CC BY
72
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
Статья поступила в редакцию 23.01.2015 г.
Слизовский Г.В., Ситко Л.А., Кужеливский И.И.
Сибирский государственный медицинский университет,
г. Томск,
Омский государственный медицинский университет,
г. Омск
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
В данной статье определена актуальность современного состояния проблемы костной патологии у детей. Описаны подходы хирургической коррекции таких заболеваний, как врождённая деформация грудной клетки, диспластический коксартроз, несовершенный остеогенез. Предложен оригинальный способ хирургического лечения данных нозологий с использованием материалов из никелида титана. Преимущества материалов заключаются в биоинертности и высокой прочности. Высокая коррозийная стойкость, хорошая совместимость с тканями организма в сочетании с повышенной для пористых материалов пластичностью позволяет использовать этот материал в качестве имплантата в различных областях медицины, в том числе и в детской хирургии.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: несовершенный остеогенез; воронкообразная грудь; торакопластика; диспластический коксартроз; никелид титана.
Slizovskiy G.V., Sitko L.A., Kuzhelivskiy I.I.
Siberian State Medical University, Tomsk,
Omsk State Medical Academy, Omsk
CURRENT STATUS OF TREATMENT FOR DISEASES OF THE OSTEOARTICULAR SYSTEM IN CHILDREN
This article defines the relevance of the current state of the problem of bone pathology in children. It describes techniques for surgical correction of such diseases as congenital chest distortion, dysplastic coxarthrosis, and imperfect osteogenesis. This paper introduces an original method of surgical treatment of these diseases using NiTi materials. These materials have such advantages as biological intertness and high strength. They can be used as implants in various areas of medicine, including pediatric surgery, due to their qualities - high corrosion resistance, good compatibility with body tissue in combination with high ductility of porous materials.
KEY WORDS: imperfect osteogenesis; hollowed chest; thoracoplasty; dysplastic coxarthrosis; titanium nickelide.
В настоящее время имеется тенденция увеличения количества больных с врожденной патологией опорно-двигательного аппарата [3, 9, 28, 29, 31, 41].
Большую проблему в костной патологии представляют врожденные деформации грудной клетки — воронкообразная и килевидная. С конца XX века в отечественной и зарубежной литературе стали появляться работы, указывающие на необходимость дифференцированного подхода к решению проблемы хирургического лечения воронкообразной и килевидной деформаций грудной клетки [5, 13, 20, 32, 35]. В настоящее время описано более 20 основных вариантов торакопластики. Опыт лечения деформаций грудной клетки выявил существенные недостатки, требующие повторных операций. Наиболее трудной задачей при хирургическом лечении данной категории больных, по мнению большинства учёных, является фиксация грудины и рёбер в корригированном положении и установка корригирующего устройства. Преждевременное нарушение иммобилизации приводит чаще
Корреспонденцию адресовать:
КУЖЕЛИВСКИЙ Иван Иванович,
636027, г. Томск, ул. Ленская, д. 14, кв. 130. Тел.: +7-923-426-87-78.
E-mail: [email protected]
всего к рецидивам деформации. Это характерно как для эндофиксаторов в виде металлических пластин и костных трансплантатов, которые нередко мигрируют, так и экзофиксаторов с использованием наружного вытяжения грудины и рёбер, применение которых порой сопровождается прорезыванием и отрывом тракционных устройств с последующим инфицированием мягких тканей [9, 13, 32].
Диспластический коксартроз (ДК) является одним из наиболее тяжелых ортопедических заболеваний детского возраста и по количеству опубликованных работ занимает ведущее место. Вопросы лечения остаются по-прежнему одной из актуальных проблем в ортопедической практике — формирование наружного края крыши вертлужной впадины с последующей подготовкой вертлужной впадины под эндопротезирование [26].
Несмотря на достижение хороших результатов раннего консервативного лечения, у ряда больных остается недоразвитие крыши вертлужной впадины, выполняется избыточная антеверсия и вальгусная деформация шейки бедра, констатируется подвывих бедра. В подобных ситуациях для создания условий нормального развития тазобедренного сустава (ТБС) необходимо вовремя произвести соответствующую коррекцию соотношений в ТБС с целью достижения конгруэнтности между головкой бедра и крышей вер-
№4(63) 2015 сУІ/fjіть и^пя вс7|узбассе
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
тлужной впадины [20, 24, 26], но не всегда удается достичь желаемого результата, и у больных развиваются признаки коксартроза, переходящие в анкилоз.
К числу наиболее распространенных ортопедических заболеваний относится деформирующий артроз ТБС. Неуклонно прогрессирующий характер процесса при этой патологии в 60-64 % случаев ведет к снижению трудоспособности и в 11,5 % — к инва-лидизации лиц трудоспособного возраста [2]. Вследствие тяжести поражения каждый одиннадцатый из страдающих заболеваниями ТБС в конечном итоге становится инвалидом, в то время как при всех болезнях органов опоры и движения инвалидизирует-ся каждый сотый [36].
Диспластический коксартроз (ДК) — одно из наиболее тяжёлых дегенеративно-дистрофических заболеваний, в основе которого лежит врожденное недоразвитие (дисплазия) ТБС. Это обусловлено его ранним возникновением и быстрым прогрессированием, высокой частотой двусторонней патологии, снижением качества жизни и трудоспособности вплоть до инвалидизации, сложностью социальной и психологической адаптации больных. Крисюк А.П. с со-авт. (1986) обследовали 360 больных в сроки от 10 до 20 лет после консервативного и оперативного лечения врожденного подвывиха и вывиха бедра и нашли признаки ДК у 16,8 % из них. Лубегина З.П., Заводовская Е.И. (1983) оценили состояние 222 суставов у 138 детей в возрасте 12-15 лет в отдаленные сроки после консервативного и хирургического лечения дисплазии, врожденного подвывиха и вывиха бедра и установили, что при консервативном лечении в 12,3 % наблюдений к 14 годам наметились начальные рентгенологические признаки деформирующего артроза. После закрытого вправления к 1014-летнему возрасту симптоматика коксартроза на рентгенограммах имелась у 26,1 % больных, а после оперативного лечения — у 62 % и проявлялась уже к 8-летнему возрасту [11].
После консервативного лечения клинические признаки ДК возникают в подростковом или зрелом возрасте и постепенно прогрессируют, что обусловлено длительной сохранностью компенсаторных возможностей сустава. ДК представляет собой заболевание ТБС, проявляющееся деформацией его компонентов в сочетании с нарушением их пространственной ориентации. Ему присущи резкая скошенность крыши вертлужной впадины, малая глубина последней, атипичная конфигурация ее верхнего края, недостаточная толщина и атрофия костей, образующих дно, вальгусная и торсионная деформация проксимального отдела бедренной кости, малый диаметр диа-физа бедра и костномозгового канала, смещение го-
ловки бедренной кости кверху, выраженный дисбаланс мышц, изменение их проприоцептивной активности [2, 18, 29].
