CC BY
19общесоматический статус. Вопрос об окончательном выборе размера компонентов протеза решался инт-раоперационно, в зависимости от структуры костной ткани, наличие дефекта покрытия вертлужной впадины и объема деформации тазобедренного комплекса.
Появление новых материалов и методов стерилизации позволило применять при изготовлении эндо-протезов тазобедренного сустава твердые вкладыши керамика-керамика и мягкие керамика-полиэтилен [6]. В ходе экспериментальных исследований было продемонстрировано, что износ современных вкладок керамика-керамика по сравнению с износом традиционной комбинации металл-полиэтилен меньше в 100 раз [12]. Это может значительно уменьшить вызванный износом остеолиз искусственного сустава.
Анализ рентгенологических снимков продемонстрировал хорошее позиционирование компонентов эндопротеза. Важным результатом исследования стали данные о положении ножки эндопротеза, а также о взаимном положении бедренного и вертлужного фрагментов, которые позволили восстановить длину ноги и уклон бедра. Рентгенологические признаки износа компонентов узла трения эндопротеза и зон резорбции не выявлены. Результаты: после операции значительно улучшились, баллы по шкале Харриса составили 85-90. Во время этапного осмотра, ни один из пациентов не жаловался на боль в тазобедренном суставе и нижней конечности.
выводы: Важнейшим фактором успешности эндо-протезирования, является прогнозирование первичной механической фиксации, костной интеграции и глубокого ремоделирования с сохранением витальных свойств кости вокруг несущего компонента.
У пациентов молодого возраста первичное эндопро-тезирование тазобедренного сустава, ввиду большей нагрузки в ходе активной и социальной сферы жизни требует более тщательного подхода и соблюдение показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. При тщательном планировании оперативного лечения, подборе размера протеза и щадящей технике вероятность интраоперационной травмы бедренной кости и преждевременному расшатыванию эндопротеза снижается.
Лечебная физкультура и двигательный режим являются основополагающими средствами реабилитации, но кроме них должны использоваться и иные — массаж, гидрокинезотерапия, которые дополняются средствами консервативного ортопедического лечения.
Тотальное эндопротезирование тазобедренных
суставов с применением эндопротезов Bicontact керамика-керамика обеспечивает низкий процент осложнений у пациентов молодого возраста, а также очень низкий износ.
Литература
1. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004. -С. 49.
2. Берглезов М.А., Угнивенко В.И., Надгериев В.М. и др. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях.
— Пособие для врачей. МЗ РФ. М., 1999. с 26.
3. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —М, 1995. -С. 40.
4. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. // Талин: Валгус, 1984. — 342 с.
5. Загородний Н.В. Эдопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1995. -С. 54.
6. Имамалиев А.С., Зоря В.И., ПаршиковМ.В. Рентгенана-томическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. // Ортопедия травматология и протезирование. — М., 1983, — №3,-С.79.
7. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Григорьев А.М. Новые технологии в эндопротезировании крупных суставов. // Материалы Международного конгресса: современность и будущее. — М., — 2003. — С. 80-81.
8. Котов В.Л. Хирургическое лечение деформаций скелета у детей с остеохондродисплазиями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003. -С. 29.
9. Малахов О.А., Кралина С.Э., Врожденный вывих бедра. —М, 2008. 156с.
10. Огарев Е.В., Морозов А.К. //Вестн. травматол. ортопед.
— 2006. — N 3. — С. 3-10.
11. Поздникин Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе бедра у детей: Авто-реф. дис... д-ра мед. наук. — Киев, 1983. 48с.
12. Снетков A.M., Нуждин В.И., Котов В.Л. Тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава у подростков: Пособие для врачей. — М., 2004.
13. Тихоненков Е.С. Остаточные подвывихи бедра у детей и их оперативное лечение: Автореф. дис... д-ра мед. наук. Л., 1981. 50с.
