Патогенетическая роль гормонов в образовании острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны при сочетанной черепно-мозговой травме Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ISSN 2076-4812

--/

J | )ФШФ€ГШ

7

Научно-практический информационно-аналитический журнал

\zvww. тес1поуо8И. Ьу

70 мг алендроната 600 мг кальция 400 МЕ витамина Д3

Три компонента комплексной

терапии остеопороза.

'Соответствует Европейским и Российским рекомендациям по лечению остеопороза

'Достоверно снижает риск остеопоротических переломов 'Обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению

Перед применением лекарственного средства внимательно изучите инструкцию

Гедеон Рихтер оао

Научно-практический информационно-аналитический журнал для врачей и руководителей здравоохранения

Издается в Республике Беларусь ежемесячно с 1995 г.

Учредитель: Частное издательское унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед

Редакционная Антонов и.п., бова аа., вотяков в.и., гарелик п.в„ доста н.и., жерносек в.ф.,

коллегия лихачёв ca., mahak h.a., михайлов а.н., мрочек а.г., нечипуренко н.и.,

панкратов в.г., пересада o.a., полянский ю.п., сидоренко г.и., смирнова л.а., Председатель смычёк в.б., сорока н.ф., титов л.п., Третьякова и.г. (отв. секретарь), упащик b.c.,

ВАЛЬЧУК Э. А. холодоваe.а,чистенког.н,чуцаково.п.

Гпавный редактор

шарабчиев ю.т.

Редакционный совет

А БАЕВ Ю.К. (Минск) АЛЕЙНИКОВА О.В. (Минск) АДАСКЕВИЧ В.П. (Витебск) БЕЛЕЦКИЙ A.B. (Минск) БЕЛЯЕВА Л.М. (Минск) ВАСИЛЬКОВ H.A. (Гомель) ВИЛЬЧУК К.У. (Минск) ГУРЕВИЧ Г.Л. (Минск) ДЕЙКАЛО В.П. (Витебск) ДЕРКАЧЮ.Н. (Витебск) ЖИДКОВ С.А. (Минск) ЗАЛУЦКИЙ И.В. (Минск) КАРПОВ И.А. (Минск) КОВАЛЕВА Л.И. (Минск) КОРОТКЕВИЧ Е.А. (Минск) ЛЫЗИКОВ А.Н. (Гомель) МАЗУР Н.В. (Минск) MOXOPT Т.В. (Минск) ПИНЕВИЧ Д.Л. (Минск) ПОЛОВИНКИН Л.В. (Минск) ПОТАПНЕВ М.П. (Минск) СИЛИВОНЧИК H.H. (Минск) СИРЕНКО В.И. (Минск) СМЕЯНОВИЧ А.Ф. (Минск) ФИЛОНОВ В.П. (Минск) ШИШКО Г.А. (Минск) ШРУБОВ В.И. (Могилев)

Скажи

на проблему кандидоза и возможности флуконазола

Перед применением лекарственного pharmacare.by

средства проконсультируйтесь PllARMACARE |NT. Со.

с врачом И прочитайте инструкцию «м Gervam PAlEsriNiAN Jomt Venture

Палестинско-немецкая OAKOOCUPhanracaie Р1&УНП 102295848. Рег.удосговерение If 7139/04/10 до 16.02.2015

MEDICAL NEWS

© «Медицинские новости», 2011

"Медицинские новости"№ 7(2Q2) 2Q11

В номере

Contents

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ Основные достижения и перспективы дальнейшегоразвития 4 ортопедо-травматологической службы / Белецкий А.В., Пашкевич Л.А., Ломать Л.Н., Борисов А.В., Линов А.Л., МухляА.М.1

Уравнивание длины нижних конечностей - исторические 11 ракурсы и современные тенденции / Соколовский О.А., Сер-дюченко С.Н., Бродко Г.А., Урьев Г.А.1 ЩШЯШШЯшШЛ Спондилодез поясничного отдела позвоночника при дегене- 20 ративных поражениях и деформациях / Мазуренко А.Н\

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ

И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ■■■¡■НИН Лечение открытых переломов нижних конечностей в совре- 27 менных условиях / Ситник А.А., Белецкий А.В.1 НИИНЩ! Хирургия зоны роста: история и перспективы / Соколов- 31 ский О.А., Сердюченко С.Н., Бродко Г.А., Деменцов А.Б. ЩЯ Механизмы действия оригинальных кинезиотейпов / Васи- 35 левский С.С., Крючок В.Г. I ^^^^ШШШЯШШЦ^ШЯ

PROBLEM ARTICLES AND REVIEWS Main achievements and perspectives of development of ortho-pedic-traumatologic service in Belarus / Beletsky A.V., Pashkevich L.A., Lomat L.N., Borisov A,V, Linov A.L., Mukhlya A.M.

Equalizing of lower extremities length - historical viewpoints and modern trends / Sokolovsky O.A., Serduchenko S.N., Brodko G.A., Uriev G.A.

Spondylosyndesis of lumbar part of spine in degenerative lesions and deformations / A.N. Mazurenko

PROBLEMS OF ATTESTATION

AND EDUCATION CONTINUING

Current treatment of open fractures of lower extremities /

SitnikA.A., BeletskyA.V

Surgery ofgrowth zone - history and perspectives / Sokolovsky O.A., Serduchenko S.N., Brodko G.A., DementsovA.B. Action mechanisms of original kinesio tapes / Vasilevsky S.S., Kruchok VG.

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ здравоохранения Распространенность переломов костей и результаты их ле- 37 чения в Украине (клинико-эпидемиологическое исследование) / Корж Н.А., Герасименко С.И., Климовицкий В.Г., Лоскутов А.Е., Романенко К.К., Герасименко А.С., Коломиец Е.Н.

PROBLEMS OF PUBLIC HEALTH

AND HEALTH CARE REFORMING

Prevalence of bone fractures and results of their treatment

in Ukraine (clinicoepidemiological research) / Korzh N.A.,

Gerasimenko S.I, Klimovitsky V.G., Loskutov A.E.,

Romanenko K.K., Gerasimenko A.G., Kolomiets E.N.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Сравнительная эффективность ривароксабана и эноксапа- 47 рина в профилактике тромбообразования после эндопроте-зирования тазобедренного сустава. Результаты исследования RECORD1 / Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J., Haas S, Huisman M.V., Kakkar A.K., Bandel T.J., Beckmann H, Muehl-hofer E., Misselwitz E, Geerts W.

Опыт применения стронция ранелата в комплексной терапии 49 постменопаузального остеопороза / Водянова О.В., Шепель-кевич А.П., Васильева Н.А. ■■■■■¡■^■■^^HHI Легкая черепно-мозговая травма: структура и причины диа- 54 гностических ошибок / Пономарева Е.Н., Сорокин А.А., Ни-колайчикИ.Р., Рухлядев И.С., Семенко-Бояринцев В.Н., Парфенов С.А. ЩШшШШШШШШШШШШ^ Ревизионная артропластика при замене нестабильных 57 бедренных компонентов эндопротезов / Талако Т.Е., Воро-нович А.И.1 ннннвцннцннцва^нмщ

ОБМЕН ОПЫТОМ

Применение транскраниальной магнитной стимуляции в диа- 59 гностике нарушений двигательной функции при повреждениях и заболеваниях позвоночника / Ильясевич И.А., Сошнико-ва Е.В., Хомушко И.С., Заровская А.В\ шШШШШ^ШШШЛ Хондрома и хондросаркома плоских костей / Воронович И.Р., 64 Пашкевич Л.А. ■ИШИ^^ИНВНН^^^Н

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ

73

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Конгруэнтность мениско-бедренного комплекса у детей в 79 норме и при плоскостопии как показатель формирования приспособительных реакций со стороны коленного сустава / Иванцов А.В. ЩшШшШШШшШШЯШЯШШ

Износ твердых тканей зубов и стоматологических материа- 82

лов / Круглик O.A., Казеко Л.А., Киселев М.Г. | ^■■¡■■l Влияние метотрексата на цитокиновый статус больных с ауто- 86 иммунным сахарным диабетом / Мамедгасанов Р.М., Насрул-лаева Г.М., Алекперова У.Н\ ■■■■■^■■■■■l Состояние щитовидной железы у детей и молодых взрослых, 88 получивших комплексное лечение по поводу медуллоблас-томы в детском возрасте / Карась О.В., Конопля Н.Е., Бакунина Л.М., Горовикова М.М. ЩШШШЯШШШШШШк Патогенетическая роль гормонов в образовании острых эро- 91 зий и язв гастродуоденальной зоны при сочетанной черепно-мозговой травме / Алиев Ф.И. I ■■ЦНН^ВвЦ

EXPERIENCE OF NEW PHARMACEUTICALS' CLINICAL USE

Comparative effectiveness of rivaroxaban and enoxaparin in prevention of thrombosis after hip replacement. The results of RECORD1 research / Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J., Haas S., Huisman M.V., Kakkar A.K., Bandel T.J, Beckmann H, Muehlhofer E, Misselwitz F, Geerts W.

Strontium ranelate in complex therapy of postmenopausal osteoporosis / Vodyanova O.V., Shepelkevich A.P., Vasilieva N.A.

Mild craniocerebral injury: structure and causes of diagnostic pitfalls / Ponomareva E.N., Sorokin A.A., Nikolaichik I.R., Rukhlyadev I.S., Semenko-Boyarintsev V.N., Parfenov S.A.

Revision arthroplasty in replacement of unstable femoral components of prosthesis / Talako T.E., Voronovich A.I.

EXPERIENCE'S EXCHANGE

Transcranial magnetic stimulation application for motor function diagnostics in cases of vertebra injuries and diseases / I'yasevich I.A., Soshnikova E.V., Homushko I.S., Zarovskaya A.V.

Chondroma and chondrosarcoma of flat bones / Voronovich I.R., Pashkevich L.A.

HEALTS CARE ABROAD

SCIENTIFIC RESEARCHES

Congruity of meniscus-hip complex in children normally and in platypodia, as index of formation of knee joint adaptation /

Ivantsov A.V,

Attrition of tooth hard tissues and stomatological materials /

Kruglik O.A., Kazeko L.A., KiselevM.G. Methotrexate influence on cytokine status of patients with autoimmune diabetes / Mammadgasanov R.M., Nasrullaye-va G.M., Alakberova U.N

Thyroid status in children and voung adults who have received complex treatment for medulloblastoma in childhood / Karas O.V., Konoplya N.E., Kakunina L.M., Gorovikova M.M.

The pathogenetic mechanisms of role hormonal factors acute gastroduodenal erosions and ulcers in hard combined scull-brain traumas / Aliev Fl.

Индексы журнала в каталоге РУП «Белпочта»: 74954 - для индивидуальных подписчиков; 749542 - для организаций Периодичность - 1 раз в месяц. Подписка осуществляется с любого ближайшего подписного месяца.

ПРОБЛЕМНЫЕ СТАТЬИ И ОБЗОРЫ

проф. Белецкий А.В., проф. Пашкевич Л.А., доц. Ломать Л.Н., к.м.н. Борисов А.В., к.м.н. Линов А.Л., Мухля А.М.

Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии

Основные достижения и перспективы дальнейшего развития ортопедо-травматологической службы Республики Беларусь

Деятельность ортопедо-травматологической службы Республики Беларусь направлена на обеспечение доступной и высококвалифицированной специализированной медицинской помощи, снижение травматизма и смертности населения, временной нетрудоспособности и инвалидности вследствие травм и ортопедических заболеваний, а также совместно с другими министерствами и ведомствами проведение мероприятий по профилактике травматизма и минимизации его последствий.

Основные направления работы орто-педо-травматологической службы Беларуси:

• разработка и внедрение в регионах современных высокотехнологичных и сложных методов диагностики и лечения: интрамедуллярного остеосинтеза и малоинвазивной хирургии, эндопротези-рования и артроскопии крупных суставов, стабилизирующих операций на позвоночнике при его повреждениях, заболеваниях и деформациях, реконструктивных и пластических операций, а также развитие детской и подростковой травматологии и ортопедии и др.;

• реконструкция в регионах операционных блоков, хирургических и специализированных отделений, открытие отделений для лечения пациентов с сочетанной травмой и отделений (коек) реабилитации пациентов ортопедо-трав-матологического профиля на областном и межрайонном уровнях;

• развитие материально-технической базы, закупка медицинского оборудования, инструментария, имплантатов и расходных материалов;

• развитие информационных технологий, в т.ч. создание и внедрение автоматизированной информационно-аналитической системы «Травма», внедрение электронной карты стационарного пациента, разработка автоматизированной базы данных «Эндопротезирование суставов»;

• проведение мероприятий по профилактике травматизма, активизация работы со СМИ и межведомственного взаимодействия;

• обеспечение выполнения нацио-

нальных, государственных и отраслевых программ, в т.ч. Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2007-2010 годы; программы развития здравоохранения Республики Беларусь на 2006-2010 годы; программы развития высокотехнологичных видов медицинской помощи Республики Беларусь на 2008-2010 годы, выполнение научно-технических программ и инновационных проектов и др.

Ортопедо-травматологическая помощь в Республике Беларусь оказывается разветвленной сетью амбулатор-но-поликлинических и стационарных организаций здравоохранения, в которых на начало 2011 г. работали 548 врачей травматологов-ортопедов, занимающих 802 штатные должности (2001 г. - 637, 2006 г. - 561, 2009 г. - 561). В 20092010 гг. укомплектованность врачами по занятым должностям составляла 93,2% (2006 г. - 97,8%), коэффициент совместительства соответственно 1,2 и 1,4 (2006 г. - 1,45). Квалификационные категории имели 443 врача, т.е. 80,8% (2006 г. - 75%).

Амбулаторная травматологическая помощь населению оказывается в 178 поликлиниках республики (в том числе в 15 травмопунктах), в которые ежегодно за специализированной медицинской помощью обращается 1,5-2 млн пациентов. В 2010 г. амбу-латорно было выполнено 81567 операций (2006 г. - 65788, 2009 г. - 74204), наложено 101396 гипсовых повязок (2006 г. - 71289, 2009 г. - 106791), проведено 26877 пункций и блокад (2006 г. - 12764, 2009 г. - 22246).

Стационарная помощь пациентам с ортопедо-травматологической патологией осуществляется в 60 специализированных и 27 хирургических отделениях, имеющих специализированные койки, а также в отделениях общего хирургического профиля организаций здравоохранения. На конец 2010 г. специализированный коечный фонд составлял 3649 ортопедо-травматологических коек (2006 г. - 3562, 2009 г. - 3497), на которых было пролечено 99957 пациентов (2006 г. - 89882, 2009 г. - 92348). Соответственно увеличивалось и число проведенных пациентами койко-дней: 2006 г. - 109196, 2009 г. - 1108660, 2010 г. - 1175816.

Осуществленные в последние годы реконструкции центральных районных больниц, областных больниц, больниц скорой медицинской помощи и РНПЦ травматологии и ортопедии, модернизация операционно-реанимационных блоков, оснащение ортопедо-травмато-логических и хирургических отделений новейшим оборудованием, внедрение новых технологий и высокотехнологичных методов диагностики и лечения положительно сказываются на повышении доступности и качестве оказания специализированной медицинской помощи на всех уровнях, а также на показателях здоровья населения.

За последние пять лет (2006-2010 гг.) средняя длительность лечения уменьшилась с 12,1 до 11,8 дня; занятость койки увеличилась с 306,6 до 322,2 дня, а оборот койки в среднем по республике увеличился с 25,2 до 27,4.

Всего в 2010 г. в ортопедо-травмато-логических отделениях республики было выполнено 62195 операций (2006 г. -53628, 2009 г. - 59347). Оперативная активность возросла: 2006 г. - 57,7%, 2009 г. - 59,2%, 2010 г. - 59,8%.

Госпитальная летальность в целом по республике снизилась с 0,63 на 100 пролеченных в 2006 г. до 0,56 и 0,52 в 2009-

2010 гг., послеоперационная летальность снизилась с 0,77 на 100 прооперированных до 0,63 (2009-2010 гг.).

Оптимизация работы всей ортопедо-травматологической службы республики и повышение эффективности ее деятельности, а также активизация межведомственного взаимодействия по проблеме профилактики травматизма позволили выполнить одну из задач Национальной программы демографической безопасности на 2007-20l0 годы - снижение смертности от внешних причин на 15%. В 2010 г. число смертей от внешних причин по сравнению с 2005 г. снизилось на 16,4%, удельный вес этого класса в структуре смертности снизился с 11,9 до 10,3%. За пять лет на 28,8% снизилось число погибших в ДТП, на 26,4% - от отравления алкоголем, на 40,5% - в результате убийств и на 17,9% - от самоубийств, а также на 33,4% - от ожогов, на 1,6% - в результате случайного механического удушения (асфиксии).

В структуре смертности от внешних причин в настоящее время основными являются: самоубийства (17,5%), отравления алкоголем (17,1%) и транспортная травма (10,4%); а также утопления (9,3%), падения с высоты (7,8%), прочие отравления (6,8%), механическая асфиксия (4,5%), убийства (3,6%), несчастные случаи, вызванные воздействием дыма и огня (3,5%) и др.

Создание хорошо оснащенной материально-технической базы и внедрение новых технологий в организациях здравоохранения позволили увеличить число выполняемых сложных и высокотехнологичных операций, повысить эффективность лечения и реабилитации пациентов. В соответствии с Программой развития высокотехнологичных видов помощи Республики Беларусь на 2008-2010 годы (раздел « Реконструктивно-восстанови-тельная хирургия суставов и позвоночника) значительно возросло количество операций на позвоночнике, эндоскопических операций и эндопротезирований крупных суставов. Внедрены новые методы малоинвазивного остеосинтеза и др.

Головным учреждением в области травматологии и ортопедии в Республике Беларусь является государственное учреждение «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (РНПЦ травматологии и ортопедии). В центре оказывается высококвалифицированная специализированная медицинская помощь населению из всех регионов республики, ведется большая научно-исследовательская работа - изу-

чаются фундаментальные и прикладные аспекты патологии костно-мышечной системы, разрабатываются новые методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, а также металлоконструкции и инструментарий для их установки, проводится организационно-методическая работа с профильными организациями здравоохранения и внедрение в практику новых высокоэффективных медицинских технологий.

История и деятельность РНПЦ травматологии и ортопедии связана с открытием 25 мая 1930 г. в городе Минске Государственного института физиатрии, ортопедии и неврологии (ГИФОН), на базе которого в 1944 г. был создан Минский НИИ травматологии и ортопедии. Название института менялось несколько раз. В 1999 г. - ГУ «Белорусский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии», с 4 октября 2007 г. - ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии».

За 80 лет институт вырос до республиканского учреждения на 352 койки. В настоящее время в структуру РНПЦ травматологии и ортопедии входит 8 научных подразделений и 8 клинических отделений, в которых развернуто 340 трав-матолого-ортопедических коек и 12 коек в отделении анестезиологии и реанимации. В консультативно-поликлиническом отделении принимаются пациенты из всех регионов республики одновременно по четырем специальностям: травматолога-ортопеда детского и подросткового возраста, травматолога-ортопеда для взрослых, нейрохирурга (вертебролога) и детского вертебролога.

На начало 2011 г. в РНПЦ травматологии и ортопедии работало 650 работников, в том числе в научных подразделениях - 57 (из них 43 научных сотрудника), в клинике - 593 (из них 72 врача-специалиста клинических отделений, 227 медицинских сестер). В центре работают 10 докторов наук (8 - медицинских наук и 2 - биологических наук), 18 кандидатов медицинских наук, 2 кандидата биологических наук, 2 заслуженных деятеля науки Республики Беларусь (Белецкий А.В., Воронович И.Р.) и заслуженный врач Республики Беларусь (Пашкевич Л.А.).

В 2010 г. удельный вес аттестованных врачей-специалистов составил 75,7%, среди работников со средним специальным медицинским образованием - 74% (в 2006 г. соответственно 72,8 и 63%). Растет число специалистов, имеющих первую и вторую квалификационные категории.

На базе структурных подразделений РНПЦ травматологии и ортопедии функционирует два республиканских центра: Республиканский центр для лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга и Республиканский центр спортивной травмы и патологии суставов. Наряду с большой практической деятельностью проводится подготовка кадров по вопросам повреждений и заболеваний позвоночника, патологии крупных суставов (эндопротезирования и артроскопии), ортопедии и травматологии детского и подросткового возраста, лечения костных опухолей и опухолеподобных заболеваний и многим другим.

В течение 2006-2007 гг. в соответствии с Государственной инвестиционной программой Республики Беларусь на 2005-2006 годы были проведены реконструкция и переоснащение центра, на что в целом было затрачено около 52 млрд белорусских рублей.

29 мая 2008 г. РНПЦ травматологии и ортопедии посетил Президент Республики Беларусь А.Г. Лукашенко. Глава государства высоко оценил работу центра и всей ортопедо-травматологической службы республики. Визит Президента стал важным этапом подведения итогов и разработки планов дальнейшего развития службы.

В РНПЦ травматологии и ортопедии имеются все необходимые диагностические подразделения, обеспечивающие обследование амбулаторных и стационарных пациентов: отделение лучевой терапии, функциональной диагностики, клинико-диагностическая лаборатория, лаборатория клинической морфологии и лаборатория клинической электрофизиологии. Учреждение располагает самым современным высокотехнологичным лечебным и диагностическим оборудованием: высокопольным магнитно-резонансным томографом (мощность 1 Тл), многоканальным 16-срезовым спиральным рентгенологическим компьютерным томографом, современными рентгеновскими аппаратами и электронно-оптическими преобразователями, системой компьютерной хирургической навигации «Medtronic» для выполнения сложных и высокотехнологичных операций, ультразвуковыми аппаратами экспертного класса, гематологическими и биохимическими анализаторами, мониторами контроля жизненно важных функций, современными аппаратами искусственной вентиляции легких для детей и взрослых, установкой для проведения ударно-волновой терапии и др.

В центре оказывается широкий спектр видов специализированной медицинской помощи населению, в том числе платных медицинских услуг (интернет-сайт http://www.ortoped.by). Разработаны и внедрены такие современные высокотехнологичные методы лечения, как:

- транспедикулярная и внешняя фиксация позвоночника при его переломах и заболеваниях, в том числе при деформациях позвоночника;

- видеоассистированные оперативные вмешательства на позвоночнике;

- установка клапанных ликворошун-тирующих систем при нейрохирургических заболеваниях и травмах с цистерно-абдоминальным шунтированием;

- цистерно-вертебральное шунтирование;

- различные остеотомии таза, в том числе тройная остеотомия при врожденном вывихе бедра;

- торакопластика при деформациях грудной клетки; сухожильно-мышечная пластика при ДЦП, коррекция кривошеи, костно-пластические операции при патологии стопы и другие операции при различной врожденной патологии костно-мышечной системы;

- удлинение конечностей с использованием аппарата автоматической дробной дистракции;

- малоинвазивный остеосинтез при сложных переломах костей таза, переломах бедренной кости и костей голени;

- эндопротезирование тазобедренного, коленного, плечевого, голеностопного и локтевого суставов, а также ревизионные операции на суставах;

- артроскопическая хирургия крупных суставов: реконструктивные операции, разрабатываются технологии аутотранс-плантации суставного хряща;

- костная пластика с использованием аутотрансплантата с участком кортикального слоя при длительно не срастающихся переломах, ложных суставах, дефектах костной ткани;

- костно-пластические и органо-сохранные операции при опухолях опорно-двигательного аппарата и др.

Ежегодно в РНПЦ травматологии и ортопедии проходят лечение около 8 тысяч пациентов и выполняется более 5 тысяч операций (из них 30% сложных и высокотехнологичных). Отмечается высокий уровень оперативной активности - 5758%. В консультативно-поликлиническом отделении получают консультации, проходят обследование и лечение 27-28 тысяч человек. В результате внедрения новых технологий и оптимизации работы

средняя длительность госпитализации постоянно сокращается и составляет около 14 дней, средняя продолжительность предоперационного периода - от 3 до 5 дней. Госпитальная и послеоперационная летальность в учреждении одна из самых низких в республике, соответственно - 0,2 на 100 пролеченных пациентов и 0,1 на 100 прооперированных.

Основные направления научно-исследовательской и практической деятельности РНПЦ травматологии и ортопедии:

- изучение причин и структуры травматизма, разработка предложений по профилактике, минимизации осложнений и последствий травм;

- разработка менее травматичных и более эффективных технологий лечения переломов костей скелета (в том числе малоинвазивного остеосинтеза) и создание комплектов технических средств (пластины, шурупы, имплантационный инструмент) для их выполнения;

- развитие травматологии и ортопедии детского и подросткового возраста: разработка технологий диагностики и лечения патологии тазобедренного сустава (многоплоскостные остеотомии), удлинения конечностей, коррекции деформаций грудной клетки и позвоночника, а также при другой врожденной и приобретенной патологии;

- разработка методов диагностики и лечения повреждений и заболеваний суставов (эндопротезирования, артро-скопических технологий); профилактика деформирующего остеоартроза и трансплантация суставного хряща при тяжелых формах повреждения;

- разработка технологий и конструкций для хирургической стабилизации позвоночника при его заболеваниях и травмах (с или без повреждений спинного мозга);

- проведение патоморфологических исследований при опухолях и опухолепо-добных заболеваниях опорно-двигательного аппарата, разработка методов их диагностики и лечения;

- изучение электрофизиологических и сосудистых нарушений при патологии опорно-двигательного аппарата и разработка методов их диагностики и коррекции.

Эндопротезирование крупных суставов - одно из наиболее интенсивно и успешно развиваемых направлений современной травматологии и ортопедии. В РНПЦ травматологии и ортопедии ежегодно выполняется около 600 операций эндопротезирования тазобедренного сустава (из них до 100 ревизионных), 250 эндопротезирований коленного сустава и более 500 артроскопических операций.

Актуальность проблемы определяется большой частотой повреждений и заболеваний суставов не только у лиц пожилого возраста, но и в трудоспособном и молодом возрасте. Заболеваемость сопровождается стойкой утратой трудоспособности и ведет к инвалидности. ВОЗ прогнозирует рост данной патологии: к 2025 г. удельный вес заболеваний и повреждений суставов в структуре болезней опорно-двигательного аппарата увеличится более чем на 80%. В определенной степени это связано со старением населения и соответственно ростом заболеваемости артрозами и остеопо-розом, способствующим возникновению переломов, особенно шейки бедренной кости.

В Беларуси первое эндопротезирова-ние тазобедренного сустава было выполнено в 1970 г. (в БелНИИ ТО), коленного сустава - в 1996 г. Сейчас эндопроте-зирование тазобедренного сустава осуществляется во всех областных центрах, осваивается в других крупных городах и на межрайонном уровне. В 2009-2010 гг. эндопротезирование коленного сустава внедрено во всех областных центрах. Постоянно растет число операций. Если в 2001 г. было выполнено 549 эндопроте-зирований тазобедренного и 70 - коленного сустава, то в 2010 г. - 3693 и 626 соответственно. За прошедшие годы в республике установлено более 19 тысяч тазобедренных и 4,5 тысяч коленных эн-допротезов (рис. 1, 2).

Отечественными учеными изучаются особенности и разрабатываются технологии эндопротезирования при дефектах вертлужной впадины, коленного сустава при различной сложной патологии, при ревматоидных заболеваниях, у пациентов с гемофилией. В 2009 г. впервые в республике проведено эндопротезирова-ние плечевого и голеностопного суставов современными протезами. Освоены и выполняются эндопротезирование плечевого, голеностопного и локтевого суставов. В республике развивается протезирование суставов кисти (6-я ГКБ г. Минска). Завершается разработка отечественного протеза коленного сустава.

Операции эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов составляют до 25% от всех операций в специализированных ортопедических стационарах для взрослых. Одновременно с увеличением числа лиц с установленными эндо-протезами растет и необходимость в повторных ревизионных операциях. Таким образом, этот вид специализированной помощи имеет как медицинскую, так и

Рисунок 1

I Эндопротезирование тазобедренных суставов (2001-2010 гг.)

Рисунок 2

Эндопротезирование коленных суставов (2001-2010 гг.)

700 БОО SOG 400 300 ZOO эоо

всего поРБ

■ пзм»тк в РНПи травматологии и 51!

ортопедии <533

»1

™ - Ш - .

Я) S£ 90 1Ъ2 100 II IUI

■ ■ ■ I 1x1 1 tl

2001 2002 200i 2004 200Ъ 2О0б 200J 2000 2009 2010

социально-экономическую значимость, а потребность в нем растет из года в год. По данным организаций здравоохранения республики (на начало 2011 г.), в листе ожидания на проведение эндо-протезирования тазобедренных суставов стоит около 6 тысяч человек, коленного сустава - более 2,5 тысяч. Имеющиеся кадровые и материальные ресурсы пока не позволяют в кратчайший срок ликвидировать данную очередь, но при условии ритмичной работы и своевременных поставок расходных материалов реально добиться ее постепенного сокращения, а протезирование при переломах шейки бедренной кости уже проводится по жизненным показаниям.

Детская травматология и ортопедия - также приоритетное направление, традиционно развиваемое в Республике Беларусь. В 2010 г. коллектив авторов (Соколовский А.М., Белецкий А.В., Соколовский О.А.) за разработки в области детской ортопедии представлен на соискание Государственной премии Республики Беларусь в области науки и технологий. Белорусскими учеными разработано новое направление хирургического лечения заболеваний тазобедренного сустава, базирующееся на авторской концепции трехмерности патологических отклонений компонентов тазобедренного сустава. Авторами выявлены закономерности патологических изменений костного скелета при ряде заболеваний тазобедренного сустава у детей и подростков. Разработана классификация патологического вывиха бедра и дисплазии тазобедренного сустава у детей и подростков. Для каждого варианта патологии разработан и внедрен комплекс современных адресных патогенетически обоснованных реконструктивно-восстановительных вмешательств в детском, школьном и подростковом возрасте. Исследованы особенности развития тазобедренного сустава после перенесенного аваску-лярного некроза головки бедра, обосно-

ваны наличие «вертельного» компонента дисплазии и его влияние на течение заболевания. Разработаны, обоснованы и внедрены технологии реконструктивно-восстановительных вмешательств при дисплазии тазобедренного сустава и при патологическом вывихе бедра у детей и подростков. Создана система трехмерного компьютерного планирования при операциях на проксимальном отделе бедра и костях таза.

Разработаны новые комбинированные хирургические методики устранения многоплоскостной деформации тазобедренного сустава, включающие коррекцию вертельных отклонений от нормы. Разработана новая хирургическая методика внесуставной реориентации вертлужной впадины, ряд методик реконструкции проксимального отдела бедренной кости, что уменьшило травматичность операций и улучшило их исходы. Исследованы закономерности обратного развития дегенеративно-дистрофических изменений тазобедренного сустава после предложенных операций у подростков.

Разработанные технологии внедрены во всех специализированных отделениях Республики Беларусь, а также в клиниках России, Казахстана, Китая, Германии, Японии и Великобритании. За рубежом эти операции известны и называются как «белорусские остеотомии».

Более 25 лет в центре (до 1987 г. институте) успешно развивается современное направление нейрохирургии - вер-тебрология. В 1984 г. с целью повышения эффективности оказания специализированной нейрохирургической экстренной и плановой помощи пациентам с повреждениями и деформациями позвоночника на базе БелНИИ ТО был создан Республиканский спинальный центр. В настоящее время выездная нейрохирургическая бригада Республиканского центра для лечения больных с повреждением позвоночника и спинного мозга (на базе РНПЦ травматологии и

ортопедии) оказывает круглосуточную нейрохирургическую помощь пациентам со спинальной травмой во всех регионах республики как в экстренном, так и плановом порядке. Работники центра выполняют оперативные вмешательства на всех отделах позвоночника пациентам с самыми тяжелыми повреждениями, заболеваниями и деформациями с применением современных хирургических технологий, соответствующих мировому стандарту. За год в РНПЦ выполняется до 1000 операций на позвоночнике, еще около 100 делается специалистами выездной бригады на месте. Всего за год выполняется более 200 выездов в регионы. Разработанные сотрудниками центра технологии и металлоконструкции получили признание за рубежом.

Разработка и внедрение новых медицинских технологий в области травматологии и ортопедии осуществляется в рамках выполнения государственных и отраслевых научно-технических программ, инновационных и отдельных научных проектов, в том числе ГНТП «Лечебные и диагностические технологии» (подпрограммы «Хирургия» и «Онкология»); ГКПНИ «Современные технологии в медицине», ОНТП «Медицинская экспертиза и реабилитация» и «Здоровье и окружающая среда», а также в рамках тематического плана Минздрава по НИОКР направленных на научно-техническое обеспечение деятельности министерства, государственной программы «Электронная Беларусь» (2008-2010 гг.) и др.

В 2010 г. завершено выполнение ГНТП «Лечебные и диагностические технологии» (2006-2010 гг.). За этот период в рамках подпрограммы «Хирургия» в РНПЦ травматологии и ортопедии создано 24 объекта научно-технической продукции: 11 инструкций по применению разработанных способов диагностики и лечения; 3 новых технологии диагностики и лечения; 3 комплекта опытных образ-

цов изделий медицинского назначения и 7 серийно выпускаемых или готовых к выпуску конструкций.

Из числа разработанных медицинских технологий с образцами изделий медицинского назначения следует отметить следующие:

- технология интрамедуллярного ос-теосинтеза переломов большеберцовой кости и «фиксатор интрамедуллярный блокируемый с монтажным инструментом»;

- малоинвазивная хирургическая технология остеосинтеза переломов костей таза и повреждений пояснично-крестцо-вого отдела позвоночника с комплектами технических средств для его осуществления и «комбинированные фиксаторы с монтажным инструментом для малоин-вазивного остеосинтеза таза и позвоночника»;

- технология открытой репозиции и остеосинтеза переломов пяточной кости и конструкция для его осуществления и «фиксатор пяточной кости с блокированием шурупов и монтажным инструментом».

