 (12 %) випадыв. Як правило, пащентам ще1 групи хiрургiчна обробка ран ынщвок виконувалась другим етапом пiсля ви-конання оперативного втручання, направленого на збереження вгтальних функцiй.
Загальна кшьысть тактичних помилок становила 66 випадыв у 58 пащенпв iз МГ1С нижнiх кiнцiвок, що обумовлено тим, що в деяких випадках зусщчалась комбiнацiя двох чи трьох помилок в одного пащен-та. Найбшьш часто зустрiчались помилки, пов'язанi з порушенням виконання техшки фасцiотомii КФФ, — 37 (56 %) випадыв, серед яких переважали необорот-ш змiни в м'язах ураженого сегмента — 28 (42,4 %) (табл. 2). Найбшьш часто ми спостертали ознаки МГ1С пiсля фасцiотомii, що не забезпечують адекватного де-компресшного ефекту, як! вiдмiчалися в 10 випадках (27 %) вш усiх простежених випадыв МГ1С (табл. 3). Як правило, визначалось розсiчення фасцГх' на протязi до 2—3 см навколо раннього каналу. Фасцiотомiя лише одного футляра в проекци вхiдного отвору ранового каналу мала мюце в 18 (31 %) випадках, що в поеднанш
зi збереженням цiлiсностi фасци iнших трьох КФФ за-лишало ризик розвитку МГ1С вкрай високим.
Структура тактичних помилок, пов'язаних iз по-рушенням технiки виконання фасцютоми, наведена в табл. 3. Найбтьш часто зустрiчaлись помилки у виглядi фaсцiотомii лише одного футляра ураженого сегмента, що мало мюце в 18 (31 %) випадках, та фасцютоми, що не забезпечували адекватного декомпресшного ефек-ту — 10 (27 %) пащентав.
З метою вивчення статистично вiрогiдного впливу стратепчних та тактичних помилок на тяжкють пере-
бiгу МГ1С ми виршили дослiдити силу зв'язку в парах «фактор ризику — наслщок» за допомогою методу «ба-гато польових таблиць», де дослiджувaний фактор ризику — це стратепчна або тактична помилка, а насль док — наявнють чи вiдсутнiсть необоротних iшемiчних змiн у м'язах ураженого сегмента.
Як видно з табл. 1, загальна юлькють стрaтегiчних помилок, яы, на нашу думку, могли стати причиною розвитку МГ1С, мала мюце в 33 (56,6 %) випадках, при цьому кшькють оборотних та необоротних змш стано-вила вiдповiдно 11 (18,8 %) та 22 (37,9 %).
Таблиця 1. Стратегiчнi помилки, виявленi пд час ПХО вогнепальних ран у постраждалих 1з МГ1С
р!зного ступеня тяжкост внаслдок ВУНК
Стратепчш помилки МГ1С Усього, п %
Обороты Необоротш
Абс. % Абс. %
Вщмова вщ фасцютоми вах футлярiв ураженого сегмента при ВУНК 5 8,6 5 8,6 10 17,2
Вщмова вщ фасцютоми вах футлярiв при ВУНК iз переломом кюток 2 3,4 6 10,3 8 13,7
Вщмова вщ фасцютоми вах футлярiв ураженного сегмента при поранены судинно-нервових пучюв на рiвнi стегна та гомтки 1 1,7 3 5,2 4 6,9
Вщмова вщ превентивно! фасцютоми на сумiжному сегмент при пораненнi колЫного та гомтково-ступневого суглобiв 1 1,7 1 1,7 2 3,4
Вщмова вщ ПХО вогнепальних поранень юн^вок у постраждалих iз поеднаною травмою на фонi коматозного стану або тривало! гiпотензií 2 3,4 7 12 9 15,5
Випадки МГ1С на фонi стратегiчних помилок 11 18,9 22 37,9 33 56,6
Випадки МГ1С на фонi iнших причин 15 25,8 10 17,2 25 43,4
Усього випадмв МГ1С 26 44,8 32 55,2 58 100
МГ1С Усього, п
Тактичш помилки Оборотнi Необоротш %
Абс. % Абс. %
Порушення технки фасцютоми КФФ ураженого сегмента 9 13,6 28 42,4 37 56
Порушення елемент хiрургiчноí оброб-ки вогнепальних ран (збереження дтянок девiталiзованих тканин, залишки одежi та амунщи в раы, ушивання ран тощо) 5 7,5 4 6,0 9 13,6
Вщсутнють адекватного дренування рани 2 3,0 5 7,5 7 10,6
Недостатнш ступiнь iммобiлiзацií ураженого сегмента 5 7,5 3 4,5 8 12,2
1ммоб^защя циркулярними гiпсовими пов'язками 1 1,5 1 1,5 2 3
Застосування високих цифр негативного тиску при лкуваны керованим негативним тиском 1 1,5 2 3,0 3 4,6
Кiлькiсть випадкiв МГЮ/ктькють тактичних помилок 23/23 39,5/34,8 35/43 60,5/65,2 58/66 100
Таблиця 2. Тактичнi помилки, виявлен пд час ПХО вогнепальних ран у постраждалих Iз МГ1С
р!зного ступеня тяжкост внаслдок ВУНК
Для визначення вiрогiдностi отриманих результапв в табл. 4 проведений анатз iз використанням непара-метричних статистичних критерив за методом крите-рiю х2 Пiрсона та визначенням сили зв'язку за допо-могою коефщента кореляци Пiрсона (С). Розрахунки виконувались за допомогою online-калькулятора про-грами medstatistic.ru.