14. Цваймюллер К., Декнер А., Кунфершмидт Н. // Тезисы докладов Международного симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». — М., 2000. — С. 121-12
ортопедические аспекты и особенности оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки
у детей и подростков
О.А. Малахов, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко
руководитель: малахов олег Алексеевич доктор мед. наук, профессор, зав. отд. травматологии-ортопедии нии педиатрии нцзд рамн, главный детский ортопед г. москвы, заслуженный врач рф, москва, ломоносовский проспект д.2/62 тел. 8-499-134-07-53, drzherdev@mail.ru
Воронкообразная грудь (впалая грудь, воронкообразная деформация грудной клетки, или рес^ excavatum, seu тй^^иПйогте) представляет собой порок развития грудной клетки, проявляющийся
разнообразным по форме, глубине и конфигурации западением грудины и хрящевых отделов ребер, начинающееся, как правило, от уровня III ребра. В среднем, по данным литературы, 1% населения во всем мире
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ И ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ВОРОНКООБРАЗНОЙ.
страдает деформациями грудной клетки различной степени выраженности, что делает данную проблему актуальной [4].
Материалы и методы: Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 31 пациента с деформациями грудной клетки, оперированных в условиях отделении ортопедии и травматологии НЦЗД РАМН с 2008 по 2011 гг. с применением радикальной торакопластики. Средний возраст пациентов составил 14,98±4,36 лет.
При выборе тактики оперативного лечения учитывались следующие критерии: возраст пациента, степень тяжести деформации, форму (симметричная или асси-метричная), мобильность деформации (определяется интраоперационно), наличие и степень выраженности нарушений со стороны легких и сердца.
В нашей практике мы применяем операцию Sulamaa-Paltia. Ранее мы применяли хирургический доступ типа «мерседес», который является наиболее удобным для хирурга. Однако в последнее время с целью повышения косметического эффекта оперативного лечения выполняем 2 миниинвазивных дугообразных субмаммарных доступа.
После рассечения кожи, выполняется щадящая мобилизация кожи и подкожно-жировой клетчатки, открывающая нижний край грудных мышц. Также открывается верхний край наружных косых мышц живота. Далее производится мобилизация грудных мышц по Ravitch [1]. Для этого электроножом отсекается нижний край больших грудных мышц, зажимом типа Бильрот формируется карман в ректопекторальном пространстве. Затем пальцем мобилизуется задняя поверхность грудных мышц. В парастернальной зоне мышцы отсекаются от ребер и грудины электроножом. По направлению вверх мышцы отслаиваются, как правило, до уровня III ребра. Таким же образом вниз до реберных дуг отслаиваются и отсекаются наружные косые мышцы живота. Далее проводится поочередная поднадхрящничная резекция деформированных хрящей ребер. На протяжении планируемой резекции ребра производится рассечение перихондра электроножом. Перихондр отслаивается при помощи узкого распатора или зажима типа «москит», далее реберный хрящ рассекается скальпелем посередине резецируемого участка. Концы ребер поднимаются цапками и при помощи распаторов или москитом освобождается от надхрящницы по задней поверхности. Резекцию реберного хряща производится на всем его протяжении, а при деформации костной части ребер, последняя скелетируется и резецируются. В мобилизации мечевидного отростка грудины у детей, особенно младшей возрастной группы, не было необходимости. у детей старшей возрастной группы при ригидной деформации грудины, мы выполняли клиновидную поперечную стернотомию. В случаях, когда имела место мобильная деформация грудины, которая без значительных усилий выводится в положении коррекции, стернотомия не выполнялась. Далее через соответствующее межреберье за грудиной формировали канал для пластины, которая устанавливалась при помощи специального проводника, в условиях апноэ, что значительно снижает риск повреждения париетальной плевры. Пластину с эффектом памяти формы соответствующего размера предварительно охлаждали в тающем физиологическом растворе, изгибали по форме, удобной для проведения за грудиной, что снижает риск повреждения плевры, и проводили
через сформированный канал, частично выпрямляли и фиксировали с помощью лигатур из нерассасываю-щегося шовного материала к ребрам. Под влиянием температуры тела пластина восстанавливает свою изначальную форму, опираясь на ребра, и выводит грудину в правильное анатомическое положение. Далее через контраппертуры выполняли установку активного дренажа в ретропекторальные пространства. Раны послойно ушивали, на кожу накладывали внутрикожные швы.