Децентрация, наступившая в суставе, в свою очередь, вызывает дисбаланс околосуставных мышц, который усиливает имеющуюся деформацию [4]. Контрастная артрография позволила Андрианову В.Л. с соавт. (1987) выявить следующие признаки патологического состояния гиалинового хряща у детей с врожденным недоразвитием ТБС: истончение хряща в центральном секторе — 100 %, неровность контуров — 37 %, узурация — 33 %, истончение двух секторов — 23 %, истончение трех секторов — 10 %. С возрастом число этих признаков накапливалось. Авторы приходят к выводу, что пусковым механизмом развития артроза являются изменения гиалинового хряща, возникающие уже в трехлетнем возрасте и постепенно нарастающие [22].
Таким образом, с учетом клинических, морфологических, рентгенологических, биомеханических характеристик лечение ДК должно быть направлено на предупреждение хронической статической и острой функциональной перегрузки сустава, восстановление нормальных соотношений и правильной функциональной установки пораженной конечности, создание благоприятных условий для компенсаторного восстановления. Ведущее место в арсенале используемых методов занимает хирургическое лечение, обеспечивающее не только медицинскую, но и социальнотрудовую реабилитацию больных. Выжидательная тактика может привести к тому, что благоприятные сроки окажутся упущенными. На ранних стадиях процесса требуется меньший объем хирургических вмешательств при более благоприятном прогнозе. В этот период превалирует диспластический компонент, и хирургическая коррекция нацелена главным образом на устранение инконгруэнтности в суставе. На поздних стадиях ведущим является артритический компонент, что требует тактически и технически более сложного подхода к устранению имеющихся нарушений [9, 16, 19].
В случае необоснованного промедления может достаточно быстро наступить тяжелая деструкция сустава, когда в арсенале имеющихся средств останутся только артродез или тотальное эндопротезирование. В 2004 году в Воронеже на 6 съезде травматологов--ортопедов России отмечено, что оперативные вмешательства на ТБС нуждаются в дальнейшем совершенствовании, так как неудовлетворительные результаты составляют от 25,8 до 40,2 %, а отличные и хорошие результаты — 37,6-39,9 %.
Научно-практическая конференция детских трав-матологов-ортопедов России, которая состоялась в
Сведения об авторах:
СЛИЗОВСКИЙ Григорий Владимирович, канд. мед. наук, доцент, кафедра детских хирургических болезней, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: [email protected]
СИТКО Леонид Александрович, доктор мед. наук, профессор, засл. деятель науки РФ, засл. врач РФ, кафедра детской хирургии, ГБОУ ВПО ОмГМУ Минздрава России, г. Омск, Россия. E-mail: [email protected]
КУЖЕЛИВСКИЙ Иван Иванович, канд. мед. наук, ассистент, кафедра детских хирургических болезней, ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия. E-mail: [email protected]
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Саратове в 2005 году, подтвердила сложность проблемы и дальнейшие пути улучшения исходов оперативного лечения патологии тазобедренного сустава, а в 2007 году в Екатеринбурге обсуждался вопрос об эндопротезировании ТБС.
При существующих методах оперативного лечения ДК нередко возникают затруднения при проведении значительной единовременной коррекции вертлужной впадины, наблюдается потеря достигнутой во время операции коррекции по причине резорбции клина распорки, помещенного между фрагментами подвздошной кости, или его выпадения. Кроме того, нуждаются в усовершенствовании фиксаторы для остеосинтеза фрагментов бедра. Ряд авторов [14, 15] отмечают низкое качество конструкций, обладающих недостаточной прочностью и подвергающихся коррозии. Следует отметить, что и создание костного навеса над вывихнутой головкой бедра нередко заканчивается его рассасыванием, а в дальнейшем в процессе роста больного и нагрузки на сустав развиваются стойкие явления коксоартроза, переходящие в анкилоз.
Несовершенный остеогенез (НО) или ломкость костей является врожденным пороком костеобразования. Это заболевание всего организма с преимущественным поражением костной ткани и относится к большой группе заболеваний — osteogenezis imper-ferta и чаще встречается у лиц мужского пола [24]. В дальнейшем у детей с НО с ростом возникает заметное несоответствие между укороченными конечностями и нормально развитым туловищем. Для хирургической коррекции деформаций нижних конечностей разработано и применяется в ортопедии достаточно много методов: остеоклазии, остеотомии, сегментарные остеотомии. Для фиксации отломков используются металлические стержни с гетерокостью, декортикация, сегментарная остеотомия и пластика с помощью аллотрансплантатов по типу «вязанки хвороста». Применение дистракционных аппаратов Илизарова для исправления деформаций на почве НО затруднительно из-за остеопороза и прорезывания спиц. Все это приводит больного к глубокой инвалидности, что определяет актуальность данной патологии как в выборе хирургической стратегии, так и в тактике восстановительного лечения [28].
При этом все чаще выявляются больные с явлениями недостаточности репаративных процессов, в том числе и в костной ткани [18, 28, 43]. Нередко приходится сталкиваться с увеличением сроков консолидации в два, а то и большее количество раз, повышением частоты несращений переломов [28]. В связи с этим, одной из актуальных проблем ортопедии является активизация репаративной регенерации
костной ткани при реконструктивных операциях на опорно-двигательном аппарате. Стимуляция остеорепарации аутотрансплантатами, особенно в детской практике, к сожалению, ограничена [7, 21]. Достаточно высок и процент осложнений при данной методике, который колеблется от 17 до 27 % [6].
Известно, что многие врачи, теоретики медицины издавна пытались использовать различные средства и методы, чтобы ускорить процессы регенерации костной ткани. Поиск путей влияния на репаративный остеогенез рассматривается как одна из актуальных проблем биологии и медицины. Решение её возможно посредством оптимизации внутритканевой среды в зоне регенерации, а также активации остеогенеза с помощью остеогенных клеток и их предшественников для естественного течения репаративной регенерации [40].
В настоящее время известно несколько инвазивных способов стимуляции репаративной регенерации:
1) трансплантация детерминированных остеогенных продромальных клеток, обладающих собственной потенцией костеобразования, — остеобластический остеогенез;
2) воздействие специфическими субстанциями, к которым принадлежит костный морфогенетический белок, точнее, семейство морфогенетических белков, индуцирующих фенотипическое преобразование полипотентных стволовых соединительнотканных клеток или индуцибельных остеопродромальных клеток в остеобласты — остеоиндуктивный остеогенез или остеоиндукция;
3) воздействие факторами, стимулирующими новообразование кости — стимулированный остеогенез. Эти факторы постоянно присутствуют в нативной костной ткани и являются медиаторами клеточной пролиферации и дифференцировки, ангиогенеза и минерализации, как при физиологической, так и репаративной регенерации костной ткани [1, 3];
4) пассивная стимуляция детерминированных остеогенных продромальных клеток с помощью аллогенных костных трансплантатов, синтетических либо полусинтетических заменителей кости — ос-теокондуктивный остеогенез или остеокондукция. Имплантаты искусственного или биологического происхождения в этом случае являются остовом (кондуктором) для прорастания кровеносных сосудов, после чего происходит врастание клеток (остеобластов) из костного ложа.