Кроме того, разработаны медицинские технологии с конструкциями для их осуществления (серийно выпускаемые или готовые к выпуску):

- технология малоинвазивного остео-синтеза тяжелых переломов дистальных отделов бедренной кости и конструкции для его осуществления: аппарат стержневой внешней фиксации переломов длинных трубчатых костей (начат выпуск изделия); дистрактор для интраоперационной репозиции переломов длинных трубчатых костей и таза; фиксатор внутренний дис-тального отдела бедренной кости с блокированием шурупов и монтажным инструментом (начат выпуск изделия);

- технология вентральной стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника при его тяжелых повреждениях и деформациях и конструкции для ее осуществления (начат выпуск пластин для стабилизации грудного и поясничного отделов позвоночника);

- технология хирургического этапа коррекции и стабилизации тяжелых ско-лиотических деформаций позвоночника с применением имплантируемых металлоконструкций, «эндокорректор-фикса-тор позвоночника универсальный» (начат выпуск изделия);

- методы лечения патологических состояний позвоночника с применением протеза тела позвонка (на имплантаты для межтелового спондилодеза получено регистрационное удостоверение № ИМ-7.96841 в 2010 г.);

- технология хирургических вмешательств на зоне роста длинных трубчатых костей и конструкции для уравнивания длины нижних конечностей у детей и подростков (начат выпуск пластин для временного блокирования зон роста длинных трубчатых костей).

В результате выполнения подпрограммы «Хирургия» республика полностью обеспечена современными конструкциями для лечения тяжелых травм и заболеваний конечностей и позвоночника, которые в 3-5 раз дешевле импортных аналогов. Эти изделия широко реализуются в странах СНГ, прорабатывается вопрос поставки этих изделий в страны дальнего зарубежья. Разработанные новые хирургические технологии внедрены в клиниках республики, что позволило по этим позициям сократить в 1,5-2 раза сроки госпитального лечения и на 1520% - временную нетрудоспособность. В последние 5 лет в стране отмечена четкая тенденция снижения уровня инвалидности от хирургических заболеваний.

Экономическая и социальная значимость подпрограммы «Хирургия» состоит в получении на этапе 2006-2010 гг. экономически и социально целесообразных, конкуренто- и охраноспособных медицинских технологий, изделий медицинского назначения и инструментов, улучшающих результаты лечения и снижающих в 1,3 раза вероятность осложнений, трудопотерь и инвалидности пациентов с хирургической патологией; создании научно-практической базы для подготовки и постановки разработок на производство.

В рамках НИОКР направленных на научно-техническое обеспечение деятельности Минздрава, изучено состояние и проблемы эндопротезирования крупных суставов в Республике Беларусь. Сформирована база данных о пациентах, нуждающихся в эндопротезировании и имеющих эндопротезы крупных суставов. Начато изучение отдаленных результатов эндопротезирования.

В 2010 г. завершено выполнение задания «Разработать методику проведения удаленного сбора информации для травматолого-ортопедической службы республики и провести клинические испытания республиканской автоматизированной информационно-аналитической системы «Травма», проводимого в рамках проекта Государственной программы информатизации Республики Беларусь на 2003-2005 годы и на перспективу до 2010 года «Электронная Беларусь».

В рамках указанного проекта ГНУ «Объединенный институт проблем информатики Национальной академии наук Беларуси» совместно с РНПЦ травматологии и ортопедии разработали опытный образец автоматизированной информационно-аналитической системы «Травма». Разработан комплект программной документации на опытный образец АИАС «Травма» и проведены комплексные клинические испытания.

В 2010 г. АИАС «Травма» внедрена в пяти организациях здравоохранения республики, отработана методика сбора данных и передачи на центральный сервер в РНПЦ травматологии и ортопедии. Данная система дает возможность повысить качество организации и лечения пациентов на всех четырех уровнях оказания специализированной медицинской помощи: республиканском, областном, межрайонном и районном. Объем и вид помощи будут зависеть от уровня подготовки врачебных кадров и оснащения больниц соответствующим оборудованием. Использование ИАС «Травма» позволит создавать информационные банки данных, в том числе по дорожной травме.

В РНПЦ травматологии и ортопедии открыта аспирантура и клиническая ординатура (в том числе на платной основе). Работает Специализированный совет по защите кандидатских и докторских диссертаций по травматологии и ортопедии.

Научная и практическая деятельность РНПЦ травматологии и ортопедии в целом носит широкий диапазон и охватывает все направления современной травматологии и ортопедии. Результаты работы и научные достижения центра известны как в Беларуси, так и за ее пределами. В отделениях клиники проходили лечение граждане более чем из 40 стран мира. Разработки сотрудников неоднократно демонстрировались за рубежом, в том числе на Национальных выставках Республики Беларусь в России (Москва, 2006), Азербайджане (Баку, 2006), Венесуэле (Каракас, 2007), Корее (Сеул, 2008), на Международном форуме «Высокие технологии 21 века» (Москва, 2008) и др. Сотрудники центра принимают активное участие и выступают с докладами на Международных конгрессах ортопедов-травматологов - 51СОТ Марокко (2007), Гонконг (2008), Таиланд (2009), Швеция (2010) и др.

Достижения и успехи белорусской травматологии и ортопедии были представлены в 2008 г. на 8-м съезде травматологов-ортопедов Республики Беларусь, в 2009 г. - на республиканс-

кой научно-практической конференции «Развитие вертебрологии на современном этапе», в 2010 г. - на Международной научно-практической конференции «Современные аспекты оказания специализированной травматолого-ортопеди-ческой помощи» (октябрь 2010 г.).

Работниками РНПЦ травматологии и ортопедии только за последние пять лет опубликовано более 600 научных работ, в том числе 14 монографий, 4 учебных пособия, подготовлены и изданы 4 сборника научных работ. Получено более 50 патентов на изобретения и полезные модели.

В 2010 г. большое внимание администрация РНПЦ травматологии и ортопедии уделяла реализации мероприятий «Отраслевой программы развития экспорта услуг Министерства здравоохранения Республики Беларусь на 2009-2010 годы», что позволило выполнить доведенные Минздравом плановые показатели.

В центре организован отдел внебюджетной деятельности. Налажен учет и установлен контроль оказания медицинской помощи иностранным гражданам в соответствии с действующим законодательством Республики Беларусь, а также контроль обоснованности бесплатной скорой и неотложной медицинской помощи иностранным гражданам. Проводится работа по своевременному пересмотру действующих и разработке новых тарифов на платные медицинские услуги.

На интернет-сайте РНПЦ травматологии и ортопедии (http://www.ortoped.by) размещена необходимая информация и прейскурант цен на оказываемые платные медицинские услуги иностранным гражданам, которые регулярно обновляются. Установлено сотрудничество по размещению рекламы платных медицинских услуг с информационными порталами «эапаЮгн. Ьу», «medbel375.com» и др. Подготовлены и изданы за счет внебюджетных (собственных) средств информационные материалы, рекламирующие оказываемые в РНПЦ травматологии и ортопедии виды деятельности и медицинских услуг.

В РНПЦ травматологии и ортопедии разработаны и утверждены Минздравом «Правила приема в клиническую ординатуру ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии», в том числе для иностранных граждан. Информация о приеме иностранных граждан в клиническую ординатуру по специальности «Травматология и ортопедия» и возможности прохождения стажировок и подготовки по актуальным вопросам травматологии и ортопедии размещена на интернет-сайте. Ведется работа по

расширению международного сотрудничества и привлечению иностранных граждан для лечения и специалистов для обучения. Материалы распространяются работниками учреждения при выездах в командировки за пределы республики, а также предоставляются в посольства.

Проводится стажировка специалистов на рабочем месте. В 2010г. стажировку на рабочем месте в РНПЦ травматологии и ортопедии проходили граждане из Российской Федерации, Китая, Узбекистана. В сентябре 2010 г. в клиническую ординатуру для иностранных граждан на платной основе зачислен гражданин Таджикистана.

Центр является базой для проведения клинических испытаний изделий медицинского назначения и медицинской техники. Пересмотрена ценовая политика в отношении заказчиков из иностранных государств.

На 2010 г. был запланирован внебюджетный доход от реализации платных медицинских услуг населению в размере 1519,1 млн рублей, фактически получено 1876,8 млн рублей (план выполнен на 123,5%), в том числе от оказания платных медицинских услуг гражданам Республики Беларусь -1013,5 млн рублей и от реализации медицинских услуг на экспорт - 698,7 млн. рублей.

Основные направления развития РНПЦ травматологии и ортопедии на 2011 г. и на перспективу до 2015 г.:

• проведение кадровой политики, направленной на укомплектование штатных должностей, повышение профессиональной компетенции медицинских работников и оптимизацию норм нагрузки;

• реорганизацию и оптимизацию работы коечного фонда;

• дооснащение основных и вспомогательных подразделений медицинским оборудованием и инструментарием;

• разработка новых методов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики, внедрение их в практическое здравоохранение;

• увеличение удельного веса высокотехнологичных и сложных оперативных вмешательств;

• привлечение работников клинических подразделений к научно-исследовательской работе, разработке новых медицинских технологий диагностики и лечения пациентов ортопедо-травмато-логического профиля;

• расширение международного сотрудничества, участие в научных мероприятиях, стажировки и обучение сотрудников за рубежом;

• выполнение плана платных медицинских услуг через все каналы реализации;

• активизация межведомственного взаимодействия и работа с населением по профилактике травматизма, в том числе детского.

В 2010 г. сформирован перечень заданий подпрограммы «Хирургия» новой ГНТП «Разработка и внедрение новых и усовершенствование существующих методов диагностики, лечения и профилактики сердечно-сосудистых, терапевтических, хирургических, онкологических заболеваний, создание новых импортозамещающих изделий медицинского назначения (имплантаты, диагностические наборы, инструментарий)» («Новые технологии диагностики и лечения») на 20112015 годы. Головной организацией-исполнителем, как и в прежние годы, является РНПЦ травматологии и ортопедии.

Цель новой подпрограммы «Хирургия» заключается в разработке и внедрении в клиническую практику новых медицинских технологий для диагностики и лечения пациентов хирургического профиля и изделий медицинской техники для их осуществления.

Задачи подпрограммы: разработка новых охраноспособных технологий лечения пациентов хирургического профиля; разработка и постановка на производство изделий медицинского назначения для осуществления созданных хирургических технологий и реабилитации пациентов.

Новизна формируемой программы состоит в разработке научного обоснования медицинского обеспечения профилактики травматизма и предупреждения его последствий; методов и способов медицинской реабилитации после травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата; в разработке принципиально новых и значительном улучшении существующих методов диагностики и лечения пациентов с травмами и хирургическими заболеваниями; в создании новых импортозамещающих изделий медицинского назначения (имплантатов для остеосинтеза, инструментария); в разработке программного обеспечения диагностики и планирования хирургических вмешательств, для внедрения в практику высокоэффективных медицинских технологий восстановительного лечения пациентов с хирургической патологией в оптимальные сроки.

Экономическая и социальная значимость подпрограммы «Хирургия» состоит в получении на этапе 2011-2015 гг. экономически и социально целесообразных, конкуренто- и охраноспособных медицинских технологий, изделий медицинс-

кого назначения и инструментов, улучшающих результаты лечения и снижающих вероятность осложнений, трудопотерь и инвалидности пациентов с хирургической патологией; создании научно-практической базы для подготовки и постановки разработок на производство. В результате выполнения подпрограммы будут получены новые изделия медицинского назначения и налажено их серийное производство; разработаны и внедрены способы диагностики и хирургического лечения различных повреждений и заболеваний скелета, нейрохирургической и хирургической патологии.

Дополнительные усилия будут направлены на разработку аппаратно-инструментального обеспечения лечебно-диагностического процесса, а также процесса реабилитации пациентов и пострадавших. Разработанные и поставленные на производство конкуренто- и охраноспособные технологии и изделия медицинского назначения для лечения пациентов с хирургической патологией позволят сократить, а по некоторым позициям полностью устранить зависимость республики от приобретения дорогостоящих аналогов за рубежом, обеспечивая импортозамещение. Внедрение их в практическое здравоохранение обеспечит самоокупаемость через два года после освоения и будет иметь существенный медицинский и социальный эффект. Сокращение сроков стационарного лечения (до 50%) позволит увеличить оборот койки и, соответственно, число пролеченных пациентов на 10-20%. Хирургическая активность стационаров увеличится на 5-10%. Внедрение малоинвазивных менее травматичных хирургических технологий позволит предотвратить возникновение послеоперационных осложнений и выход на инвалидность на 10%, а также снизить госпитальную и послеоперационную летальность до 10%.

Таким образом, основные направления и результаты научно-исследователь-

ской работы в РНПЦ травматологии и ортопедии, как в области травматологии и ортопедии, так и по блоку хирургических проблем, полностью соответствуют современным тенденциям развития и уровню мировой науки. Внедрение полученных научных результатов в клиническую практику значительно повышает эффективность диагностики и лечения пациентов хирургического профиля и обеспечивает несомненный медико-социальный и экономический эффект.

Дальнейшее развитие специализированной медицинской помощи, повышение ее доступности, улучшение качества и эффективности будет направлено на освоение новых современных технологий лечения сочетанной травмы и внедрение их на всех уровнях (областном, межрайонном и районном). Основной проблемой является обеспечение организаций здравоохранения достаточным количеством и качественными металлоконструкциями, имплантатами, протезами, инструментарием и расходными материалами.

С целью дальнейшего повышения качества и эффективности специализированной медицинской помощи населению РНПЦ травматологии и ортопедии приняло участие в подготовке новой программы национальной демографической безопасности на 2011-2015 годы, в рамках которой планируется выполнение следующих мероприятий:

• закупка для регионов современного медицинского оборудования (рентгеновских мобильных операционных аппаратов с электронно-оптическими преобразователями и артроскопических стоек), достаточного количества инструментария, эндопротезов, металлоконструкций и расходных материалов;

• к 2015 г. планируется выполнять в республике не менее 5 тысяч эндопроте-зирований тазобедренного и тысячи - коленного суставов в год;

• при переломах шейки бедра - монополюсное эндопротезирование по жизненным показаниям проводить в

стационарах межрайонного и районного уровней;

• широкое внедрение высокотехнологичных и сложных методов диагностики и лечения во всех областных центрах, а также на межрайонном уровне;

• создание регистра лиц, нуждающихся в эндопротезировании и с установленными протезами;

• развитие автоматизированной информационно-аналитической системы «Травма» и внедрение ее во всех регионах.

Важнейшей задачей ортопедо-трав-матологической службы на ближайший период останется проведение профилактической работы, направленной на снижение травматизма и смертности от внешних причин, предупреждение осложнений и минимизацию последствий травм, снижение инвалидности. Решение этой проблемы будет осуществляться при тесном межведомственном взаимодействии (с министерствами здравоохранения, внутренних дел, чрезвычайных ситуаций, транспорта, образования и др.), а также с привлечением широких общественных масс населения и проведением активной пропаганды здорового образа жизни. Особое внимание будет уделено разработке мероприятий по профилактике детского травматизма.

В 2010 г. в связи с 80-летием основания РНПЦ травматологии и ортопедии Президент Республики Беларусь А.Г. Лукашенко направил в адрес коллектива письмо с поздравлением и благодарностью за достигнутые высокие показатели в области травматологии и ортопедии. За достигнутые результаты в 2010 г. РНПЦ травматологии и ортопедии награждено Почетной грамотой Совета Министров Республики Беларусь, Почетной грамотой Министерства здравоохранения Республики Беларусь, Почетной грамотой Республиканского комитета Белорусского профсоюза работников здравоохранения, Почетной грамотой Высшей аттестационной комиссии Республики Беларусь и другими.

Поступила 31.03.2011 г.

Уважаемые авторы журнала «Медицинские новости», активнее пользуйтесь возможностями сайта www.mednovosti.by !

Чтобы текст Вашей статьи, опубликованной в нашем издании в период с 2007 г. по 2011 г. (включительно), в полном объеме стал доступен любому заинтересованному пользователю Интернета, предлагаем Вам разместить свою статью в разделе «Архив журнала «Медицинские новости»» на сайте www.mednovosti.by

По данным Google Analitics, материалы нашего сайта используются учеными и специалистами из 97 стран мира. Посещаемость сайта www.mednovosti.by - 84 000 в месяц.

Звоните:(017) 226-03-95, (8-029) 695-94-19, или присылайте заявку по e-mail: redakcia@tut.by

д.м.н. Соколовский О.А., Сердюченко С.Н., д.м.н. Бродко Г.А., Урьев Г.А.

РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Уравнивание длины нижних конечностей -исторические ракурсы и современные тенденции

Проблема уравнивания длины нижних конечностей является чрезвычайно важной и имеет не только выраженную медицинскую, но и социальную значимость. В структуре патологии опорно-двигательной системы неравенство длины нижних конечностей у детей по данным разных авторов составляет от 3 до 36% [17, 23]. По мнению М.В. Волкова, на врожденные укорочения приходится более 50% от всех укорочений [4], а частота патологии не имеет тенденции к снижению [33].

Разница в длине нижних конечностей - серьезный физический недостаток, который уродует больного и его походку. Существующая патология часто носит прогрессирующий характер и становится причиной вторичных деформаций позвоночника, таза, смежных суставов и суставов противоположной конечности, что сопровождается нарушением биомеханических условий их функционирования и перегрузкой [12]. Она ведет к инвалидизации больных, затрудняет учебный процесс и выбор профессии, а впоследствии - создание семьи [12].

Наряду с ортопедической составляющей патология включает и психологическую, которая, по мнению пациентов и их родителей, является не менее важной. Наличие косметического дефекта при разнице длины ног часто ведет к отрицательной самооценке внешности и возникновению внутреннего конфликта, который является одним из ключевых факторов астенизации личности и нередко депрессивных расстройств, а депрессия в свою очередь, по данным ВОЗ (2003), - одна из наиболее значимых причин заболеваемости и инвалидности. В результате сочетания этих составляющих имеет место серьезный регресс качества жизни больного и его ближайшего окружения [16].

В норме у здорового человека может наблюдаться разница в длине нижних конечностей до 0,5 см, которая никак не отражается на походке и состоянии смежных суставов и суставов противоположной конечности и не требует применения каких-либо ортопедических изделий. K.R. Kaufman провел обследование тысячи абсолютно здоровых военнослужащих американской армии [46] и выявил данное состояние в 51% случаев.

Некоторые ортопеды указывают, что нарушения походки могут возникать уже при разнице в длине ног около 1,5 см [12, 46]. Другие авторы считают, что при одностороннем укорочении до 7 см походка остается нормальной и объясняют это тем, что включаются компенсаторные механизмы организма, состоящие в первую очередь в эквинусной установке стопы и увеличении «гибкости» позвоночника [21].

Однако большинство хирургов согласны с мнением В.О. Маркса, что нарушение походки возникает при разнице в длине ног более 2 см, а укорочение в 1-2 см не дает хромоты и маскируется компенсаторным опущением таза [18]. Схожие данные получены и исследователем Х.С. Liu и соавт. [51], которые показали, что при разнице в длине нижних конечностей до 2,33 см еще возможна приемлемая симметричная походка.

Наиболее бросающимся в глаза проявлением значительного укорочения конечности является хромота. Она представляет собой особую форму нарушения походки, вызывающую изменение ритма передвижения тела вследствие его вертикального раскачивания [18]. Принято различать несколько видов хромоты, причем при разнице в длине нижних конечностей имеет место «нещадящая» или «падающая» хромота [18] разной степени выраженности. Каждый раз при опоре на укороченную ногу больной переносит на нее всю тяжесть тела, и, так как нога оказывается короче, туловище опускается до тех пор, пока пораженная конечность не встретит сопротивления со стороны опоры. Такую походку называют «падающей хромотой». Она обусловлена тем, что период опоры на укороченную ногу более длителен, больной задерживается

при опоре на нее несколько дольше, чем при опоре на здоровую ногу, что ведет к изменению ритма походки [18].

Разница в длине ног сопровождается приспособительными изменениями в осанке [12]. При этом в поясничном отделе позвоночника наблюдаются начальные проявления компенсаторной сколиотической деформации, которые при невыраженном укорочении (до 1,5 см) не тревожат пациента и его родителей, и они часто вообще не подозревают о существовании проблемы. Однако уже при такой, казалось бы, незначительной асимметрии в длине конечностей, возможно возникновение болей в контралатеральном тазобедренном суставе. Они обусловлены тем, что сустав находится в биомеханически неблагоприятных условиях функционирования с неполноценным покрытием головки бедра верт-лужной впадиной вследствие наклона таза в сторону укороченной конечности. Кроме того, может возникать компенсаторное вальгусное отклонение голени и эквинусная установка стопы пораженной конечности [12]. Для профилактики этих неблагоприятных последствий дети должны пользоваться ортопедической обувью, что выполняется ими с неохотой или не выполняется вовсе, как по причине неудобства ортопедических приспособлений, так и по косметическим соображениям, поэтому возможно про-грессирование изменений в позвоночнике и смежных суставах, которые приобретают стойкий характер.

Считается, что компенсация укорочения с помощью ортопедических приспособлений не является патогенетически оправданной и не должна применяться при разнице более 3-4 см [10, 17, 39, 67], так как даже в этом случае асимметрия походки сохраняется [51].

Считается, что укорочение до 3 см не требует оперативной коррекции [51], под которой авторы понимают различные вмешательства по удлинению укороченного сегмента. Однако ряд ортопедов считают, что при разнице в длине нижних конечностей более 1,5 см и наличии симптома-

тики, которая ухудшает качество жизни пациента, показано уравнивание длины, так как только при достижении одинаковой длины сегментов нижних конечностей возможно возвращение нормальной походки и адекватного функционирования анатомических структур [46]. Следует подчеркнуть, что необходимо учитывать не только величину укорочения, но также возраст ребенка и, следовательно, его рост, так как разница в 2 см у детей в возрасте 2 и 15 лет имеет абсолютно разное значение для нарушения биомеханики походки.

Для этих целей в различное время были предложены и использовались разные методики, востребованность которых определялась как уровнем развитием ортопедии, так и пристрастиями врача.

Ранее предпринимались попытки консервативной стимуляция роста конечности. С этой целью до настоящего времени некоторыми докторами рекомендуется регулярное «поколачивание» по пятке укороченной конечности. Бир в 1908 г. [10] предложил наложение жгута на уровне проксимального метафиза голени для создания венозного застоя, продолжительностью 30 мин. Предполагалась, что возникающая после снятия жгута активная гиперемия конечности сопровождается усилением функции зон роста. Процедуру необходимо было повторять ежедневно на протяжении долгого времени до окончания роста.

Было замечено, что у больных с ге-мофилическими артритами имеет место усиление роста конечности в длину. Поэтому некоторыми авторами [10] проводилось введение в полость коленного сустава аутокрови. Предпринимались также попытки стимуляция зон роста посредством воздействия ультрафиолетовых и ультракоротких лучей [10], а метод йодной стимуляции заключался в смазывании коленного сустава настойкой йода, что должно было обеспечивать усиленный приток крови и активизацию физиологических процессов в ростковой пластине [10].

Кроме консервативной стимуляции зон роста укороченного сегмента в 1920-30-е гг. неоднократно предпринимались попытки использования оперативных вмешательств для ее стимуляции. Наиболее распространенными являлись методы Frejka и Fajt, Fergusson и Т.С. Зацепина [20]. Frejka и Fajt предложили производить продольную остеотомию боль-шеберцовой кости (поднадкостнично, по передней поверхности наносят 4-6 продольных сечений на кортикальный слой,

без повреждения эпифизарного хряща), а Fergusson рекомендовал просверливать кортикальный слой вблизи эпифиза. «Биогенная стимуляция» по Т.С. Зацепину заключалась в ведении в дистальный метафиз бедра, проксимальный метафиз большеберцовой кости или большой вертел штифта из «бульонной» кости. Все эти методы были направлены на усиление локального кровообращения вблизи ростковой пластины и, как следствие, на усиление ее функции.

Перечисленные мероприятия не увенчались успехом, однако попытки влияния на зону роста с целью ее стимуляции оставлены не были. На сегодняшний день они перешли на более совершенный уровень и получили новый толчок в связи с данными японских исследователей, которые сообщили о положительном эффекте длительного введения инсулинопо-добного фактора роста I в эпифиз кроликов [36]. Стимуляция ростковой пластины с помощью введения в метафиз кости факторов роста кажется чрезвычайно перспективным и способным произвести революцию в сфере лечения укорачивающих деформаций, однако пройдет еще немало времени, прежде чем он будет внедрен в клиническую практику.

Безуспешность упомянутых выше мероприятий заставила ортопедов искать более реальные пути решения проблемы. Все они лежали в плоскости оперативной коррекции деформаций и на протяжении длительного времени претерпели существенную эволюцию.

Основными способами являются одномоментное удлинение или укорочение кости, компрессионно-дистракционный метод и операции на зонах роста.

Укорачивающие остеотомии. Использование различных видов остеотомий с целью укорочения бедра или голени начинается с 1845 г., когда впервые хирургом из Болоньи Rizzoli была высказана мысль о возможности устранения неравенства в длине нижних конечностей оперативным путем [9].

Укорачивающие остеотомии на протяжении длительного времени использовался достаточно часто и применяются до сих пор, хотя и значительно реже [11, 17]. Некоторые авторы сообщали о возможности укорочения бедра до 10, а голени - до 7 см [32, 48, 67], однако большинство ортопедов не рекомендуют уменьшать сегмент более чем на 10% от его первоначальной длины [43], так как адекватная ретракция мышц и восстановление их первоначальной силы может не произойти [43, 47, 55, 56]. Общепринятым

считается, что максимальное укорочение бедра может составлять 5-6 см [43, 53], костей голени - 3 см [53]. Укорачивающая остеотомия обеспечивает одномоментное устранение неравенства в длине ног, однако является достаточно травматичной. После нее необходим стабильно-функциональный остеосинтез с последующим длительным реабилитационным периодом, составляющим около года, а полное функциональное восстановление мышечных структур может потребовать и более длительного времени [43, 56]. Имеется риск замедленной консолидации, образования ложного сустава, формирования контрактур, нарушения биомеханики суставов с их локальной перегрузкой и развитием дегенеративного процесса, возникновения воспалительных и сосудистых осложнений [53]. Негативным моментом также является необходимость удаления металлоконструкций после наступления консолидации. Немаловажен и психологический аспект проблемы, так как вмешательство выполняется на здоровой конечности, и последующее, даже малейшее, недомогание пациент может расценить как неудовлетворительный результат [9, 10].

Таким образом, хотя укорачивающие остеотомии и позволяют одномоментно решить существующую проблему, их разрешающие возможности ограничены, а травматичность достаточно высока. В связи с этим их выполнение нецелесообразно при значительных укорочениях, и на сегодняшний день этот вид хирургического пособия используется редко.

Однако нужно признать, что в ряде случаев возможно и даже необходимо его применение. Особенно это касается случаев поражения дегенеративно-дистрофическим процессом смежных суставов, а также выраженных укорочений, когда операция может быть использована как составляющая часть комплексного лечения, включающего помимо нее и другие вмешательства (удлинение укороченного сегмента противоположной конечности одномоментно или с использованием компрессионно-дистракционного аппарата) [26].

Удлиняющие остеотомии. Первую операцию такого рода применил А.С. Дмитриев в 1891 г. [9, 10]. Он выполнил 7-образную удлиняющую остеотомию бедренной кости с последующей фиксацией.

Метод не отличается высокими разрешающими способностями и в настоящее время используется редко. Его применение ограничено ситуациями,

когда укорочение голени не превышает 2 см, а бедра - 2-3,5 см [2; 67]. Достаточно широко применялись косая и Z-образная остеотомия длинных трубчатых костей [2, 24], однако скромные возможности и развитие других способов удлинения постепенно вытеснили эти вмешательства.

В настоящее время при остеотомии бедра чаще осуществляется его удлинение в проксимальном отделе, причем в первую очередь операция направлена на восстановление правильных соотношений в суставе, а удлинение за счет внедрения алло- или аутотрансплантата между фрагментами бедренной кости является как бы «сопутствующим результатом» [26].

Удлиняющая остеотомия подвздошной кости используется еще реже и показана у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава и укорочением конечности на той же стороне, а также у пациентов со ско-лиотической деформацией позвоночника и латеральным отклонением тела за счет перекоса таза [38, 39, 52].

Суть вмешательства состоит в над-ацетабулярной остеотомии подвздошной кости по методике, описанной Salter, с тем отличием, что после разведения фрагментов таза в образовавшийся диастаз устанавливают не клиновидный, а трапециевидный костный трансплантат, на величину которого происходит удлинение конечности (рис. 1). Не рекомендуется удлинять конечность более чем на 3 см, так как могут возникнуть асептический некроз головки или некроз суставного хряща, подвывих в подвздошно-пояснич-ном суставе или нейропраксис седалищного нерва [52].

Дистракционное удлинение конечности. Неудовлетворенность исходами одномоментной коррекции длины конечностей подтолкнула ортопедов к поиску более совершенных путей достижения результата, в основе которых лежит постепенное дистракционное воздействие на фрагменты пересеченной кости.

Более ранние способы сводились к попыткам удлинить конечность за счет остеотомии кости и последующего скелетного вытяжением за ее дистальный фрагмент с грузом, доходящим у взрослых до 15-20 кг [42]. Был предложен ряд авторских методик [19], отличительными чертами которых является конфигурация остеотомии (косой, поперечной, Z-образ-ной и т.д.) и численность сечений кости (от 1 до 6). Наиболее ярким представителем этого класса является операция Богораза (рис. 2).

Рисунок 1

Схема удлиняющей остеотомии таза

Подобные операции не получили широкого распространения, так как отличались крайней травматичностью и частыми осложнениями, к которым относятся замедленная консолидация и возникновение ложных суставов, стойкие контрактуры и инфекционные процессы. Резко страдало качество жизни пациента, который долгое время был прикован к постели. Кроме этого операции не позволяли достичь значительного удлинения конечности.

Несовершенство скелетного вытяжения при удлинении голени и бедра привело ортопедов к созданию дистракци-онных аппаратов. Для удлинения голени впервые в 1927 г. такой аппарат представил L.C. Abbot [10, 37, 44]. Он предложил устройство с двумя спицами, а затем использовал четыре спицы, по две из которых фиксировали каждый фрагмент. Спицы были прикреплены к опорам, соединенным между собой стержнями. Внеся изменения, ряд авторов на основе этого аппарата создали новые дистракци-онные устройства [1], но они не получили широкого распространения.

Революция в лечении укорачивающих деформаций нижних конечностей связана с именем Г.А. Илизарова, который впервые в 1950-х гг. изобрел и применил принципиально новое устройство для внеочагового остеосинтеза [5, 13]. Он не только внедрил в практику аппарат собственной конструкции (рис. 3), но и установил, что напряжение растяжения, возникающее в тканях конечности при дистракции костных фрагментов, возбуждает и поддерживает регенерацию и рост кости между ними [14, 15]. Под практическое использование дистракцион-ных аппаратов была подведена мощная теоретическая база, что придало этому направлению ортопедии огромное ускорение, благодаря которому удлинение укороченного сегмента стало основным вмешательством, а аппарат, получивший имя Г.А. Илизарова, используется для лечения огромного спектра заболеваний.

Обнадеживающие результаты лечения пациентов с разницей в длине ног привели к тому, что с конца 1980-х гг. операции стали применять не только по медицинским показаниям. Все большее число людей обращались к хирургам с целью исправления не устраивающих их роста и формы нижних конечностей [16], в результате возникло новое направление, получившее название «эстетическая хирургия».

В странах СНГ до настоящего времени дистракция фрагментов укороченного сегмента с формированием костного регенерата необходимой протяженности осуществляется с использованием аппарата Илизарова [22, 35], в дальнем зарубежье больший удельный вес, особенно при удлинении бедренной кости, приходится на стержневые аппараты [33].

Многие хирурги считают, что вид остеотомии оказывает влияние на исход удлинения конечности за счет создания лучших условий для формирования «новой» кости. Некоторые авторы считают,

что при косой или 1-образной остеотомии эти условия являются оптимальными, если ее длина превышает величину предполагаемого удлинения на 2-5 см [34]. Так, В.А. Горожанин [8] внедрил I-образную остеотомию большеберцовой кости на всю ее длину с рассечением надкостницы, для создания дополнительных звеньев костеобразования применил насечки на рассеченных поверхностях кости, а при необходимости увеличить объем голени между фрагментами укладывал костные трансплантаты. Стремление улучшить фиксацию отломков за счет формы костных фрагментов привело к использованию сложных фигурных сечений кости, которые не только трудновыполнимы, но и очень травматичны. Было разработано около 40 различных способов остеотомии, включая ряд ступенчатых и языкообразных [9, 10]. М.Я. Садовой [25] для предотвращения смещения фрагментов при косой остеотомии предложил наносить специальные «зарубки» под углом 25-30° на глубину 1,5 см в

Рисунок 7

Гибридный аппарат Orthofix [57]

верхней и 2,5 см - в нижней трети боль-шеберцовой кости. Однако большинство хирургов придерживается традиционных методик, внедренных Г.А. Илизаровым и проверенных временем.

Совершенствование дистракционных методов шло по пути не только поиска оптимальной формы сечения кости, но и изменения конструктивных особенностей аппарата внешней фиксации, причем в настоящее время известно уже более 1000 различных устройств. Все они могут быть условно разделены на шесть типов, в зависимости от расположения по отношению к удлиняемому сегменту:

1. Монолатеральные аппараты (рис. 4) (Lambotte, Wagner и др.).

2. Билатеральные аппараты (рис. 5) (Charnley, Hoffmann, Roger-Anderson).

3. Арочные (секторальные) аппараты (AO-ASEF).

4. Полуциркулярные аппараты (рис. 6) (Fischer, Hoffann-Vidal, Гудушаури, Сиваша, Волкова-Оганесяна).

5. Циркулярные аппараты (рис. 3) (Илизаров, Калнберза, Ettinger, Taylor Spatial Frame (рис. 8)).