Так, аналiз даних табл. 4 дозволив отримати таи результата: значення критерш х2 = 4,090 iз рiвнем зна-чимостi критерiю р < 0,05 та коефщентом кореляци С = 2,257, що вщповщае середнiй сит зв'язку мiж по-казниками та свщчить про те, що кореляцшний зв'язок у парi «стратепчш помилки — необоротш змiни в м'яких тканинах» е статистично значимим.
Таким чином, ми можемо стверджувати, що при ВУНК, що супроводжуються розвитком МГ1С, стра-тегiчнi помилки лежать в основi розвитку необоротних iшемiчних змiн у 22 (37,9 %) випадках (р < 0,05).
Для статистично1 обробки впливу тактичних поми-лок на розвиток ускладнень з табл. 2 нами обрана тру-
па пащенпв з однорщними помилками, яы пов'язанi з порушенням техшки виконання фасцютомп, що було визначено в 37 (63,7 %) пащенпв (табл. 3). При цьому загальна кшьысть оборотних та необоротних змш становила вiдповiдно 9 (15 %) та 28 (48 %) ви-падыв.
Аналiз даних табл. 5 також потребував використання непараметричних статистичних критерив за методом критерш х2 Шрсона, але з поправкою бйтса, внасль док того, що в таблиц один iз показникiв мав величину меншу за 10: 7 (12 %) — ильисть випадыв розвитку необоротних змш, при яких не було визначено тактичних помилок.
Критерш х2 з поправкою бйтса дорiвнюе 8,346 з рiв-нем значимост критерiю р < 0,01 та коефщентом кореляци Пiрсона (С) = 0,543, що вщповщало вiдносно сильнiй силi зв'язку мiж дослiджуваними парами по-казниыв та свiдчить про те, що кореляцшний зв'язок в парi «порушення технiки виконання фасцютомп» мiж ними е статистично значимим.
Таблиця 3. Тактичнi помилки, noB^3aHi з виконанням фасцютомп, що виявлен1 пД час ПХО ран у постраждалих 1з МПС рiзного ступеня тяжкост внаслДок ВУНК
Тактичш помилки Абс., n Вщн., %
Фасцютоммя лише одного КФФ ураженого сегмента 18 31
Фасцютоми, що не забезпечують адекватного декомпресшного ефекту 10 27
Ушивання фасцютомних ран топя виконано!' декомпресмно!' фасцютомп КФФ 4 10,8
Вщсутнють фасцютоми КФФ 5 13,5
Усього 37 63,7
Усього випадмв МГ1С при ВУНК 58 100
Таблиця 4. Розподл групи стратепчних помилок «вдмова вД фасцютомп всх футляров ураженого сегмента» залежно вД ступеня тяжкост МПС внаслДок ВУНК
Стушнь змш кровооб^у м'яких тканин при МГ1С Випадки МГ1С, при яких спостер^ались CTpaTeri4Hi помилки Випадки МГ1С, при яких не спостер^ались стрaтегiчнi помилки Усього
Абс., n Вщн., % Абс., n Вiдн., %
Обороты 11 18,9 15 25,9 26
Необороты 22 37,9 10 17,3 32
Усього випадюв МГ1С 33 56,8 25 43,2 58
Таблиця 5. Розподл групи тактичних помилок «порушення технiки фасцютомп» залежно
вД ступеня тяжкост МПС внаслДок ВУНК
Стушнь змш кровооб^у м'яких тканин при МГ1С Випадки МГ1С, при яких визна-чались тaктичнi помилки «порушення техшки фасцютомГГ» Випадки МГ1С, при яких не визна-чались тактичш помилки «порушення техшки фасцютомп» Усього
Абс. Вщн. Абс. Вщн.