В последнее время в программе лечения травматологического больного значительный интерес представляет использование клеточных биотехнологий. Применение предшественников костных клеток с це-
Information about authors:
SLIZOVSKY Grirogy Vladimirovich, candidate of medical sciences, docent, department of surgical diseases of children, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: [email protected]
SITKO Leonid Alexandrovich, doctor of medical sciences, professor, honoured science worker of the Russia, honoured doctor of the Russia, department of the pediatric surgery, Omsk State Medical University, Omsk, Russia. E-mail: [email protected]
KUZHELIVSKY Ivan Ivanovich, candidate of medical sciences, assistent, department of surgical diseases of children, Siberian State Medical University, Tomsk, Russia. E-mail: [email protected]
№4(63) 2015 c/H?rb и^пя вс7|узбассе
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
лью оптимизации течения репаративных процессов при переломах и их осложнениях имеет патогенетическое обоснование. Локальное применение различных факторов роста влияет на пролиферацию и диф-ференцировку предшественников остеогенных клеток в их культурах с образованием костной ткани. В настоящее время BMP и факторы роста применяются в некоторых странах в клинической практике. Однако трудность выделения и очистки, невозможность синтеза методами генной инженерии делают их использование ограниченно доступным.
Все разновидности материалов, предлагаемых для помещения в костные дефекты в качестве носителей аутоклеток или факторов роста, могут быть использованы и самостоятельно для остеокондуктивного остеогенеза. Они не оказывают прямого стимулирующего влияния на репаративный остеогенез, но способствуют направленному росту новой кости. Cornell и соавт. экспериментально определили размер пор трансплантата (не менее 100 мкм), обладающего ос-теокондуктивными свойствами. Следовательно, трансплантат, используемый в качестве остеокондуктора, должен сочетать в себе такие свойства, как пористость и способность к резорбции до построения на его месте первичного костного регенерата и заполнения им костного дефекта.
Материалом, сочетающим в себе остеокондуктив-ные и остеоиндуктивные свойства, является деминерализованный костный матрикс. Он имеет значительную пористость и хорошо резорбируется при помещении в костный дефект, так как его волокнистая основа является для организма естественным субстратом. Длительность резорбции имплантируемого деминерализованного костного матрикса можно регулировать степенью деминерализации исходной нативной кости [21].
Активно изучается влияние деминерализованного костного матрикса и эмбриональных клеточных препаратов. Среди используемых в настоящий момент биологических факторов актуальной разновидностью является деминерализованный костный матрикс, содержащий протеины, стимулирующие остеогенез. Особого внимания заслуживают работы, посвященные сочетанному влиянию ряда факторов, способствующих процессу остеогенеза. В работах Р. Фок Верзена и соавт. (1993), Савельева В.И. и соавт. (1996), Сумарокова Д.Д. и соавт. (1991), Russell J.L. (1999) описано комбинированное воздействие на репаративный остеогенез гормонами и деминерализованной костной тканью [9].
Процент положительных исходов при пересадке деминерализованного костного трансплантата, по наблюдениям разных авторов, колеблется от 87,5 % до 92 % [7]. Однако, по данным Малахова О.А. и со-авт. [20], использование в экспериментальных исследованиях большого количества видов костных трансплантатов не привело к их широкому клиническому применению в детской хирургии в связи с большим объемом и высокой стоимостью вмешательств.
Незрелая костная ткань новорожденных животных, как и фетальная кость, содержит большое ко-
личество факторов роста [33] и близка к ней по структуре и биохимическому составу. Имеются сведения о применении в эксперименте костной ткани новорожденных животных в деминерализованной форме для оценки остеоиндуктивности деминерализованного костного матрикса [43], а также в нативном виде, в сравнении с фетальной костной тканью. Исследование влияния этих тканей на репаративную костную регенерацию показало их выраженный стимулирующий эффект [39]. При заполнении значительных дефектов длинных костей кролика фрагментированной незрелой (фетальной и «новорожденной») костной тканью животных наблюдалось полноценное структурно-функциональное восстановление поврежденной кости в течение 6 месяцев. Формирование регенерата происходило многоэтапно, путем заполнения дефекта волокнистой соединительной тканью, замещения ее ретикулофиброзной костной тканью и последующего ремоделирования в пластинчатую компактную костную ткань. Фрагменты незрелой костной ткани, распределенные в костном дефекте, не являлись центрами остеогенеза. Вокруг фрагментов этой ткани образовывалась волокнистая соединительная ткань, создававшая основу для пролиферации и дифференцировки остеогенных клеток периоста и эндоста [7].
Оправдала себя, как стимулирующий фактор остеогенеза, пластика костномозговыми клетками, обосновавшая новое направление в оптимизации и активации репаративной регенерации костной ткани [10].
До сих пор наилучшим материалом, обеспечивающим остеогенную направленность репаративной регенерации, считается губчатая аутокость. Тем самым, в настоящее время, наиболее распространенным способом лечения переломов является адаптирующая резекция концов отломков со вскрытием костномозгового канала, иссечением межотломковых рубцовых тканей, костной аутопластикой и надежным синтезом поврежденной кости. Однако неудовлетворенность хирургов результатами лечения, высокая сложность и травматичность хирургического вмешательства диктует необходимость поиска иных решений, основанных на локальной стимуляции репаративного остеогенеза.
Существенные успехи в развитие учения о гистогенезе при остеорепарации достигнуты в результате использования трансформации различных видов соединительной ткани. Все большее внимание уделяется изучению пусковых механизмов индуцирования репаративных процессов. Ведущая роль отводится естественным метаболитам продуктов распада костных клеток, «некрогормонам», трифанам и искусственным индукторам [7].
Особый интерес представляют исследования Фри-дея-Штейн А.Н. и его коллег по индуцированию остеогенеза переходным эпителием мочевыводящих путей и декальцинированным матриксом кости. Совпадение основных признаков детерминированных и индуцированных клеток-предшественннков позволяет предполагать перспективность этого направления для воздействия на регенерацию [34].
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
Сегодня существует несколько широко известных способов стимулирования репаративной регенерации:
1. Остеобластический остеогенез — трансплантация так называемых детерминированных остеогенных продромальных клеток (ДОПК), обладающих собственной потенцией костеобразования [7].