6. Комбинированные (гибридные) аппараты (рис. 7) (BIOMET Hybrid External Fixator, Ortofix Hybrid External Fixator).

Метод Илизарова имеет ряд неоспоримых преимуществ, к которым относятся высокая управляемость процессом дистракции, возможность одно-этапной коррекции многоплоскостных деформаций сегментов конечностей, а также удлинение сегмента за один этап на 15-20% [40] от его первоначальной длины. Для сокращения сроков лечения возможно удлинение сегмента на двух уровнях, т.е. выполняется билокальное дистракционное удлинение. К примеру, при билокальном удлинении большебер-цовой кости возможно увеличение темпа дистракции до 1,5 мм в сутки, две трети из которых приходится на дистракцию в проксимальной зоне остеотомии и одна треть - в дистальной.

Аппарат Илизарова, в отличие от рамочных аппаратов внешней фиксации, с успехом применяется для лечения всевозможных врожденных аномалий развития сегментов нижних и верхних конечностей, которые являются самой тяжелой патологией.

Однако наряду со всеми преимуществами для метода Илизарова характерен высокий процент осложнений. По мнению ряда авторов, количество осложнений может достигать 200%, т.е. у пациента в среднем в возникает два осложнения [59]. Наиболее типичными являются осложнения инфекционного генеза, замедленное созревание костного регенерата, его деформации или образование ложного сустава и контрактуры в смежных сочленениях. Реже встречаются невриты и

нейропатии, повреждение сосудистых образований, вывихи [6, 53].

Имеются и другие отрицательные моменты. В первую очередь к ним относится длительность процесса лечения, при этом существенно страдает качество жизни пациента, который на протяжении всего периода вынужден передвигаться при помощи костылей. Кроме того, необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала для обеспечения дистракци-онного процесса, выполнения перевязок и рентгенологического контроля, после окончания дистракции для восстановления мышечных структур нужна длительная реабилитация. У детей и подростков после уравнивания длины в ряде случаев со временем больная конечность в силу продолжающегося нормального роста здоровой ноги начинает отставать в длине, что требует выполнения повторных, порой неоднократных операций [40].

Для профилактики перечисленных осложнений был создан ряд принципиально новых аппаратов внешней фиксации, а «старые» неоднократно усовершенствовались, однако основа их лечебного действия базируется на сформулированной Г.А. Илизаровым «философии дистракции», которая предусматривает нарушение целостности кости, точное сопоставление отломков, их фиксацию в аппарате и последующее контролируемое дозированное взаимоудаление, осуществляемое аппаратом.

Так, для облегчения коррекции многоплоскостных деформаций братьями Тейлор в 1994 г. был предложен аппарат, в основе технического решения которого заложены принципы пространственной геометрии, широко используемые в промышленности и космических технологиях. Аппарат Тейлора (Taylor Spatial Frame) (рис. 8) позволяет осуществлять одномоментную коррекцию отклонений в трех плоскостях в сочетании с удлинением, что дает возможность устранить все виды смещения. Предварительно проводится компьютерное планирование постепенного изменения пространственного положения каждой из шести штанг, что обеспечивает четкий план действий на весь период лечения [3].

Для профилактики замедленной консолидации и формирования ложных суставов также предложены различные методы. Как известно, удлинение включает два периода: первый - дистракция; второй - перестройка регенерата в функционально оформленную кость. Тактические ошибки, заключающиеся в выборе режима дист-ракции на любом из этапов, могут замет-

Рисунок 9

Автодистрактор, разработанный в РНПЦ травматологии и ортопедии

но ухудшить результат и качество лечения. Необоснованно высокий темп дистракции индуцирует дистракционный дефект, замедленную перестройку костного регенерата, дистракционный неврит, контрактуры и вывихи в смежных суставах, отрывные переломы. Низкий темп дистракции приводит к преждевременному сращению фрагментов остеотомированного сегмента конечности [27, 53].

Ранее было установлено, что активность компенсаторно-приспособительных процессов в зоне формирующегося костного регенерата определяется множеством факторов, в том числе режимом удлинения. Среди параметров режима удлинения важнейшими являются скорость (суточный темп) и дробность (количество дистракционных перемещений за сутки) дистракции [7, 14] и именно их правильный подбор позволяет оптими-

зировать созревание костной ткани [29, 30, 33]. Однако мануально осуществить высокодробную дистракцию не представлялось возможным, поэтому были созданы автоматизированные системы, или так называемые автодистракторы. Они обеспечивают равномерную дистракцию фрагментов кости в течение двадцати четырех часов в сутки, т.е. сегмент удлиняется на 1 мм в сутки за 60 циклов. Это значительно улучшает формирование и структуру костного регенерата [33], а использование автоматизированной системы облегчают послеоперационный контроль процесса дистракции и полностью исключает несанкционированное изменение ее режима.

В Республике Беларусь на протяжении последних лет с успехом применяется автодистрактор, разработанный коллективом РНПЦ травматологии и ортопедии (рис. 9) [28].

Одной из основных опасностей использования аппаратов внешней фиксации является возникновение осложнений инфекционного характера, спектр которых может варьироваться от поверхностного воспаления мягких тканей до сепсиса. Для минимизации этих рисков были предложен ряд оригинальных способов, включая удлинение на интрамедулляр-ном фиксаторе и форсированное удлинение с последующим использованием трансплантата (метод Wagner).

Удлинение на интрамедуллярном фиксаторе [2, 49] призвано уменьшить количество инфекционных осложнений, что достигается путем максимального сокращения времени удержания сегментов в правильном положении аппаратом внешней фиксации. Для этого, особенно за рубежом, все чаще применяется удлинение аппаратом внешней фиксации на внутреннем фиксаторе. Во время операции выполняется интрамедуллярное введение гвоздя с блокированием его в верхнем сегменте (рис. 10, а), затем монтаж аппарата внешней фиксации и остеотомия кости на уровне средней трети (рис. 10, б, в). После окончания дистракции производится блокирование интрамедуллярного фиксатора в нижнем сегменте (рис. 10, г), а внешний фиксатор может быть удален (рис. 10, д) [60].

Помимо снижения риска инфекционных осложнений методика обеспечивает профилактику возникновения угловых деформаций в области регенерата и его перелома, однако объем оперативного вмешательства увеличивается, что не всегда является приемлемым. К недостаткам относится техническая сложность поста-

Рисунок 10

Методика удлинения конечности на интрамедуллярном гвозде

а - постановка интрамедуллярно-го фиксатора с блокированием его в проксимальной части; б - монтаж аппарата внешней фиксации; в - остеотомия и дистракция фрагментов; г - дистальное блокирование интра-медуллярного фиксатора; д - демонтаж аппарата внешней фиксации

новки стержней аппарата внешней фиксации при введенном интрамедуллярном гвозде. Стержни, которые сообщаются с внешней средой, не должны соприкасаться с интрамедуллярным фиксатором, так как могут стать причиной возникновения и распространения инфекции по всему костномозговому каналу.

Метод Wagner. Немецкий ортопед Н. Wagner [68] предложил метод, который на протяжении долгого времени с успехом применялся для лечения разницы длины нижних конечностей. Заключается он в остеотомии кости в средней трети с последующим форсированным растяжением с помощью внешних механических устройств, причем целью дистракции является не постепенное формирование костной мозоли, а максимально быстрое растяжение фрагментов на величину, необходимую для коррекции длины. После достижения заданного удлинения сегмента производится пластика костного дефекта, возникшего между фрагментами, выполняется стабильно-функциональный

остеосинтез пластиной и демонтаж аппарата внешней фиксации (рис. 11) [68].

На сегодняшний день операция по Wagner используется крайне редко. Метод требует проведения в сравнительное короткое время нескольких оперативных вмешательств, а также обладает рядом недостатков, связанных с аппаратным удлинением конечности в ускоренном темпе, что многократно увеличивает риск возникновения невритов и сосудистых нарушений. У ортопедов не вызывает оптимизма необходимость выполнения стабильно-функционального остеосинте-за фрагментов кости, которые до этого были фиксированы внешними устройствами, в связи с увеличением риска инфекционных осложнений и необходимостью использовать трансплантат, причем при использовании аллотрансплантата этот риск возрастает еще больше.

Попытки минимизировать риск инфекционных осложнений и при этом сохранить все достоинства и саму идею дист-ракционного удлинения сегмента привели

к созданию эндодистрактора. Идеологом и автором данного типа конструкции является профессор А.И. Блискунов, который в середине 1980-х гг. предложил оригинальное устройство для удлинения бедренной кости (рис. 12). Динамический бедренный дистрактор А.И. Блискунова с храповым механизмом имплантируется в кость и не имеет сообщения с внешней средой, что резко уменьшает вероятность возникновения инфекционных осложнений. Дистракция происходит при ротационных движениях в тазобедренном суставе до угла 90°.

Удлинение бедра с помощью эндо-дистрактора Блискунова возможно в пределах от 5 до 20 см [27]. Однако этот тип конструкции обладает относительной сложностью имплантации и последующего удаления, что сопровождается значительной травматизацией мягких тканей и косных структур. Кроме того, имелись определенные сложности с осуществлением дистракции, вследствие этого широкого применения аппарат не получил.

Рисунок 11

Методика удлинения по Wagner [68]

Рисунок 12

Интрамедуллярный динамический бедренный дистрактор А.И. Блискунова с храповым механизмом, фиксируемым к гребню подвздошной кости.

Рисунок 13

Внутрикостный кинетический дистрактор Orthofix [58]

Идея А.И. Блискунова обрела достойное продолжение в виде малоинвазивной интрамедулярной управляемой «растущей» конструкции, которая была позднее создана западными ортопедами. После введения эндодистрактора в костномозговой канал и кортикотомии бедра на границе верхней и средней трети последующая дистракция осуществляется путем ротационных движений дистального отдела сегмента относительно проксимального в пределах 3-9°, вследствие чего за 60 таких движений конструкция удлиняется на 1 мм. Для контроля имеется внешний модуль, который с помощью электромагнитного поля получает информацию об удлинении конструкции и предотвращает избыточный или недостаточный темп дис-тракции. Процесс полностью автоматизирован и управляется лечащим доктором или самим пациентом. [58].

Это направление перспективно и развивается достаточно бурно, однако основным сдерживающим фактором широкого использования подобных аппаратов является их высокая стоимость. Кроме того, при выраженных анатомических отклонениях, многоплоскостных деформациях или узком костномозговом канале использование аппаратов с интрамедул-лярным фиксатором не оправданно, так как возможны сложности при их установки и последующем удлинении сегмента.

В целом, дистракционные способы обладает высокой разрешающей способностью, однако их применение сопряжено со множеством возможных осложнений, поэтому продолжается поиск новых, малотравматичных и малоинвазивных высокоразрешающих методов.

В основе всех вышеперечисленных хирургических методик лежит остеотомия с последующим выполнением определенных действий, однако у детей и подростков, которые еще не достигли скелетной зрелости, с целью сдерживания роста более длинной конечности возможно выполнение вмешательств на зонах роста длинной трубчатой кости.

Впервые мысль о коррекции некоторых деформаций конечности у детей и подростков путем воздействия на зону роста высказал в 1933 г. йВ. РИет^ег [62]. Им была выполнена операция, получившая в последующем название «тотального», или постоянного, эпифизео-деза. Она заключалась в разрушении дистальной зоны роста бедренной кости, которая была более длинной, с целью прекращения роста этого сегмента (рис. 14). Автор получил положительный результат и в последующем использовал

разрушение как дистальной зоны роста бедренной кости, так и проксимальной зоны роста большеберцовой кости либо их сочетание. В итоге подобные вмешательства получили право на существование, стали востребованными, постепенно достигли достаточно широкого распространения и используются до настоящего времени.

Однако выполнение операции по РИет^ег требует достаточно обширного оперативного доступа с выделения как медиальной, так и латеральной части соответствующего сегмента в области коленного сустава. Разрушение ростковой пластины достаточно травматично, сопровождается развитием гемартроза коленного сустава, влечет за собой значительный болевой синдром, требует достаточно длительного периода восста-

У

новления и в ряде случаев сопряжено с возникновением существенного косметического дефекта [65]. Кроме того, при выполнении тотального эпифизеодеза вероятность лишь частичного закрытия зоны роста достаточно высока, что чревато развитием угловых деформаций, требующих последующей оперативной коррекции [45, 63].

Однако основная проблема тотального эпифизеодеза связана с необратимостью его окончательных результатов и восстановить функцию разрушенной зоны роста невозможно. Поэтому для достижения равенства в длине ног необходимо грамотное предоперационное планирование с целью определения абсолютно точного возраста, в котором пособие должно быть осуществлено. Были созданы различные способы прогнозиро-

вания продольного роста длинных трубчатых костей, наиболее популярным из которых является таблица C.F Moseley [54], предложенная им в 1977 г. (рис. 15). Однако эти способы не учитывают периодов ускорения и замедления роста в разный возрастной период. Поэтому прогнозирование потенциала роста остается весьма сложным [61] и ошибки неизбежны.

В силу описанных недостатков тотального эпифизеодеза ортопеды продолжили поиск новых путей влияния на функцию зон роста, которые позволили бы достичь поставленной цели «меньшей кровью». В результате в 1949 г. W.P. Blount и G.R.J. Clarke [41] предложили принципиально новый метод оперативного вмешательства, заключающийся в применение жестких металлических скоб для временной фиксации зон роста без ее разрушения и повреждения. Он получил название «временного эпифизео-деза», или «временного блокирования» зон роста, так как основан на временном сдерживании продольного роста сегментов конечностей за счет торможения функции физиса. В результате у ортопедов появилась возможность реального влияния на активность функционирования зон роста в сочетании с управляемостью процессом, так как блокирующие фиксаторы могут быть удалены в любой момент.

Блокирование зон роста отличается низкой травматичностью, малой инва-зивностью, возможностью ранней активизации больного в послеоперационном периоде с полной нагрузкой на оперированную конечность без использования костылей или других ортопедических приспособлений. Качество жизни пациента практически не страдает, уже в первые дни после операции ребенок может быть выписан из стационара и вернуться к повседневной жизни. Кроме того, метод отличает малое количество осложнений, низкая стоимость и простота послеоперационного контроля, состоящего в клини-ко-рентгенологической оценке ситуации один раз в полгода. Метод обеспечивает хороший косметический результат, что особенно важно для лиц женского пола.

Как самостоятельный этот метод может быть использован при укорочении конечностей до 5-6 см, а в случаях, когда это значение больше, он способен выступать вспомогательным, сочетаясь с любым из выше перечисленных способов коррекции неравенства длины ног, и внося значительный вклад в достижение окончательного положительного результата. Ограничений, за исключением конституционного низкого роста ребенка и

Рисунок 14

Операция Phemister [62]

Рисунок 15

Таблица Moseley для предсказания темпа роста [54]

психологической неготовности родителей к применению временного блокирования зон роста, нет.

Кроме того, метод с успехом используется и при лечении угловых деформаций, в первую очередь коленного сустава, а также при комбинации различных деформаций на контрлатеральных конечностях. Поэтому временное блокирование зон роста зарекомендовало себя как высокоперспективный метод.

Наиболее часто метод используется у пациентов в возрасте 10-12 лет, сведения об его применении у младших пациентов отсутствуют. Он широко распространен в Европе и Северной Америке, однако в странах бывшего СССР не используется, за исключением Республики Беларусь.

Таким образом, проблема коррекции разницы в длине нижних конечностей остается актуальной и, не взирая на достаточное количество разработанных вмешательств, до конца не решенной. В ходе эволюции ряд способов показали себя неэффективными, однако многие из них создали предпосылки для развития более совершенных направлений, завоевавших доверие ортопедов. Так, консервативное или оперативное стимулирование зон

роста в своем первоначальном виде имеет лишь исторический интерес, однако идея воздействия на ростковую пластину не была оставлена и привела к разработке эпифизеодеза, а в перспективе может увенчаться созданием медикаментозного стимулирования роста укороченного сегмента. Попытки удлинения конечности после остеотомии с использованием скелетного вытяжения явились основой для разработки компрессионно-дистракцион-ных аппаратав, которые в настоящее время занимают доминирующие позиции.

Коррекция неравенства длины ног может быть проведена различными способами, которые имеют принципиальные отличия. Каждый из них имеет как положительные, так и отрицательные стороны. Выбор способа лечения должен быть строго индивидуальным и зависеть не только от степени укорочения, но и от его природы, возраста пациента, его пола и роста, сопутствующих деформаций и взаимоотношений в смежных суставах, суставах противоположной конечности и позвоночнике, состояния мягких тканей укороченной конечности, а также психоэмоциональных особенностей пациента и его ближайшего окружения.

Успех лечения во многом зависит от изначально правильной постановки цели с определением стратегической задачи и тактических мероприятий, необходимых для ее достижения. Существующие методики не следует игнорировать или противопоставлять друг другу, а оперирующий доктор при выборе вмешательства должен руководствоваться не личными пристрастиями к какому либо одному методу, а разумной целесообразностью.

При значительных укорочениях необходима выработка долгосрочной программы, включающей несколько этапов оперативного лечения и, возможно, сочетающей нескольких методов коррекции, способных в симбиозе упростить достижение поставленной цели. Она должна быть максимально эффективной и минимально травматичной, способной гарантировать достижение хороших функциональных и косметических результатов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аболина А.Е., Морозов В.П. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1997. - № 8. -С. 71 -73.

2. Артемьев A.A., Барановский Ю.Г., Ивашкин А.Н. // Эстетическая и реконструктивная хирургия нижних конечностей / под ред. А.А. Артемьева. -М., 2008. - С. 52.

3. Там же. - С. 32-35.

4. ВолковМ.В. Болезни костей у детей. - М., 1985. -С. 511.

5. Голяховский В, Френкель В. Руководство по

чрескостному остеосинтезу методом Илизарова / пер. с англ.; под ред. В.М. Лирцмана. - Спб., 1999. - С. 11-14.

6. Там же. - С. 262-267.

7. Там же. - С. 160-162.

8. Горожанин В.А. Выравнивание длины и формы конечностей у детей // Патология нижних конечностей у детей: сб. науч. тр. - Л., 1976. - С. 44-49.

9. Дедова В.Д., Черкасова Т.И. Оперативное удлинение укороченных нижних конечностей у детей. -М., 1973. - С. 3-25.

10. Дзахов С.Д. // Хирургия. - 1971. - № 5. - С. 92-97.

11. Дзахов С.Д. Оперативные методы коррекции длины ног у детей. - Л., 1972. - С. 224.

12. Ершов Э.В. Диагностика и коррекция деформаций позвоночного столба больных с односторонним укорочением нижней конечности: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Курган, 2007. - 30 с.

13. Илизаров Г.А. Способ сращивания костей при переломах и аппарат для осуществления этого способа / Авт. свид. № 98471 СССР заявлено 9.06.1952 г.; опубл. 17.08.1954 г. - Бюл. № 6.

14. Илизаров Г.А. Значение факторов напряжения растяжения в генезе тканей и формообразовательных процессах при чрескостном остеосинтезе // Чрескостный остеосинтез в ортопедии и травматологии: сб. науч. тр. - Курган, 1984. - Вып. 9. - С. 4-41.

15. Илизаров Г.А, Имерлишвили И.А., Бахлыков Ю.Н. Особенности репаративного костеобразова-ния при различных условиях дистракционного ос-теосинтеза по Илизарову // Проблемы чрескостного остеосинтеза в ортопедии и травматологии : закономерности регенерации и роста тканей под влиянием напряжения растяжения: сб. науч. тр. - Курган, 1982. - Вып. 8. - С. 27-33.

16. Каплунов О.А. Чрескостный остеосинтез в косметической коррекции формы и длины нижних конечностей: оптимизация методик, клиническая безопасность и перспективы практического применения: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Курган, 2006. - 42 с.

17. Малахов О.А, Кожевников О.В. Неравенство длины нижних конечностей у детей (клиническая картина, диагностика, лечение). Рук-во для врачей. - М., 2008. - С. 6-43.

18. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Рук-во-справочник. - Минск, 1978. - С. 119-125.

19. Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. Рук-во для врачей. - М., 1983. - С. 40-44.

20. Никифорова Е.К. // Многотомное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. М.В. Волкова. - М., 1968. - Т. II. - С. 53-54.

21. Николенко В.К., Буряченко Б.П., Давыдов Д.В., Николенко В.К. Эндопротезирование при ранениях, повреждениях и заболеваниях тазобедренного сустава. Рук-во для врачей. - М., 2009. - С. 72.

22. Попков А.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1990. - № 10. - С. 69-73.

23. Попова Л.А. Характеристика обращаемости ортопедических больных за специализированной помощью // Материалы VI съезда травматологов-ортопедов СНГ. - Ярославль, 1993. - С. 27.

24. Рухмал Л.Е. // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1957. - № 3. - С. 49-50.

25. Садовой М.Я. Модификация корригирующей остеотомии костей голени при удлинении компрессион-но-дистракционными аппаратами // Изобретательство и рационализация в травматологии и ортопедии: сб. тр I Всерос. конф. - Л., 1977. - С. 147-148.

26. Соколовский О.А., Воронович А.И., Минаковс-кий И.З. и др. Вариант уравнивания длины нижних конечностей // Актуальные вопр. травмотологии и ортопедии: мат. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь, посв. 70-летию БелНИИТО. - Минск, 2000. - Т. 1. - С. 290-294.

27. Ткач А.В., Мартынюк О.В., Аникин А.Е. // Вестн. ортопедии, травматологии и протезирования. -2004. - № 1. - С. 42-45.

28. Урьев Г.А. и др. Аппарат автоматической дист-ракции / Авт. свид. № 3951. - 21.12.2006 г.

29. Урьев Г.А., Соколовский О.А., Ильясевич И.А. и др. Удлинение верхних и нижних конечностей в режиме автоматической дистракции. // Материалы VIII съезда травматологов-ортопедов Республики Беларусь «Развитие травматологии и ортопедии в Республике Беларусь на современном этапе». - Минск, 2008. - С. 224-226.

30. Урьев Г.А., А.С.Дрозд, И.Э.Шпилевский и др. Возможности автоматического управления процессом дистракции в аппарате Илизарова // Актуальные вопр. травматологии и ортопедии. Материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Республики Беларусь. - Минск, 2000. - Т. II. - С. 381-383.

31. Цуканов В.Е, Тарасов В.И., Водилов В.В. и др. Методика комбинированного дистракционного ос-теосинтеза по направляюшему блокированному стержню при удлинении длинных трубчатых костей: тез. докл. - Екатеринбург, 2007.

32. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М., 1964. - С. 192-193.

33. Шевцов В.И, Попков А.В. Круглосуточное удлинение конечностей в автоматическом режиме. -Курган, 2003. - С. 1-16.

34. Шевцов В.И, Попков А.В. Оперативное удлинение нижних конечностей. - М., 1998. - C. 192.

35. Шрейнер А.А. Особенности формирования регенерата при удлинении голени в эксперименте после флексионной остеоклазии // Теор. и клин. аспекты дистракционного остеосинтеза: сб. науч. тр. (Свердл. НИИТО). - Л., 1982. - С. 28-32.

36. AbbaspourA., Takata S, Matsui Yet al. // Int. orthopaedics (SICOT). - 2008. - N 32. - P. 395-402.

37. Abbot L.C. // J. Bone Joint Surg. - 1927. - Vol. 9. -P. 128-152.

38. Barry K., McManus F, O'Brien T. // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol. 74-B. - P. 275-278.

39. Beaty J.H. // In: Campbell's Operative Orthopaedics by Canale ST - 2003. - Part VIII, Ch. 26.

40. Birch J.G., SamchukovM.L. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2004. - Vol. 12. - P. 144-154.

41. Blount W.P., Clarke G.R. // J. Bone Joint Surg. -1949. - Vol. 31. - P. 464-478.

42. Codivilla A. // Am. J.Orthop. Surg. - 1905. - N 2. -P. 353-369.

43. Holm I, Nordsletten L, Steen H. et al. // J. Bone Joint Surg. - 1994. - Vol. 76-B. - P. 143-146.

44. Hood R.W., Riseborough E.J. // J. Bone Joint Surg. -1981. - Vol. 63. - P. 1122-1131.

45. Inan M, Chan G, Littleton A.G. // J. Pediatr. Orthop. - 2008. - Vol. 28. - P. 648-651.

46. Kaufman K.R., Miller L.S., Sutherland D.H. // J. Pediatr. Orthop. - 1996. - Vol. 16, N 2. - P. 144-150.

47. Kempf I, Grose A., Abalo C // Clin. Orthop. -1986. - N 212. - P. 165-173.

48. Kenwright J, Albinana J. // J. Bone Joint Surg. -1991. - Vol. 73-B. - P. 671-675.

49. Kocaoglu M, Eralp L, Kilicoglu O. et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2004. - Vol. 86-A, N 11. - P. 24062411.

50. Kocaoglu M, Eralp L, Rashid H.U. et al. // J.Bone Joint Surg. Am. - 2006. -Vol. 88, N 10. - P. 2137-2145.

51. LiuX.C., Fabry G, Molenaers G. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 1998. - Vol. 18, N 2. - P. 187-189.

52. Millis M.B., Hall J.E. // J. Bone Joint Surg. - 1979. -Vol. 61. - P. 1182-1194.

53. Moseley C.F, Horn D. // In: Complications in pediatric orthopaedic surgery by Epps C.H. et al. - 1995. -Ch. 31. - P. 737-750.

54. Moseley C.F// J. Bone Joint Surg. - 1977. - Vol. 59. - P. 174-179.

55. Nordsletten L, Holm I., Steen H. et al. // J. Bone Joint Surg. - 1992. - Vol. 74-B. - P. 406-408.

56. OlerudS, Wallenstein R, Olsson E. // J. Bone Joint Surg. - 1984; - Vol. 66. - P. 792-793.

57. Orthofix XCaliber Periarticular Hybrid Fixator. - Режим доступа: http://www.orthofix.com/products/xcali-ber_hybrid.asp?cid=5. - Дата доступа: 3.05.10.

58. Orthofix Intramedullary Skeletal Kinetic Distractor. -Режим доступа: http://www.orthofix.com/intl/products/ recon/pediatrics/ISKD/index.asp#description. - Дата доступа: 3.05.10.

59. Paley D. // Clin. orthop. and rel. res. - 1990. -N 250. - P. 81-104.

60. Paley D. Principles of deformity correction. - New York, 2002. - P. 307-346.

61. Paley D, Bhave A., Herzenberg J.E. // J. Bone Joint Surg. - 2000. - Vol. 82-A, N 10. - P. 1422-1446.

62. Phemister D. B. // J. Bone Joint Surg. - 1933. -Vol. 15. - P. 1-15.

63. Stevens P.M. // J. Pediatr. Orthop. - 2007. -Vol. 27. - P. 253-259.

64. Stryker Hoffmann II External Fixation System. - Режим доступа: http://www.haukeland.no/metodebokorto/ Metodebok_Leger/Pdf/hoffmann2_optech.pdf. - Дата доступа: 3.05.10.

65. Surdam J.W., Morris CD, DeWeese J.D. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 2003. - Vol. 23, N 3. - P. 381-384.

66. Taylor spatial frame. - Режим доступа: http:// global.smith-nephew.com/us/patients/images/Ortho-Knees/WhatisTSEjpg. - Дата доступа 3.05.10.

67. WagnerH. // In: Progress in orthopaedic surgery. Leg length discrepancy. The injured knee by Hungerford D.S. - 1977. - Vol. 1. - P. 71-94 .

68. Wagner H. // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1978. -N 136. - P. 125-142.

Поступила 27.05.2010 г.

16 лет мы вместе с вами во имя здоровья людей!

Медицинские новости

Н А¥*ЖО-Л РАКТИ Ч ЕСКИ Й ЖУРНАЛ ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Продолжается подписка на И полугодие 2011 г. с любого ближайшего подписного месяца*

Стоимость подписки на 1 и 3 месяца соответственно: по индексу 74954 (инд.) - 10120 руб. и 30360 руб.; по индексу 749542 (вед.) * 21810 руб. (НДС: 3635 руб.) и 65 430 руб. (НДС: 10905 руб.)

* Внимание1 На журнал «Медицинские новости» сейчас можно подписаться не только в ближайшем почтовом отделении, но и не выходя из дома или офиса!

Физические лица - обладатели пластиковых электронных карточек Mastercard, эмитированных ОАО «БелГазпромбанк», VISA и MasterCard, эмитированных ОАО «Прморбанкр или ЗАО кМ и некий Транзитный Банк», системы «Easypay», а также юридические лица, т.е. работающие по безналичному расчету, имеют возможность сделать это через систему « Интернет-подписка» на сайте WWW.BELPOST.BY.

Вся полезная информация о журнале — на сайте www.mednovosti.by

Мазуренко А.Н.,

кандидат медицинских наук, заведующий лабораторией травматических повреждений позвоночника и спинного мозга РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Спондилодез поясничного отдела позвоночника при дегенеративных поражениях и деформациях

Больным с дегенеративными поражениями и деформациями поясничного отдела позвоночника в большинстве случаев требуется консервативное восстановительное лечение. Однако в ряде случаев оно оказывается неэффективным. Операции на поясничном отделе позвоночника составляют до половины всех выполняемых нейрохирургических вмешательств. В ряде случаев требуется спондилодез. На сегодняшний момент это одно из самых частых хирургических вмешательств и его использование продолжает расти. В 1984 г. в США спондилодез поясничного и пояснично-крест-цового отделов позвоночника из переднего хирургического доступа был выполнен 16 тыс. пациентов. Через 10 лет (в 1994 г.) подобных операций было сделано 9 тыс., а спондилодез из заднего доступа был выполнен 29 тыс. больных [1].

Основные показания к спондилодезу поясничного отдела позвоночника: нестабильность позвоночника, болевой синдром механического характера, повторные дискэктомии, декомпрессивная ламинэктомия при спондилолистезе 2-й степени и более, двусторонняя фасетэкто-мия. В ряде случаев спондилодез выполняется при спондилолистезе 1-й степени и односторонней фасетэктомии [2].

При наступлении сращения после операции спондилодеза у пациентов наблюдается более выраженное уменьшение симптомов заболевания и клиническое улучшение. Данный вид хирургического вмешательства требует эффективных методик. Частота несращений или ложных суставов, определяемых через год после операции при использовании заднего хирургического доступа, колеблется в пределах от 5 до 35%. Поскольку основной причиной неудовлетворительных исходов является отсутствие сращения, применяется комбинированный передний и задний спондилодез. Разрабатываются новые методы операций, материалы и импланта-ты для их осуществления.

Клинические результаты идут параллельно с результатами наступления сращения. Поэтому, если больному показана операция спондилодеза, используемая

методика должна быть такой, чтобы обеспечить наилучшие условия для наступления сращения. При планировании конкретного хирургического вмешательства следует учитывать ряд факторов, оказывающих влияние на костное сращение: биомеханические нагрузки, местные и общие биологические условия, методику вмешательства, используемый для спон-дилодеза материал. Для спондилодеза требуются следующие условия: достаточная площадь поверхности декортици-рованной кости в ложе устанавливаемого трансплантата, достаточное количество и качество материала трансплантата, ограничение подвижности и хорошее кровоснабжение. Отсутствие одного или нескольких условий увеличивает риск развития ложного сустава.

Ниже описаны типы костных трансплантатов, используемых для спондило-деза, их свойства, процесс сращения, размеры; представлены различные методики выполнения спондилодеза.

Свойства материала трансплантата. Кроме местных и общих факторов, влияющих на исход операции спондилодеза, на инкорпорацию трансплантата влияют три основных особенности костной ткани: остеогенность, остеокондуктивность и остеоиндуктивность.

Остеогенность - способность трансплантата непосредственно продуцировать костную ткань. Свойство зависит от его клеточного содержимого. Клетки трансплантата способны образовывать костную ткань или дифференцироваться в костеобразующие клетки. Только свежая аутологичная кость и красный костный мозг сохраняют эту способность.

Остеокондуктивность - способность трансплантата обеспечить врастание кровеносных сосудов и инфильтрацию остеогенных клеток, что обеспечивает замещение трансплантата костными массами. Остеокондуктивность предполагает существование матрицы, поддерживающей врастание новой кости. Материалы, обладающие остеокондук-тивностью, включают аутотрансплантат, аллотрансплантат, деминерализованный костный матрикс (ДКМ), коллаген, каль-цийфосфатную керамику.

Остеоиндуктивность - биологический процесс, индуцирующий дифференци-ровку клеток-предшественников в клетки остеогенного типа. Это могут быть или остеобласты, или хондробласты. Вероятнее всего, превращение индуцируется костным морфогенетическим белком (КМБ) (англ. bone morphogenetic protein - BMP), содержащимся в ауто- и аллотрансплан-татах. Свойство остеоиндуктивности было открыто в 1960-х годах во время экспериментов с ДКМ. Было выяснено, что ДКМ вызывает формирование костной ткани в подкожной клетчатке и других тканях. ДКМ получается в результате обработки кислотой кортикальной костной ткани, содержит комплекс белков, факторов роста кости и коллагена. Материал имеет остеоиндуктивный потенциал за счет содержания в нем КМБ. В клинической

практике ДКМ используется для спонди-лодеза поясничного отдела позвоночника в сочетании с ауто- или аллотрансплан-татами. Не обладая структурной целостностью и механической прочностью, ДКМ служит заполнителем свободных пространств между структурным трансплантатом и его костным ложем.

В результате исследования ДКМ были выделены вещества, вызывающие эктопическое формирование костной ткани. Они получили общее название костные морфогенетические белки. После имплантации КМБ местные мезенхималь-ные клетки начинают пролиферировать и дифференцируются в хондробласты и остеобласты. КМБ наиболее эффективно индуцирует формирование костной ткани в присутствии клеток аутологичного красного костного мозга. В одном из исследований был проведен сравнительный анализ остеогенной активности 14 протеинов человека (КМБ-2 - КМБ-15) [3]. Выяснилось, что КМБ-2, 6 и 9 играют важную роль в индукции дифференцировки МСК в остеобласты. Большинство остальных КМБ стимулируют процесс остеогенеза, воздействуя на зрелые остеобласты.