Обороты 9 15 14 24 23
Необороты 28 48 7 12 35
Усього випадюв МГ1С 37 63 21 37 58
Таким чином, ми можемо стверджувати, що тактична помилка «порушення технiки фасцiотомii» призво-дила до розвитку необоротних змiн у м'язах ураженого сегмента при МГ1С у 28 (48 %) випадках (р < 0,01).
Наведеш вище даш демонструють, що стратепч-ш i тaктичнi помилки, що виявлеш в поранених iз необоротними формами МГ1С при ВУНК, здебтьшо-го пов'язаш з вiдмовою вiд виконання фасцютоми або технiчними помилками п!д час И виконання.
На нашу думку, це пов'язано з недостатньою обiзнa-нютю лiкaрiв хiрургiв та травматолопв, яю першими приймають хворого з пораненням юнщвок, внaслiдок браку шформаци на шпальтах сучасних медичних ви-дань вiдносно показань до виконання фасцютоми, тех-нiки та обсягу оперативного втручання.
Наполягаемо, що ефективною е лише фасцюто-мiя всiх КФФ на протязi всього сегмента. Найбтьш оптимальним е виконання фасцютоми з просвггу ра-нового каналу з метою зменшення обсягу хiрургiчно! агреси. Але в раз^ коли локaлiзaцiя вхiдного чи ви-хiдного отвору ранового каналу не дозволяе виконати адекватну фасцютомш, остання повинна бути вико-нана через окремий доступ вщповщно до aнaтомiчних орiентирiв КФФ на кожному сегмент з урахуванням проекци судинно-нервових структур. З щею метою доцiльне застосування фaсцiотомiв рiзно! довжини. Використання рiзного виду ножиць не завжжди дозволяе повноцшно виконати пiдшкiрну фасцютомш в дистальних вщдшах сегмента та супроводжуеться пд-вищеним ризиком ятрогенного ушкодження судин-но-нервових структур.
Окремо! уваги потребують стани, що супроводжу-ються шоком або тривалою гiпотензiею. Зниження рiвня aртерiaльного тиску на фош поеднано! вогне-пально! травми голови, тулуба та кшщвок створюе умови, при яких артерювенозний грaдiент тиску в тдфасщальному просторi стае рiвним або меншим за внутршньомязовий, що створюе передумови до латентного перебиу розвитку МГ1С. В нашому досль дженнi кiлькiсть таких випадюв становила 9 (15,5 %), серед яких переважали необоротнi змiни в м'язах ураженого сегмента — 7 (12 %).
Як правило, хiрургiчнa обробка ран кшщвок таким пащентам виконуеться в другу чергу, шсля завершен-ня операци, направлено! на збереження вгтальних функцiй та, на жаль, часто без дотримання необхщних стандарпв, визначених при лшуванш вогнепальних ран кiнцiвок. Невеликi за обсягом та площею рaновi дефекти, вщсутнють кровотечi та вираженого набря-ку сегмента кiнцiвок внaслiдок aртерiaльноi гiпотензii або шоку маскують ктшчний перебiг МГ1С. З iншого боку, недостатня мрурпчна нaстороженiсть чергових лiкaрiв та недостатня iнформовaнiсть щодо особли-востей патогенетичних мехaнiзмiв розвитку МГ1С при пораненнях кiнцiвок створюють умови для розвитку необоротних iшемiчних змш уражених сегментiв.
На нашу думку, пащентам iз шоковим станом повинна виконуватись превентивна пщшюрна фaсцiотомiя нaвiть за вiдсутностi клiнiчних або шструментальних
ознак пiдвищення пiдфасцiального тиску. Вщходжен-ня вiд цього стандарту е дуже загрозливим у плаш розвитку компартмент-синдрому.
Таким чином, розвиток та прогресування МГ1С при ВУНК iз високим ступенем вiрогiдностi пов'язаний iз неврахуванням етiопатогенетичного мехашзму розвитку ускладнення та порушенням виконання технiки фасцiотомii футлярiв ураженого сегмента, яю ми вва-жаемо стратепчною та тактичною помилками.