2. Остеокондуктивный остеогенез, или остеокондук-ция — способ пассивной стимуляции ДОПК с помощью синтетических или полусинтетических заменителей кости, аллогенных костных трансплантатов [17]. В этом случае невозможен процесс прямого остеобластического остеогенеза (в сравнении с пересадкой жизнеспособных трансплантатов). Здесь имплантаты искусственного или биологического происхождения являются остовом (кондуктором) для прорастания кровеносных сосудов, после чего происходит врастание клеток (остеобластов) из костного ложа.
3. Остеоиндуктивный остеогенез или остеоиндукция — воздействие специфическими субстанциями, к которым принадлежит костный морфогенетический белок (BMP — bone morphogenetic protein), точнее, некоторые из семейства морфогенетических белков, индуцирующих фенотипическое преобразование мезенхимальных полипотентных стволовых клеток и индуцибельных остеопродромальных клеток в остеобласты [37].
4. Стимулированный остеогенез — воздействие на остеогенез теми или иными факторами, которые постоянно присутствуют в нативной костной ткани, являясь медиаторами пролиферации, дифференциации ангиогенеза и минерализации костной ткани [27], и способствуют усилению новообразования кости, стимулируя этот процесс. Стимуляция костной регенерации и замещение
костных дефектов тесно связаны с развитием учения о переломах, когда сроки сращения переломов были приоритетны. Так, Пирогов Н.И. (1854 г.) предложил с этой целью «налепную алебастровую повязку», убедительно доказав, что именно иммобилизация обеспечивает оптимальные условия для репаративной регенерации, что не утратило своего значения и в наши дни. В то же время, зачастую одной иммобилизации было недостаточно. Ряд авторов с целью ускорения сращения применяли различные физические, химические, механические, гормональные и др. факторы. Например, светолечение в виде естественного освещения солнцем использовалось врачами еще с древних времен, рекомендовалось также Пироговым Н.И. при лечении огнестрельных переломов.
В настоящее время существуют два основных пути реализации стимуляционного остеогенеза: воздействие на мезенхимальные полипотентные стволовые клетки костного мозга неспецифическими факторами и факторами роста. К неспецифическим относятся многие известные и исследованные в экспериментах вещества или какое-либо физическое воздействие. Так, например, для стимуляции остеогенеза область костного дефекта подвергалась воздействию индуктотер-мии, УВЧ-терапии, ультразвука, электростимуляции, постоянного и переменного магнитных полей, лазер-
ного излучения [7]. В частности, применение электромагнитного поля вызывает более интенсивную пролиферацию клеток и усиление синтеза коллагена [5], внутрикостная электростимуляция постоянным электрическим током усиливает первую стадию репаративной генерации, а именно, стадию образования первичной костной мозоли [4].
К числу местных стимуляторов остеогенеза относятся различные химические раздражающие вещества: 10 % раствор йодной настойки, растворы солей кальция, молочной кислоты, этилового спирта и т.д. Обоснование применения этих веществ сводится к раздражающему эффекту, приводящему к локальной гиперемии и, в конечном итоге, улучшению питания в очаге регенерации
Заслуживает внимания метод перкуссии по месту перелома (Чаклин В.Д., 1936; Mommsen, 1929; Thomas, 1986) который экспериментально подтвержден на модели рецекции лучевой кости кролика (Элья-шев А.И., 1939). Также считал Matti (1918) [25], рекомендуя местную ходьбу в специальных аппаратах. Ранняя функциональная нагрузка вызывает так называемый гидродинамический эффект, способствующий костной регенерации [4]. Однако Турнер Г.И. (1936) показал, что функциональное раздражение (в гипсовых повязках, дающих возможность ходить) оправдано, когда процесс костной регенерации близок к завершению [8].
Другого мнения придерживался Уотсон-Джонс Р. (1972), который считал, что процесс образования костной мозоли не может быть ускорен повышением уровня кальция крови, форсированным введением его извне, витаминной, эндокринной терапией, даже местной имплантацией кальциевых солей или фосфатазы.
Российские научные исследования в разработке новых пластических имплантатов имеют тенденцию к расширению. Это имплантаты из ксено-и аллотканей, с насыщением их биологически активными составляющими (факторами роста, глюкозаминогли-канами, морфогенетическими белками и т.д.), сочетание синтезированных материалов с биологическими [12, 30]. Другой способ — аллотрансплантация — применяется гораздо шире [9, 16, 19, 20, 28, 30, 33]. Аллотрансплантаты могут быть представлены в виде массивных имплантатов, костной крошки, соломки и т.д. Стерилизация и консервация достигается различными физическими (замораживание, лиофи-лизация), химическими (формалин, различные антисептики) и лучевыми методами [35]. Однако процесс перестройки чужеродной кости протекает медленно и неоднозначно у каждого больного, а ее антигенные свойства небезразличны для пациента и могут приводить к патологическим сдвигам в организме ребенка [22]. Из поздних осложнений возможно отторжение, неполное замещение имплантата, случаи позднего нагноения и переломы в области бывшего дефекта [33].
Для предупреждения иммунных конфликтов, других недостатков аллотрансплантатов применяются специально обработанные костные имплантаты: костный материал с удалением органической части «Би-
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
окерамическая матрица», деминерализованный костный матрикс [7] и др. Однако эти методы не позволяют процессам регенерации проходить достаточно быстро, а наличие массивных матриксов в зоне построения новой кости тормозит ее формирование.
Весьма интересным направлением является применение трубчатой деминерализованной костной матрицы с нанесенными микроперфорациями, но оно находится в стадии разработки. В то же время, имплантаты из деминерализованной кости обладают меньшей механической прочностью, быстрее лизируются при литических процессах, при этом они имеют повышенную устойчивость к инфекциям, особенно при насыщении антибиотиками, и способствуют формированию полноценного регенерата [31, 41].
Недостаточная эффективность аллопластики и угроза инфицирования вирусами реципиента, трудности подбора донора, заготовки, стерилизации и хранения костных имплантатов требуют поиска новых путей стимуляции остеогенеза. Известные минеральные компоненты гидроксиапатит, трикальцийфосфат обладают выраженным остеокондуктивным эффектом. Однако этот эффект зависит от формы выпуска материала и технологии изготовления. Так, например, кальций-фосфатные материалы в виде порошка малоэффективны — закрытие дефекта не происходит [10]. Исследование свойств пористой гидроксиапа-титовой керамики выявило ее способность постепенного замещения костной тканью [13, 14]. Известный композиционный материал «коллапан», состоящий из гидроксиапатита, коллагена и антибиотика, сочетает остеокондуктивные, остеоиндуктивные и антибактериальные свойства [23].
Замещение врожденных и пострезекционных дефектов костей у детей остается одной из актуальнейших проблем современной ортопедии. В связи с этим не прекращается поиск пластических материалов, способных одновременно заполнить дефекты костей и стимулировать остеогенез. Адекватная аутопластика часто невозможна в связи с ограниченными возможностями получения аутоткани у детей (увеличение продолжительности операции, дополнительная операционная травма, опасность инфекции) [23].