С целью профилактики осложнений и надежной стабилизации грудинно-реберного комплекса были разработаны пластины из никелида титана, получен патент на изобретение № 2268673, от 27 января 2006г. Выбор импланта был неслучайным. При проведении длительной научной работы, разработано ряд требований, которым должны отвечать эндофиксаторы для стабилизации грудинно-реберного комплекса: надежность длительной фиксации грудинно-реберного комплекса, простота установки и удаления, высокая биологическая совместимость материала эндофикса-тора, анатомическая совместимость с фиксируемыми структурами [2, 3].
Приведенные выше требования явились предпосылкой для разработки пластины из никелид титана с памятью формы. Главными отличительными особенностями данного вида импланта являются возможность восстановления первоначальной формы при температуре от 10 до 37°С и обеспечение усилия, оказываемого на грудину от 20 до 100 Н. Коррекция грудины с применением данного устройства происходит не одномоментно, а постепенно, что способствует минимальной травматизации мягких тканей и связоч-но-хрящевых структур грудинно-реберного комплекса. Пластина имеет изгиб, соответствующий правильному анатомическому положению грудины относительно ребер. Всего имеется 7 типоразмеров пластин, на них имеется заводская маркировка, пластины сертифицированы для применения для хирургического лечения пациентов с деформациями грудной клетки.
Результаты: Выполнение радикальной торакопластики с применением миниинвазивных доступов и стабилизацией грудинно-реберного комплекса пластиной с эффектом памяти формы позволило достигнуть полной коррекции деформации и положительного косметического эффекта у 30 пациентов (96,78%). у одного пациента (3,22%) — родители предъявляли жалобы на выстояние мечевидного отростка, при этом деформация грудинно-реберного комплекса была устранена полностью. Осложнений, связанных с миграцией металлофиксатора не выявлено. удаление металлофиксатора выполнялось через 1-2 года после коррекции деформации. Продолжительность операции в среднем составила 140,2 ± 29,3 мин. Ин-траоперационная кровопотеря — 215,4 ± 147,2 мл. В послеоперационном периоде нахождение в стационаре составило 12±3,64 койко-дней. Сроки катамнести-ческого наблюдения составили от 3-х до 36 месяцев. Всем пациентам на разных сроках проводилась рентгенография и компьютерная томография, по данным которых не отмечено ни одного случая потери коррекции, включая отдаленные сроки наблюдения после удаления металлофиксатора. Компрессия органов средостения была устранена.
Заключение: Операция радикальной торакопластики является патогенетически обоснованной и позволяет корригировать воронкообразную деформацию
№ 4, июнь 2011
183
грудной клетки любой степени и формы, и показана пациентам всех возрастных групп. Обоснованность данного вида оперативного лечения основана на первичной деформации реберных хрящей вследствие дисхондрогенеза. Использование миниинвазивных субмаммарных хирургических доступов позволяет добиться лучшего косметического эффекта, в сравнении с классическими доступами (типа «мерседес», срединный и дугообразные доступы), что является важным аспектом для психо-эмоциональной реабилитации пациентов. Разработанные импланты из никелид-тита-на с эффектом памяти формы сертифицированы для применения в хирургии грудной стенки и внедрены в практическое здравоохранение. Применение системы пролонгированной регионарной анестезии послеоперационной раны позволяет проводить раннюю активи-
зацию и реабилитацию больных. Литература
1. Вишневский А.В., Рудаков С.С., Миланов Н.О. Хирургия грудной стенки. — М., Видар, 2005, 312с.
2. Ильин А.А., Коллеров М.Ю., Малахов О.А., Рудаков С.С. Патент на изобретение РФ № 2268673 «Пластина для стабилизации грудинно-реберного комплекса» 2006г.
3. Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. Новый подход к лечению воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки у детей и подростков //В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии.-СПб — 2002 — С. 179-180.
4. Рудаков С.С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение. Дис. ... д-ра мед. наук. -М., 1988- 309 с.