Выяснена роль в формировании костного сращения мезенхимальных стволовых клеток (МСК), из которых формируются остеобласты. МСК является общей родоначальницей костной, хрящевой, мышечной и жировой клеток, сухожильной и других соединительных тканей. Такие стволовые клетки присутствуют в костном мозге взрослых, количество их снижается с возрастом. Предшественники костных клеток находятся у взрослых в периосте и эндосте, отвечают за ремоде-лирование костей и заживление переломов. МСК - это популяция полипотентных клеток мезодермального ростка, способных дифференцироваться в направлении ряда стромальных клеток, в том числе остеобластов [4]. Терапевтический эффект трансплантации МСК определяется не только дифференцировкой, но и регуля-торной функцией этих клеток. Основным источником МСК является костный мозг в котором они присутствуют в количестве 0,001-0,01%. С возрастом количество МСК и их пролиферативный потенциал снижаются. Кроме того, количество и функциональные свойства МСК аспира-тов костного мозга варьируют. В одном из исследований продемонстрировано, что количество прогениторных костных клеток различное в различных отделах скелета. Их количество на 71% выше в костном мозге позвонков, чем в подвздошной кости [5].

Для поясничного спондилодеза в подавляющем большинстве случаев используется два вида костного материала: аутотрансплантат и аллотрансплантат. В прошлом использовался и ксенотранс-плантат, смешиваемый с аутологичным красным костным мозгом, получали хорошие результаты [6]. Однако в настоящее время ксенотрансплантаты практически не используются.

Исследования направлены на поиски искусственных материалов, обеспечивающих наступление спондилодеза. Эксперименты по использованию керамических имплантатов (гидроксиапатит/ р-трикальциевый фосфат) продемонстрировали близкую к наблюдаемой при спондилодезе аутотрансплантатом частоту наступления сращения [7, 8]. Однако имплантаты подвержены усталостным переломам, коллапсу и дислокации. Дополнительная фиксация пластиной предотвращает смещение имплантата. Сведения о влиянии дополнительной фиксации на частоту наступления спон-дилодеза противоречивы. Исследования на животных показывают, что дополнение сподилодеза керамическим имплантатом стабилизацией пластиной не увеличивает существенно частоту сращений [9]. В то же время опубликована информация о положительном влиянии внутренней фиксации на способность керамического имплантата (на основе карбоната кальция) реваскуляризироваться и ремо-делироваться [10]. Исследования керамических имплантатов касались в основном шейного отдела позвоночника. Низкая механическая прочность не позволяет использовать их в поясничном отделе в качестве самостоятельного метода. Керамические имплантаты обладают лишь свойством остеокондуктивности, то есть их желательно использовать в сочетании с аутологичной костной тканью.

Процесс сращения при использовании костных трансплантатов. Ауто-трансплантат (чаще всего используется гребень подвздошной кости) состоит из прочной компактной кортикальной кости и внутренней губчатой части. Надкостница покрывает кортикальную часть и содержит остеобласты, которые могут сохранять жизнеспособность после пересадки. Трабекулярная часть содержит гемопоэтические и недифференцированные клетки, способные превращаться в костеобразующие. Кость взаимодействует с системными и местными гормонами, цитокинами, костными морфогенетичес-кими белками и внешними механическими нагрузками, что приводит к формиро-

ванию и ремоделированию в новую кость. Жизнеспособность клеточных элементов костной ткани зависит от адекватного кровоснабжения. Для нормального поступления питательных веществ остеоци-там требуются капилляры диаметром 0,2-0,3 мм.

Эффективность спондилодеза зависит от успешной инкорпорации материала трансплантата. В отличие от костных трансплантатов, используемых для заднего спондилодеза, костные трасплан-таты, используемые для межтелового спондилодеза, имеют большое преимущество, так как располагаются под компрессирующими силами и между хорошо кровоснабжаемой губчатой костной тканью тел позвонков. В соответствии с законом Wolf механическая нагрузка вызывает остеогенный ответ в нагружаемой костной структуре [11]. Это объясняет хорошие результаты применения аллотрансплантатов для межтелового спондилодеза по сравнению с худшими результатами их использования при осуществлении заднего спондилодеза путём простой укладки.

Процессы, происходящие в костном трансплантате при формировании спон-дилодеза, точно не установлены. В частности, дискутируется значение энхон-дрального окостенения в превращении костного трансплантата. В лабораторной модели спондилодеза, в которой использовался задний спондилодез ауто-трансплантатами, выявлены различные виды костного сращения. Наблюдался как перепончатый (мембранозный), так и хрящевой (энхондральный) остеогенез [12]. В другом эксперименте изучались особенности процесса сращения при использовании кортикального и губчатого аутотрансплантатов при декортициро-ванном ложе трансплантата и недекорти-цированном. Подготовка костного ложа существенно меняла характер костеоб-разования. Формирование костной ткани на границе трансплантата происходило по мембранозному типу при декортици-рованной поверхности и по энхондраль-ному - при недекортицированной [13].

Декортикацию ложа трансплантата предложил Hibbs в 1911 г. [14]. Удаление кортикальной части позвонков открывает губчатую кость, что стимулирует интеграцию трансплантата с подлежащей костью. Мезенхимальные клетки начинают дифференцироваться в хондробласты и остеобласты под стимулирующим влиянием КМП и факторов роста [15].

Процесс инкорпорации трансплантата может быть разделен на две отдельные,

но частично пересекающиеся стадии. Вначале возникает первичный воспалительный ответ с костной резорбцией с последующей фазой костного роста. Эти процессы отличаются при использовании различных видов трансплантатов.

Губчатый аутотрансплантат. Вскоре после хирургического вмешательства возникает местная воспалительная реакция. Васкуляризация в течение ближайших дней обеспечивает источник мезенхимальных клеток и остеокластов. Остеоиндуктивные протеины трансплантата стимулируют дифференцировку ме-зенхимальных клеток в остеобласты. Интеграция трансплантата в прилежащую костную ткань хорошо выражена к 6-му месяцу и обычно заканчивается через год после вмешательства. Подобно идёт интеграция губчатого аллотранспланта-та. Однако это происходит медленнее вследствие периода воспалительной реакции, продолжающейся до двух недель. Аллотрансплантат обладает остеокон-дуктивностью и остеоиндуктивностью, хотя и не такими выраженными, как у ау-тотрансплантата.

Кортикальный аутотрансплантат. Процесс инкорпорации кортикального аутотрансплантата более медленный, чем губчатого, из-за плотной структуры. Высокая плотность кости ограничивает новообразование сосудов, и врастание может произойти только после деятельности остеокластов. Первоначально этот процесс приводит к механическому ослаблению трансплантата, так как рассасывание идет быстрее образования новой кости. В итоге процесс перестройки трансплантата обычно приводит к сращению. Через год на рентгенограммах можно увидеть остатки кортикальной кости трансплантата среди вновь образованной костной ткани. Ремоделирование происходит в ответ на давление и растяжение, что приводит к перестройке трансплантата. Кортикальный аллотрансплантат перестраивается подобно кортикальному аутотрансплантату. Однако вызывает воспалительный ответ. Ремоделирование лимитируется ограниченным врастанием сосудов. При недостаточной реваскуля-ризации может произойти клинически значимое разрушение трансплантата до наступления его перестройки и завершения процесса сращения. У кортикального аллотрансплантата больше шансов перестроиться при расположении под осевой нагрузкой, то есть при вентральном спон-дилодезе.

Межтеловой спондилодез требует механической прочности трансплантата.

Поэтому для разных сегментов позвоночника необходимо различное количество прочной кортикальной кости. С другой стороны, для достижения сращения кортикальная кость подходит меньше, чем губчатая. Остеоциты и остеобласты в кортикальной кости находятся в компактном матриксе и, когда трансплантат после взятия лишается питающих сосудов, получают меньше питательных веществ, чем в губчатой кости, соответственно их выживаемость при трансплантации ниже. В плотную кортикальную кость хуже врастают сосуды, медленнее происходит перестройка, снижая вероятность наступления сращения. Учитывая вышесказанное, биологически и механически приемлем для межтелового спондилодеза корти-кально-губчатый трансплантат.

Аутотрансплантат обладает всеми тремя компонентами, необходимыми для успешного сращения: остеоиндуктивнос-тью, остеокондуктивностью и остеоген-ностью. Содержит собственный костный морфогенетический протеин, минералы и коллаген, живые остеобласты, неим-муногенный, не несёт риска переноса инфекций. Наряду с оптимальными биологическими свойствами применение ау-тотрансплантата имеет ряд отрицательных сторон. При заборе трансплантата могут наблюдаться интраоперационное кровотечение и послеоперационная гематома. Иногда происходит перелом таза в месте взятия трансплантата. Длительные боли в месте резекции кости наблюдаются до 40% случаев [16]. Взятие трансплантата увеличивает время операции, приводит к увеличению травматичности вмешательства. Количество костной ткани, которую можно получить у одного больного в течение одного вмешательства, ограничено. Всё это стимулирует поиск заменителей аутокостной ткани.

Аллотрансплантат считается альтернативой аутотрансплантату, однако имеет свои недостатки. Аллотрансплантат в меньшей степени подходит для осуществления спондилодеза, поскольку обладает только остеокондуктивностью и остеоиндуктивностью, но не остеогеннос-тью. Аллотрансплантат менее эффективен при заднем спондилодезе, когда не испытывает механических нагрузок [17]. Аллотрансплантат, используемый для межтелового спондилодеза, испытывает физиологические нагрузки и лучше перестраивается. Основное преимущество аллотрансплантата состоит в возможности использования любого его количества, тогда как объём аутокостной ткани, которую можно взять у больного, ограничен.

Аллотрансплантаты используются чаще всего в виде фрагментов гребня подвздошной кости, пяточной кости, мелких костных губчатых фрагментов, фрагментов малоберцовой, плечевой, бедренной костей. Аллотрансплантат можно смешать с аутотрансплантатом, что придаёт получаемой смеси свойство остегеннос-ти и позволяет увеличить объём материала для спондилодеза.

Главная отличительная особенность аллотрансплантата - его иммуноген-ность и потенциальная, хотя и крайне низкая, вероятность переноса инфекций. Аллотрансплантаты заготавливаются после тщательного серологического обследования в стерильных условиях. Консервация осуществляется путём глубокой заморозки, что уменьшает их механическую прочность. Замораживание снижает иммуногенность аллотрансплан-татов и позволяет осуществлять их длительное хранение. Губчатая кость содержит большое количество костного мозга, обладающего выраженными антигенными свойствами. Компактная кость обладает этими свойствами в значительно меньшей степени.

«Судьба» аллотрансплантатов различная [18]: а) трансплантат постепенно подвергается рассасыванию и замещается новообразованной костной тканью со стороны ложа; б) частично или полностью рассасывается без замещения костной тканью реципиента; в) не рассасывается и не замещается костной тканью, существует как эндопротез. В благоприятных случаях параллельно рассасыванию происходит замещение трансплантата новообразованной костной тканью. В англоязычной литературе это явление получило название creeping substitution, что можно перевести как «крадущееся, ползучее замещение». Источником образования новой кости служит ткань костного ложа реципиента, прорастающая в сосудистые каналы трансплантата.

Следует различать замещение трансплантата и перестройку вновь образованной костной ткани. При физиологической перестройке рассасывание и образование костного вещества происходят в самой кости из её же тканей. Трансплантат же рассасывается и замещается новообразованной костной тканью из ткани реципиента. То есть сам трансплантат не может перестроиться. Сначала из ткани ложа образовывается регенерат, для которого аллотрансплантат служит лишь каркасом. В дальнейшем в соответствии с функциональной нагрузкой перестраивается именно регенерат, вновь

образованная костная ткань. Имеет значение размер трансплантата. Источником образования костной ткани служит сосудистая сеть, врастающая в костные каналы трансплантата. Вместе с сосудами проникает околососудистая ткань, являющаяся источником новой костной ткани, замещающей трансплантат. Важно достаточное кровоснабжение ложа трансплантата, а также функционирование вновь возникшей сосудистой сети трансплантата. Васкуляризация трансплантата легко происходит при небольших его размерах. Поэтому предложено использовать измельчённые фрагменты костной ткани - костную щебёнку. Большие фрагменты рекомендуется перфорировать. По мнению ряда авторов, вас-куляризация трансплантата возможна на глубину около 0,5 см. Поскольку сосуды врастают в трансплантат не только с торцевых поверхностей, но и с боковых, рекомендуется использовать трансплантаты толщиной до 1 см.

Размеры костного трансплантата и подготовка опорной поверхности. Спон-дилодез поясничного отдела позвоночника может быть осуществлён тремя способами: 1) «in situ», 2) путём простой укладки трансплантатов (в англоязычной литературе «on 1ау»-спондилодез), 3) в виде межтелового спондилодеза.

Спондилодез «in situ» не требует использования трансплантатов и используется как дополнительный метод при выполнении заднего спондилодеза. В соответствии с данной методикой костные поверхности необходимо привести в соприкосновение путём частичного удаления тканей. При спондилодезе поясничного отдела позвоночника методика заключается в удалении хрящевой ткани с поверхности дугоотростчатых суставов и приведении их в соприкосновение путём компрессии фиксатором или суставными винтами.

Второй метод спондилодеза «in situ» используется реже: это задняя клиновидная остеотомия поясничного отдела позвоночника при болезни Бехтерева и других деформация позвоночника, приводящих к нарушению сагиттального баланса (рис. 1). В этом случае обширные поверхности губчатой костной ткани тела позвонка соприкасаются друг с другом, обеспечивая большую площадь для формирования спондилодеза. Собственно трансплантат в данном случае не требуется.

Спондилодез путём укладки трансплантатов (on lay) основан на создании декортицированной поверхности и уклад-

Рисунок 1

I Схема спондилодеза «in situ»: до и после операции задней клиновидной остеотомии

до операции

после операции

площадь резекции костной ткани

Схема заднего спондилодеза

ки кортикальных или губчатых трансплантатов. Этот метод заднего спондилодеза возник ранее других. Трансплантаты укладываются на пластинки дуг позвонков, суставные и поперечные отростки (рис. 2).

Межтеловой спондилодез при установке так называемого структурного трансплантата (то есть структурно целостного, способного нести нагрузку) позволяет распределить осевые напряжения на оперируемый сегмент (рис. 3).

Планировать необходимое количество пластического материала во всех случаях целесообразно до операции. Объем требуемой костной ткани зависит от: размера поверхности для спонди-лодеза; наличия нестабильности в зоне вмешательства; использования внутренней фиксации; качества костной ткани больного; объёма планируемой резекции костной ткани; наличия возможности для взятия аутотрансплантата или доступа к аллотрансплантатам.

Подготовка ложа трансплантата. При осуществлении заднего спондило-деза выполняется декортикация задних элементов позвонков до губчатой кости. Это позволяет осуществить доступ остеобластов и питающих сосудов для осуществления сращения. Следует полностью удалить хрящ с поверхностей дугоотростчатых суставов и фиброзную ткань из зоны спондилолиза при наличии таковой. Количество используемой костной ткани должно быть максимальным, учитывая худшие возможности для достижения сращения подобным образом. Рекомендуется использовать аутокостные трансплантаты. Зачастую нет необходимости выполнять специальную операцию по забору костной ткани, поскольку при выполнении задней декомпрессии образуется значительное её количество. Для увеличения объёма материала можно использовать измельчённые аллотранс-плантаты.

Задний спондилодез появился исторически раньше межтелового. Особенное распространение метод получил в 1990-е годы праллельно с распространением транспедикулярной фиксации (ТПФ), значительно увеличившей частоту наступления костного сращения. Частота заднего спондилодеза в сочетании с ТПФ колеблется в пределах 50-92% [19]. Задний спондилодез использовался в хирургическом лечении сколиоза и туберкулёзного спондилита. НИэЬэ выполнял декортикацию дужек и костной стружкой перекрывал междужковые промежутки, не используя других трансплантатов [14].

Albee (1911) разделял остистые отростки надвое и в расщеп укладывал трансплантат из большеберцовой кости [20].

Метод переднего межтелового спон-дилодеза поясничного отдела позвоночника возник в 1930-е годы [21]. При межте-ловом спондилодезе наблюдается более высокая частота костных сращений, чем при задних методиках. По данным [22], до 96% успешных сращений. Метод имеет ряд преимуществ. Трансплантат устанавливается под нагрузкой в зоне переднего и среднего опорных столбов позвоночника. Эта часть несёт 80% нагрузки позвоночного сегмента и обеспечивает 90% костной поверхности между позвонками [23]. Тела лучше кровоснабжаются, чем задние элементы позвоночника. Губчатая кость тел позвонков содержит большое количество клеточных элементов, обладающих остеогенным потенциалом. Меж-теловой спондилодез способен восстановить высоту межтелового промежутка, поясничный лордоз, опосредованно расширить межпозвонковые отверстия, то есть восстановить нормальные анатомические параметры позвоночного двигательного сегмента.

Показания к межтеловому спонди-лодезу (основные): спондилолистез, рецидивная грыжа межпозвонкового диска с выраженной болью в позвоночнике, корешковым стенозом и радикулопатией; третий и более по счёту рецидив грыжи диска; дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника с вертеброгенным болевым синдромом; постдискэктомический синдром с «коллапсом» диска, вторичным стенозом корешковых каналов и радикулопатией; ложный сустав поясничного отдела позвоночника, постламинэктомический кифоз; деформации позвоночника.

Относительные противопоказания к межтеловому спондилодезу: дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника, сопровождающееся радикулопатией без болей в позвоночнике и нестабильности сегмента; дегенеративно-дистрофическое поражение поясничного отдела позвоночника с поражением более трёх сегментов; выраженный остеопороз, когда существует риск проседания трансплантата в губчатую ткань тела позвонка.

Осуществление межтелового спон-дилодеза требует особой подготовки трансплантата и места его установки. Необходимо удаление межпозвонкового диска, всех фиброзно-хрящевых тканей замыкательных пластинок и декортикации подлежащей кости до кровото-

чащей поверхности. Это выполняется с помощью кюреток, острых ложек или высокоскоростных пневматических или электрических фрез. Поверхности за-мыкательных пластинок должны быть ровными, чтобы облегчить изготовление подходящего по форме трансплантата. Трансплантат должен точно подходить к подготовленному ложу для заклинивания между позвонками и надёжной фиксации пересаживаемой кости. Необходимо, чтобы поверхность трансплантата соответствовала поверхности подготавливаемых замыкательных пластинок. По меньшей мере две трети их поверхности должны быть покрыты трансплантатом для обеспечения оптимальных условий сращения. Максимальное заполнение межтелового промежутка трансплантатом или трансплантатами предотвращает смещение последних и их проседание в процессе сращения. Соответственно уменьшается вероятность развития кифотической деформации оперированного сегмента, часто сопровождающей подобные вмешательства. Угловую деформацию можно уменьшить также путём установки трансплантата в так называемой временной оси вращения позвонка. Эта точка находится на границе средней и дорсальной части тела позвонка относительно переднезаднего диаметра. Чем больше площадь трансплантата, тем меньше вероятность кифозирования. Избежать проседания трансплантата в замыкатель-ные пластинки позволяют сохранение их костной части во время подготовки ложа трансплантата и использование внутренней фиксации. Остающиеся свободными пространства рекомендуется заполнять измельчёнными костными ауто- или алло-трансплантатами.

При осуществлении межтелового спондилодеза необходимо учитывать, что трансплантат должен быть достаточно прочным механически, чтобы выдержать физиологическую нагрузку [24]. Нагрузка на позвоночник растёт в каудальном направлении. Даже при подъёме небольшой тяжести нагрузка на сегмент L5-S1 может достигать 7000 Н [25]. Таким образом, трансплантат должен подходить не только по форме, но и быть прочным. На механические свойства костной ткани влияют пол, возраст, системные заболевания (в первую очередь остеопороз), место взятия трансплантата. Исходя из нагрузки на поясничный отдел позвоночника (7000 Н) и механической прочности костной ткани на сжатие (137-196 Н/мм2), кортикальная часть межтелового трансплантата должна быть не менее 50 мм2 [26].

Для вентрального спондилодеза поясничного отдела позвоночника, особенно при операциях на нескольких уровнях, некоторые авторы рекомендуют использовать кортикальные аллотрансплантаты в виде сегментов плечевой или бедренной кости. Эти трансплантаты обладают значительной механической прочностью, по площади закрывают не менее двух третей поверхности замыкательных пластинок. При установке их полость рекомендуется заполнять губчатыми аутотрансплантатами для повышения остеиндуктивных свойств. Сообщается об успешном применении методик меж-телового спондилодеза с применением аллотрансплантатов и частоте сращения до 97% [27]. Однако отмечается, что прочности одного кортикально-губчатого фрагмента подвздошной кости недостаточно, особенно в нижнепоясничных сегментах. Для обеспечения должной меж-теловой опоры и достаточной площади сращения рекомендуется устанавливать два аутотрансплантата из гребня подвздошной кости.

Методики межтелового спондилоде-за. Существует две основные методики. 1. Передний межтеловой спондилодез (ПМТС), осуществляемый, как правило, в сочетании с транспедикулярной фиксацией. В англоязычной литературе - ALIF (anterior lumbar interbody fusion). 2. Задний межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией (ЗМТС). В англоязычной литературе используются термины задний поясничный межтеловой спондилодез - PLIF (posterior lumbar interbody fusion) и трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез - TLIF (transforaminal lumbar interbody fusion).

Передний межтеловой спондилодез, Передний доступ обеспечивает прямой доступ к телам позвонков и межпозвонковым дискам, возможность непосредственного восстановления опороспособ-ности передних отделов позвоночника. Исключается травма паравертебральных мышц. Существует возможность восстановления высоты межпозвонкового промежутка и, соответственно, высоты межпозвонковых отверстий. Обладая несомненными преимуществами, метод ПМТС имеет ряд недостатков. Необходимое при выполнении вмешательства выделение и отведение подвздошных сосудов несёт риск повреждения сосудов и тромбоза вен в послеоперационном периоде. Передний доступ также сопровождается повреждением мышц передней брюшной стенки, что может вызвать развитие грыж. При переднем

спондилодезе на уровне 15-51 у мужчин может наблюдаться ретроградная эякуляция в результате повреждения верхнего подчревного сплетения. Осложнение достигает 45% случаев [28]. В настоящее время ПМТС, как правило, выполняется в сочетании с задней стабилизацией позвоночника, что увеличивает продолжительность, травматичность и риск осложнений вмешательства.

Задний межтеловой спондилодез был предложен в 1940-е годы [29]. Значительное развитие метод получил в 1990-е годы благодаря разработке специальных имплантатов - кейджей (англ. саде -клетка). Изготавливаются чаще всего из титановых сплавов или полимерного материала (РЕЕК-полимера). Кейджи могут устанавливаться из переднего или заднего хирургических доступов. Основное преимущество - возможность восстановления и поддержания нормальной (или близкой к таковой) высоты межпозвонкового диска сегментарного лордоза. Имплантат обеспечивает только механическую опору и требует одновременного использования пластического материала, обычно в виде губчатого аутотрансплантата. Сравнительно небольшое требуемое количество губчатой кости может быть взято из небольшого разреза с минимальным риском побочных эффектов и осложнений. Есть сообщения о достижении спондилодеза путём использования кейджей, заполненных КМБ и коллагеновым матриксом. Кейджи устанавливаются, как правило, из заднего хирургического доступа. То есть требуется одно вмешательство: одновременно выполняются задняя декомпрессия, межтеловой спондилодез и фиксация позвоночника.

Важным преимуществом является то, что не нужен вентральный доступ. Соответственно, отсутствует риск связанных с его выполнением осложнений: повреждения крупных артерий, вен, брюшины, симпатических сплетений, стволов поясничного сплетения, мочеточника и других анатомических образований.

Однако ЗМТС требует значительного смещения дурального мешка и корешков спинного мозга, что может осложняться разрывом твёрдой мозговой оболочки, ликвореей, травмой корешков спинного мозга с соответствующими неврологическими проявлениями. Для заднего доступа к межпозвонковому пространству требуется обширная резекция суставных отростков, в послеоперационном периоде может развиваться обширный эпи-дуральный спаечный процесс. Методику

нельзя использовать проксимальнее уровня 1Д так как тракция конуса спинного мозга может осложняться тяжёлыми неврологическими расстройствами.

Внутренняя фиксация поясничного отдела позвоночника. Использование фиксирующих имплантатов влияет на частоту сращения. В первую очередь, имплантат стабилизирует оперируемый сегмент, таким образом защищая трансплантат и обеспечивая его неподвижность. На ранних этапах сращения - это исключение смещения трансплантата или трансплантатов. На протяжении всего процесса сращения - защита трансплантата от раздавливания, с одной стороны, и проседания в подлежащую костную ткань, с другой. Особенно это актуально для больных с остеопенией и остеопорозом. Подобные больные нередко встречаются среди оперируемых на поясничном отделе позвоночника по поводу дегенеративно-дистрофических поражений. Однако ригидная стабилизация имеет и отрицательные последствия. В процессе формирования костного сращения происходит частичная резорбция трансплантата и получается, что позвонки оперированного сегмента могут «висеть» на слишком жёсткой конструкции. Это актуально для многоуровневого спондилодеза и в случае использования передних пластин. Для успешного сращения рекомендуется умеренная нагрузка на трансплантат для его перестройки и инкорпорации в прилежащую кость. В целом при дегенеративно-дистрофических поражениях и деформациях поясничного отдела позвоночника в основном используется задняя транспедикулярная фиксация (ТПФ). Транспедикулярный фиксатор в первую очередь защищает сегмент от сдвиговых нагрузок. В случае сочетания ТПФ и межтелового спондилодеза при установке заднего фиксатора рекомендуется создавать компрессирующие нагрузки на трансплантат.

Факторы, нарушающие формирование костного сращения. Множество факторов могут нарушать нормальное течение послеоперационного периода и формирование костного блока. На первоначальные этапы формирования спон-дилодеза отрицательно влияет назначение противовоспалительных препаратов и стероидных гормонов.

Нестероидные противоспалительные препараты отрицательно влияют на ос-теогенез. Хорошо известно о подобном действии индометацина, который применяется в профилактике гетеротопических

оссификаций после эндопротезирования тазобедренного сустава. Продемонстрировано отрицательное влияние кеторо-лака на формирование сращения после заднего спондилодеза поясничного отдела позвоночника [30]. У больных, получавших кеторолак в качестве обезболивающего, отмечена в 4,9 раза большая частота псевдоартрозов. Кортикостеро-иды нарушают процесс сращения путём снижения синтеза основных компонентов костного матрикса [31].

Курение увеличивает частоту псевдоартрозов после операций на поясничном отделе позвоночника в 3-4 раза [32]. Вещества, содержащиеся в табаке, вызывают резистентность к кальцитонину и препятствуют формированию остеобластов. Курение меняет газовый состав крови, - повышающийся уровень окиси углерода увеличивает частоту псевдоартрозов. При выполнении спондилодеза поясничного отдела позвоночника настоятельно рекомендуется отказ от курения в до- и послеоперационном периоде.

Формирование костного блока нарушают системные заболевания, такие как сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, остеопороз [33]. С возрастом уменьшается потенциал роста костной ткани. Наряду с прогрессирующим падением минеральной плотности костной ткани сокращается число стволовых клеток красного костного мозга. У новорожденных имеется одна стволовая клетка на 10 тыс. клеток костного мозга, у пожилых - одна на миллион [34]. Вследствие всех этих факторов у пожилых людей сложнее добиться спондилодеза.

Значительная степень утраты трудоспособности, сопровождающая заболевания поясничного отдела позвоночника, высокая стоимость операций на позвоночнике (особенно повторных ревизионных вмешательств) требуют от хирургов получения соответствующего результата - костного сращения - уже при первичном вмешательстве. Для правильного планирования необходимо иметь чёткое представление об особенностях формирования поясничного спондилодеза и биомеханических факторов, влияющих на его успешное осуществление. Оптимальный выбор материала для трансплантации или комбинации материалов, подготовка места установки трансплантата в сочетании с дополнительным использованием внутренней фиксации усиливает естественный потенциал костной ткани к формированию сращения и повышает шансы больного на достижение положительных клинических результатов.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Spinal Fusions Doubled in 10 Years // Spine Letter. -1997. - Vol. 4. - №6. - P. 1.

2. Bambakidis N,C,, Feiz-Erfan I,, Klopfenstein J,D, et al. // Spine. - 2005. - Vol. 30. - N16S. - P. S2-S6.

3. Cheng H,, Jiang W, Phillips FM,, Haydon R.C, et al. // J. Bone Joint Surg. - 2003. - Vol. 85A. - N 8. -P. 1544-1552.

4. Космачёва С.М., ВолкМ.В., Потапнёв М.П, // Мед. новости. - 2008. - №9. - С. 5-9.

5. McLain R,F, Fleming J,E,, Boehm C,A,, Muschler G,F// J. Bone Joint Surg. - 2005. - Vol. 87A. -P. 2655-2661.

6. Salama R, // Clin Orthop. - 1983. - Vol. 174. -P. 113-121.

7. Cook S.D., Dalton J,E,, Tan E ,H , et al. // Spine. -1994. - Vol. 19. - P. 1856-1866.

8. Toth JM, An H,S,, Lim T,-H, et al. // Spine. -1995. -Vol. 20. - P. 2203-2210.

9. Zdeblick T,A,, Cooke M,E,, Kunz D,N, et al // Spine. - 1994. - Vol. 18. - P. 2348-2357.

10. FullerD,A,, Stevenson S,, Emery S,E, // Spine. -1996. - Vol. 21. - P. 2131-2136.

11. Wolf J, Das Gesetz der Transformation der Knochen. Berlin, A. Hirschwald, 1892. Цит. по Маркс В.О.

г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ

M ПРИВЫЧНЫЕ ЗЕМНЫЕ ЛЕКАРСТВА ■ В КОСМОСЕ НЕ ДЕЙСТВУЮТ

Заживление закрытого перелома кости. - Минск: Изд-во АН БССР 1962. - С. 177.

12. Boden S.D., Schimandle J.H., Hutton WC. II Spine. - 1995. - Vol. 20. - P. 2626-2632.

13. Canto FRT, Garcia S.B., Issa J.P.M. et al. II Eur. Spine J. - 2008. - Vol. 17. - P. 706-714.

14. Hibbs R.A. II N.-Y Med. J. - 1911. - Vol. 93. -P. 1013-1016.

15. Khan S.N., Cammisa FPJr., Sandhu H.S. et al. II J .Am. Acad. Orthop. Surg. - 2005. - Vol. 13, N 1. - P. 77-86.

16. Turner E.A., Ersek M, Herron L. II JAMA. - 1998. -Vol. 268. - P. 907-911.

17. Jorgenson S.S., Lowe TG., France J. II Spine. -1994. - Vol. 19. - P. 2048-2053.

18. Виноградова Т.П. Пересадка костной ткани I Регенерация и пересадка костей. - М.: Медицина, 1974. -С. 52.

19. Pradhan B.B., Nassar J.A., DelamarterR.B. II J. Spinal Disord. Tech. - 2002. - Vol. 15. - P. 355-361.

20. Albee FH. II JAMA. - 1911. - Vol. 57. - P. 885.

21. Чаклин В.Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. - М.: Медицина, 1964. - 738 с.

22. FritzellP., Hagg О, Wessberg P. II Spine. - 2002. -Vol. 27. - P. 1131-1141.

23. Mummaneni P.V., Haid R.W., Rodts G.E.II J. Neurosurg. (Spine). - 2004. - Vol. 1. - P. 24-30.

24. Ugokwe KT, Lu J.J., Benzel E.C. Biomechanjcs of the spine. In Spinal deformity: a guide to sufgical planning and management / ed. by Mummaneni P.V, Lenke L.G., Haid R.W. - Quality Medical Publishing. -2008. - P. 3-46.

25. Freivalds A, Chaffin D.B., Garg A. // J. Biomechanics. - 1984. - Vol. 17. - P. 251-262.

26. PelkerR.R., FriedlaenderG.E. // Orthop. Clin. North. Am. - 1987. - Vol. 18 - P. 235-239.

27. Kozak J.A., Heilman A.E, O'Brien J.P. // Clin. Orthop. - 1994. - Vol. 300. - P. 45-51.

28. KaiserM.G, HaidRW. Jr., Subach B.R. et al. // Neurosurgery. - 2002. - Vol. 51, N1. - P. 97-103.

29. Cloward R.B. // Ann. Surg. - 1952. - Vol. 136, N 6. - P. 997-982.

30. Glassman S.D., Rose S.M., Dimar J.R. et al // Spine. - 1998. - Vol. 23, N7. - P. 834-838.

31. Bernard TN. // Spine. - 1993. - Vol. 18. - P. 21962200.

32. Silcox D.H., Daftari T, Boden S.D. // Spine. -1995. - Vol. 20. - P. 1549-1553.

33. Hanley E.N., David S.M. // J. Bone Joint Surg. -1999. - Vol. 81A. - P. 716-730.

34. Service R..F// Science. - 2000. - Vol. 289. -P. 1498-1500.

Поступила 01.04.2011 г.

космическом корабле могут влиять на стабильность фармацевтических препаратов в космосе».

В то же время, как отмечает доктор Колин Кэйбл из Королевского фармацевтического общества, из-за того что на МКС весьма высоко содержание углекислого газа, препараты, склонные к окислению, сохраняются там гораздо лучше. Поэтому, например, витамин А или С, а также адреналин в космосе могут лишаться своих свойств медленнее, чем на Земле.

