CC BY
8ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ ДИСПЛАСГИЧЕСКОГО КОКСАРТРОЗА У ПОДРОСТКОВ
оперативное лечение тяжелых форм диспластического
коксартроза у подростков
Малахов О.А., Малахов О.О., Морев С.Ю.
Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН Российская Федерация, г. Москва Руководитель: Малахов Олег Алексеевич доктор мед. наук, профессор, зав. отд. травматологии-ортопедии НИИ Педиатрии НЦЗД РАМН, главный детский ортопед г. Москвы, заслуженный врач РФ Ломоносовский проспект д.2/62 тел. 8-499-134-07-53, drzherdev@mail.ru
Диспластический коксартроз (ДКА) относится к числу наиболее тяжелых дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата. Возникающие дефекты костной ткани, а также изменения линейных размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины (ВВ) приводят к нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и развитию нестабильности сустава [1, 3, 4,6].
По данным отечественной и зарубежной литературы, эффективным методом лечения данной патологии в настоящее время является тотальное эндопротези-рование тазобедренного сустава (ТБС), позволяющее в короткие сроки восстановить длину, опорность и функцию конечности. Для предупреждения развития ДКА и нарушения функций в других звеньях опорно-двигательного аппарата эндопротезирование должно проводиться своевременно, что обеспечивает максимальную эффективность лечения [1, 5,7]. Поэтому показания к тотальному эндопротезированию ТБС приходится ставить даже молодым, чтобы не только облегчить им существование на бытовом уровне, но и интегрировать их в трудовую деятельность [1].
Недостаток навыков и знаний, отсутствие системы лечения, ограничивает использование эндопротези-рования в тех случаях, где можно получить хороший результат. Анатомические, функциональные и трофические нарушения в диспластическом тазобедренном суставе у подростков, без своевременного лечения, приводят к тяжелым вторичным изменениям структур сустава, которые вызывают нарушения опорной двигательной функции конечности, к изменению положения таза, искривлению позвоночника, развитию деформирующего остеохондроза и коксартроза [2, 4]. При оперативном лечении диспластического коксартроза, артродез тазобедренного сустава способствует развитию анкилоза, что уже к среднему возрасту человека грозит развитием неизлечимых деформаций позвоночника.
Отсутствие радикального метода лечения больных подросткового возраста с III стадией коксартроза, который позволял бы устранить болевой синдром, создать опору и добиться восстановления движений в тазобедренном суставе, побуждает к дальнейшему поиску путей решения этой проблемы. В настоящее время в подобной ситуации все чаще прибегают к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава [7].
При субъективной оценке пациентами, основными жалобами являются боль в тазобедренных суставах, разница длины конечностей, хромота, нарушение опороспособности нижней конечности, что делает невозможным в 90% случаев, передвижение без дополнительной опоры [13].
Материалы и методы исследований: Работа основана на анализе результатов оперативного лечения 25 пациентов с дисплазией тазобедренных суставов,
оперированных с 2008 по 2011 гг. с использованием различных модификаций системы Bicontact-Plasmacup. Мы использовали адаптированные к малым размерам бедренного канала подростков сверх малых и дисплас-тических типов ножек, для использования в условиях суженной костномозговой полости, которые расширяется только на уровне малого вертела бедренной кости. Компоненты эндопротеза вертлужной впадины, подбирались с учетом размеров и анатомо-физиологи-ческих взаимоотношений диспластически измененных тазобедренных суставов
Возраст пациентов составил от 14 до 18 лет. Большое внимание уделялось предоперационному планированию и выбору имплантата, наиболее подходящего в каждом конкретном случае. С этой целью выполнялись рентгенограммы тазобедренных суставов в двух стандартных и в аксиальной проекциях, по которым проводилась примерка с использованием шаблона для выбора модели и размеров имплантатов. В предоперационной диагностике также использовались методы исследования: физикальное, лучевое (магнитно-резонансная и компьютерная томографии, денситометрия, ангиография). Выполнение компьютерной томографии с 3D реконструкцией позволяет более детально оценить пространственное положение бедренного компонента, величину патологической ан-теторсии, структурное состояние шейки, головки бедра и вертлужной впадины.
Осмотр пациентов выполнялся нами по выбранной оценочной системе Харриса, как наиболее распространенной в мире. Система оценки функции тазобедренного сустава Харриса предполагает оценку четырех категорий: боль, функция, деформация, амплитуда движений. При этом боль и функция являются основными категориями и имеют в шкале максимальный оценочный балл (44 и 47), поскольку в наибольшей степени влияют на качество жизни пациента и определяют показания к эндопротезированию. [10] Предоперационная оценка функций нижних конечностей и болевого синдрома по шкале Харриса составляла в среднем 42 балла.
Все пациенты оперированы под общим наркозом, передненаружным доступом. После ТЭТБС всем пациентам проводился курс реабилитационных мероприятий: массаж, лечебная физкультура, что позволило ускорить сроки вертикализации больного и продолжительность восстановительного периода.
результаты и обсуждение: При выборе тактики оперативного лечения у пациентов учитывались следующие критерии: возраст, степень выраженности деформации головки бедренной кости, размеры вертлужной впадины и бедренной кости, наличие сопутствующих деформаций опорно-двигательного аппарата, требующих проведения этапных до и после эндопротезирования корригирующих операций,
№ 4, июнь 2011
181
ЕЖЕМЕСЯЧНЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИИ МЕДИЦИНСКИМ ЖУРНАЛ
общесоматический статус. Вопрос об окончательном выборе размера компонентов протеза решался инт-раоперационно, в зависимости от структуры костной ткани, наличие дефекта покрытия вертлужной впадины и объема деформации тазобедренного комплекса.