остеобластома костей позвоночника у детей и подростков
Берченко Г.Н., Шугаева О.Б., Франтов А.Р.
фгу цито им. н.н. приорова, г. москва
Остеобластома — относительно редкая остеоп-родуцирующая доброкачественная опухоль, диаметром более 1 см, составляющая около 3% доброкачественных и 0,5-2% всех первичных опухолей костей. Чаще встречается у детей и подростков, в основном у лиц мужского пола.
цель исследования: Изучить клинико-морфоло-гические особенности остеобластом костей позвоночника у детей и подростков.
Материалы и методы: Проанализирован биопсий-ный и операционный материал больных с диагнозом остеобластома костей позвоночника, оперированных в отделении костной патологии детского возраста (зав. — профессор А.И. Снетков) ФУН ЦИТО им. Н.Н. Приорова, а также консультационные случаи за период с 1987 по 2011 гг.
результаты исследования: Из всех 117 остеобластом различной локализации, в детском и юношеском возрасте диагностирована у 69 (58,9%) пациентов, при этом в костях позвоночника локализовалась у 28 (40,5%) больных. Наиболее часто остеобластома выявлялась в задних отростках позвонков.
Возраст больных: до 9 лет — 6 пациентов, от 10 до 18 лет — 22 пациента. Лица мужского пола (19 пациентов) поражались остеобластомой почти в 2 раза чаще, чем женского пола (9 пациентов). Выявлена следующая локализация остеобластомы в различных отделах позвоночника: шейный отдел — 7 (25%) случаев, грудной отдел — 5 (17,8%), поясничный отдел -12 (42,8%), крестцовый — 4 (14,2%) случаев, соответственно.
Клинические признаки. Боли при остеобластоме более генерализованные, но выражены слабее, чем при остеоид-остеоме и не зависят от времени суток, не снимаются салицилатами.
Рентгенологические признаки остеобластомы вариабельны и часто неспецифичны. В основном патологический очаг хорошо ограниченный, округлой или овальной формы, расположен центрально или слегка эксцентрично, размерами от 2 до 10 см в диаметре. Патологический очаг в типичных случаях рентгеноне-гативен, иногда с усилением плотности в центральной части. Внутри опухоли обычно выявляется вариабель-
ное число очагов оссификации. Обычно это экспансивное поражение, сопровождающееся вздутием кости, но в большинстве случаев кортикальная пластинка остаётся интактной.
Операционный или биопсийный материал макроскопически выглядит в виде зернистых крошащихся масс красного или рыжевато-коричневого цвета, отчётливо отграниченных от нормальной прилежащей кости.
При гистологическом исследовании остеобластома имеет значительное сходство с остеоид-остеомой. Опухоль представлена нерегулярно расположенными частично минерализованными незрелыми остеоид-ными костными трабекулами. В межтрабекулярных пространствах располагается рыхлая соединительная ткань с многочисленными сосудами различного калибра и полиморфными мононуклеарными и ос -теокластоподобными клетками. Опухолевые клетки дифференцируются в остеобласты, продуцирующие различное количество остеоида и грубоволокнистой кости. Костные трабекулы ограничены «цепочками» активных мономорфных остеобластов. Выявляются митотически делящиеся клетки, однако патологические митозы отсутствуют. В периферических участках опухоли отмечаются признаки «созревания», то есть выявляются более зрелые межклеточный матрикс и костные трабекулы. В краях опухоли отсутствуют признаки проникновения патологической ткани в прилежащую здоровую кость. Дифференциальная диагностика обычно проводится с остеоид-остеомой, аневризмальной кистой кости, хондробластомой, ос-теогенной саркомой.
Наибольшая сложность возникает при дифференциальной диагностике остеобластомы с хорошо дифференцированной, так называемой остеобластомапо-добной и внутрикостной высокодифференцированной остеосаркомой. При остеосаркоме отмечаются более выраженные ядерная гиперхромазия и митотичекая активность, выявляются отдельные патологические митозы. Большие поля тонкого кружевободобного остеоида более характерны для остеосаркомы, хотя могут определяться и в маленьких участках остеоб-