Источник: newsru,com ОБЩИЕ БОЛЕЗНИ ЧЕЛОВЕКА И ЖИВОТНЫХ

В последние годы участились случаи заражения людей болезнями, которыми обычно страдают животные. Эксперты Национального института аллергий и инфекционных заболеваний (США) считают, что в ближайшем будущем новые заболевании будут еще чаще возникать и наносить большой ущерб. Из-за развития процессов глобализации, ухудшения экологической обстановки, тесные контакты между человеком и различными видами животных происходят гораздо чаще. Современная структура производства продовольствия также способствует тому, что эпидемия, возникшая среди домашних животных, может угрожать здоровью и жизни сотен тысяч человек. Животные, в свою очередь, тоже могут заражаться человеческими болезнями. В 2008 г. существование подобного пути заражения между человеком и обезьяной было доказано международной группой ученых, представлявших различные научно-исследовательские центры США и Европы. В частности, исследования, проводившиеся в Кот-д'Ивуар, показали, что вирусы, вызывающие респираторные заболевания у человека, опасны и для шимпанзе, живущих в заповедниках. Все наблюдаемые приматы заболели, а многие из них умерли. Тем не менее, столь очевидные взаимоотношения человека и животных пока не стали предметом исследования. Ни в одной стране мира не существует специальных программ, направленных на защиту людей от заболе-ва ний живот ных.

//Фарматека, - 2009, - № 19, - С, 4,

Парацетамол не лечит головную боль, а антибиотики не убивают инфекцию: ученые Космического центра имени Лин-дона Джонсона установили, что эффективность действия лекарственных препаратов резко снижается вне Земли.

В исследовании, опубликованном в журнале Американской ассоциации исследователей-фармацевтов (AAPS Journal), делается вывод, что вероятная причина потери лечебных свойств кроется в повышенном радиационном фоне на борту космической станции. Авторы указывают на то, что с увеличением продолжительности космических миссий растет и потребность в лекарствах для космонавтов.

Обычный срок годности земных лекарств при правильном хранении составляет около двух лет. При этом их рекомендуют хранить в сухом, прохладном месте. На борту космического корабля условия иные. Если температуру и влажность контролировать можно, то радиационный фон, перегрузки и вибрация при полете, а также слабая гравитация - это те факторы, которые к условиям хранения лекарств на земле отношения не имеют.

Исследователи отправили на Международную космическую станцию (МКС) четыре коробки с 35 различными препаратами. Четыре точно таких же коробки оставались на Земле в Космическом центре Джонсона. Одну коробку вернули на Землю через 13 дней, другую - лишь через 28 месяцев.

В каждом случае часть протестированных препаратов, побывавших на мКс, обладала пониженной эффективностью в сравнении с аналогами, хранившимися в обычных земных условиях. При этом содержание активных веществ в лекарственных препаратах, побывавших в космосе, было ниже стандартов, определенных Фармакопеей Соединенных Штатов.

«Уменьшение содержания действующих веществ в препарате происходило быстрее, чем предполагалось производителями многих веществ [рассматривавшихся в эксперименте], - пишут в своей статье авторы исследования. - Это дает возможность предположить, что особые условия хранения на

ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ

Ситник А.А.,

кандидат медицинских наук, руководитель лаборатории травматологии взрослого возраста РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Белецкий А.В.,

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Республики Беларусь, директор РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Лечение открытых переломов нижних конечностей в современных условиях

«Открытый» перелом означает наличие сообщения между зоной перелома и окружающей средой, что неизбежно сопровождается повреждением мягких тканей и кожи вблизи сломанной кости.

Во времена I мировой войны смертность от открытых переломов бедренной кости составляла более 70%, поэтому методом выбора для спасения жизни была ампутация. Развитие медицины за последнее столетие сместило цели лечения открытых переломов от спасения жизни и конечности к сохранению функции конечности и предотвращению осложнений. Тем не менее при наиболее тяжелых открытых переломах голени, сопровождающихся сосудистыми повреждениями, частота ампутаций по-прежнему превышает 50%.

Механогенез и эпидемиология

Открытые переломы обычно вызываются более тяжелым внешним воздействием, чем закрытые. Лишь при некоторых кососпиральных низкоэнер-гетичных повреждениях отломки могут пенетрировать кожу изнутри, особенно в зонах с тонкими мягкотканными покровами (голень, предплечье). Большинство тяжелых открытых переломов возникает вследствие прямого высокоэнергетично-го воздействия (ДТП, падение с высоты). Такой механизм предполагает наличие множественных повреждений (головы, туловища и конечностей), которые могут угрожать жизни больного и лечение которых может быть более важным, чем лечение перелома.

Эпидемиология открытых переломов наиболее полно изучена в исследовании Сош1-Вгоип (1996), где представлены данные о 1000 пациентов с открытыми переломами, лечившихся в ортопедической клинике Эдинбурга (Шотландия), оказывающей травматологическую помощь району с населением в 750 000 человек, в течение 6-летнего периода [6]. Согласно полученным данным, частота открытых переломов составила 21,3 случая на 100 000 населения в год. При этом открытые переломы составили 3,17% от общего количества переломов. При переломах

длинных трубчатых костей открытые повреждения чаще встречались в диафи-зарных отделах, чем в метафизарных. Открытые переломы голени составляли 21,6% от всех переломов данной локализации, затем следовали бедренная кость - 12,1%, кости предплечья - 9,3% и плечевая кость - 5,7%.

Классификация

Правильное определение степени тяжести повреждения является условием адекватного лечения. Наиболее распространена система классификации открытых переломов, предложенная ОизШо-АпСегееп в 1976 г. (табл. 1) [13]. В немецкоязычной литературе часто применяется классификация ТвеИегпе (1982) [22]. Самая детальная - классификация открытых переломов АО, однако она громоздкая и пока не получила широкого распространения.

Классификация ОизШо-АпСегееп проста и удобна в повседневном применении, она доказала свою ценность в отношении прогноза и выбора тактики лечения перелома.

Лечение на месте происшествия

Лечение открытых переломов должно начинаться уже на месте происшествия. Вне зависимости от наличия угрожающих жизни состояний, лечение которых безусловно имеет наивысший приоритет,

для предотвращения дальнейших повреждений мягких тканей уже на месте происшествия необходимо аккуратное устранение грубых смещений с временной иммобилизацией и наложением стерильной повязки. В дальнейшем для снижения риска внутрибольничной инфекции эту повязку рекомендуется снимать в стерильных условиях операционной (некоторые авторы допускают однократное кратковременное снятие повязки при поступлении в клинику для осмотра и фотографирования). Выполнение только этого пункта позволило значительно сократить частоту инфекции при открытых переломах [10, 14, 22].

Диагностика и неотложное лечение при госпитализации

Большинство открытых переломов возникает в результате воздействия высокой энергии повреждения, поэтому следует помнить о возможности других сопутствующих тяжелых и угрожающих жизни повреждений, которые имеют приоритет перед локальным лечением перелома.

Тщательный сбор анамнеза помогает в оценке степени повреждения мягких тканей и загрязнения, которые зависят от скорости воздействия, наличия раздавливания, раздробления, возможного загрязнения почвой, сельскохозяйственной травмы (риск загрязнения Clostridium perfringens), загрязнения речной или озерной водой (Pseudomonas aeruginosa или Aeromonas hydrophilia).

При первичном осмотре рекомендуется устранять грубые угловые смещения, так как костные отломки могут оказывать давление на мягкие ткани и нейро-сосу-дистые образования. Следует избегать дальнейшего загрязнения костномозгового канала. Тщательной оценки требует состояние нейро-сосудистого статуса конечности.

Таблица 1 1 Классификация открытых переломов по Gustilo-Andersen [13]

Тип I Чистая рана менее 1 см, обычно вызвана перфорацией острым фрагментом кости. Имеется лишь незначительное повреждение мягких тканей без их размятия. Тип перелома: простой. 1МВ! Сегментарные или оскольчатые переломы после высокоэнергетичных повреждений относятся к 111А типу вне зависимости от величины раны.

Тип II Рана более 1 см. Без распространенных повреждений мягких тканей, мягкотканных лоскутов и дефектов. Легкий или умеренный ушиб и умеренная контаминация. Простой тип перелома.

Тип III Высокоэнергетичное повреждение. Обширная, чаще более 10 см в длину рана с вовлечением мускулатуры с возможным повреждением нейроваскулярных образований. Загрязнение высокой степени. Многооскольчатый, крайне нестабильный перелом.

Тип III А Распространенное повреждение и формирование лоскутов мягких тканей, но с достаточным покрытием перелома мягкими тканями.

Тип III В Обширное повреждение мягких тканей с некрозами или дефектами. Кость обнажена и лишена периоста.

Тип III С Открытый перелом с повреждением крупного артериального ствола.

После первичной оценки рана должна быть закрыта стерильной повязкой, а конечность фиксирована хорошо смягченной шиной. Промывания раны в условиях противошоковой следует избегать из-за опасности загрязнения более глубоких слоев мягких тканей нозокомиальной инфекцией, за исключением высокозагрязненных ран. Лишь поверхностно расположенные инородные тела могут быть удалены до закрытия раны стерильной повязкой [15, 22].

Антибиотикотерапия

Роль профилактического применения антибиотиков при начальном лечении открытых переломов четко определена. В развитии глубокой инфекции участвуют и грамположительные, и грамотрицательные организмы, поэтому большинство открытых переломов требуют комбинированной антибиоти-котерапии. Применение цефалоспори-нов второго поколения в течение 48-72 часов считается адекватным для переломов I типа по Gustilo. При переломах II и III типов наилучшую защиту в отношении большинства грамположительных кокков и грамотрицательных бактерий обеспечивает комбинация цефалоспо-рина второго поколения с аминогликози-дом [20, 21].

Хирургическое лечение

Открытый перелом - показание к экстренному хирургическому лечению. Для снижения риска инфекционных и других осложнений оптимальными сроками считаются первые 6-8 часов после травмы [14,15].

Хирургическое лечение при повреждениях мягких тканей должно включать три этапа:

1. Первичная радикальная хирургическая обработка (ПХО);

2. Стабилизация перелома соответствующим повреждению способом;

3. Восстановление мягкотканного компонента.

Первичная радикальная хирургическая обработка. Основной задачей ПХО является радикальное удаление всех нежизнеспособных костных и мягких тканей. Величина возникающего дефекта при этом имеет вторичное значение. Лучше предотвратить возникновение инфекции, чем стремиться уменьшить размер дефекта.

Таблица 2l MESS (Mangled Extremity Severity Score - Шкала тяжести повреждения конечности) [12]

Показатель Баллы

Повреждение кости / мягких тканей

Низкая энергия повреждения (стабильные простые переломы, небоевое огнестрельное ранение) 1

Средняя энергия (открытые и множественные переломы, смещение) 2

Высокая энергия (огнестрельное ранение с близкой дистанции, боевое повреждение, размятие конечности) 3

Максимальная энергия (сильная контаминация, потеря мягких тканей) 4

Ишемия конечности

Пульсация ослаблена или отсутствует, но перфузия нормальная 1

Отсутствие пульса, парестезии, сниженное капиллярное наполнение 2

Холодная, парализованная, нечувствительная, онемевшая конечность 3

Шок

Систолическое давление всегда более 99 тт Нд ст. 0

Гемодинамика нестабильна 1

Персистирующая гипотония 2

Возраст

< 30 лет 0

30-50 лет 1

>50 лет 2

Экстренная ПХО, стабилизация перелома стержневым аппаратом внешней фиксации, дренирование. После стабилизации состояния мягких тканей - окончательный интрамедулляр-ный остеосинтез с блокированием на 8-е сутки после травмы (собственное наблюдение).

Уже в эту фазу при крайне тяжелых повреждениях конечности важно определиться относительно возможности и целесообразности сохранения конечности. При политравме и опасности для жизни пациента любые сложные и длительные восстановительные вмешательства противопоказаны и первичная ампутация часто неизбежна.

С целью определения возможности сохранения конечности или необходимости выполнения ампутации при открытых переломах третьей степени разработано несколько балльных схем оценки, например MESS (Mangled Extremity Severity Score - Шкала тяжести повреждения конечности) (табл. 2), NISSSA и др. [12, 16]. При тяжести травмы более 7 баллов по шкале MESS необходимость ампутации

составляет практически 100% [18]. Тем не менее эти системы должны применяться лишь как вспомогательное средство при планировании вмешательства. Окончательный выбор между сохранением конечности и ампутацией должен быть по возможности обсужден с пациентом или его близкими.

Хотя при большинстве открытых переломов сохранение конечности технически возможно, функциональные результаты могут быть различными. При тяжелых повреждениях типа 111С по ОиэМо функциональные результаты у пациентов после ампутации зачастую нисколько не уступают результатам у пациентов, перенесших многочисленные реконструктив-но-восстановительные вмешательства [9, 11]. При этом сроки восстановления

трудоспособности и социальной реабилитации после ампутации значительно короче. Особенно это касается (пожилых) пациентов с локальными размозжениями, дефектами большеберцовой кости более 8 см и длительностью ишемии более 6 часов с повреждением a. tibialis posterior.

Стабилизация перелома. Способ фиксации перелома зависит в первую очередь от тяжести повреждения мягких тканей. На выбор метода остеосинтеза влияют также тип и локализация перелома, уровень квалификации хирурга и доступные возможности.

При повреждениях типа I по Gustilo (минимальное повреждение мягких тканей от прокола изнутри) возможно применение любого метода лечения, - такие переломы лечатся в зависимости от локализации и типа перелома, как и закрытые.

Переломы II типа сопровождаются уже достаточно выраженным повреждением мягких тканей. Использование открытой репозиции и фиксации пластинами в таких случаях сопровождается достоверным увеличением уровня осложнений и поэтому не нашло широкого распространения.

При лечении открытых диафизарных переломов типов I-IIIA методом выбора является интрамедуллярный остеосинтез с блокированием [17]. Он выполняется как минимально-инвазивное вмешательство (не вызывает дополнительных повреждений мягких тканей в очаге поражения), как правило, обеспечивает возможность ранней нагрузки конечности массой тела, приводит к быстрой консолидации, обеспечивает более высокий комфорт для пациента.

При более тяжелых повреждениях (III В и III С по Gustilo), сопровождающихся значительным оголением кости, наиболее безопасной и эффективной в условиях экстренной помощи остается внешняя фиксация стержневыми (спице-выми) аппаратами.

Все шире при тяжелых открытых и закрытых повреждениях мягкотканных покровов применяется концепция локальной «хирургии контроля повреждений» (damage control surgery). Она подразумевает временное экстренное шинирование конечности с помощью аппарата внешней фиксации (стержневого) до нормализации состояния мягких тканей в зоне повреждения. После заживления ран (через 7-14 дней после травмы) выполняется окончательный остеосинтез перелома наиболее подходящим для конкретного типа перелома способом [2, 3] (рис. 1).

Дефект мягких тканей по передней поверхности голени герметично укрыт пористой губкой с подведенным источником отрицательного давления (ваку-умирование). Метод позволяет снизить опасность вторичного инфицирования, удаляет раневой экссудат, препятствует высыханию раны и стимулирует образование сосудов и формирование грануляций [8]

Следует внимательно относиться к точкам установки стержней - они не должны находиться в зонах выполнения хирургических доступов при окончательном остеосинтезе. Как правило, применяется «мостовидная» фиксация с расположением винтов Schanz на отдалении от зоны повреждения.

Восстановление мягкотканного компонента. Способы и сроки восстановления мягких тканей при открытых переломах оказывают непосредственное влияние на результат лечения. По данным Caudle and Stern [5], отсрочка в закрытии дефекта мягких тканей при повреждениях IIIB по Gustilo более 7 суток сопровождалась трехкратным увеличением частоты несращений, а частота инфекционных осложнений составляла 8% при раннем закрытии раны и уже 59% - при позднем. По некоторым сообщениям [21], до 44% инфецирований при открытых переломах голени происходят из-за нозокомиальных штаммов. Поэтому данный компонент лечения открытого перелома критически важен для достижения максимального результата.

Первичный шов раны возможен лишь в единичных случаях при переломах I-II типов при отсутствии натяжения краев раны. Натяжение кожи при насильственном ушивании приносит больше вреда, чем пользы. Оно всегда сопровождается нарушениями микроциркуляции с последующими некрозами, особенно в области краев раны.

При невозможности первичного шва применяются следующие способы:

- первично-отсроченный шов (применим при повреждениях 1-111А типов);

- дерматотензия (возможна в зонах с достаточной мобильностью кожных лоскутов);

- вакуумное закрытие раны (временный способ, позволяющий выиграть время и создать условия для дальнейших пластических вмешательств) [8] (рис. 2);

- пластика расщепленным кожным лоскутом - применима при хорошем (мышечном) ложе;

- закрытие дефекта за счет укорочения сегмента конечности;

- пластика несвободными мышечными или мышечно-кожными лоскутами (рис.3);

- пластика костными трансплантатами с мягкотканным компонентом на питающей ножке (микрохирургическая техника).

Осложнения

Компартмент-синдром. Вопреки распространенному мнению о редкости развития компартмент-синдрома при открытых переломах, его частота составляет около 9,1% [4]. В первую очередь это связывается с высокой тяжестью повреждения. Клиническими признаками являются глубокие сверлящие, жгучие, часто устойчивые к медикаментозному воздействию боли, которые усиливаются при натяжении мышц вовлеченного мышечного отсека. Развитие данного состояния требует неотложного хирургического лечения [1].

Инфекция. Несмотря на значительное улучшение результатов лечения открытых переломов благодаря совершенствованию методов хирургической обработки, стабилизации переломов и закрытия дефектов мягких тканей, инфекционные осложнения остаются значимой проблемой при открытых переломах.

бь^Но в большой серии анализов лечения открытых повреждений с применением различных способов остеосинте-за представляет уровень инфекционных осложнений: в группе I - 0-2%, в груп-

пе II - 2-7%, III A - 7%, III B - 10-15% и III C - 25-50% [14]. Если после остео-синтеза открытых переломов пластинами уровень инфекционных осложнений составлял 20%, то после внедрения в использование внешних фиксаторов этот показатель сократился до 11%. Court-Brown et al. [7] представляют частоту инфекции после интрамедуллярного осте-осинтеза при переломах Gustilo I - 1,8%, Gustilo II - 3,8% и Gustilo III - 9,5% при соблюдении соответствующих показаний к данному виду остеосинтеза.

Несращения. Частота несращений и замедленной консолидации зависит от тяжести повреждения (как кости, так и мягких тканей), а также от применяемого типа лечения. Сообщается о высоком уровне сращения переломов при всех методах: 94% - при использовании внешнего фиксатора, 95-97% - при применении интраме-дуллярного остеосинтеза. Однако частота замедленной консолидации составляет 22-24%. Необходимость повторных хирургических вмешательств при использовании внешней фиксации возникает примерно у 68,5% пациентов (костная пластика - 46,2%), с применением интрамедуллярного остеосинтеза - у 31,6-33,2% (костная пластика - 15%) и с использованием пластин - у 69% пациентов (костная пластика - 42%) [10].

Перспективы

Открытые переломы с тяжелыми повреждениями мягких тканей остаются одной из наиболее сложных проблем современной травматологии. Несмотря на значи-

Рисунок з| Пластика несвободными мышечными или кожно-мышечными лоскутами

% б

a в

Дефект мягких тканей верхней трети голени при раздробленном переломе закрыт с помощью лоскута медиальной головки икроножной мышцы [19]

тельный прогресс реконструктивно-вос-становительной хирургии при лечении данной группы повреждений, функциональные исходы наиболее тяжелых переломов голени III B и III C типов по Gustillo сопоставимы с результатами ранней ампутации и протезирования. Возможности улучшения результатов зависят от организации помощи пострадавшим в остром периоде (многопрофильные клиники с привлечением ангиохирургов, пластических хирургов). Дальнейший прогресс связывается с разработкой и внедрением клеточных технологий, различных заменителей кости, применением синтезированных факторов роста (BMP-2, ВМР-7 и др.) для стимуляции сращения [19].

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ситник А.А., Белецкий А.В. // Мед. новости. -2008. - № 7 (159). - С. 20-24.

2. BhandariM, ZlowodzkiM, Tornetta P. et al. // J. Orthop. Trauma. - 2005. - Vol. 19. - P. 140-144.

3. BlachutP.A, Meek R.N., O'Brien P.J. // J. B. J. S. -1990. - Vol. 72-A. - P. 729-735.

4. Blick S, Brumback R, Poka A. // J.B.J.S. - Vol. 68-A, N 9. - P. 1348-1353.

5. Caudle R.J., Stern P.J. // J. B. J. S. - 1987. - Vol. 69-A. - P. 801-807.

6. Court-Brown C, Brewster N. Epidemiology of open fractures / Court-Brown C., McQueen M., Quaba A. (eds) Management of open fractures. - London: M. Du-nitz, 1996. - P. 25-35.

7. Court-Brown C, Keating J, McQueen M. // J.B.J.S. -Vol. 74-B, N 5. - P. 770-774.

8. Dedmond BT., Kortesis et al. // J. Orthop. Trauma. -2007. - Vol. 21. - P. 11-17.

9. Fairhurst M.// Clin. Orthop. - 1994. - Vol. 301. -P. 227-232.

10. Giannudis P.M., Pakostidis C, Roberts C // J.B.J.S. - 2006. - Vol. 88-B, N 3.

11. Gopal S., Giannoudis P.M., Murray A. // J.B.J.S. -2004. - Vol. 86-B. - P. 861-867.

12. Gregory RI, Gould R.J. // J. Trauma. - 1985. -Vol. 25. - P. 1147-1150.

13. Gustilo R., Andersen J. // J.B.J.S. - 1976. -Vol. 58(4)-A. - P. 453-458.

14. Gustilo R., Merkow R., Templeman D. // J.B.J.S. -Vol. 72-A, N 3. - P. 299-304.

15. Harley B., Beaupre L., Jones C. // J. Orthop. Trauma. - 2002. - Vol. 16. - P. 484-490.

16. Johansen K., Daines M., Howey D. // JTrauma. -1990. - N 30. - P. 568-573.

17. Keating J, O'Brien P., Blachut P. // J.B.J.S. -1997. - Vol. 79(3)-Am. - P. 334-341.

18. McNamara M., Heckmamn J., Corley F// J. Orthop. Trauma. - 1994. - Vol. 8. - P. 81-87.

19. Patzakis M.J, Wilkins J. // Clin. Orthop. - 1989. -Vol. 243. - P. 36-40.

20. Melvin О, Dombroski D., Torbert J. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2010. - Vol. 18. - P. 108-117.

21. Patzakis M.J., Bains R.S., Lee J. et al. // J. Orthop. Trauma. - 2000. - Vol. 14. - P. 529-533.

22. Tscherne H., Oestern H. // Unfallheilkunde. -1982. - Vol. 85. - P. 111-115.

Поступила 01.04.2011 г.

д.м.н. Соколовский О.А., Сердюченко С.Н., д.м.н. Бродко Г.А., к.м.н. Деменцов А.Б.

РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Хирургия зоны роста: история и перспективы

Деформация нижних конечностей - распространенная ортопедическая патология. Так, по данным разных авторов, частота угловых деформаций области коленного сустава составляет от 17,2 до 21,4% среди всей патологии нижних конечностей у детей и подростков [3]. Укорачивающие деформации нижних конечностей, по данным М.В. Волкова, достигают 50%. Патология сопровождается развитием дегенеративно-дистрофических процессов как в суставе, локализованном максимально близко к деформации, так и в смежных суставах пораженной и контралатеральной конечности и позвоночника. Радикально произвести коррекцию деформации позволяют оперативные вмешательства. Они травматичные и дорогостоящие, а срок нетрудоспособности после них весьма длителен. Поэтому проблема лечения деформаций конечностей имеет выраженное медицинское и социальное значение.

В основе многих деформаций длинных трубчатых костей у взрослых лежит патология детского возраста, которая не была своевременно распознана и устранена. Растущая детская кость пластична и «податлива». Еще в древнем Египте и Китае с помощью внешнего воздействия на растущие кости формировали форму черепа, шеи или стопы согласно представлениям своего времени о красоте. В Древнем Риме внешнее воздействие путем тугого бинтования использовалось для формирования различного вида уродств будущих артистов балаганов. Подтверждает влияние внешних факторов на рост кости наличие приобретенных варусных деформаций нижних конечностей у североамериканских индейцев, жителей Суматры и Полинезии, с малых лет приученных к верховой езде.

Впервые высказал мысль о возможности использования механического воздействия на рост кости в медицинском

аспекте Delpech. В 1829 г. он описал случай лечения ребенка с варусной деформацией голеностопного сустава, обусловленной инклинацией суставной площадки большеберцовой кости посредством использования устройства, исключающего нагрузку на внутреннюю часть сустава. Через 16 месяцев Delpech отметил полное анатомическое восстановление формы голеностопного сустава и нормализацию длины конечности. Delpech сделал вывод, что «усиление роста кости связано с уменьшением давления на нее» [5, 16]. В 1862 г. на основании собственных наблюдений Hueter подтвердил этот вывод и указал, что структуры кости, находящиеся под меньшей компрессией, растут быстрее. Спустя 7 лет Volkmann заложил основы лечения деформаций кости у детей с помощью управляемого роста, дополнив наблюдение Hueter собственными. Он установил, что аномально высокое давление на кость приводит к ее

неравномерному асимметричному росту и на стороне, где давление на зону роста увеличено, рост угнетен. Впоследствии описанные явления получили название закона Hueter-Volkmann [5]. На этом законе базируется объяснение процессов, происходящих в зоне роста при воздействии различных внешних факторов.

С сообщением американского ортопеда D. Phemister в 1933 г. [26] начался новый этап в лечении деформаций у детей в период роста. На основании того, что продольный рост сегмента конечности обусловлен функцией физарной пластины (физарного хряща, зоны роста), автор для лечения деформаций предложил производить ее разрушение, а метод получил название «тотального», или постоянного, эпифизеодеза. Смысл операции сводится к созданию костного блока, перекрывающего зону роста. Свой метод Phemister применял не только для коррекции разницы длины нижних конечностей, но и для устранения угловой деформации области коленного сустава у детей в период роста. При разнице в длине ног операция заключалась в полном разрушении дистальной зоны роста бедренной кости и/или проксимальной зоны роста большой берцовой кости более длинной конечности с целью прекращения роста этого сегмента. При лечении угловых деформаций производилось частичное (лишь на протяжении ограниченного участка) разрушение дистальной зоны роста бедренной кости

и/или проксимальной зоны роста большой берцовой кости в области деформированного коленного сустава.

Техника операции представлена на рис.1 и заключается в резекции костных блоков, включающих зону роста, их разворот на 180° и возвращение в образовавшийся дефект, причем дополнительная фиксация имплантами не требуется. В течение следующих 6 месяцев происходит замыкание ростковой зоны, на месте разрушенного росткового хряща образуется костный блок и рост кости прекращается.

Метод имеет ряд недостатков. Разрушение физиса приводит к необратимой потере возможности роста за счет разрушенной зоны. Поэтому серьезным негативным моментом является сложность определения возраста, в котором операция должна быть выполнена с таким расчетом, чтобы к окончанию роста длина конечностей была одинаковая. Существует ряд схем и таблиц расчета возраста, в котором следует производить вмешательство [22], однако количество ошибок остается значительным и составляет от 10 до 27% [15, 29].

Для данного типа оперативного вмешательства используется довольно большой доступ, поэтому ближайший послеоперационный период сопровождает выраженный болевой синдром [13], на борьбу с которым уходят значительные силы и средства. Пациентам необходима длительная иммобилизация оперированной конечности, ограничение нагрузок на ногу и ходьба с помощью костылей в течение 4-6 недель. После снятия гипсовой повязки период реабилитации длительный. Наиболее частые осложнения: перелом кости в метаэпифизарной области, в зоне выполнения вмешательства, контрактура коленного сустава или его нестабильность, воспалительные явления различной степени тяжести и образование экзостозов. К серьезным осложнениям может привести не полное, а лишь частичное закрытие зоны роста с формированием вторичных угловых деформаций коленного сустава, что требует повторных вмешательств. Вследствие обширного доступа возможно образование обезображивающих кожных рубцов [6, 27].

С накоплением опыта в связи с перечисленными недостатками метод РИет1в-1ег стал менее востребованным и в дальнейшем претерпел ряд модификаций, направленных на снижение травматичнос-ти [10, 14, 19, 20]. Операцию начали проводить «полузакрыто», с использованием одного или двух доступов протяженностью

около одного сантиметра под контролем электронно-оптического преобразователя. За счет малоинвазивности метода в послеоперационном периоде отсутствует выраженный болевой синдром, однако применение внешней иммобилизации и ограничение нагрузок на ногу с последующим длительным периодом восстановления необходим. Эти операции отличает хороший косметический результат.

Несмотря на ряд недостатков операции Phemister по хирургическому воздействию на зону роста длинной трубчатой кости, сама его идея не оставила равнодушной многих детских ортопедов, которые увидели в методе серьезную перспективу и продолжили исследования.

В 1945 и 1948 годах Haas опубликовал работы, ставшие основой дальнейшего развития хирургии зоны роста. В эксперименте на лабораторных животных он доказал, что механическое сдерживание функции физиса приводит к остановке, а прекращение этого воздействия - к возобновлению роста кости [17, 18]. Полученные результаты быстро нашли клиническое применение и уже в 1949 г. ортопеды W. P. Blount и G. R. Clarke сообщили о применении для замедления роста длинной трубчатой кости металлических П-образных скоб (рис.2), которые устанавливались таким образом, что одна бранша конструкции находилась ниже, а другая выше ростковой пластины [8]. В результате металлоконструкция становилась механическим препятствием для функции физи-са и продольного роста кости.

Принципиальное отличие метода Blount заключается в возможности возобновления роста конечности после удаления металлоконструкций, что является преимущенством по сравнению с методом метода Phemister и очень важно с практической точки зрения. Как только разница в длине конечностей устранена, блокирующая конструкция подлежит удалению, и рост конечности возобновляется.

Поскольку Blount использовал металлические П-образные скобы, которые не разрушали зону роста, а лишь служили механическим препятствием для ее функционирования, проблема определения возраста, в котором следует выполнять операцию, отошла на второй план, так как после удаления фиксаторов рост конечности продолжался. Однако идеальным для оперативного вмешательства считается возраст пациента 10-12 лет.

Положительные стороны метода: простота выполнения операции, мало-

Рисунок 2

Металлоконструкции и инструментарий для постановки и удаления, предложенные Blount [8]

травматичный доступ, ранняя активизация пациента в послеоперационном периоде с возможностью полной нагрузки на оперированную конечность и короткий период реабилитации [8, 9].

Главный недостаток метода Blount: частая миграция или перелом фиксирующих скоб под воздействием зоны роста, что связано с конструктивными особенностями металлоконструкций. Если метод используется для коррекции разницы в длине нижних конечностей, односторонняя миграция конструкций ведет к возникновению угловой деформации коленного сустава, требующей повторных, порой неоднократных вмешательств [23, 30]. Миграция конструкции может сопровождаться проникновением в полость коленного сустава [7].

Важное условие успеха применения метода Blount - корректная установка металлоконструкций. Необходимо сохранить целостность надкостницы, так как в последующем при несоблюдении этого условия может нарушиться рост конечности в результате образования костных

Рисунок 4

Пластина Eight-plate "Ortofix" для временного блокирования зон роста [28]

Рисунок 5

Схематическое изображение костных мостиков и перетяжек в зоне роста: а - периферический; б - линейный; в - центральный [24]

/1Д

Mti-I

б

в

а

перемычек, а сохранение перихондраль-ного сосудистого кольца и питающих сосудов эпифиза является необходимым условием дальнейшего нормального функционирования росткового хряща [11, 12, 23]. После длительной фиксации зоны роста скобами могут возникнуть трудности при их удалении и перихондральное сосудистое кольцо может быть повреждено, что чревато осложнениями.

Альтернативный метод временного блокирования зоны роста - ее фиксация с помощью канюлированных винтов, которые из проколов кожи под контролем электронно-оптического преобразователя проводят сквозь зону роста. Этот метод предложен французским ортопедом J. P. Metaizeau в 1998 г. и в литературе известен как PETS - Percutaneous Epiphysio-desis using Transphyseal Screws [21] (рис. 3).

Применение PETS сопряжено с проникновением винта через собственно

ростковый хрящ. Хотя Nouh с соавт. [23] указывают, что рост кости после удаления винтов восстанавливается, риск нарушения функции физарной пластины довольно велик. Это связано с тем, что, хотя и на ограниченном участке, происходит повреждение зоны роста. После удаления винта в зоне его локализации образуется «костная перемычка», которая может продолжить оказывать на ростковую пластину влияние подобно винту, вследствие чего появление вторичных деформаций весьма вероятно. Поэтому даже отличный косметический результат, отсутствие болевого синдрома и ограничений в послеоперационном периоде не располагают к широкому применению метода [30].

Учитывая недостатки всех вышеперечисленных методов, P. Stevens предложил использовать для блокирования зоны роста специальную пластину [28],

которая на протяжении последних лет завоевывает все большую популярность (рис. 4). Она имеет форму цифры «8» поэтому получила в зарубежной литературе название «8-образной» или «Eight-plate».

Метод Stevens наиболее полно отвечает требованиям безопасности вмешательства, обеспечения положительного окончательного результата лечения с хорошим функциональным и косметическим эффектом. Предложенный тип конструкции отличается простотой как установки, так и удаления с минимальным риском повреждения окружающих структур. Техника оперативного вмешательства проста, используемые доступы минимальны, фиксирующая конструкция устанавливается экстрапериостально, под контролем электронно-оптического преобразователя, что снижает риск повреждения зоны роста до минимума. В ближайшем послеоперационном периоде болевой синдром минимален, что позволяет пациенту ходить без средств дополнительной опоры и заниматься лечебной физкультурой уже на следующий после вмешательства день.

Блокирование зоны роста стало широко применяться в странах Европы и Северной Америки, появилось большое количество работ о его использовании. В большинстве стран СНГ вмешательства на зонах роста не проводятся до настоящего времени. В Республике Беларусь блокирование физи-са для коррекции различных деформаций нижних конечностей различными фиксаторами осуществляется на протяжении последних десяти лет в РНПЦ травматологии и ортопедии. Метод зарекомендовал себя как весьма перспективный.