Висновки
1. Аналiз результатiв лiкування пащентав iз МГ1С при ВУНК дозволив видтити групу стратегiчних та тактичних помилок, яю статистично вiрогiдно вплива-ли на розвиток КС.
2. Визначена група стратегiчних помилок, що пов'язаш з неврахуванням етюпатогенетичних меха-нiзмiв розвитку МГ1С, вiрогiдно впливае на розвиток необоротних iшемiчних змiн при МГ1С у 22 (37,9 %) випадках (р < 0,05).
3. Визначена група тактичних помилок, яю пов'язаш з порушенням техшки фасцютоми, призводила до розвитку необоротних змш у м'язах ураженого сегмента при МГ1С у 28 (48 %) випадках (p < 0,01).
4. Отримаш даш свщчать про потребу в продовженш дослщжень у данш проблемi, популяризаци iнформацii щодо ризикiв розвитку КС при вогнепальних пошко-дженнях кшщвок, техшки фасцютомш тощо.
Конфлiкт штереав. Автори заявляють про вiдсут-нють конфлiкту iнтересiв та власноi' фiнансовоi' зацi-кавленостi при пiдготовцi дано! статп.
Список лiтератури
1. Заруцький Я.Л., Шудрак А.А. BKa3ieKu з военно-польово'1 хiрургii. КиИв: СПД «Чалчинська Н.В.», 2014. 396 с.
2. Страфун С.С., БрускоА.Т., Лябах А.П. Профыактика, дiагностика та лжування шемiчних контрактур Kucmi та стопи. Кив: Стилос, 2007. 264 с.
3. Рюди Т., Бакли Р., Моран К. АО — принципы лечения переломов. Т. 1. Васса Медиа, 2013. 554 с.
4. Шаповалов В.М. Военная травматология и ортопедия. ООО «МОРСАР», 2004. 651 с.
5. Невiдкладна вшськова хiрургiя: Пер. з англ. КиИв: Наш Формат, 2015. 568с.: ы.
6. Бисенков Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. Санкт-Петербург: Акрополь, 1993. 320с.: ил.
7. Emergency war surgery. Fourth United State Revision / Borden Institute US Army Medical Department Center and School Fort San Houston, Texas/Falls Church, Virginia, 2013. 568 р.
8. The Theory and practice of vacuum Therapy. Scientific Basis, Indication for use? Case Reports, Practical Advice / Ed. by Christian Willy 2007. 405p.
Отримано/Received 04.08.2019 Рецензовано/Revised 13.08.2019 Прийнято до друку/Accepted 20.08.2019 ■
Страфун С.С.1, Лакша А.М.3, Шипунов В.Г.2, БорзыхН.А.2, Ложкин И.О.4 1ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», г. Киев, Украина
2Национальный военно-медицинский клинический центр «Главный военный клинический госпиталь» МО Украины, г. Киев, Украина
3Украинская военно-медицинская академия МО Украины, г. Киев, Украина 4Институтпоследипломного образования НМУим. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Ошибки и осложнения диагностики и лечения локального гипертензивного ишемического синдрома при огнестрельных повреждениях нижних конечностей
Резюме. Актуальность. Современные военные конфликты характеризуются увеличением доли полиструктурных повреждений конечностей относительно других анатомических участков. Так, согласно анализу структуры ранений в ходе АТО доля ранений конечностей достигает 64 %, в то время как ранения туловища составляют до 20 %. Одним из самых тяжелых патологических состояний, которые лежат в основе большинства осложнений огнестрельных ранений конечностей и могут приводить к стойкой инвалидизации, является компартмент-син-дром (КС), или местный гипертонический ишемический синдром (МГИС). Цель исследования — изучение ошибок при диагностике и лечении МГИС на фоне огнестрельных повреждений нижних конечностей с целью профилактики развития осложнений. Материалы и методы. Нами проанализирован результат лечения 58 больных с МГИС на фоне огнестрельных ранений и переломов костей нижних конечностей при проведении АТО на Востоке Украины. Все пациенты были мужского пола в возрасте от 21 до 62 лет (средний возраст — 45,8 ± 3,3 года). По характеру повреждающего фактора в 34 (60,5 %) случаях МГИС развился на фоне огнестрельных пулевых переломов длинных трубчатых костей, в 15 (26,5 %) — после минно-взрывной травмы с переломом костей конечностей и в 9 (13 %) — на фоне множественных осколочных ранений мягких тканей нижних конечностей. В зависимости от локализации МГИС преобладало поражение