Появление новых материалов и методов стерилизации позволило применять при изготовлении эндо-протезов тазобедренного сустава твердые вкладыши керамика-керамика и мягкие керамика-полиэтилен [6]. В ходе экспериментальных исследований было продемонстрировано, что износ современных вкладок керамика-керамика по сравнению с износом традиционной комбинации металл-полиэтилен меньше в 100 раз [12]. Это может значительно уменьшить вызванный износом остеолиз искусственного сустава.
Анализ рентгенологических снимков продемонстрировал хорошее позиционирование компонентов эндопротеза. Важным результатом исследования стали данные о положении ножки эндопротеза, а также о взаимном положении бедренного и вертлужного фрагментов, которые позволили восстановить длину ноги и уклон бедра. Рентгенологические признаки износа компонентов узла трения эндопротеза и зон резорбции не выявлены. Результаты: после операции значительно улучшились, баллы по шкале Харриса составили 85-90. Во время этапного осмотра, ни один из пациентов не жаловался на боль в тазобедренном суставе и нижней конечности.
выводы: Важнейшим фактором успешности эндо-протезирования, является прогнозирование первичной механической фиксации, костной интеграции и глубокого ремоделирования с сохранением витальных свойств кости вокруг несущего компонента.
У пациентов молодого возраста первичное эндопро-тезирование тазобедренного сустава, ввиду большей нагрузки в ходе активной и социальной сферы жизни требует более тщательного подхода и соблюдение показания к тотальному эндопротезированию тазобедренного сустава. При тщательном планировании оперативного лечения, подборе размера протеза и щадящей технике вероятность интраоперационной травмы бедренной кости и преждевременному расшатыванию эндопротеза снижается.
Лечебная физкультура и двигательный режим являются основополагающими средствами реабилитации, но кроме них должны использоваться и иные — массаж, гидрокинезотерапия, которые дополняются средствами консервативного ортопедического лечения.
Тотальное эндопротезирование тазобедренных
суставов с применением эндопротезов Bicontact керамика-керамика обеспечивает низкий процент осложнений у пациентов молодого возраста, а также очень низкий износ.
Литература
1. Абельцев В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе (оптимальные методы лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2004. -С. 49.
2. Берглезов М.А., Угнивенко В.И., Надгериев В.М. и др. Комплексное лечение больных с тяжелыми нарушениями функции нижних конечностей в амбулаторных условиях.
— Пособие для врачей. МЗ РФ. М., 1999. с 26.
3. Героева И.Б. Функциональные методы профилактики развития и компенсации статодинамических нарушений при лечении коксартроза. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. —М, 1995. -С. 40.
4. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. // Талин: Валгус, 1984. — 342 с.
5. Загородний Н.В. Эдопротезирование при повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1995. -С. 54.
6. Имамалиев А.С., Зоря В.И., ПаршиковМ.В. Рентгенана-томическая характеристика тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе. // Ортопедия травматология и протезирование. — М., 1983, — №3,-С.79.
7. Каныкин А.Ю., Корнилов Н.В., Григорьев А.М. Новые технологии в эндопротезировании крупных суставов. // Материалы Международного конгресса: современность и будущее. — М., — 2003. — С. 80-81.
8. Котов В.Л. Хирургическое лечение деформаций скелета у детей с остеохондродисплазиями: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003. -С. 29.
9. Малахов О.А., Кралина С.Э., Врожденный вывих бедра. —М, 2008. 156с.
10. Огарев Е.В., Морозов А.К. //Вестн. травматол. ортопед.
— 2006. — N 3. — С. 3-10.
11. Поздникин Ю.И. Реконструктивно-восстановительные операции при врожденном вывихе бедра у детей: Авто-реф. дис... д-ра мед. наук. — Киев, 1983. 48с.
12. Снетков A.M., Нуждин В.И., Котов В.Л. Тотальное эндо-протезирование тазобедренного сустава у подростков: Пособие для врачей. — М., 2004.
13. Тихоненков Е.С. Остаточные подвывихи бедра у детей и их оперативное лечение: Автореф. дис... д-ра мед. наук. Л., 1981. 50с.
14. Цваймюллер К., Декнер А., Кунфершмидт Н. // Тезисы докладов Международного симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов». — М., 2000. — С. 121-12
ортопедические аспекты и особенности оперативного лечения воронкообразной деформации грудной клетки
у детей и подростков
О.А. Малахов, К.В. Жердев, О.Б. Челпаченко
руководитель: малахов олег Алексеевич доктор мед. наук, профессор, зав. отд. травматологии-ортопедии нии педиатрии нцзд рамн, главный детский ортопед г. москвы, заслуженный врач рф, москва, ломоносовский проспект д.2/62 тел. 8-499-134-07-53, drzherdev@mail.ru
Воронкообразная грудь (впалая грудь, воронкообразная деформация грудной клетки, или рес^ excavatum, seu тй^^иПйогте) представляет собой порок развития грудной клетки, проявляющийся
разнообразным по форме, глубине и конфигурации западением грудины и хрящевых отделов ребер, начинающееся, как правило, от уровня III ребра. В среднем, по данным литературы, 1% населения во всем мире
182
№ 4, июнь 2011