Помимо операций, сдерживающих рост кости, существует и ряд вмешательств, имеющих противоположную цель, состоящую в стимуляции функции ростковой пластины. Это направление можно рассматривать как отдельную составляющую «хирургии зоны роста», и для ее реализации были предложены и использовались разные методики.

Пик интереса к подобным вмешательствам пришелся на 20-30-е гг. прошлого века, а наиболее востребованными были методы Frejka и Fajt, Fergusson и Т.С. Зацепина [2]. Frejka и Fajt предложили производить 4-6 продольных сечений на кортикальный слой большеберцовой кости в непосредственной близости от проксимальной ростковой пластины, а Fergusson рекомендовал просверливать кортикальный слой вблизи эпифиза. «Биогенная стимуляция» по Т.С. Зацепи-

Рисунок 6

Хирургический этап операции Langenskiбld: а - доступ к образованию, блокирующему зону роста; б,в - его резекция; г - замещение образовавшегося дефекта [24]

m:U

б

в

а

г

ну заключалась во введении в дисталь-ный метафиз бедра или проксимальный метафиз большеберцовой кости штифта из «бульонной» кости [1].

Эти методы были направлены на усиление локального кровообращения вблизи ростковой зоны, но не увенчались успехом. Однако попытки влияния на зону роста с целью ее стимуляции оставлены не были, и на сегодняшний день они интенсифицированы в связи с данными японских исследователей, которым в эксперименте удалось стимулировать зону роста при введении инсулиноподобного фактора роста I в эпифиз [4]. Эти разработки выглядят чрезвычайно перспективными, и, возможно, будут способны произвести революцию в сфере лечения деформаций конечностей, однако пройдет еще немало времени, прежде чем они будут внедрены в клиническую практику.

Еще один значимый аспект хирургии зоны роста - резекция «костных мостиков» или «перетяжек», возникающих в фи-зарной пластине в результате травматических или воспалительных повреждений. Процесс их формирования может занять от одного месяца до одного года. Данные образования в зависимости от расположения приводят к возникновению разницы в длине конечностей, осевым деформациям или их сочетаниям [24]. Принято различать периферические, линейные и центральные образования (рис. 5).

Периферические костные мостики располагаются эксцентрично, захватывая край ростковой пластины. Хотя в большинстве случаев их размеры не превышают нескольких миллиметров, они за короткое время, особенно в период интенсивного роста, вызывают тяжелые осевые деформации сегмента конечности.

Линейные костные мостики пересекают физарный хрящ на всем протяжении, являются границей между его частями и,

как и периферические, обычно ассоциируются с осевыми деформациями.

Центральные костные мостики наиболее неблагоприятны в плане последствий и чаще других требуют оперативного лечения. Занимая центральную часть физи-са, они окружены здоровой зоной роста и в основном влияют на продольный рост кости, хотя иногда могут вызывать и сопутствующие осевые деформации.

Для диагностики локальных поражений зоны роста используется рентгенография, компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Выполнение рентгенограмм в стандартных проекциях в свежих случаях дает мало информации о возможной проблеме, так как на начальных этапах формирования костный мостик имеет вид фиброзной перетяжки. Кроме этого, классическое рентгенологическое обследование позволяет оценить имеющиеся в физисе изменения только в двух плоскостях, в то время как блокирующее его образование - трехмерное. Поэтому на первое место в диагностике данной патологии выходит рентгеновская КТ, позволяющая получить трехмерное изображение, оценить степень поражения зоны роста, прогнозировать дальнейшее развитие событий и помогающая в предоперационном планировании. На более ранних стадиях получить достоверную информацию о формировании костного мостика и определить прогноз дальнейшего течения патологии позволяет МРТ.

Для лечения костного блока зоны роста используют резекцию данных образований. Существует два основных принципа лечения: полное удаление костного мостика и, по возможности, восстановление функционирования росткового хряща. Первым подобное вмешательство в 1967 г. осуществил Langenskiold. Он резецировал проблемный участок проксимального отдела большеберцовой кос-

ти и заполнил образовавшийся дефект жировой аутотканью. Поскольку ему удалось получить частичную коррекцию деформации сегмента, данный вид операций вошел в мировую практику и занял свою нишу. Хирургический этап операции схематично представлен на рис. 6.

Для сохранения функции физарного хряща дефект, образовавшийся после хирургической резекции, необходимо чем-либо заполнить, иначе повторное формирование костного блока, возможно даже более обширного, неизбежно. Используют жировую аутоткань, воск, тончайшие золотые пленки, хрящ, силиконовые прокладки, метилметакрилат (Cranioplastic). Выбор тех или иных средств зависит от предпочтения и личного опыта каждого хирурга, а также финансовых составляющих.

Эффективность удаления костных блоков из зоны роста дискутабельна, а данные, представленные в мировой литературе, противоречивы. Так, Н. Peterson указывает, что функция оперированной зоны роста по сравнению с аналогичной зоной здоровой конечности может варьировать от 0 до 200% [25]. То есть ее функция может быть как полностью угнетена, так и существенно увеличена. При обоих упомянутых вариантах необходимость дополнительных оперативных вмешательств велика. В целом это направление хирургии зоны роста представляет безусловный интерес, но требует дополнительных исследований, накопления материала и его анализа.

Хирургия зоны роста имеет длительную историю, а в последнее время интерес к ее возможностям растет. В первую очередь это касается временного блокирования физиса в связи с рядом преимуществ, отличающих операцию от традиционных вмешательств, направленных на коррекцию деформаций. Отсутствие необходимости нарушать целостность кости обеспечивает минимальную трав-матичность и предопределяет низкий процент осложнений с ранней реабилитацией и быстрым возвращением ребенка к обычному образу жизни.

Как самостоятельный, метод с успехом может применяться у детей при лечении разницы в длине нижних конечностей до 5-6 сантиметров и угловых деформациях области коленного, а в некоторых случаях и голеностопного сустава.

Вмешательства могут быть использованы при широком спектре патологии, причем при необходимости возможно сочетание как с корригирующими остео-томиями, так и с аппаратными методами лечения у детей до завершения роста, что может облегчить достижение конеч-

ной цели или предотвратить возникновение рецидивов деформации.

И все же будущее остается за методами стимулирования процесса роста и транспозиции ростковой зоны, но данная сторона проблемы требует серьезной доказательной базы.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Дзахов С.Д. // Хирургия. - 1971. - № 5. - С. 92-97.

2. Никифорова Е.К. // Многотомное руководство по травматологии и ортопедии / под ред. Волкова М.В.

- Т. II. Ортопедия. - М.: Медицина, 1968. - С. 53-54.

3. Царёва Е.В. // Автореф. дис. канд. ... мед. наук.

- Режим доступа: http://www.dissercat.com/content/ khirurgicheskoe-lechenie-deformatsii-kolennogo-sustava-u-detei-i-podrostkov.

4. Abbaspour A., Takata S, Matsui Y et al. // Intern. Orthop. (SICOT). -2008. - № 32. - P. 395-402.

5. Arkin A.M., Katz J.F// J. Bone Joint Surg. Am. -1956. - Vol. 38. - P. 1056-1076.

6. Atar D, Lehman W.B., Giant A.D. et al. // J. Bone Joint Surg. Br. - 1991. - Vol. 73. - P. 173.

7. Bach B.R., DaSilva J. // J. Knee Surg. - 2009. -Vol. 22. - P. 272-275.

8. Blount W.P., Clarke G.R. // J. Bone Joint Surg. Am. -1949. - Vol. 31. - P. 464-478.

9. Blount W.P. // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1971. -Vol. 77. - P. 158-163.

10. Bowen J.R., Johnson W.J. // Clin. Orthop. - 1984. -Vol. 190. - P. 170-173.

11. Brighton CT // Clin. Orthop. Rel. Res. - 1978. -Vol. 136. - P. 22-32.

12. Burghardt R.D., Herzenberg J.E., Standard S.C. // J. Child. Orthop. - 2008. -Vol. 2. - P. 187-197.

13. Campens C, Mousny M., DocquierP.-L. // Acta Orthop. Belg. - 2010. - Vol. 76. - P. 226-233.

14. Canale SI, Russell TA., Holcomb R.L. // J. Pediatr. Orthop. - 1986. - Vol. 6. - P. 150-156.

15. Eastwood D.M., Sanghrajka A.P. // J. Bone Joint Surg. Br. - 2011. - Vol. 93. - P. 12-18.

16. Grover J.P., Vanderby R., Leiferman E.M. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 2007. - Vol. 27. - P. 485-492.

17. Haas S.L. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1945. -Vol. 27. - P. 25-36.

18. Haas S.L. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1948. -Vol. 30. - P. 506-512.

19. Liotta FJ, Ambrose T.A., Ellert R.E. // J. Pediatr. Orthop. - 1992. - Vol. 12. - P. 248-251.

20. Macnicol M.F, Gupta M.S. // J. Bone Joint Surg. Br. - 1997. - Vol. 79. - P. 307-309.

21. Métaizeau J.-P., Wong-Chung J., Bertrand H. et al. // J. Pediatr. Orthop. - 1998. - Vol. 18. - P. 363-369.

22. Moseley C.F// J. Bone Joint Surg. Am. - 1977. -Vol. 59. - P. 174-179.

23. Nouh F Kuo L.A. // J. Pediatr. Orthop. - 2004. -Vol. 24. - P. 721-725.

24. Ogden J.A. // In: Surgery of the growth plate. -1998. - P. 286-293.

25. Peterson H.A. // In: Surgery of the growth plate. -1998. - P. 299-307.

26. Phemister D. B. // J. Bone Joint Surg. - 1933. -Vol. 15. - P. 1-15.

27. RamseierL.E., Sukthankar A, ExnerG.U. // J. Child. Orthop. - 2009. - Vol. 3. - P. 33-37.

28. Stevens P.M. // J. Pediatr. Orthop. - 2007. -Vol. 27. - P. 253-259.

29. Stevens P.M., Pease F // J. Pediatr. Orthop. -2006. - Vol. 26. - P. 385-392.

30. Stevens P.M. // Strat. Traum. Limb. Recon. -2006. - Vol. 1. - P. 29-35.

Поступила 12.04.2011 г.

доц. Василевский С.С., д.м.н. Крючок В.Г.

Белорусская медицинская академия последипломного образования Белорусский государственный медицинский университет

Механизмы действия оригинальных кинезиотейпов

Метод кинезиотейпирования, предложенный в 1973 г. японским врачом, мануальным терапевтом Кензо Касе, стал новым направлением в восстановительной медицине. На протяжении многих лет его используют врачи спортивной медицины и физиотерапевты стран Европы и США. Особое признание и распространение метод получил после Олимпийских игр в Сеуле (1988), где показал свою высокую эффективность.

Кинезиотейпы «К-Актив», разработанные по инновационным технологиям, изготовлены японским концерном Нитто Денко (Шо Denko). Они представляют собой эластичные клейкие ленты из высококачественного хлопка, покрытые гипоаллергенным клеящим слоем на акриловой основе, который активизируется при температуре тела. Эластические свойства кинезиотейпов приближены к эластическим параметрам эпидермиса. Хлопковая основа не препятствует дыханию кожи и испарению с ее поверхности. Эти свойства позволяют использовать кинезиотейпы в водных видах спорта, а также оставлять наклеенными на коже в течение пяти суток и более.

Клинические исследования показали, что кинезиотейпы создают благоприятные условия для саногенетических процессов, реализующихся за счет нормализации микроциркуляции в соединительной ткани кожи и подкожной клетчатке, уменьшения болевого синдрома, восстановле-

ния функциональной активности мышц и суставов, оптимизации афферентной им-пульсации на метамерно-сегментарном уровне [7]. На этих свойствах основано лечебное действие кинезиотейпов.

Нормальная микроциркуляция в значительной степени определяется состоянием соединительной ткани и межклеточного вещества (синонимы: межклеточный матрикс, основное вещество, базовая система Пишенгера). Данные структуры играют ведущую роль в осуществлении метаболизма и выполняют трофическую, пластическую, защитную и механическую функции. Являясь внутренней средой организма вместе с кровеносными и лимфатическими капиллярами, межклеточный матрикс обеспечивает все другие ткани питательными веществами и выводит продукты метаболизма, таким образом обеспечивая трофическую и метаболическую функции. Для функционирования межклеточного вещества необходима оптимальная микроциркуляция,

осуществляемая в необходимом для этого пространстве. Наложенный на поверхность кожи кинезиотейп, предварительно растянутый до 50% длины, несколько приподнимает верхние слои кожи, увеличивая пространство, создает благоприятные условия для активации микроциркуляции в соединительной ткани и межклеточном веществе, что способствует выводу продуктов метаболизма и улучшению лим-фооттока [4].

Уменьшение болевого синдрома реализуется за счет двух механизмов: активации афферентного потока от толстых миелиновых волокон А-р и активации микроциркуляции в соединительной ткани.

Болевой синдром возникает вследствие раздражения ноцицепторов, представляющих собой свободные нервные окончания, наибольшее количество которых расположено в верхних слоях кожных покровов. Импульс из ноцицепторов поступает в задние рога спинного мозга по тонким миелиновым А-5 и тонким не-миелиновым С-волокнам. Импульсы от механорецепторов (медленно адаптируемых и быстро адаптируемых), а также барорецепторов поступают в задние рога по толстым миелиновым волокнам А-р. В соответствии с теорией «воротного контроля» (афферентного входа) болевой

№7^ 2011

медицинские новости |эб

импульс подавляется в желатинозной субстанции, расположенной во второй пластине заднего рога (второй зоне Рекседа), импульсом, приходящим по А-р толстым миелиновым волокнам, т.е. импульсом от тактильных и бароре-цепторов.

Кинезиотейп, наложенный на поверхность кожи, раздражает прежде всего тактильные рецепторы и барорецепторы, от которых афферентный сигнал поступает в задние рога спинного мозга по толстым миелиновым А-р волокнам, уменьшая болевой синдром.

Второй механизм уменьшения болевого синдрома реализуется при активации микроциркуляции в тканях. Повреждение тканей сопровождается поступлением в межклеточное вещество медиаторов воспаления: субстанции Ргистамина, проста-гландинов и т.д. Эти вещества вызывают сенситизацию ноцицепторов С-волокон, что понижает порог их возбудимости. При этом возрастает болевой афферентный поток. Наложенный на кожу кинезиотейп, увеличивая пространство в соединительной ткани, активирует микроциркуляцию и способствует выведению медиаторов воспаления.

Восстановление функциональной активности мышц имеет особую актуальность для спортивных соревнований. Интенсивная физическая работа, вовлечение в нагрузку нетренированных мышц, воздействие холода, рефлекторное напряжение при патологии внутренних органов, дистрофических изменениях позвоночника, нарушении двигательного стереотипа способствуют формированию боли и тонического мышечного сокращения. Все эти факторы приводят к повышению тонуса мышц, главным образом за счет увеличения метаболической активности и выброса биологически активных веществ, стимулирующих свободные нервные окончания [6]. Как правило, именно спазмированные мышцы становятся источником боли, который в свою очередь запускает порочный круг «боль - мышечный спазм - боль», сохраняющийся в течение длительного времени.

Проприорецептором, сигнализирующим о степени расслабления или растяжения мышц, является мышечное веретено. Его основная функция состоит в регуляции длины мышечных волокон и поддержании их тонуса посредством миотатического рефлекса,

реализуемого по спинальным рефлекторным дугам. Контроль мышечного напряжения осуществляется через мышечно-сухо-жильный орган Юльджи, который находится в месте перехода мышцы в сухожилие. При сокращении мышцы и напряжении сухожилия активируется сухожильный аппарат Юльджи. Афферентные волокна через систему полисинаптических (на уровне спинного мозга) связей оказывают реципрокное (тормозное) влияние на мышцы-антагонисты [5]. Следовательно, у каждой мышцы две регуляторные системы осуществляют регуляцию по принципу «обратной связи»: мышечные веретена в качестве рецепторов регулируют длину мышцы, сухожильный орган Юльджи в качестве рецептора регулирует напряжение.

В зависимости от места наложения кинезиотейпа и применяемой методики можно активировать либо сухожильный орган Гольджи, либо мышечные веретена, то есть регулировать мышечный тонус.

Действие кинезиотейпов в нормализации функции суставов основано на том, что нервные волокна, иннервирую-щие мышцы и кожу в области сустава, иннервируют и ткани суставов. Поэтому активация рецепторов кожи способствует активации проприорецепторов мышц и суставов [3]. В случае нарушения оптимального двигательного стереотипа и мышечного дисбаланса, используя различные методики наложения кинезиотей-па, можно регулировать афферентный поток из проприорецепторов. Поскольку при движении постоянно стимулируются рецепторы кожи, эффект может быть длительным. Кинезиотейп, наложенный на поверхность сустава, может также выполнять роль его механической поддержки, т.е. ортеза.

В основе механизма сегментарного влияния кинезиотейпа на внутренние органы лежит особенность метамерной иннервации. Клинические исследования показывают, что каждому сегменту спинного мозга соответствует определенная зона иннервации, в которой сенсорные, рефлекторные и трофические процессы осуществляются афферентными и эфферентными нервными волокнами данного нейромета-мера [1]. Нейроны спинномозгового узла каждого нейрометамера несут афферентную импульсацию от кожи, мышц, сухожилий, связок, надкостницы, соединительнотканных структур, сосудов, соматических

и вегетативных ганглиев тканей внутренних органов.

Ноцицептивная стимуляция внутреннего органа может вызывать ощущение боли на поверхности тела - отраженную боль (зоны Захарьина - Геда). Механизм возникновения отраженной боли заключается в конвергенции ноцицептивного афферентного потока от кожи и внутренних органов на одних и тех же клетках в задних рогах серого вещества спинного мозга. Воздействие на зоны отраженной боли активирует рефлекторную и сенсорную функции афферентных нейронов и нормализует деятельность соматических и вегетативных ганглиев [2, 5].

Кинезиотейпирование целесообразно применять как самостоятельный метод, а также в сочетании с бальнеотерапией, электротерапией, криотерапией и лечебной физкультурой. В спортивной медицине кинезиотейпирование наиболее эффективно для профилактики травм, при болевых синдромах суставов верхней и нижней конечностей, при ушибах мягких тканей туловища, верхних и нижних конечностей, растяжении связок суставов верхних и нижних конечностей, для повышения мышечного тонуса. В неврологической практике кинезиотейпирование показано при неврологических проявлениях остеохондроза шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, мышечно-фасциальных болевых синдромах туловища, верхних и нижних конечностей, а также при нарушениях лимфооттока, варикозной болезни, после мастэктомии и альгодисменореи.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Берсенев, В.А. Метамерия / В.А. Берсенев. - К.: Аверс, 2003. - 264 с.

2. Инструкция по применению. Применение оригинальных кинезиотейпов при лечении заболеваний и травм: утв. МЗ РБ 27.09.2010 г. Рег. № 102-0910.

3. Роен^Й.В. Большой атлас по анатомии / Й.В. Роен, Ч. Йокочи, Е.Л. Дреколл. - М..: Внешсигма, 1997. - 477 с.

4. Серов, В.В. Соединительная ткань (функциональная морфология и общая патология) / В.В. Серов, А.Б. Шехтер. - М.: Медицина, 1981. - 312 с.

5. Физиология человека. В 3 т. Т. 1 / пер. с англ.; под ред. Р. Шминта, Г. Тевса. - М.: Мир, 1996. - 312 с.

6. Шубникова, Е.А. Мышечные ткани: учеб. пособие / Е.А. Шубникова, Н.А. Юрина. - М.: Медицина, 2001. - 240 с.

7. The original Kinesiology Tape from Japan [Electronic resource] http://www.K-aсtive.com.

Поступила 09.06.2011 г.

ПРОБЛЕМЫ ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ И РЕФОРМИРОВАНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Корж Н.А., Герасименко С.И., Климовицкий В.Г., Лоскутов А.Е., Романенко К.К., Герасименко А.С., Коломиец Е.Н.

Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Харьков

Харьковская медицинская академия последипломного образования

Институт травматологии и ортопедии АМН Украины, Киев

Донецкий НИИ травматологии и ортопедии

Днепропетровская государственная медицинская академия

Представительство «Евромедекс Франс»

Распространенность переломов костей и результаты их лечения в Украине (клинико-эпидемиологическое исследование)

Увеличение количества травм, в особенности высокоэнергетических, за счет роста дорожно-транспортных происшествий, стабильно высокий процент неудовлетворительных результатов лечения острой травмы, которые сопровождаются инвалидизацией пациентов, диктуют необходимость всестороннего анализа травматизма в стране, а также методов и результатов лечения повреждений опорно-двигательной системы. Стандартным подходом к проведению такого анализа является обработка данных, предоставляемых главными областными специалистами, областными МСЭК. Получению дополнительной информации может способствовать интервьюирование и анкетирование врачей ортопедов-травматологов, непосредственно занимающихся оказанием квалифицированной помощи пострадавшим в различных регионах страны. Кроме того, многие специалисты, занимающиеся лечением острой травмы опорно-двигательной системы и ее последствий, часто сталкиваются с вопросом о целесообразности назначения дополнительной медикаментозной терапии, направленной на оптимизацию процессов репаративного остеогенеза. Состоянию этих вопросов в Украине и

посвящено исследование, проведенное путем анализа анкет пациентов с переломами костей и их последствиями, заполненных врачами.

Цель исследования - изучение причин и видов переломов, сроков оказания специализированной медицинской помощи, сроков и течения процессов консолидации переломов, а также сравнительный анализ результатов различной остеотроп-ной терапии.

Материал и методы

Исследование явилось результатом совместной работы Института патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины, Института травматологии и ортопедии АМН Украины, Донецкого НИИ травматологии и ортопедии, кафедры травматологии и ортопедии Днепропетровской государственной медицинской академии при поддержке компании «Евромедекс Франс». Для проведения исследования специалистами институтов была разработана анкета, включившая в себя 17 блоков вопросов, анализ ответов на которые дал возможность уточнить следующие индивидуальные параметры каждого пациента: механизм получения травмы, вид и тяжесть повреждения, локализация и количество переломов у каждого пострадавшего, сроки оказания помощи, примененные методы консервативного, включая остеотропную терапию, и хирургического лечения, результат проведенного лечения с оценкой его общей длительности.

В исследование включены 2358 анкет, которые были заполнены 126 врачами ортопедами-травматологами различных лечебных учреждений из 24 городов Украины в течение 2008-2009 гг. Всего проанализировано 2819 переломов (у некоторых пациентов было по 2 перелома и более).

Основной критерий включения - наличие закрытого перелома травматического характера или его последствий. Анализировали переломы у взрослых пациентов обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет.

Женщины составили 59%, мужчины -41%. Как видно из табл. 1, наиболее мно-

Таблица 21 Средние сроки сращения переломов костей в неделях (по Гонгальскому В.И. и соавт. [3])

Локализация переломов костей Средние сроки сращения, недель

Лопатка 5-7

Ключица 4-5

Плечевая кость 12

Лучевая кость 6-8

Локтевая кость 5-7

Кости запястья 10-12

Пястные кости 4-6

Фаланги пальцев кистей 4-6

Бедренная кость 12-14

Надколенник 5-7

Малоберцовая кость 6

Большеберцовая кость 16-20

Пяточная кость 10-12

Плюсневые кости 6

Фаланги пальцев стоп 4

Позвонки 16

Грудина 6-7

Ребра 6-8

Кости таза 12

Таблицаll Распределение пациентов по возрасту

Возрастные группы Количество пациентов

абс. %

До 20 лет 192 8%

20-39 лет 878 37%

40-59 лет 936 40%

Старше 60 лет 352 15%

Всего пациентов 2358 100%

Таблица з| Распределение пациентов в зависимости от обстоятельств первичной травмы

Обстоятельства травмы Количество пациентов

абс. %

Бытовая 1210 51,31

Уличная 707 29,98

Дорожно-транспортная 240 10,18

Производственная 63 2,67

Спортивная 50 2,12

Другие виды травм 88 3,74

Всего 2358 100

Таблица 41 Распределение больных в зависимости от времени оказания специализированной помощи при острой травме (п = 2358)

Время оказания помощи Количество пациентов, получивших помощь в указанный период

абс. %

1-е сутки 1882 79,81

2-3-е сутки 320 13,57

4-7-е сутки 90 3,82

8-14-е сутки 34 1,44

Более 2 недель 32 1,36

гочисленную группу составили пациенты в возрасте от 40 до 59 лет (40%).

Для анализа эффекта остеотропной терапии нами проведена оценка длительности лечения различных переломов на фоне приема Остеогенона, препаратов кальция и без какой-либо остеотропной терапии. Было выделено 3 группы пациентов: первая группа включала 275 человек, которым не проводили никакой терапии, направленной на оптимизацию условий течения репара-тивного остеогенеза; вторая группа объединила 1428 больных, получавших Остеоге-нон в дозе 4 таблетки в день; третья группа состояла из 655 пациентов, получавших препараты кальция в суточной дозе, эквивалентной суточной дозе кальция, содержащейся в остеогеноне. Длительность терапии составила до 3 мес. в 92% случаев, более 3 мес. - в 8% случаев.

Результаты этого сравнительного анализа были оценены с использованием критерия Хнквадрат как одного из наиболее объективных для оценки досто-

Таблица 5

¡Структура переломов костей различной локализации (в % от общего количества переломов, р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам по критерию Хиквадрат)

Возрастные группы, лет

Локализация переломов до 20, п = 253 20-39, п = 1059 40-59, п = 1097 60 и старше, п = 410 Всего, п = 2819 Р

Верхние конеч- 62,1 36,6 41,7 38,0 41,1 0,0001

ности

Нижние конеч- 34,7 58,9 53,1 55,9 54,0 0,056

ности

Кости черепа (при сочетанной и политравме) 0,0 0,1 0,3 0,0 0,1 0,504

Кости туловища 3,2 4,4 4,9 6,1 4,8 0,407

Всего 100 100 100 100 100 -

В т.ч. изолиро- 72,9 83,7 85,4 85,4 84,1 0,006

ванные

Сочетанная 22,1 16,3 14,6 14,6 15,9

травма

Таблица б! Структура распределения переломов верхней конечности в зависимости от локализации (в % от общего числа переломов верхней конечности, р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Локализация переломов костей Возрастные группы, лет Все группы, п = 1158 Р

до 20, п = 157 20-39, п = 387 40-59, п = 458 60 и старше, п = 156

Лопатка 0,0 1,6 0,2 0,0 0,6 0,740

Ключица 11,5 11,6 8,5 2,6 9,2 0,434

Плечевая кость 15,9 21,2 24,5 31,4 23,1 0,883

Лучевая кость 29,9 26,4 44,1 46,2 36,5 0,0001

Локтевая кость 26,8 8,5 10,3 13,5 12,3 0,0001

Кости запястья 1,3 5,2 1,5 0,0 2,5 0,218

Пястные кости 13,4 17,8 6,1 5,1 10,9 0,747

Фаланги пальцев 1,3 7,8 4,8 1,3 4,8 0,178

Все переломы верхней конечности 100 100 100 100 100 -

В т.ч. множественные переломы костей верхней конечности 30,0 5,45 8,1 9,1 9,1 0,0001

верности различий между клиническими группами (по виду перелома, локализациям, особенностям лечебной тактики, срокам сращения).

Для проведения адекватного сравнения все пациенты были разделены на две группы: больные с консолидацией в обычные сроки и лица с замедленной консолидацией. Под замедленным сращением

мы понимали превышение средних сроков, приведенных В.И. Юнгальским и соавт. [3], на 2 недели и более в зависимости от локализации перелома (табл. 2).

Сроки консолидации и сравнительная динамика сращения переломов были проанализированы также с помощью методики Каплана-Мейера [1], которая позволяет проанализировать временные периоды

Таблица 7| Структура распределения переломов нижней конечности в зависимости от локализации (в % от общего числа переломов нижней конечности, р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Локализация переломов костей Возрастные группы, лет Все группы, п = 1523 Р

до 20, п = 88 20-39, п = 624 40-59, п = 582 60 и старше, п = 229

Бедренная кость 27,3 12,2 16,0 48,5 20,0 0,001

Надколенник 2,3 2,2 3,6 0,4 2,5 0,083

Большеберцовая кость 30,7 33,7 35,7 21,8 32,5 0,001

Малоберцовая кость 34,1 33,2 29,0 21,0 29,8 0,001

Таранная кость 1,1 1,0 0,7 0,4 0,8 0,801

Пяточная кость 1,1 4,5 5,2 2,6 4,3 0,096

Предплюсневые кости 0,0 0,8 0,2 0,4 0,5 0,270

Плюсневые кости 2,3 8,7 7,4 3,9 7,1 0,003

Фаланги пальцев стоп 1,1 3,8 2,2 0,9 2,6 0,015

Все переломы нижних конечностей 100 100 100 100 100 -

В т.ч. множественные переломы костей нижних конечностей 9,4 15,8 12,4 9,9 13,1

Таблица 81 Структура распределения переломов костей туловища в зависимости от локализации (на 100 пациентов с переломами данной области, р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Локализация переломов Возрастные группы, лет Все группы, п = 134 Р

до 20, п = 8 20-39, п = 47 40-59, п = 54 60 и старше, п = 25

Позвонки 37,5 36,2 46,3 36,0 40,3 0,226

Грудина 0,0 4,3 3,7 0,0 3,0 0,444

Ребра 37,5 21,3 29,6 40,0 29,1 0,481

Таз 25,0 38,2 20,4 24,0 27,6 0,916

Все 100 100 100 100 100 -

В т.ч. комбинированные - 2,1 1,9 4,0 2,2 0,765

Примечание. В целом не выявлено существенных различий по распределению отдельных видов переломов по отдельным возрастным группам (р>0,05).

до наступления определенного события и наглядно показать динамику консолидации переломов на фоне лечения различными препаратами. Указанная методика Каплана-Мейера в ортопедо-травматоло-гических исследованиях пока широко не используется, за редким исключением [2], тем не менее в терапевтических исследованиях используется довольно часто.

В проведенном исследовании изучение переломов проведено в рамках при-

чинно-следственных связей с возрастом, полом, местом и видом травмы, в связи с чем оно может считаться эпидемиологическим. Вторая часть исследования (оценка эффективности применения ос-теотропной терапии) может быть отнесена к разделу «клиническая эпидемиология».

Статистическую обработку результатов исследования проводили на кафедре медицинской статистики НМАПО, г. Киев.

Результаты и их обсуждение

Проведенный анализ анкет показал, что в подавляющем большинстве (51,31%) травмы получены в бытовых условиях, на втором месте по частоте встречаемости стоит уличная травма (29,98%), а в результате ДТП травму получили 10,18% пациентов (табл. 3). Обращает на себя внимание тот факт, что производственная травма была причиной перелома только в 2,67% случаев, что, видимо, обусловлено снижением темпов производства и является характерным для последнего десятилетия.

Анализ времени оказания специализированной помощи показал, что в течение первых суток ее получают около 80% пострадавших (табл. 4), однако некоторые пациенты (до 3%), обращаются спустя 2 недели и даже позже.

Наиболее частой локализацией переломов были различные сегменты верхних и нижних конечностей (41,1 и 54,0 % соответственно), а сочетанная травма была отмечена в 15,9% случаев (табл. 5).

Проведенный нами анализ зависимости частоты встречаемости различных переломов от локализации позволяет утверждать, что наиболее частыми переломами верхних конечностей являются переломы плечевой кости (23,1%), при этом для переломов указанных локализаций характерной была наибольшая частота встречаемости у пациентов старше 60 лет (табл. 6).

Среди переломов нижних конечностей наиболее частыми были переломы костей голени (большеберцовой кости - 32,5%, малоберцовой кости - 29,8%) и переломы бедренной кости (20,0%). Примечательным является тот факт, что практически каждый второй случай перелома бедренной кости произошел у пациентов старше 60 лет (табл. 7), что может быть снижением прочностных характеристик костной ткани в проксимальном отделе у больных данной возрастной группы.

При анализе частоты встречаемости среди анализируемой группы пациентов с переломами костей туловища выявлено, что наиболее частыми переломами являются переломы позвонков у больных в возрасте от 40 до 59 лет (табл. 8), что может быть объяснено, с одной стороны, активным образом жизни пациентов, а с другой -начинающимися изменениями костной структуры позвонков.

Нами также дан анализ частоты применения различных методов лечения (табл. 9), который показал, что более половины пациентов с переломами различных локализаций (59,80%) лечили путем закрытой репозиции фрагментов с последующей иммобилизацией гипсовой по-

Таблица 91 Частота применения различных методов лечения

Метод лечения Количество пациентов

абс. %

Закрытое вправление, гипсовая иммобилизация 1410 59,80

Открытая репозиция, накостный остеосинтез 366 15,52

Скелетное вытяжение 224 9,50

Открытая/закрытая репозиция, интрамедуллярный остеосинтез (включая блокирующий) 190 8,06

Наружные фиксаторы различных модификаций 187 7,93

Использование костной аутопластики по первичным показаниям 51 2,16

Другие методы хирургического лечения (репозиционный остеосин-тез винтами или спицами, проволочный серкляж и др.) 198 8,40

Использование дополнительной гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде (больше 2 недель) 263 11,15

Эндопротезирование 44 1,87

Всего 2358 100

вязкой. Открытая репозиция с накостным остеосинтезом выполнена в 15,52% случаев, применение интрамедуллярного остео-синтеза (в том числе блокированного) отмечено в 8,06% случаев, а фиксация фрагментов наружными фиксаторами различных модификаций проведена в 7,93% случаев. Также обращает на себя внимание использование в послеоперационном периоде дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой сроком более 2 недель, что может свидетельствовать о сомнении хирурга в стабильности фиксации

фрагментов. Использование скелетного вытяжения отмечено у 9,5%, что может свидетельствовать о непреходящей актуальности данного метода. Тот факт, что почти 3/5 всех пациентов с травмами лечат с использованием консервативных методов (закрытое вправление, фиксация гипсовой повязкой), нуждается в дальнейшем уточнении причин такого распределения. Необходимо ответить на вопрос, является ли это следствием отсутствия необходимого оборудования, инструментария, импланта-тов и квалификации персонала, или хоро-

шие анатомо-функциональные результаты консервативного лечения делают в ряде случаев проведение хирургического лечения ненужным.