Применение в костной пластике аутотрансплантатов с сохраненным кровообращением или свободных аутотрансплантатов предпочтительно вследствие отсутствия иммунологических реакций и наличия возможности к остеобластическому костеобразованию. Однако широкое применение данной методики сдерживает сложность подобных операций (часто проводимых в 2 этапа) и ограниченность количества костной ткани для аутотрансплантации [38]. В то же время, ввиду длительности резорбции имплантируемого материала и неизбежной гибели собственных клеток трансплантата, свободные аутотрансплантаты не обеспечивают быстрого образования органоспецифичной кости в месте дефекта [42].
Искусственные имплантаты, в силу определенных причин, не могут служить полноценным пластическим материалом для замещения костных дефек-
тов, особенно у детей (отсутствие остеоиндуктивных и у некоторых видов остеокондуктивных свойств, частые несращения, образование фиброзных футляров вокруг имплантатов и т.д.).
Аллопластика замороженными кортикальными трансплантатами до последнего времени являлась основным методом замещения дефектов костей, но многолетний клинический опыт использования данного имплантата выявил длительные сроки перестройки и наличие у формалина, которым они обрабатываются, токсического и канцерогенного эффектов [1, 27]. Перфоост — это поверхностно деминерализованный, лиофилизированный, перфорированный кортикальный аллоимплантат, стерилизованный потоком быстрых электронов, и обладающий относительной механической прочностью. Производство Перфоост было налажено в условиях костного банка ГУН ЦИ-ТО по оригинальной методике [18].
Экспериментальные работы по изучению механических свойств замороженных кортикальных трансплантатов (ЗКТ) и Перфоост выявили, что последний, уступая ЗКТ по механической прочности, обладает ригидностью, достаточной для его использования при замещении дефектов костей после краевых резекций различного объема и остеотомиях.
Длительное время выбором материала при оперативных вмешательствах в качестве импланта использовалась нержавеющая сталь. Клиническое применение и исследования установили, что в окружающих фиксаторах тканях имеются элементы, которые вызывают воспалительные процессы, способствующие возникновению коррозии металлических имплантатов. Учитывая данные недостатки нержавеющей стали, в клинической практике стали использовать высоко-антикорозийные металлы и сплавы — титан, цирконий, кобальтохромомолибденовая сталь. Лидирующее место в клинической практике занял титан. По данным В.В. Волковой, титан проявляет инертность к тканям организма и не вызывает осложнений, связанных с корозией. Исследования Яновского А.А. подтвердили, что материалы из титана, используемые в медицине, не вызывают реактивных изменений в кости и окружающих тканях.
В детской ортопедической практике важнейшим звеном является реконструктивная костно-пластическая хирургия. Высокая интенсивность резорбции ауто и гомотрансплантатов часто является причиной малой эффективности при использовании этих материалов у детей. В последнее время большое внимание уделяется разработке новых типов пластических материалов, обладающих биоинертностью и высокой совместимостью с тканями организма. Такими качествами обладает новый класс имплантатов, изготовленных из пористого и гладкого сплавов никелида титана, обладающих памятью формы.
Все перечисленное заставляет искать новые пути усовершенствования хирургического лечения костной патологии.
В последние годы в ряде зарубежных стран (США, Германия, Япония) в медицинскую практику стали внедряться сплавы из никелида и титана. Появилась
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
возможность создания всевозможных имплантатов из сплава никелида титана, которые позволят повысить эффективность хирургического лечения ортопедической патологии. В последние годы наибольший интерес в качестве перспективных материалов для имплантологии вызывают конструкции из никелида титана [13, 15].
В начале семидисятых годов в медицинскую практику в некоторых странах мира (США, ФРГ, Япония и др.) начали применять конструкции из сплава титана и никеля. Эти сплавы, наряду с такими общими достоинствами, как износостойкость, прочность, высокая антикоррозийная стойкость и высокая биологическая инертность, обладают термомеханической памятью или эффектом памяти формы в отличие от других сплавов, применяемых в хирургии. За рубежом сплавы из никелида титана стали использовать в ортопедии и травматологии, стоматологии, нейрохирургии и сердечно-сосудистой хирургии. Первая конструкция из никелида титана была использована в стоматологии в виде скобы для фиксации фрагментов челюсти. Илизаров Г.А. стал использовать никелид титан в компрессионно-дистракционном аппарате. На базе кафедры травматологии и ортопедии Новокузнецкого ГИДУВа и Сибирского физико-технического института были разработаны конструкции на основе никелида титана для лечения ортопедо-травматологических больных. Цивьян Я.Л. стал использовать устройства из никелида титана при оперативном лечении с деформациями и компрессионным переломом позвоночника. Необходимо отметить следующий факт, что в ортопедии детского возраста материалы из никелида титана были успешно использованы при лечении врожденного вывиха бедра [12, 29].
Клиницистами накоплен опыт применения различных материалов: сплавов драгоценных металлов, нержавеющей стали, титана, полимерных и углеродистых композитов и т.д. Применение эндопротезов из металлов аллоксенотрансплантатов, синтетических материалов позволило расширить возможности оперативных вмешательств в ортопедии и травматологии. Анализ отдаленных результатов указал на имеющиеся недостатки операций по причине биологической несовместимости костной ткани и конструкций из металла и пластмасс или в связи с иммунологической реакцией несовместимости тканей реципиента с костными алло- и ксенотрансплантатами [11].
Оксидная керамика оказалась подходящим материалом для использования в ортопедии, которая была применена в 1968 году Evring для изготовления эндопротезов тазобедренного сустава. По результатам экспериментальных исследований на животных керамика биологически неактивна и нетоксична. Было доказано, что между костью и керамическим имплантатом формируется непосредственная связь без соединительно-тканного промежуточного слоя, что свидетельствует о высокой степени биологического единства [3].
Экспериментально доказано, что остеогенная ткань способна врастать в поры керамического материала
при величине пор не менее 100 мкм с последующим замещением волокнистой костной ткани пластинчатыми структурами и формированием остеонов. Необходимо отметить, что глубина врастания костной ткани в имплант незначительна, а так как пористая керамика не обладает открытой пористой структурой, то полное заполнение имплантата из пористой керамики костной тканью маловероятно. В дальнейшем это может привести к смещению эндопротеза за счет силовых нагрузок, что заставляет ограничить применение пористой керамики, так как прочностные показатели пористой керамики недостаточно велики [11].
По данным Dustar (1976), Pillar (1976) лучшим материалом для изготовления имплантатов являются пористые материалы, полученные из порошковых материалов и, в отличие от керамики и пластмассы, обладающие высокой механической прочностью.