голени — 31 (55 %), бедра — 23 (39 %), седалищной области — 2 (3,4%), стопы — 2 (3,4 %). Результаты. Развитие и прогрес-сирование МГИС при огнестрельных повреждениях нижних конечностей с высокой степенью достоверности связаны с неучитыванием этиопатогенетического механизма развития осложнения и нарушением выполнения техники фасциото-мии футляров пораженного сегмента. Выводы. Анализ результатов лечения пациентов с МГИС при огнестрельных повреждениях нижних конечностей позволил выделить группу стратегических и тактических ошибок, которые статистически достоверно влияли на развитие КС. Определенная группа стратегических ошибок, связанных с неучитыванием этиопатоге-нетических механизмов развития МГИС, достоверно влияет на развитие необратимых ишемических изменений при МГИС в 22 (37,9 %) случаях (р < 0,05). Определенная группа тактических ошибок, связанных с нарушением техники фасциотомии, приводила к развитию необратимых изменений в мышцах пораженного сегмента при МГИС в 28 (48 %) случаях (р < 0,01). Полученные данные свидетельствуют о необходимости продолжения исследований данной проблемы, популяризации информации о рисках развития КС при огнестрельных повреждениях конечностей, технике фасциотомий и т.д. Ключевые слова: компартмент-синдром; локальный гипер-тензивный ишемический синдром; огнестрельные ранения
S.S. Strafun1, A.M. Laksha3, V.G. Shypunov2, N.O. Borzyh2, I.O. Lozhkin4
1State Institution "Institute of Traumatology and Orthopaedics of the NAMS of Ukraine", Kyiv, Ukraine 2National Military Medical Clinical Center "Main Military Clinical Hospital" of the Ministry of Defense of Ukraine, Kyiv, Ukraine
3Ukrainian Military Medical Academy of the Ministry of Defense of Ukraine, Kyiv, Ukraine 4Bogomolets Institute of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Mistakes and complications of diagnosis and treatment of local hypertensive ischemic syndrome
with gunshot injuries to the lower extremities
Abstract. Background. Modern military conflicts are characterized by an increase in the proportion of polystructural damage to the extremities compared to other anatomical sites. Thus, according to the analysis of the structure of wounds during the Anti-Terrorist Operation, the number of injuries to the limbs reaches 64 %, while of trunk injuries — 20 %. Compartment syndrome, or local hypertensive ischemic syndrome (LHIS), is one of the most severe pathological conditions that underlies most complications of gunshot wounds to the extremities and can lead to persistent disability. The objective is to study mistakes in the diagnosis and treatment of LHIS against gunshot injuries of the lower extremities in order to prevent the development of complications. Materials and methods. We analyzed treatment outcomes in 58 patients with LHIS on the background of gunshot wounds and fractures of the bones of the lower extremities during the Anti-Terrorist Operation in the Eastern Ukraine. All patients were males aged 21 to 62 years, with a mean age of 45.8 ± 3.3 years. According to the nature of the damaging factor, in 34 (60.5 %) cases LHIS developed against the background of gunshot fractures of long tubular bones, in 15 (26.5 %) — after a mine blast injury with limb fractures and in 9 (13 %) cases — following multiple fragment wounds to the soft tissues of the lower extremities. Depending on the localization of LHIS, following lesions predominated: of the
shin — 31 (55 %), hips — 23 (39 %), buttocks — 2 (3.4 %), feet — 2 (3.4 %). Results. The development and progression of LHIS in gunshot injuries to the lower extremities with a high degree of certainty is associated with neglect of the etiopathogenetic mechanism of complication development and impaired performance of fasciotomy of the affected segment. Conclusions. Analysis of treatment outcomes in patients with LHIS at gunshot injuries to the lower extremities allowed us to identify a group of strategic and tactical mistakes that statistically significantly influenced the development of compartment syndrome. The identified group of strategic mistakes related to the neglect of the etiopathogenetic mechanisms of LHIS development significantly influenced the development of non-reversible ischemic changes in LHIS in 22 (37.9 %) cases (p < 0.05). The identified group of tactical mistakes related to violation of the fasciotomy technique led to the development of non-reversible changes in the muscles of the affected segment in LHIS in 28 (48 %) cases (p < 0.01). The data obtained indicate the need to continue research on this issue, to popularize information about the risk of developing compartment syndrome in inflammatory injuries of the extremities, the technique of fasciotomies, etc.
Keywords: compartment syndrome; local hypertensive ischemic syndrome; gunshot injuries