Сравнительный анализ методов лечения, использованных в группах с повреждениями верхних и нижних конечностей, и частоты их применения не выявил значимой разницы (табл. 10, 11) между этими группами, за исключением эндопротезирования.

Среди различных методов физиотерапии и реабилитационных мероприятий наиболее часто использовали УВЧ, магнито-терапию и электрофорез с лекарственными препаратами. Обращает на себя внимание тот факт, что в 58,3% случаев в послеоперационном периоде не был применен ни один из методов физиотерапии, а ЛФК проводили только каждому четвертому больному (табл. 12). Объяснением такой ситуации, на наш взгляд, является отсутствие у ряда врачей комплексного подхода к лечению пациентов с травмами и отсутствие сети реабилитационных центров и клиник.

Одним из самых интересных и неожиданных результатов исследования стали данные о количестве пациентов, у которых отмечено увеличение сроков лечения и развитие замедленно срастающегося перелома.

Согласно полученным данным (табл. 13), средняя частота развития замедленно срастающегося перелома составляет 32,7%, т.е. увеличение срока консолидации отмечено у каждого третьего пациента. Возможно, причина этих данных заключается в том, что врачами в исследование

Таблица ю| Методы лечения и частота их применения при переломах верхних конечностей (р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Метод лечения Возрастные группы, лет Все группы, п = 1051 Р

до 20, п = 120 20-39, п = 367 40-59, п = 422 60 и старше, п = 142

Закрытое вправление и иммобилизация гипсовой повязкой 69,2 70,0 73,2 81,7 72,8 0,090

Скелетное вытяжение 37,5 4,4 1,4 2,8 6,8 0,934

Открытое вправление и накостный остеосинтез 9,2 15,5 10,7 7,7 11,8 0,011

Интрамедуллярный остеосинтез, включая блокированный 22,5 8,2 8,1 2,8 9,0 0,001

Внеочаговая фиксация аппаратами различных конструкций 0,8 6,8 7,1 4,9 6,0 0,432

Первичная костная пластика 0,8 2,2 1,7 1,4 1,7 0,693

Другие хирургические методы 12,5 10,6 7,6 5,6 8,9 0,625

Дополнительная иммобилизация в послеоперационном перио-де,более 2 недель 15,8 11,7 9,0 9,2 10,8 0,017

Эндопротезирование - - - 0,7 0,1 0,688

Остеотропная терапия (все виды) 87,5 87,5 89,3 89,4 88,5 0,338

В т.ч. Остеогенон 53,3 56,9 60,0 61,3 58,3 0,404

Физиотерапия 23,3 38,1 49,8 49,3 42,6 0,0001

Рисунок 1

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов плечевой кости, в зависимости от сопутствующей остеотропной терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

Рисунок 2

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов лучевой кости, в зависимости от сопутствующей терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

Рисунок 3

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов локтевой кости, в зависимости от сопутствующей остеотропной терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

Рисунок 4

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов бедренной кости, в зависимости от сопутствующей остеотропной терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

в первую очередь включались те случаи, которые были наиболее сложными и интересными с клинической точки зрения.

Анализ полученных данных показал, что наиболее часто увеличение сроков сращения отмечается при переломах малоберцовой кости (74,0%, здесь и далее за 100% приняты все переломы данной локализации), фаланг пальцев стоп (62,5%), ключицы (56,2%,), бедренной кости (47,7%) и костей таза (41,7%).

Одной из задач нашего исследования было изучение эффекта остео-троп-ной терапии. Как видно из табл. 14, дополнительную остеотропную терапию в данном исследовании получали 88,3% больных, что было достаточным для статистической оценки результатов терапии. Учитывая относительно небольшое количество пациентов, принимавших препараты кальция в комбинации с Остеогеноном (4,8%), данную группу

больных исключили из сравнительного анализа.

На рис. 1-6 по оси абсцисс представлены так называемые «накопленные частоты», или «частости», пациентов, иными словами, доля пациентов, у которых переломы еще не срослись. На начальном этапе лечения (имеются в виду первые недели после травмы) сращение, естественно, отсутствует у 100% больных, что соответствует 1,0 на графике. По

Рисунок 5

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов большеберцовой кости, в зависимости от сопутствующей остеотропной терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

Рисунок б

Диаграмма динамики уменьшения количества пациентов, у которых на момент осмотра продолжается сращение переломов малоберцовой кости, в зависимости от сопутствующей остеотропной терапии (анализ по методу множественных оценок Каплана-Мейера)

мере увеличения времени, прошедшего с момента травмы, количество таких пациентов уменьшается. Каждому периоду наблюдения (проведенному с недельным интервалом) соответствует определенная накопленная относительная частота (от 0,0 до 1,0) встречаемости пациентов, т.е. доля больных с отсутствием сращения перелома среди всего массива пациентов. Например, по данным графика

относительная накопленная частота на определенном сроке, прошедшем с момента травмы и выраженном в неделях, равняется 0,8, следовательно, на этом сроке у 80% пациентов переломы еще не срослись, а у 20% - срослись. Оценка значимости различий между группами по распределению пациентов по срокам сращения проведена с использованием критерия Хиквадрат.

Как видно из представленных данных, определяется существенная разница в динамике процессов консолидации между группами сравнения. Наименьшие сроки консолидации переломов отмечены в группе пациентов, получавших Остео-генон (р<0,001).

Для получения информации о преимуществе того или иного вида остео-тропной терапии нами проведено срав-

Таблица 111 Методы лечения и частота их применения при переломах нижних конечностей (р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Метод лечения Возрастные группы, лет Все группы, п = 1210 Р

до 20, п = 69 20-39, п = 482 40-59, п = 465 60 и старше, п = 194

Закрытое вправление и иммобилизация гипсовой повязкой 55,1 54,6 56,6 44,8 53,8 0,871

Скелетное вытяжение 18,8 12,4 15,9 22,2 15,7 0,002

Открытое вправление и накостный остеосинтез 17,4 22,0 18,9 20,1 20,2 0,095

Интрамедуллярный остеосинтез, включая блокированный 15,9 9,5 6,9 3,6 7,9 0,001

Внеочаговая фиксация аппаратами различных конструкций 7,2 13,1 10,3 7,2 10,7 0,607

Первичная костная пластика 5,8 2,7 1,9 3,1 2,6 0,023

Другие хирургические методы 8,7 9,5 8,4 6,2 8,5 0,777

Дополнительная иммобилизация в послеоперационном периоде, более 2 недель 24,6 12,0 12,9 11,3 13,0 0,452

Эндопротезирование - 0,8 2,8 11,3 3,2 0,089

Остеотропная терапия (все виды) 95,7 86,1 90,1 90,7 88,9 0,095

В т.ч. Остеогенон 71,0 60,2 64,5 66,0 63,4 0,893

Физиотерапия 36,2 40,0 43,9 32,5 40,1 0,242

Таблица 13

| Частота замедленного сращения переломов костей в зависимости от их локализации

Консолидация Консолидация

Локализация перелома Абс. число % перелома в обычные сроки перелома превышает обычные сроки Р

абс. % абс. %

Лопатка 7 100 5 71,4 2 28,6 0,586

Ключица 105 100 46 43,8 59 56,2 0,0001

Плечевая кость 252 100 198 78,6 54 21,4 0,0003

Лучевая кость 407 100 343 84,3 64 15,7 0,0001

Локтевая кость 137 100 88 64,2 49 35,8 0,456

Кости запястья 28 100 23 82,1 5 17,9 0,107

Пястные кости 125 100 93 74,4 32 25,6 0,117

Фаланги пальцев кистей 56 100 48 85,7 8 14,3 0,0001

Бедренная кость 279 100 146 52,3 133 47,7 0,456

Надколенник 37 100 21 56,8 16 43,2 0,509

Малоберцовая кость 446 100 116 26,0 330 74,0 0,00001

Большеберцовая кость 486 100 443 91,2 43 8,8 0,00001

Пяточная кость 63 100 48 76,2 15 23,8 0,00003

Плюсневые кости 105 100 73 69,5 32 30,5 0,00009

Фаланги пальцев стоп 40 100 15 37,5 25 62,5 0,152

Позвонки 52 100 45 86,5 7 13,5 0,00001

Грудина 4 100 4 100,0 0 0,0 0,125

Ребра 39 100 35 89,7 4 10,3 0,00001

Кости таза 36 100 21 58,3 15 41,7 0,403

Переломы 2689 100 1811 67,3 878 32,7 -

всех локализаций

П р и м е ч а н и е: у 85 пациентов (130 переломов) в анкетах не была указана длительность срока сращения перелома, что расценено как продолжение лечения на момент заполнения анкеты; р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам.

Таблица 12| Виды различных

физиотерапевтических и реабилитационных методов лечения и частота их использования

Методы лечения Частота применения

абс. %

Не использованы 1375 58,3

Использованы (хотя бы один из методов) 983 41,7

Всего 2358 100

В том числе:

Амплипульс 16 1,6

Электростимуляция 3 0,3

Электрофорез с лекарственными препаратами 242 24,6

Лазеротерапия 7 0,7

ЛФК 256 26,0

Магнитотерапия 271 27,6

Массаж контралатераль-ной конечности 114 11,6

Озокеритотерапия 57 5,8

УВЧ 406 41,3

Ультразвук с лекарственными препаратами 20 2,0

Применение двух и более методов одновременно 201 20,44

нение сроков консолидации переломов в трех группах (см. «Материалы и методы»): вторая группа (пациенты, получавшие Остеогенон) сравнена с третьей (пациенты, получавшие препараты кальция), а также вторая группа сравнена с

первой (пациенты, которым не проводили остеотропную терапию). Как видно из табл. 15, в которой представлены

результаты сравнительного анализа, применение Остеогенона обусловило сокращение сроков консолидации по

Таблица Виды остеотропной терапии и частота ее использования (р - оценка значимости различий распределения по возрастным группам)

Метод лечения Возрастные группы, лет Все группы, п = 2358 Р

до 20, п = 192 20-39, п = 878 40-59, п = 936 60 и старше, п = 352

Без остеотропной терапии 8,3 11,6 11,5 13,9 11,7 0,161

С остеотропной терапией 91,7 88,4 88,5 86,1 88,3

Все больные 100 100 100 100 100 -

В т.ч. по видам лечения

Остеогенон 55,7 56,7 55,6 53,4 55,7 0,170

Препараты кальция (различные) 32,3 26,6 28,3 26,7 27,8 0,106

Комбинированный прием остеогенона и препаратов кальция 3,7 5,1 4,6 6,0 4,8 0,374

Таблица 15| Результаты сравнительного анализа уменьшения длительности сроков консолидации в зависимости от вида остеотропной терапии

Локализация переломов 1руппа сравнения

Остеогенон -препарат кальция Остеогенон - без остеотропной терапии

Консолидация в обычные сроки (разница между группами сравнения в неделях)

Верхние конечности 1,2-2,5 1,1-2,0

Нижние конечности 0,9-2,6 0,5-2,5

Кости туловища 1,2-3,1 0,6-3,1

Замедление сроков консолидации (разница между группами сравнения в неделях)

Верхние конечности 0,1-3,3 0,1-3,0

Нижние конечности 0,9-3,9 0,4-5,7

Кости туловища 1,8-4,2 -

сравнению с препаратами кальция при лечении пациентов как с острой травмой, так и с замедлением процессов сращения. Эта тенденция прослеживается для всех локализаций, но больше выражена в тех случаях, когда длительность периода сращения составляет 10 недель и более.

Проведенные исследования также включали оценку переносимости препарата Остеогенон. Для анализа были взяты анкеты, где врачом сделаны какие-либо отметки в графе «Переносимость», т.е. отмечено отсутствие любых нежелательных реакций или описан побочный эффект. Анализ отобранных 1384 анкет, принятых для данной части исследования за 100%, показал отсутствие побочных эффектов у 1358 пациентов (98,13% случаев), их наличие (метеоризм, тошнота) - у 26 человек (1,87%). Ни в одном из случаев развития побочных эффектов не возникло необходимости прервать курс остеотропной терапии.

Заключение

Основной задачей лечения пациента с повреждением опорно-двигательной системы является восстановление свойств костной ткани в зоне повреждения и функций поврежденного сегмента. Проведенное исследование, выполненное на основании анализа 2358 анкет, в которых были проанализированы 2819 переломов, позволило выявить ряд проблем, решение которых могло бы улучшить результаты лечения пациентов с переломами костей. По нашим данным, в первые сутки после травмы обратились за квалифицированной помощью 79,8% пациентов с переломами костей, что отражается на длительности лечения и, следовательно, на его качестве.

Обеспечение возможности обращения пострадавших за квалифицированной помощью в первые сутки после травмы снизит количество случаев с поздней диагностикой и несвоевременным началом адекват ного лечения.

Информированность о наиболее часто встречающихся переломах способствует возможности планировать коечный фонд и загруженность койки в стационаре. Так, по нашим данным, наиболее частыми переломами являются: среди костей верхней конечности - переломы лучевой кости, среди костей нижней конечности - переломы большеберцовой кости, среди переломов костей туловища - переломы позвонков. Тот факт, что в 59,8% случаев лечение переломов проведено консервативными методами, требует дальнейшего анализа. Такие данные могут быть следствием либо высокого профессионализма медицинского персонала, либо дефицитом оборудования, инструментария и фиксаторов. Кроме того, нами отмечено, что в 11,2% случаев была использована дополнительная гипсовая иммобилизация на период более 2 недель после операции, что может свидетельствовать о нестабильной фиксации фрагментов.

Общеизвестно, что восстановление функции поврежденного сегмента возможно только при комплексном подходе к лечению переломов. Поэтому недопустимым следует считать отсутствие физиотерапевтического лечения в 58,3% случаев, а ЛФК - у 74% пациентов.

Все перечисленные особенности лечебного процесса обусловили логичный,

но недопустимый исход - увеличение сроков консолидации в каждом третьем случае (32,7% пострадавших). Для оптимизации репаративного остеогенеза применение медикаментозной остеотропной терапии является обязательным компонентом комплексного лечения.

В целом, в группе пациентов, принимавших Остеогенон, сокращение сроков консолидации переломов костей верхней и нижней конечностей при острой травме составило до 2,6 недель, костей туловища - до 3,1 недели по сравнению с препаратами кальция. При лечении пациентов с замедленным сращением сокращение сроков консолидации переломов костей на фоне Остеогенона составило до 3,9 недель при переломах костей верхней и нижней конечностей, костей туловища -до 4,2 недели по сравнению с препаратами кальция. Полученные нами данные согласуются с результатами исследования С.С. Родионовой и соавт. (2001) [4].

Несмотря на наличие убедительных данных, свидетельствующих о положительном влиянии препарата Остеогенон на процессы репаративного остеогене-за, для подтверждения выявленной закономерности необходимо проведение двойного слепого плацебо-контролиру-емого исследования.

Выявленные факты говорят о необходимости внедрения в практику стандартов комплексного лечения больных с травмой опорно-двигательной системы, повышения квалификации медицинского персонала, улучшения материально-технической базы, создания сети реабилитационных центров и клиник, выработки и внедрения в практику схем остеотропной терапии.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA [Текст] / О.Ю. Реброва. - М., 2002. - 312 с.

2. Волошин, В.П. Эндопротезирование тазобедренного сустава в условиях дефицита костных структур вертлужной впадины [Текст] / В.П. Волошин, Г.А. Оноприенко. Д.В. Мартыненко // Хирургия. Журн. имени Н.И. Пирогова. - 2008. - № 8. - С. 52-56.

3. Объем исследований и лечебно-профилактической помощи ортопедо-травматологическим больным в поликлиниках [Текст] / В.И. Гонгальский [и др.] // Ведомственная инструкция МЗ УССР 1987 г.

4. Опыт применения остеогенона в травматологии и ортопедии [Текст] / С.С. Родионова [и др.] // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. -2001. - № 4. - С. 41-46.

Материал предоставлен представительством АО«Euromedex France» (Французская Республика) в Республике Беларусь

Поступила 27.05.2011 г.

ОПЫТ КЛИНИЧЕСКОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J., Haas S., Huisman M.V., Kakkar A.K., Bandel T.J., Beckmann H., Muehlhofer E., Misselwitz F, Geerts W.*

Сравнительная эффективность ривароксабана и эноксапарина в профилактике тромбообразования после эндопротезирования тазобедренного сустава. Результаты исследования RECORD1

Одним из самых важных событий в области медицины является выход в свет нового препарата, который будет обладать большей терапевтической эффективностью и лучшим профилем безопасности по сравнению с существующими аналогами. Именно таким препаратом обещает стать ривароксабан (Ксарелто®) - первый таблетированный прямой ингибитор Ха-фактора свертывания крови производства компании «Байер». К достоинствам ривароксабана следует отнести используемый режим терапии (одна таблетка 10 мг один раз в сутки), высокую терапевтическую эффективность и благоприятный профиль безопасности (последний был подтвержден консультативной комиссией FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США). В Украине препарат скоро будет доступен под названием Ксарелто®. В настоящее время наиболее хорошо изучено применение ривароксабана для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у пациентов, перенесших операцию по поводу замены тазобедренного или коленного сустава. Соответствующие данные получены в рамках международной программы клинических исследований RECORD (REgulation of Coagulation in ORthopaedic surgery to prevent Deep-vein thrombosis and pulmonary embolism - регуляция коагуляции при проведении ортопедических операций с целью предотвращения тромбоза глубоких вен и легочной эмболии), в которой приняли участие более 12 500 больных. Мы начинаем серию публикаций, призванных поближе познакомить читате-

ля с результатами, полученными при изучении препарата Ксарелто® (риварокса-бан) в ходе исследований RECORD.

Назначение длительной (в течение 5 недель) терапии антикоагулянтами пациентам после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТС) более эффективно снижает риск развития симптоматической и асимптомной венозной тромбоэмболии по сравнению с короткими курсами профилактического лечения. При этом вероятность развития массивных кровотечений не увеличивается. В настоящее время арсенал врача для проведения долгосрочной профилактики тромбообразования не так уж велик. Низкомолекулярные гепарины (НМГ) уменьшают вероятность тромбоэмболии, но должны вводиться подкожно, а это возможно лишь в том случае, если пациент или тот, кто ухаживает за ним, обучены выполнению инъекций. Антагонисты витамина К, такие как варфарин, обладают непредсказуемыми фармакологическими эффектами, нередко имеет место их взаимодействие с компонентами пищи и другими лекарственными препаратами, поэтому применение варфарина требует частого мониторинга показателей крови, что вносит определенные трудности в назначение препаратов данной группы. Кроме того, есть основания полагать, что частота массивных кровотечений после ТЭТС выше при использовании антагонистов витамина К, чем при введении НМГ. Ривароксабан является первым таблетированным прямым ингибитором Ха-фактора свертывания крови. При приеме внутрь биодоступность риварокса-бана составляет приблизительно 100%,

максимальная концентрация в плазме крови наблюдается спустя 2,5-4 ч. На основании ранее полученных результатов клинических исследований 3-й фазы была выбрана доза ривароксабана 10 мг один раз в день. Целью рандомизированного многонационального двойного слепого исследования РЕООРй1 была сравнительная оценка эффективности и безопасности ривароксабана (перораль-но 10 мг один раз в день) и эноксапарина (подкожно 40 мг один раз в день).

Материалы и методы В исследование включили 4541 пациента (средний возраст 63 года), которым должны были выполнить ТЭТС. Больные получали эноксапарин за 12 ч до операции и через 6-8 ч после операции по 40 мг один раз в день, а ривароксабан - через 6-8 ч после операции. Продолжительность лечения составила 35 дней. На следующий день после последнего приема препаратов больным выполняли двустороннюю венографию. Первичная конечная точка исследования, отражающая эффективность проводимой терапии, включала тромбоз глубоких вен (ТГВ), нелетальную тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА), массивные кровотечения и смерть от любой причины. Вторичной конечной точкой исследования, отражающей эффективность проводимой терапии, служила тяжелая венозная тромбоэмболия (ВТЭ) (сюда включали проксимальный ТГВ, нелетальную ТЭЛА и общую смертность). Среди других конечных точек были частота ТГВ (как проксимального, так и дистального), частота симптоматической ВТЭ во время лечения и после окончания лечения, смерть после

*From Sahlgrenska University Hospital-Ostra, Gothenburg, Sweden (B.I.E.); Aarhus University Hospital, Aarhus, Denmark (L.C.B.); Medical University of South Carolina, Charleston (R.J.F.); Institute of Experimental Oncology and Therapy Research,Technical University of Munich, Munich, Germany (S.H.); Leiden University Medical Center, Leiden, the Netherlands (M.V.H.); Thrombosis Research Institute, and Barts and the London School of Medicine, London (A.K.K.); Bayer HealthCare, Wuppertal, Germany (T.J.B., H.B., E.M., F.M.); and University of Toronto, Toronto (W.G.). Address reprint requests to Dr. Eriksson at the Orthopedic Department, Sahlgrenska University Hospital-Ostra, Smorslottsgatan 1, SE-41685 Gothenburg, Sweden, or at b.eriksson@orthop.gu.se.

Таблица Конечные точки исследования, отражающие эффективность проводимой терапии

Конечные точки исследования Ривароксабан Эноксаларин Абсолютное снижение риска Р

количество случаев/общее количество больных количество случаев/ общее количество больных % (95% ДИ)

Первичная конечная точка исследования1 18/1595 58/1558 -2,6 (-3,7 до -1,5) <0,001

Тромбоэмболия крупных вен2 4/1686 33/1678 -1,7 (-2,5 до -1,0) <0,001

Смерть во время лечения 4/1595 4/1558 0,0 (-0,4 до 0,4) 1,00

Нефатальная легочная эмболия 4/1595 1/1558 0,2 (-0,1 до 0,6) 0,37

Тромбоз глубоких вен проксимальный только дистальный 12/1595 1/1595 11/1595 53/1558 31/1558 22/1558 -2,7 (-3,7 до -1,7) -1,9 (-2,7 до -1,2) -0,7 (-1,5 до 0,0) <0,001 <0,001 0,04

Симптоматическая венозная тромбоэмболия3 во время лечения после окончания лечения 6/2193 1/2193 11/2206 4/2206 -0,2 (-0,6 до 0,1) -0,1 (-0,4 до 0,1) 0,22 0,37

Смерть после окончания лечения 1/1595 0/1558 0,1 (-0,2 до 0,4) 1,00

П р и м е ч а н и я: 1 Первичная конечная точка исследования, отражающая эффективность проводимой терапии, включала тромбоз глубоких вен, нефатальную легочную эмболию и смерть от любой причины.

2 К тромбоэмболии крупных вен относили проксимальный тромбоз глубоких вен, нефатальную легочную эмболию и смерть от тромбоэмболии вен.

3 Симптоматическая венозная тромбоэмболия включала любой симптоматический тромбоз глубоких вен (проксимальный или дистальный) и нефатальную или фатальную симптоматическую легочную эмболию у пациентов.

окончания лечения. Первичная конечная точка исследования, отражающая безопасность проводимой терапии, включала серьезные кровотечения, к ним относили фатальное кровотечение, кровотечение критической локализации (ретроперито-неальное, интракраниальное, интраоку-лярное, интраспинальное), кровотечение, требующее выполнения повторной операции, видимое кровотечение, развивающееся за пределами операционной раны и связанное с падением уровня гемоглобина менее 2 г/дл либо требующее переливания 2 или более единиц цельной крови либо клеточной массы. Среди других конечных точек были: 1) любое кровотечение во время лечения; 2) геморрагические осложнения в области операционной раны (обширная гематома раны, кровотечение из места операции); 3) любое кровотечение, которое начиналось после приема первой пероральной дозы ривароксабана или плацебо и за-

канчивалось не позднее 2-го дня после приема последней дозы препарата; 4) побочные эффекты. В качестве биохимических показателей изучали содержание печеночных ферментов в плазме крови.

Результаты и их обсуждение Данные настоящего исследования свидетельствуют о том, что прием ри-вароксабана (одна таблетка один раз в сутки) рекомендован для профилактики тромбообразования после ТЭТС. Рива-роксабан по сравнению с эноксапарином более эффективно предотвращает развитие ВТЭ. Так, среди пациентов, принимавших ривароксабан, по сравнению с больными, получавшими эноксапарин, абсолютное снижение риска развития ТГВ, нелетальной ТЭЛА и смерти от любой причины составило 2,6% (снижение относительного риска 70%); абсолютное снижение риска ВТЭ составило 1,7% (снижение относительного риска 88%). Более высокая эффективность риварок-

сабана не сопровождалась увеличением частоты массивных или каких-нибудь других кровотечений. В целом в настоящем исследовании массивные кровотечения встречались реже, чем в ряде других исследований. Между группами больных, получавших ривароксабан или энокса-парин, не было отмечено достоверных различий по частоте развития геморрагических осложнений, локализующихся в области операционной раны. В течение 5 недель терапии между обеими клиническими группами не было зафиксировано достоверных различий в частоте повышения уровня печеночных ферментов. При сборе информации о пациентах в ряде случаев были упущены некоторые данные. Чтобы оценить, не влияет ли это на мощность исследования и первичную конечную точку, отражающую эффективность терапии, был выполнен ряд анализов чувствительности. В результате исследования был сделан вывод о том, что прием ривароксабана по сравнению с эноксапарином в значительной степени снижал частоту развития тромбоза глубоких вен, нелетальной легочной эмболии и смерти от любой причины.

Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что длительная (5 недель) профилактика тромбообразования у пациентов, перенесших эндопротезирование, с помощью ривароксабана в дозе 10 мг один раз в день была более эффективной, чем при приеме эноксапарина в дозе 40 мг один раз в день. Профиль безопасности у обоих препаратов был сопоставимым.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Geerts W.H., Pineo G.F, Hett J.A. et al. // Chest. -

2004. - Vol. 126, Suppl. - P. 338S-400S.

2. Bergqvist D., BenoniG, BjorgellO. et al. // N. Engl. J. Med. - 1996. - Vol. 335. - P. 696-700.

3. Planes A., Vochelle N, Darmon JY. et al. // Lancet. -1996. - Vol. 348. - P. 224-228.

4. Eikelboom J.W., Quinlan D.J., Douketis J.D. // Lancet. - 2001. - Vol. 358. - P. 9-15.

5. Hull R.D., Pineo G.F, Stein P.D. et al. // Ann. Intern Med. - 2001. - Vol. 135. - P. 858-869.

6. O'Donnell M., Linkins L.A., Kearon C. et al. // Arch. Intern Med. - 2003. - Vol. 163. - P. 1362-1366.

7. Davies L.M., Richardson G.A., Cohen AT // Value Health. - 2000. - Vol. 3. - P. 397-406.

8. Dahl O.E., Pleil A.M.// J. Thromb Haemost. - 2003. -Vol. 1. - P. 896-906.

9. Ansell J., Hirsh J., Poller-L. et al. // Chest. - 2004. -Vol. 126, Suppl. - P. 204S-233S [Erratum. Chest. -

2005. - Vol. 127. - P. 415-416].

10. Samama C.M., Vray M, Barré J. et al. // Arch. Intern Med. - 2002. - Vol. 162. - P. 2191-2196.

11. Kubttza D., Becka M., Voith B. et al. // Clin. Pharmacol. Ther. - 2005. - Vol. 78. - P. 412-421.

12. Kubitza D., Becka M., Wensing G. et al. // Eur. J. Clin. Pharmacol. - 2005. - Vol. 61. - P. 873-880.

13. Eriksson B.I., Borris L.C., Dahl O.E. et al. // Thromb Res. - 2007. - Vol. 120. - P. 685-693.

14. Turpie A.G., Fisher WD, Bauer K.A. et al. // J. Thromb Haemost. - 2005. - Vol. 3. - P. 2479-2486.

15. Eriksson B.I., Borris L., Dahl O.E. et al. // J. Thromb Haemost. - 2006. - Vol. 4. - P. 121-128.

16. Eriksson B.I., Borris L.C., Dahl O.E. et al. // Circulation. - 2006. - Vol. 114. - P. 2374-2381.

17. Mueck W., Eriksson B.I., Bauer K.A. et al. // Clin. Pharmacokinet. - 2008. - Vol. 47. - P. 203-216.

18. Rabinov K., Paulin S. // Arch. Surg. - 1972. - Vol. 104. - P. 134-144.

19. Eriksson B.I., Dahl O.E., Rosencher N. et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 949-956 [Erratum. Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 2004].

20. Turpie A.G., Bauer K.A., Eriksson B.I., Lassen M. R. // Arch. Intern Med. - 2002. - Vol. 162. - P. 1833-1840.

21. Eriksson B.I., Agnelli G., Cohen AT et al. // J. Thromb Haemost. - 2003. - Vol. 1. - P. 2490-2496.

22. Eriksson B.I., Agnelli G., Cohen AT. et al. // Thromb Haemost. - 2003. - Vol. 89. - P. 288296.

23. Eriksson B.I., Bauer K.A., Lassen M.R., Turpie A.G.G.// N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. -P. 1298-1304.

24. Rosencher N., Kerkkamp H.E., Macheras G. et al. // Transfusion. - 2003. - Vol. 43. - P. 459-469.

25. Comp P.C., Spiro T.E., Friedman R.J. et al. // J. Bone Joint Surg. Am. - 2001. - Vol. 83-A. -P. 336-345.

26. Eriksson B.I., Dahl O.E., Rosencher N. et al. // Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 949-956 [Erratum. Lancet. - 2007. - Vol. 370. - P. 2004].

Полный список литературы находится в редакции

Статья предоставлена Представительством АО «Bayer Schering Pharma Aktiengesellschaft» (ФРГ) в Республике Беларусь

Поступила 23.05.2011 г.

Водянова О.В. Шепелькевич А.П. Васильева Н.А.

Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения Белорусский государственный медицинский университет

Опыт применения стронция ранелата в комплексной терапии постменопаузального остеопороза

Остеопороз (ОП) - системное метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется снижением костной массы и нарушением микроархитектуры костной ткани и приводит к увеличению хрупкости костей и повышению риска переломов [1]. Одной из главных детерминант снижения прочности костной ткани у женщин является потеря костной массы, связанная с наступлением менопаузы.

Постменопаузальный ОП - это следствие дисбаланса костного ре-моделирования на клеточном уровне (преобладание костной резорбции над костеобразованием). Изменение качественных характеристик костной ткани играет значительную роль в повышении хрупкости костей. Нарушение трабе-кулярной микроструктуры, избыточное количество локусов ремоделирования, понижение репаративной способности костной ткани и, как следствие, накопление множественных микроструктурных дефектов, безусловно, способствуют уменьшению прочности кости. C учетом того, что ОП - хроническое заболевание, необходима долговременная терапевтическая стратегия. Пятилетние результаты исследования TROPOS позволили установить эффективность длительной терапии стронция ранелатом в профилактике переломов позвонков, любых внепозво-ночных и основных переломов (шейка бедра, запястье и др.): снижение относительного риска всех внепозвоночных переломов на 15% (р = 0,03), основных типов внепозвоночных переломов - на 18% (р = 0,025), снижение риска нового перелома позвонка - на 24% (р < 0,001) [2, 3].

Эта эффективность стойко поддерживалась в течение 8 лет терапии [4].

Широкий диапазон эффективности стронция ранелата был отражен в Европейских рекомендациях 2008 г. по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постме-нопаузальном периоде (табл. 1) [5].

Стронция ранелат состоит из двух атомов стабильного (нерадиоактивного!) стронция, связанных с органическим основанием (ранеловой кислотой). Стронция ранелат обладает уникальным двойным механизмом действия (рис. 1).

На основании как экспериментальных, так и клинических исследований были получены доказательства того, что стронция ранелат обладает двойным механизмом действия, одновременно стимулирует процесс образования костной ткани и угнетает процесс ее разрушения, восстанавливая баланс костного метаболизма. Бивалос воздействует и на остеокласты, подавляя их репликацию, дифференцировку, активность и усиливая апоптоз клеток, и на остеобласты, но при этом стимулируя репликацию, диф-

Таблица 1 Эффективность препаратов основной группы для лечения остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде согласно Европейским рекомендациям (по данным рандомизированных клинических исследований)

Препараты первой линии терапии Снижение риска вертебральных переломов Снижение риска невертебральных переломов

без перелома в анамнезе перелом позвонка в анамнезе без перелома в анамнезе перелом позвонка в анамнезе

Стронция ранелат + + + (включая бедро) + (включая бедро)

Алендронат + + Hд + (включая бедро)

Ибандронат Hд + Hд + а

Ризендронат + + Hд + (включая бедро)

Золендронат + + Hд Нд (+Ь)

Ралоксифен + + Hд Нд

Терипаратид Hд + Hд +

П р и м е ч а н и я: а - по данным только подгруппы больных (ретроспективный анализ); Ь - смешанная группа больных с/без множественных переломов тел позвонков. Все препараты применялись в комплексе с препаратами кальция и витамина Д.

Рисунок 1

Механизм действия стронция ранелата

Двойной эффект Стронция ранелата in vitro ф Формирование кости Ф Резорбция кости

CaSR + ?

-4N

т^ т j

I Г

I

Т Репликации

1" Дифферен- в »j а цирования

"Г* Синтез костной матрицы

O^s^SSav

) ^OPG

Тй

Ф RANKL RANK •

I

I.

Ф Дифференцирования

IftiV Ф Активности

Т1 Аполтоза

«уESviSV»5

CaSR

ференцировку и активность, увеличивая продолжительность жизни клеток [6]. Стронция ранелат - первый антиостео-поротический препарат, который, снижая активность резорбции кости и одновременно стимулируя остеосинтез, улучшает микроархитектуру кости на кортикальном и трабекулярном уровнях, а также увеличивает прочность кости и ее устойчивость к переломам.