Учитывая недостатки пористой керамики в качестве стоматологических имплантатов, начали применять пористый материал на основе никелида титана. Пористый сплав никелида титана по своим качествам значительно отличается от других применяющихся имплантационных материалов. Технология получения и обработки дает возможность добиться в заданном диапазоне величины пор и создания открытой пористости структур, то есть такого качества, которым не обладает ни один из имплантационных материалов, а также данный материал можно моделировать в зависимости от назначения. По данным Темерха-нова Ф.Т. (1985), Олесовой В.Н. (1985) импланты из пористого никелида титана хорошо переносятся тканями, нетоксичны, обладают высокой биологической инертностью [29]. Между костью и имплантатом формируется непосредственная связь без соедини-тельно-тканного промежуточного слоя, т.е. пористый никелид титан создает предпосылки для врастания костной ткани на всю толщу имплантата. Сплавы на основе никелида титана обладают высокой прочностью и эластичностью, упругостью и жесткостью, гибкостью и эластичностью, износостойкостью и вязкостью разрушения, благодаря этому их можно поставить в ряд наиболее перспективных материалов для медицины в целом и для ортопедии и травматологии в частности. Свойства памяти формы придают имплантируемым устройствам новые качества — они могут изменять форму до 15 % при изменении температуры, развивать усилия до 900 Мпа при изменении формы, проявлять сверхэластичные свойства в заданном интервале температур, не разрушаться при многократном механическом воздействии [29].
Эффект памяти формы в соответствующих сплавах связан с протеканием в них термоупругих фазовых переходов мартенситного типа (В.Э. Гюнтер, 1981). Во время изготовления имплантата из сплава с термомеханической памятью заготовку нагревают до высокотемпературного состояния (+500-600°С), после чего ей придают любую геометрическую форму. После охлаждения до низкотемпературного состояния имплант может легко деформироваться, а при нагревании даже до комнатной температуры тела вос-
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОБЗОРЫ НАУЧНОЙ литературы
станавливает заданную при высокотемпературном состоянии форму. Наиболее выражен эффект памяти формы в сплавах титана и никеля [12].
Одной из важных проблем медицины является долговечность и эффективность функционирования имплантатов и, чтобы находящийся в живом организме имплант не отторгался, он должен обладать свойством сверхэластичности. Доказано, что костная ткань в период нахождения в организме характеризуется большой величиной гибкости и вязкости (Vci-sik et al, 1985). Гюнтером В.Э. (1989) было установлено, что кроме гибкости и вязкости костная ткань в изотермических условиях обладает эластичными свойствами, т.е. характеризуется обратимой деформацией, такими же свойствами обладают волос и коллаген.
Для постоянной имплантации, как, например, для формирования наружного края крыши вертлужной впадины при диспластическом коксоартрозе у детей, необходимо использовать устройства и конструкции из пористого никелида титана. Использование пористого никелида титана возможно для заполнения костных полостей и формирования биокомпозита при патологических переломах костей, ложных суставов и т.д. Получают пористый никелид титана из порошка титана и никеля физико-механическими процессами. Экспериментальные исследования образцов, проведенные после имплантации никелида титана в пористом виде в различные ткани организма, показали, что он способен функционировать в организме не отторгаясь, обеспечивает стабильную регенерацию клеток и создает надежную фиксацию с тканями организма за счет образования (врастания) и роста тканей в порах имплантата. Для подробного анализа взаимодействия различных тканей организма с пористыми имплантатами из никелида титана с заданными физико-механическими характеристиками, имплантировали его на разные сроки в разные ткани организма — в бедро и челюсти, для замещения костной ткани сломанных тел позвонков, для костной пластики средней и верхней зон лица, замещения дефектов длинных трубчатых костей, выполнения пластики миокарда, при реконструктивных операциях на ухе, для формирования культи глазного яблока и лечения глаукомы и т.д. Процессы образования тканей в порах имплантатов исследовали подробно через равные промежутки времени — через 7, 14, 21... дней и далее до 5 лет [12].
В конце этих сроков образцы извлекали из организма и проводили детальные рентгенологический, морфологический, рентгеноспектральный, микроструктурный анализы. Анализ полученных структур показал, что после имплантации между любой контактирующей тканью и имплантатом наблюдается непосредственная связь. Ткани образуются (прорастают) в порах имплантата, постепенно заполняя их. Уже после 7 дней взаимодействия практически во всех порах наблюдали тканевые структуры, характерные для соединительной ткани. Реакция костной ткани на имплантацию пористого никелида титана заключается в том, что в порах имплантатов со временем образуется зрелая костная ткань со структу-
рой, аналогичной матричной кости. Зарождение и рост костной ткани в пористой структуре никелида титана происходит одновременно во многих порах в виде отдельных ядер (областей), которые затем разрастаются и сливаются. Постепенно костная ткань заполняет поры и соединяющие их каналы. Полное формирование костной ткани в порах происходит в основном к 3 месяцам. Структурный рисунок ткани в порах со временем практически не меняется. Экспериментальные и клинические исследования структуры имплантов, предварительно насыщенных биологическими тканями, показали, что заполнение пор имплантов аутогенной костной тканью, свежим (неконсервированным) и лиофилизированным эпифизарным брефохрящем, способствует значительному ускорению и более полноценному течению процессов остеоинтеграции. Формирование зрелой кости в пористой структуре имплантатов, не насыщенных биологическими тканями, происходит в течение длительного времени (90 суток) с момента имплантации, а импланты, насыщенные аутогенной костной тканью, демонстрировали интеграцию с костным ложем уже через 30 суток. Полное образование органотипичной кости отмечается через 75 суток.
Именно пористый сплав является перспективным материалом для длительного использования имплантируемых конструкций, а с добавлением железа и меди наиболее применим в ортопедии и травматологии [15]. Никелид титана обладает высокой коррозийной стойкостью. Кроме этого, никелид титана обладает высокой стойкостью к образивному износу и кавитации, а также обладает хорошими демпфирующими и противоударными свойствами и 100 % степенью восстановления формы [29]. По данным многих исследователей была доказана биологическая совместимость имплантируемых материалов в живой организм, сплавы на основе никелида титана соответствуют медико-техническим требованиям грибоустойчивости, не оказывают токсического воздействия на биологические объекты и не проявили канцерогенного действия [12, 15]. На современном этапе условно можно представить четыре класса сверхэластичных материалов и имплантатов:
1 класс — материалы и имплантаты для фиксации костных отломков лицевого скелета, трубчатых костей, позвоночника и других костных тканей; для дилатации тканей полых органов, для создания межкишечных анастомозов и т.д. Этот класс представляют цельнолитые имплантаты из сплавов на основе TiNiMoFe, которые играют роль временных функционирующих устройств.
2 класс — пористые проницаемые и сетчатые имплантаты для замещения дефектов твердых и мягких тканей организма, для восстановления функций органов, выполняя при этом определенные функции конкретных тканей, т.е. для длительного пребывания в организме.
3 класс — материалы для создания инструментария нового поколения, способного изменить форму рабочей части инструмента и сохранить режущую способность. Здесь наиболее важным критерием явля-
с/Мръ и^ггя в^^узбассе
№4(63) 2015
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ
ется способность материала к деформационной и температурной циклостойкости.
4 класс — инкубаторы-носители клеточных культур. Эти материалы и имплантаты позволяют на новом уровне решить задачи восстановления функций внутренних органов (печени, костного мозга, поджелудочной железы и т. д.).
Высокая коррозийная стойкость никелида титана, хорошая его совместимость с тканями организма в сочетании с повышенной для пористых материалов пластичностью позволяют использовать данный материал в качестве имплантата в различных областях медицины, в том числе и в детской хирургии.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Анкин, Л.Н. Предупреждение осложнений при хирургическом лечении открытых переломов /Анкин Л.Н., Никитин П.В., Король С.А. //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. - СПб., 2000. - С. 150-151.
2. Афаунов, А.И. Эндопротезирование при анкилозах и анкилозирование после эндопротезирования тазобедренного сустава /Афау-нов А.И., Афаунов A.A. //13-я науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. - С. 11.
3. Ащев, A.B. Комбинированный остеосинтез - средство профилактики вторичных смещений, рефрактур и способ реабилитации /Ащев A.B. //Матер. VI обл. конф. ортопедов-травматологов Ростовской области. - Ростов-н/Д, 2002. - С. 79-80.
4. Баймагамбетов, Ш.А. Результаты оперативного лечения переломов шейки бедра с использованием биосовместимых имплантатов /Баймагамбетов Ш.А. //Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. - Новокузнецк; СПб., 2001. - С. 81.
5. Виноградов, А.В. Врожденные деформации грудины и ребер у детей и подростков /Виноградов А.В. //Рос. мед. журнал. - 2004. -№ 1. - С. 46-48.
6. Внутренний остеосинтез конструкциями с термомеханической памятью формы /Плоткин Г.Л., Домашенко A.A., Сикилинда В.Д. и др. //Современные медицинские технологии и перспективы развития военной травматологии и ортопедии. - СПб., 2000. - С. 180-181.
7. Волков, М.В. Замещение дефектов костей у детей с помощью кортикально-деминерализованных аллотрансплантатов /Волков М.В. //Проблемы травматологии и ортопедии. - Таллинн, 1990. - С. 91-93.
8. Вреден, P.P. Практическое руководство по ортопедии. Псевдоартрозы. Вреден P.P. - Л.: Биомедгиз, 1936. - 674 с.
9. Гаврюшенко, Н.С. Выявление и оценка артро-медуллярной связи в функционировании суставов человека (экспериментальное исследование) /Гаврюшенко Н.С., Булгаков В.Г. //Вестник травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова. - 2001. - № 2. - С. 72-75.
10. Городилов, В.3. Остеосинтез фиксаторами из сплавов с термомеханической памятью при несросшихся переломах и ложных суставах костей конечностей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук /Городилов В.3. - Кемерово, 2000. - 18 с.
11. Гюнтер, В.Э. Новый биосовместимый сплав на основе никелида титана для медицинских целей /Гюнтер В.Э. //Shape Memory Biomaterials and Implants. Proceedings of International Conference /ed. V.E. Gunter. Tomsk, Russia. Northampton, MA: STT, 2001. - P. 202.
12. Гюнтер, В.Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Автореф. дис. ... д-ра техн. наук /Гюнтер В.Э. - Томск, 1989. - 356 с.
13. Жила, Н.Г. Хирургическая моделирующая коррекция врожденных и приобретенных деформаций грудной клетки у детей и подростков: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Жила Н.Г. - Иркутск, 2000. - 44 с.
14. Зубаиров, Ф.С. Хирургическое лечение ортопедической патологии тазобедренного сустава с применением конструкций с памятью формы: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук /Зубаиров Ф.С. - Новокузнецк, 1992. - 36 с.
15. Каныкин, А.Ю. Новые технологии в диагностике и лечении нарушений сращения костей /Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Москалев В.П. //13-я науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. - С. 61.
16. Карлов, A.B. Системы внешней фиксации и регуляторные механизмы оптимальной биомеханики /Карлов A.B., Шахов В.П. - Томск: STT, 2001. - 480 с.
17. Комплексный метод лечения открытых переломов длинных трубчатых костей /Федотов А.П., Суяров Д.А., Федотов А.П., Суярова Е.Д. //Матер. VI обл. конф. ортопедов-травматологов Ростовской области. - Ростов-н/Д, 2002. - С. 81-82.
18. Копысова, В.А. Экспериментальное исследование остеосинтеза фиксаторами из пористого никелида титана /Копысова В.А., Горо-дилов В.А.., Кишкарев В.В. //Актуальные вопросы имплантологии и остеосинтеза. - Новокузнецк, 2000. - С. 27-29.
19. Корнилов, Н.В. Некоторые теоретические и прикладные аспекты заготовки и трансплантации биологических тканей /Корнилов Н.В., Савельев З.И. //13-я науч.-практ. конф. SICOT. - СПб., 2002. - С. 72-73.
20. Малахов, О.А. Дефекты развития грудной клетки и их лечение /Малахов О.А., Рудаков С.С., Лихотай К.А. //Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - № 4. - С. 63-67.
21. Микрохирургическая аутотрансплантация комплекса тканей при замещении обширных инфицированных дефектов нижних конечностей /Борзых A.B., Труфанов И.М., Погориляк А.И. и др. //Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. - 2001. - № 3. -С. 79-80.
22. Несвободные костные трансплантаты в лечении патологии тазобедренного сустава /Андрианов В.Л., Гайваронский Г.И., Филатов C.B. и др. //Проблемы травматологии и ортопедии. - Таллинн, 1990. - С. 71-72.
23. Новые технологии в хирургии позвоночника с использованием имплантатов с памятью формы /Фомичев Н.Г., Гюнтер В.Э., Корнилов Н.В. и др. - Томск, 2002. - 130 с.
24. Нуждин, В.И. Клинико-морфологические особенности коксартроза с кистовидной перестройкой и качество вторичной фиксации бесцементных тотальных эндопротезов /Нуждин В.И., Берченко Г.Н., Кудинов О.А. //Вестник травматологии и ортопедии. - 2003. - №2. -С. 9-15.
25. Оценка состояния гомеостаза у больных с кистозными поражениями кости в условиях чрескостного остеосинтеза /Десятниченко К.С., Куфтырев Л.М., Пожарищенский К.Э. и др. //Гений ортопедии. - 2000. - № 1. - С. 57-59.
26. Поздникин, Ю.И. Ортопедическая заболеваемость и организация специализированной помощи детям Санкт-Петербурга /Поздни-кин Ю.И., Соловьева К.С., Давыдова Т.А. //Вестник травматологии и ортопедии. - 2002. - № 1. - С. 3-6.
27. Попсуйшапка, А.К. Биомеханические нарушения при несросшемся переломе большеберцовой кости и их роль в формировании ложного сустава /Попсуйшапка А.К., Мутасем С. //Тез. VI съезда травматологов-ортопедов России. - Н.Новгород, 1997. - С. 440.
28. Рентгенологическая картина и плотность минеральных веществ в костях голени на этапах коррекции двухуровневых деформаций аппаратом Илизарова II /Шевцов В.И., Шрейнер A.A., Смелышев К.Н. и др. //Гений ортопедии. - 2000. - № 1. - С. 60-64.
29. Сверхэластичные пористые имплантаты с памятью формы в хирургии /Дамбаев Г.Ц., Гюнтер В.Э., Радионченко А.А. и др. - Томск: Изд-во ТПУ, 1996. - 174 с.
30. Семизоров, А.Н. К методике исследования остеопороза при заболеваниях суставов /Семизоров А.Н., Верещагин H.A., Муршед А. //Новые технологии в хирургии крупных суставов. - Н.Новгород, 2001. - С. 101-104.
31. Сулима, B.C. Место костной пластики в комплексном лечении гнойных осложнений переломов у больных с политравмой /Сулима B.C., Грицай Н.П. //Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. - 2001. - № 2. - С. 29-32.
32. Тихая, О.А. Оптимизация традиционных технологий восстановительной медицины /Тихая О.А. //Рефлексотерапия. - 2009. - № 3/4. -С. 45-47.
33. Трансплантация комплексов васкуляризованных тканей у больных с последствиями травм верхних конечностей /Куринной И.Н., Стра-фун С.С., Гайович В.И., Лябах А.П. //Вестник ортопедии, травматологии и протезирования. - 2000. - № 2. - С. 29-33.
34. Ходоренко, В.Н. Биосовместимые пористые проницаемые материалы /Ходоренко В.Н., Ясенчук Ю.Ф., Гюнтер В.Э. //Биосовместимые материалы и имплантаты с памятью формы /под ред. В.Э. Гюнтера. Northampton: STT; Томск, 2001. - С. 9-24.
№4(63) 2015 с/^іть и^пя вс7|узбассе
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
35. Шамик, В.Б. Реконструктивная торакопластика тяжелых форм врожденных воронкообразных деформаций грудной клетки /Шамик В.Б., Хасан Ф.Х. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2007. - № 4. - С. 45-47.
36. Шапиро, К.И. Травматизм населения Санкт-Петербурга и пути его профилактики /Шапиро К.И. //Травматология и ортопедия России. - 2004. - № 3. - С. 52-55.
37. Экспериментально-клиническое обоснование применения пористого и литого никелида титана в травматологии и ортопедии: Метод. реком. /Сикилинда В.Д., Алабут A.B., Шевцова С.И. и др. - Ростов-н/Д, 2001. - 20 с.
38. Biomaterials science: an introduction to materials in medicine /Ratner D., Hoffman A.S., Schaen F.J., Lemons J.E. - San Diego, Ca, USA: Academic Press, 1996.
39. Hierner, R. Comparison of vascularised iliac crest and vascularised fibula transfer for reconstruction of segmental and partial bon defects in long bones of the lower extremity /Hierner R., Wood M. //Microsurgery. - 1995. - V. 16. - P. 818-826.
40. Open segmental bone transport. A therapeutic alternative in post-traumalic and osteitis soft tissue and bone defects. (German) /Suger G., Fleischmann W., Hartwig E. et al. //Unfallchirurg. - 1995. - V. 98. - P. 381-385.
41. Prokuski, L. Segmental bone deficiency after acute trauma. The role of bone transport /Prokuski L., Marsh J. //Orthopedic Clinics of North America. - 1994. - V. 25. - P. 753-763.
42. Schweiberer, L. Bone transplantation in diaphyseal defects of the long bones. (German) /Schweiberer L., Hallfeldt K. //Orthopдde. - 1994. -
V. 23. - P. 372-379.
43. Vascularised bone grafts in the treatment of long bone defects /Xenakis T., Malizos K., Bens A. et al. //Microsurgery. - 1994. - V. 15. - P. 479-484.
Статья поступила в редакцию 9.07.2015 г.
Богза О.Г., Голева О.П.
Омский государственный медицинский университет,
г. Омск
РОЛЬ РЕГИОНАЛЬНОМ СИСТЕМЫ МЕР ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БЕРЕМЕННЫМ, РОЖЕНИЦАМ И НОВОРОЖДЕННЫМ В СНИЖЕНИИ МЛАДЕНЧЕСКОЙ СМЕРТНОСТИ (НА ПРИМЕРЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ)
Проведен анализ роли региональной системы мер по формированию этапности оказания медицинской помощи женщинам и детям в снижении младенческой смертности на территории Омской области за период с 2004 по 2013 годы. В 2012 году на территории Омской области начато формирование трехуровневой системы организации медицинской помощи женщинам и детям, сопровождающееся оптимизацией и реорганизацией коечного фонда учреждений родовспоможения с учетом числа родов, дифференцированного показателя длительности пребывания на койке в зависимости от группы учреждений родовспоможения. Результатом формирования потоков пациентов в зависимости от группы риска (маршрутизация) явилась положительная динамика показателей частоты родов, в том числе преждевременных, в учреждениях родовспоможения I уровня, снижение показателя младенческой смертности на 34,5 %, преимущественно за счет уменьшения ее в неонатальном периоде (на 36,2 %).
Область применения - организация здравоохранения.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: трехуровневая система: коечный фонд: стационарзамещающие технологии: младенческая смертность.
Bogza O.G., Goleva O.P.
Omsk State Medical University, Omsk
THE ROLE OF THE REGIONAL SYSTEM OF MEASURES TO OPTIMIZE CARE FOR PREGNANT WOMEN,
NEW MOTHERS AND NEWBORNS IN REDUCING THE INFANT MORTALITY RATE (ON AN EXAMPLE OF OMSK REGION)
The analysis of the role of the regional system of measures to create a phasing medical care to women and children in reducing infant mortality in the Omsk region in the period from 2004 to 2013. In 2012, in the Omsk region began to form a three-tier system of medical care for women and children, accompanied by streamlining and reorganization of hospital beds maternity hospitals with the number of births, differentiated index length of stay in the bed, depending on the group of maternity hospitals. The result of the formation of streams of patients, depending on risk groups (routing) was a positive dynamics of the birth rate, including premature childbirth in institutions I level, reducing the infant mortality rate of 34,5 %, mainly due to the decrease it in the neonatal period (36,2 %).
Scope - Health Organisation.
KEY WORDS: three-tier system: number of beds: inpatient replacing technologies: infant mortality.
Демографическая ситуация в Российской Федерации в настоящее время остается неблагоприятной. Доминирующая тенденция — сок-
ращение численности населения, хотя темпы его снижения в последние годы существенно снизилась. На фоне негативных тенденций большинства показате-
сУІІрь к^пя в^^узбассе
№4(63) 2015