Один из важнейших компонентов любого клинико-экономического анализа -оценка эффективности и безопасности исследуемого препарата по сравнению с имеющимися аналогами. Высокая эффективность, хорошая переносимость, низкая частота побочных эффектов даже при высокой стоимости лекарственного средства могут стать решающим аргументом в пользу приоритетного выбора препарата и оценки его как экономически целесообразного.

Около 15 лет тому назад был введен показатель «Число пациентов, которых необходимо пролечить для предотвращения одного события (в данном случае перелома) - NN1» Этот показатель имеет более наглядное значение для клинических решений, чем оценка риска в относительном выражении, и более полезен в качестве показателя эффективности лечения. Чем меньше NN1 тем более эффективен препарат [7]. На основе данных ЗОН о предотвращении переломов позвонков NN1 для стронция ранелата, составляет 9. Это означает, что 9 пациен-

тов нуждаются в лечении стронция ране-латом в течение трех лет для предотвращения у одного пациента случая нового перелома позвонков. NN1 стронция ра-нелата значительно лучше показателей других остеопоротических препаратов, полученных в клинических исследованиях: NN1 стронция ранелата составляет 9, алендроновой кислоты - 15, ибанд-роновой кислоты - 21, золендроновой кислоты - 14. В отношении снижения риска переломов бедра, стронция ране-лат также превосходит бисфосфонаты по эффективности (NN1 для переломов бедра: стронция ранелат - 48, алендро-новая кислота - 91, золендроновая кислота - 91, ибандроновая кислота - нет данных) [8]. Учитывая эти данные можно утверждать, что стронция ранелат имеет большую эффективность в снижении риска переломов позвонков и бедра по сравнению с бисфосфонатами.

В общей популяции примерно 2530% всех остеопоротических переломов приходятся на женщин очень пожилого возраста (80 лет и старше). Именно с такими пациентами зачастую возникают сложности в подборе терапии с учетом часто сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, дополнительных факторов риска ОП (один или несколько остеопоротических переломов в анамнезе), наибольшая частота падений и травм.

Интерес представляют недавно опубликованные данные анализа объединен-

ной группы пациенток в исследованиях SOTI и TROPOS, подтверждающие эффективность стронция ранелата у женщин в возрасте 80 лет и старше (n = 1488). Именно в такой возрастной группе высокого риска уже через год от начала лечения относительный риск новых переломов позвонков уменьшается на 59% (р = 0,002) и новых невертебральных переломов на 41% (р = 0,027). Немаловажно то, что даже при длительной терапии отмечены хорошие показатели переносимости и безопасности лечения. Стронция ранелат - первый препарат для лечения ОП, для которого были получены доказательства эффективного и безопасного снижения риска переломов позвонков и невертебральных переломов у женщин с ОП в возрасте 80 лет и старше [9, 10]. С учетом низкого уровня активности костного метаболизма преимущественно в этом возрасте необходима длительная терапия.

Эффективность стронция ранелата оценивали в профилактике переломов позвонков в зависимости от уровней маркеров костного метаболизма до лечения. Анализ проводился на объединенной популяции исследований SOTI и TROPOS, включавшей более 5000 пациенток в постменопаузе, которые были стратифицированы на группы по квартилям исходных уровней костных маркеров - костно-специфической щелочной фосфатазы и С-терминального телопептида коллагена 1 типа (s-CTX).

Стронция ранелат достоверно и в одинаковой степени снижает риск переломов у женщин, принадлежащих к нижней и верхней квартилям распределения концентраций костных маркеров, т.е. эффективность препарата в предотвращении переломов позвонков практически не зависит от активности костного метаболизма до лечения [4, 11].

Материалы и методы

Рандомизированное проспективное исследование проведено на базе Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения. Обследовано 35 женщин с верифицированным диагнозом постменопаузального ОП. Было проведено анкетирование пациенток на наличие факторов риска ОП, в том числе вторичных форм заболевания; у 12 больных произведена оценка деформаций тел позвонков с использованием программного приложения LVA (lateral vertebral assessment).

Состояние минеральной плотности кости (МПК) оценивалось на основании двойной рентгеновской денситометрии

Таблица 2 Клиническая характеристика пациенток, включенных в исследование

Параметр Me[LQ-U]) 1? по критерию Шапиро-Уилка

Возраст, лет 60,3 [57,4-64,0] 0,003

Вес, кг 63,0 [59-72,95] 0,01

Рост, см 161 [155,7-163,5] 0,159

Длительность менопаузы, лет 10 [7-16] 0,016

МПК 1.1-1-4, г/см2 0,834 [0,800-0,871] 0,083

Т-критерий 1.1-1-4 -2,9 [-3,2/-2,6] 0

МПК ШБ, г/см2 0,751 [0,700-0,846] 0,322

Т-критерий ШБ -1,9 [-2,3/-1,1] 0,310

(ДРА) осевого скелета. Рентгеновская нагрузка в одной проекции составляет 0,04 мЗв. Проводилось исследование BMD -bone mineral density (г/см2); Z-критерия (Z-score), Т-критерия (Т-score) в области поясничного отдела позвоночника (L1-L4) и проксимального отдела бедра (шейка бедра (ШБ), область Варда, область большого вертела). Оценка МПК в группе женщин в постменопаузе проводилась на основании T-критерия, согласно рекомендациям общества клинической денсито-метрии 2007 г. [12].

Также проводилась оценка высоты тел позвонков, определялся процент соотношения высот передней (А) к задней (P) A/P и средней (M) к задней (Р) M/P при помощи приложения LVA (lateral vertebral assessment) тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника (Th4-L4). Деформационные изменения оценивались полуколичественным методом Дженанта, при этом индекс тела позвонка равный 76-79% расценивался как слабые деформационные изменения; 61-75% - как умеренные деформации, менее 61% - как выраженные остеопоро-тические деформации тел позвонков [13].

Критерии исключения: наличие хронических заболеваний и состояний, ассоциированных с риском развития ОП; прием препаратов, ассоциированных со снижением МПК.

Статистический анализ данных проводился с помощью программы STATISTICA (версия 7.0) с предварительной проверкой соответствия рассматриваемых переменных закону нормального распределения при помощи критерия Шапиро-Уилка. Отклонения от нормального распределения считали существенными при значении р > 0,05. Для анализа различий подгрупп, выделенных по качественным клинико-диагностическим признакам, использовались непараметрические методы Уилкоксона. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05. Данные приведены в виде среднего значения (M) ± стандартное отклонение (SD) или медианы (Me) и меж-квартильного размаха (LQ-UQ) в зависимости от нормальности распределения.

Результаты и обсуждение

Остеопоротические переломы позвонков - одна из причин хронических болей в спине и уменьшения роста у пациентов пожилого возраста. Деформации позвонков оценивались методом полуколичественной оценки каждого позвонка от Th4 до L4 [14]. Новый морфометриче-ский перелом определялся на основании изменения оценки деформации позвонка: увеличение степени с 0 до 1 или бо-

лее. Клинический перелом определялся как новый перелом тела позвонка (при оценке полуколичественным методом) в сочетании с наличием болей в спине и/или уменьшением длины тела на 1 см и более. Оценка деформационных изменений позвонков проводилась до и после лечения с помощью дополнительной программы LVA (lateral vertebral assessment), которая характеризуется высокой чувствительностью, сопоставимой со стандартной рентгенографией [15, 16].

У 5 женщин из 12 обследованных были выявлены слабые и умеренные деформации тел позвонков Th11, Th12, L1 и L2. При повторном обследовании через 12 мес. критериями оценки были наличие новых деформаций и/или увеличение степени деформации позвонка. Новых деформаций отмечено не было, все пациентки отметили уменьшение болевого синдрома. С учетом того, что предотвращение переломов - один из основных критериев эффективности остеопоротических препаратов, можно отметить высокую эффективность стронция ранелата.

Клиническая характеристика обследованных женщин представлена в табл. 2.

С целью повышения приверженности к лечению пациенткам было рекомендовано вести дневник самоконтроля, отмечать регулярность приема лекарственных средств. Пациентки получали комбинированный препарат кальция и витамина Д (что составило 1000 мг кальция карбоната и 800 МЕ витамина Дз холекальциферола), а также стронция

ранелат в дозе 2 г ежедневно перед сном на протяжении 12 мес.

В исследовании О. Вгиуеге и соавт. было продемонстрировано, что изменение МПК ШБ через один год терапии стронция ранелатом связано с частотой развития переломов позвонков в будущем (в течение трех лет терапии). В расчете на каждый 1% увеличения МПК ШБ через один год терапии, риск возникновения нового клинического перелома позвонка в течение трех лет наблюдения снижался примерно на 3 %. [17]. В любом случае эти результаты важны для контроля эффективности терапии стронция ранелатом, поскольку они позволяют уже через год от начала терапии выявить пациенток, которые имеют наименьший риск новых переломов позвонков через 3 года терапии. Сообщение пациенткам результатов оценки эффективности также способно улучшить их приверженность к соблюдению назначенного лечения, о чем свидетельствуют результаты недавно проведенного исследования [18].

По окончании 12 месяцев терапии в группе постменопаузальных женщин был проведен контроль данных МПК осевого скелета (табл. 3).

Сравнительный анализ (тест Уилкок-сона) показателей МПК в области поясничного отдела позвоночника (1.1-1-4) и ШБ до и после проведения комплексной терапии ОП выявил достоверное (1.1-1-4, р = 0,00003; ШБ, р = 0,00078) повышение МПК в обеих зонах (рис. 2, 3).

Таблица 3 Динамика показателей осевого скелета

Параметр Исходно, M ± SD Р1, по критерию Шапиро-Уилка Через 12 месяцев лечения, M ± SD Р2, по критерию Шапиро-Уилка Р3

МПК L1-L4, г/см2 0,830 ± 0,07 0,083 0,875(±0,071) 0,866 0,000027

МПК ШБ, г/см2 0,773 ± 0,11 0,322 0,796(±0,121) 0,317 0,000786

Наиболее значительные потери костной массы, ассоциированные с постменопаузой, должны происходить именно в тех отделах скелета, где преобладает губчатое вещество. Косвенным подтверждением этому является тот факт, что именно с постменопаузой связаны переломы предплечья и позвонков, поскольку они преимущественно состоят из трабекулярной ткани. Немаловажно и то, что в этих костях наиболее высока скорость потери МПК в постменопаузе [19, 20], там же обнаруживается снижение МПК по данным ДРА [21]. Позвоночник является чрезвычайно активной в метаболическом отношении составной частью скелета. Поэтому любой дисбаланс метаболических процессов в костной ткани в первую очередь будет проявляться в тра-бекулярной кости в целом и в позвоночнике в частности (Null R., Martini G., 1993).

Максимальный прирост МПК в поясничном отделе позвоночника в динамике 12 и 8% был отмечен у женщин имевших пограничное значение Т-критерия - 2,5, что говорит о максимальной эффективности лечения в более ранней стадии заболевания.

Прогностическая ценность изменений МПК для определения снижения риска перелома существенно различается при использовании различных ре-зорбтивных средств [22, 23]. Несмотря на различную величину прироста МПК при лечении разными лекарственными препаратами, в публикациях приводятся примерно одинаковые данные о величине снижения риска переломов позвонков [4, 5, 8-11]. Эта зависимость между изменением МПК и риском перелома может различаться в связи с тем, что препараты влияют на прочность костной ткани посредством различных механизмов действия на тканевом уровне (т.е. по-разному улучшают показатели качества костной ткани) [24]. Исследования последних лет показали, что сама по себе костная масса, выраженная в МПК, отвечает лишь за 80% вариаций в прочности кости [25].

Одним из факторов, вносящих вклад в этиологию переломов позвонков, является изменение костной микроархитектуры на фоне терапии стронция ране-латом, выявленное в экспериментах на крысах [26]. Изучение костных биопсий при помощи метода микрокомпьютерной томографии (микро-КТ) позволило продемонстрировать благоприятное влияние препарата, как на кортикальную, так и на трабекулярную кость [27]. В 2009 г. были опубликованы данные первого сравни-

Рисунок 2

Показатели МПК в области поясничного отдела позвоночника изначально

и через 12 мес. лечения

Рисунок 3

[Показатели МПК в области ШБ изначально и через 12 мес. лечения

тельного исследования эффективности стронция ранелата и алендроната в улучшении микроструктуры кортикального и трабекулярного слоя дистального отдела большеберцовой кости у женщин с постменопаузальным ОП. По данным этого исследования, Бивалос достоверно улучшает микроструктуру кости после 1 года лечения, в то время как алендронат не показал достоверного улучшения по сравнению с исходным уровнем [28].

На европейском конгрессе ЕССЕ011-10Р в Валенсии в 2011 г. были представлены данные крупного гистоморфометри-ческого исследования, организованного с целью оценить эффективность в формировании кости двух антиостеопоротичес-ких препаратов с разными механизмами действия. В ходе исследования было выявлено, что показатель активности формирования кости достоверно выше при терапии стронция ранелатом по сравнению с алендронатом [29].

Еще одним немаловажным аспектом лечения является переносимость принимаемого препарата и приверженность к лечению. По данным ранее проведенных исследований с использованием стронция ранелата частота развития побочных эффектов, серьезных побочных эффектов, а также прекращения лечения в связи с развитием нежелательных явлений,

достоверно не отличались между группой плацебо и активной терапии [30].

В проведенном нами исследовании ни у одной из 35 пациенток не было отмечено нарушений режима терапии. Из побочных эффектов лишь у одной женщины отмечалась легкая диарея, не потребовавшая отмены препарата.

Таким образом, результаты проведенного проспективного рандомизированного клинического исследования подтвердили эффективность применения стронция ранелата в сочетании с комбинированным препаратом карбоната кальция и холекальциферола в комплексной терапии постменопаузального остеопоро-за с увеличением показателей МПК как в области поясничного отдела позвоночника, так и в области шейки бедра при хорошей переносимости и приверженности пациентов к лечению.

ЛИТЕРАТУРА

1. World Health Organization: Prevention and management of osteoporosis: report of a WHO Scientific group / WHO Technical Report Series, N 921. - Geneva: World Health Organization, 2003.

2. MacLaughlin, E.J. ASHP therapeutic position statement on the prevention and treatment of osteoporosis in adult / E.J. MacLaughlin, C.L. Raehl // Am. J. Health - Syst Pharm. - 2008. - Vol. 65. -P. 343-357.

3. Absolute risk reduction in oeteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat / J.D. Ringe [et al.] // Reumatol Int. December 2009.

4. Strontium ranelate: 8 years efficacy on vertebral and nonvertabral fractures in postmenopausal osteoporotic women / JY Reginster [et al.] // Osteoporos. Int. - 2008. - Vol. 19, suppl. 1. - S131-S132 (Abstract P311).

5. European Guidance for the diagnosis and treatment of osteoporosis in postmenopausal women / J. Kanis [et al.] // Osteoporos. Int. - 2008. - Vol. 19. - P. 399428.

6. Khosla, S. Minireview: the OPG/RANKL/RANK system / S. Khosla // Endocrinology. - 2001. - Vol. 142. -P. 5050-5055.

7. The Revised CONSORT Statement for Reporting Randomized Trials: Explanation and Elaboration / G. Douglas [et al.] // Ann. Int. Med. - 2001. - Vol. 134, N 8. - P. 663-694.

8. Ringe, J.D. Absolute risk reduction in osteoporosis: assessing treatment efficacy by number needed to treat / J.D. Ringe, J.G. Doherty // Rheumatology Int. -2010. - Vol. 30. - P. 863-869.

9. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women aged eighty years and over / E. Seeman [et al.] // J. Bone Miner. Res. - 2006. -Vol. 21. - P. 1113-1120.

10. Sustained 5-yer vertebral and nonvertebral fracture risk reduction with strontium ranelate in elderly women with osteoporosis / E. Seeman [et al.] // Osteoporos. Int. - 2006. - Vol. 18. - P. 1-13 (Abstract OC39).

11. Strontium ranelate decreases vertebral fracture risk whatever the level of pretreatment bone turnover markers / J. Collette [et al.] // Osteoporos. Int. - 2007. - Vol. 18 (suppl. 1) - S127-S128.

12. Official Positions of the International Society for Clinical Densitometry, Copyright ISCD, October 2007, Supersedes all prior "Official Positions" publications.

13. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Л.И. Беневоленская [и др.]; под общ. ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. - М., 2009. - С. 56-57.

14. Diagnosis of osteoporotic vertebral fractures:

Importance of recognition and description by radiologists / L. Lenchik [et al.] // AJR. - 2004. - Vol. 183. -P. 949-958.

15. Сравнение денситометрической «моментальной оценки позвоночника» и стандартной рентге-но-графии в диагностике переломов позвонков / И.А. Скрипникова [и др.] // Радиология - практика. - 2007. - № 1. - С. 37-42.

16. Visual assessment of vertebral deformity by X-ray absorptiometry: a highly predictive method to exclude vertebral deformity / J.A. Rea [et al.] // Osteoporos. Int. - 2000. - Vol. 11. -P. 660-668.

17. Bruyeie, O. Relationship between bone mineral density changes and fracture risk reduction in patients treated with strontium ranelate / O. Bruyere, C. Roux, J. Detilleux // J. din. Endocrinol. Metab. - 2007. - Vol. 92. - P. 3076-3081.

18. Compliance with osteoporosis medications / D.H. Solomon [et al.] // Arch. Intern. Med. - 2005. -Vol. 165. - P. 2414-2419.

19. Effects of menopause on age-dependent bone loss in the axial and appendicular skeletons in healthy Japanese women / M. Ito [et al.] // Osieoporos. Int. - 1999.-Vol. 10. - P. 377-383.

20. Tsurusaki, K. Differential effects of menopause and metabolic disease on trabecular and cortical bone as-

sessed by peripheral quantitative computed tomography (pQCT) / K. Tsurusaki, M. Ito, K. Hayashi // Br. J. Radiol. - 2000. - Vol. 73, N 865. - P. 14-22.

21. Kanis, J.A. An update on the diagnosis and assessment of osteoporosis with densitometry / J.A. Kanis, C.C. Gluer // Osteoporos. Int. - 2000. - Vol. 11. -P. 192-202.

22. Vertebral fracture risk reduction with strontium ranelate in women with postmenopausal osteoporosis is independent of baseline risk factors / C. Roux [et al.] // J. Bone Miner Res. - 2006. - Vol. 21. -P. 536 -542.

23. Strontium ranelate decreases vertebral fracture risk whatever the level of pretreatment bone turnover markers / J. Collette [et al.] // Osteoporos Int. - 2007. - Vol. 18 (suppl. 1). - S127-S128.

24. Strontium ranelate reduces the risk of vertebral fractures in patients with osteopenia / E. Seeman [et al.] // J. Bone Miner Res. - 2008. - Vol. 23. - P. 433-438.

25. Development of mass, density, and estimated mechanical characteristics of bones in Caucasian females / H. Haapasalo [et al.] // J. Bone Miner. Res. -1996. - Vol. 11. - P. 1751-1760.

26. Strontium increases vertebral bone volume in rats at a low dose that does not induce detectable mineraliza-

tion defect / M.D. Grynpas [et al.] // Bone. - 1996.- Vol. 18. - P. 253-259.

27. Jiang, Y. Effects of strontium ranelate on 3-D cortical and trabecular microstructure in postmenopausal osteoporosis in multicenter, duble blind, and placebo controlled studies / Y Jiang, J.J. Zhao, H.K. Genant // Ost. Int. - 2006. - Vol. 18. - P. 2 (Abstract 0C40).

28. Strontium ranelat and alendronate have differing effects on distal tibia bone microstructure in women with osteoporosis / R. Rizzoli [et al.] // Reumatology Int. - 2010. - Vol. 30.

29. Kanis, J.A. ECCEO11 - IOF European congress on osteoporosis and osteoarthritis March 2011 / J.A. Kanis, R. Lindsay // Osteoporosis Int. - 2011. - Vol. 22 (Suppl. 1).

30. SOTI (Spinal Osteoporosis Therapeutic Intervention) the effects of strontium ranelate on the risk vertebral fracture in women with postmenopausal osteoporosis / P.J. Meunier [et al.] // N. Eng. U. Med. - 2004. - Vol. 350. - P. 459-468.

Статья предоставлена Представительством " Les Laboratoires Servier" (Французская Республика) в Республике Беларусь

Поступила 27.05.2011 г.

г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ

ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ РЫНОК БЕЛАРУСИ ■ В 2010 ГОДУ ВЫРОС НА 10 ПРОЦЕНТОВ

Как отмечает Михаил Радкевич, Белорусский фармацевтический рынок сохранил динамику прошлых лет, которой он не растерял по сравнению с Россией, Украиной, Казахстаном и в кризисном 2009 году. В 2010 году он снова рос.

По данным аналитического агентства МеШх, объем фармацевтического рынка Беларуси в прошлом году составил 676,4 млн долларов. Это почти на 10% больше, чем в 2009 году (615,4 млн долларов).

Главная причина роста - белорусы стали больше тратить на лекарства. Так, по данным 1гЛе1Ух, среднегодовое потребление на душу населения в оптовых ценах в долларах выросло с 64,8 доллара до 71,35 доллара. Для сравнения: еще в 2007 году этот показатель был 46,6 доллара.

Еще один тренд прошлого года - белорусы стали покупать больше дорогих лекарств. На розничном рынке, на который приходится около 75% всего объема продаж лексредств, они увеличили свои затраты на медикаменты в трех наиболее дорогих сегментах. А вот доля лекарств стоимостью менее доллара сократилась с 12,62 до 11,43%. Еще более резкое падение наблюдалось в самом массовом сегменте - лекарств стоимостью между 1 и 5 долларами. На них объем трат сократился в общем объеме с 44,47 до 41,06%.

В госпитальном сегменте, наоборот, наблюдалось уменьшение трат в самых дорогих сегментах.

Продолжала уменьшаться (в стоимостном выражении) в 2010 году доля импортных лекарств, присутствующих на белорусском рынке. Если в 2008 году она была 81,9% от всего объема продаж, то в 2010 году - уже 76,57%.

Тем не менее, в тройку лидеров по двум сегментам белорусского фармрынка (розничного и госпитального) по объемам продаж в 2010 году вошли только белорусские компании-производители.

Возглавили рейтинг «Белмедпрепараты», продавшие (в оптовых ценах) лекарств на 39,84 млн долларов (прирост по сравнению с 2009 годом - на 28,09%). Доля крупнейшего белорусского фармацевтического производства на рынке оптовых продаж составила 5,89%. Вторая позиция - у «Фармлэнда» (30,41 млн долларов, прирост 50,19%), третья - у Борисовского завода мед-препаратов (БЗМП) (27,94 млн долларов, прирост 7,35%).

В натуральном выражении лидерство белорусов абсолютно и в совокупных объемах, и среди отдельных производителей. По итогам 2010 года, 58,49% - это были продажи белорусских лексредств, 41,51% - импортных.

При этом БЗМП стал абсолютным чемпионом по количеству проданных упаковок - 78,43 млн штук. Для сравнения: идущие следом «Белмедпрепараты» продали 37,29 млн упаковок.

Остальную часть топ-10 крупнейших производителей на фармацевтическом рынке Беларуси составили исключительно ино-странные компании. Наибольшую динамику продемонстрировала компания «Никомед», чьи продажи выросли на 20,35% и составили в итоге 23,43 млн долларов. «Никомеду» совсем немного не хватило, чтобы потеснить с четвертого места «Санофи-Авентис», который продал в прошлом году своей продукции на сумму 25,75 млн долларов (прирост - 8,29%).

Росли также «Гедеон Рихтер» (объем продаж - 18,67 млн долларов) и «ГлаксоСмитКляйн» (18,5 млн долларов). Наоборот, падали по сравнению с 2009 годом «Байер Хелскэр» (21,58 млн долларов), «Рош» (18,14 млн долларов) и «Берлин-Хеми» (17,41 млн долларов).

Тем не менее, «Байер Хелскэр» занял первое место по продажам в розничном сегменте белорусского рынка, опередив занявших соответственно 2-е и 3-е места Борисовский завод медпре-паратов и «Белмедпрепараты». Белорусский «Фармлэнд» в этом сегменте оказался 6-м, а 10-е место занял еще один представитель отечественной фарминдустрии - логойский «Лекфарм».

В госпитальном сегменте первую тройку по продажам составили «Белмедпрепараты», «Фармлэнд» и «Рош». Также в топ-10 здесь вошли от Беларуси Несвижский завод медпрепаратов (4-е место) и БЗМП (5-е).

Лидером-брендом на розничном рынке в 2010 году стал «Ли-зиноприл» («Фармлэнд»), на который пришлось 1,15% от всего объема оптовых продаж в долларах. Также в тройку вошли «Ак-товегин» («Никомед») и «Эссенциале» («Санофи-Авентис»), чьи доли эксперты Intellix оценили соответственно в 0,81 и 0,67%.

На госпитальном рынке в 2010 году абсолютным лидером по объемам оптовых продаж в долларах стал «Флюваксин» китайской компании «Чаньчунь Чанг Шенг Лайф Сайнс» - 3,77%. Второе и третье места достались соответственно «Коат-дви» компании «Талекрис Биотерапьютикс Инк» (2,44%) и «Куросурф» («Никомед») (2,05%).

/ health ej.by

ОБМЕН ОПЫТОМ

Пономарева Е.Н., Сорокин А.А., Николайчик И.Р., Рухлядев И.С., Семенко-Бояринцев В.Н., Парфенов С.А.

Главное управление государственной службы медицинских судебных экспертиз по Минску и Минской области

Легкая черепно-мозговая травма: структура и причины диагностических ошибок

В последние годы высокая частота, распространенность и огромные экономические потери выдвинули черепно-мозговую травму (ЧМТ) в разряд ведущих социально-экономических проблем [3, 10, 20, 27]. Это прежде всего связано с урбанизацией, ростом благосостояния населения, обусловившими резкое увеличение количества транспорта на дорогах, и, к сожалению, с отсутствием снижения уровня пьянства и алкоголизма. По данным ВОЗ частота ЧМТ в разных странах колеблется от 1,1 до 7,4 на 1000 населения с ежегодным приростом на 2%. Так, в Китае частота ЧМТ составляет 7,3%, в США - 5,3%, в России и Беларуси - 4%, в Шотландии - 1,1% [11, 15, 18, 21]. Особенно катастрофическое положение с ЧМТ сложилось в России. По данным А.А. Потапова и соавт., в стране ежегодно получают ЧМТ свыше 600 тыс. человек (в том числе 30% детей), из них 50 тысяч погибают и еще столько же становятся инвалидами [9]. 1990-е годы вошли в историю как годы катастрофы страны, потерявшей за это время свыше 1,5 млн человек. Общее количество инвалидов вследствие ЧМТ в мире превышает 5 млн человек [25, 29].

Основные причины ЧМТ: бытовая травма, составляющая до 80-85% всех травм, и дорожно-транспортные происшествия (ДТП) [8, 9, 12, 18]. Однако вид травмы во многом зависит от социальных, демо-графических, климатических и традиций народа той или иной страны. Если в России и Беларуси основной причиной травмы является бытовая (при нападении), то в США - автомобильная, в Таиланде - мотоциклетная [15, 18]. Так, например, в Татарстане бытовая травма составила 36,6% против 64% от других видов, а в Адене бытовая травма составила всего 0,8% [1, 7]. В.С. Чмелев и А.М. Гуров в 2007 г. опубликовали данные о тяжелой сочетанной ЧМТ в Московской области, назвав ведущей причиной ДТП (70-75%) с ужасающим исходом, гибелью каждого второго на месте и 30% пострадавших при транспортировке [20].

По данным экспертов ВОЗ, в мире ежегодно происходят 20 млн ДТП, в них 1,2 млн человек погибают, а 50 млн получают травму, из них 45% - ЧМТ. По прогнозам экспертов в последующие 20 лет эти цифры возрастут на 65% [6,19]. В России ежегодно происходит 170 тыс. ДТП, в которых 30 тыс. человек погибают, а 20 тыс. становятся инвалидами. Это в 3-5 раз выше аналогичных показателей в странах с развитым автомобилестроением.

Летальность от ЧМТ в европейских странах занимает 2-3-е место, в России в последние годы она стойко стоит на втором месте, а среди трудоспособной части населения - на первом, превышая таковую от сердечно-сосудистых заболеваний в 10 раз, а от рака - в 20 раз [15].

Расходы на лечение пациентов с ЧМТ поистине астрономические. Так, по материалам доклада Конгресса США, суммарный расход, связанный с травматическим поражением мозга, в этой стране составляет 60 млрд долларов в год. Лечение только одного больного с легкой ЧМТ (ЛЧМТ) обходится от 2700 до 5000 долларов, а с тяжелой ЧМТ (ТЧМТ) превышает 150 тыс. долларов. С учетом реабилитации и социальной помощи затраты на пациента с ТЧМТ в США составляют 2 млн долларов, для лиц с апалическим синдромом - 10 млн долларов [15, 24]. В России в год на больных с ЧМТ тратится 495 млрд рублей, что составляет 2,6% ВВП [9].

В общей структуре ЧМТ превалирует ЛЧМТ составляя 85-95% [9, 18, 19, 28]. К сожалению, именно при этой форме патологии чаще всего встречаются разногласия в диагностике и клинических проявлениях. Особенно велики они между лечащими врачами и судебно-медицинскими экспертами.

В таблице представлен анализ собственных данных по ЛЧМТ полученных при ДТП и в быту.

Как следует из таблицы, при бытовой ЛЧМТ во всех возрастных группах, за исключением лиц пожилого возраста,

травму чаще получали мужчины (57,7%). При бытовой травме мужчины в состоянии алкогольного опьянения (46%) встречались в 2 раза чаще, чем женщины (25%), но и каждая четвертая женщина при этом была в состоянии опьянения. Доза этанола в крови у них не уступала таковой у мужчин, часто превышая 4%0, а иногда и достигала максимальной дозы (свыше 5%о).

Риск ЧМТ резко возрастает у лиц с алкогольным опьянением. В клиниках разных стран он колеблется от 6 до 35% [4, 16, 17]. Так, в Австрии риск несчастных случаев при приеме 60 г алкоголя возрастает в 3 раза, а после 90 г - в 5 раз [13]. По данным экспертов ВОЗ, эта зависимость значительно выше. По их мнению, при дозе 60 г риск травмы возрастает в 10 раз [19]. Степень тяжести ЧМТ и травматических субарахноидаль-ных кровоизлияний напрямую зависят от дозы алкоголя. Это связано с тем, что при ЧМТ помимо прямой реакции мозга на травму в форме нарастающего отека важную роль играет и алкогольная интоксикация. Алкогольный стресс оказывает потенцирующее действие на ЧМТ. Сочетание ЧМТ с алкоголем в нашей стране оказался сопоставимым с данными России и Татарстана (соответственно 35,6; 33,3 и 33,5%) [5, 7, 16].

Хорошо известно, что алкогольное опьянение в остром периоде может маскировать даже тяжелую ЧМТ. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Б., 1962 г. р., 09.11.2010 г. бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в больницу с диагнозом: «Закрытая ЧМТ средней степени тяжести, закрытый перелом скуловой кости справа, ушиб мягких тканей теменной области. Алкогольное опьянение». Обстоятельства травмы неизвестны. Обнаружен у подъезда многоквартирного дома в 21.03 со следами травмы на голове. Объективно: состояние тяжелое, кровоподтеки на лице, волосистой части головы, параор-битальная гематома. Пульс 110 уд./мин, АД 150/100 мм рт. ст. Продуктивному

Структура ЛЧМТ, полученных при ДТП и в быту

Характеристика пациента ДТП Бытовая травма Всего

Пол мужчины 30 220 250 433

женщины 61 122 183

Возраст до 18 лет мужчины 6 30 36 71

женщины 13 22 35

от 19 до 60 лет мужчины 24 186 210 338

женщины 38 90 128

старше 60 лет мужчины 0 4 4 24

женщины 10 10 20

Состояние алкогольного опьянения мужчины 15 96 111 145

женщины 3 31 34

П р и м е ч а н и е: в работу вошли случаи ЛЧМТ, вызвавшие у экспертов затруднения в диагностике при первичном анализе медицинской документации.

контакту не доступен из-за алкогольного опьянения. Зрачки равновеликие, реакция на свет сохранена. Парезов конечностей нет. Во время осмотра внезапно произошла остановка дыхания. Начаты реанимационные мероприятия. С диагнозом «ЗЧМТ легкой степени, закрытый перелом угла нижней челюсти справа. Алкогольное опьянение» переведен в отделение интенсивной терапии. В этот момент состояние пациента было крайне тяжелым. Сознание и спонтанное дыхание отсутствуют, АД не определяется, на кардиомониторе идиовентрикулярный ритм. В 21.30 на кардиомониторе синусовая тахикардия, АД 160/100 мм рт. ст. КТ головного мозга и УЗИ органов брюшной полости - патологии не найдено. Состояние оставалось крайне тяжелым, без сознания, проводилась ИВЛ. Реакция на болевые раздражители отсутствует. Пульс 125 уд./мин, АД 95/55 мм рт. ст. Зрачки широкие, реакция на свет вялая. В 09.00 10.11.2010 г. осмотрен токсикологом. Заключение: «больной поступил в состоянии алкогольного опьянения, тяжесть состояния в настоящее время обусловлена постгипоксической энцефалопатией». Доза этанола в крови - 2,3%о. В моче от 10.11.2010 г. обнаружены анальгин, атропин, кетопрофен; бензо-диазепины, барбитураты, фенотиазиды, галоперидол и другие психотропные препараты не обнаружены. 12.11.2010 г. выполнена нижняя трахеостомия, ИВЛ продолжалась. Люмбальная пункция от 12.11.2010 г. - ликвор ксантохром-ный, слегка мутноватый; давление 120-140 мм водного ст., белок 0,26 г/л, цитоз 0,66 х106 клеток/л, глюкоза 4,2 г/л, небольшое количество неизмененных эритроцитов. Все последующие дни состояние больного оставалось тяжелым (кома 11-111), продолжалась ИВЛ, зрачки широкие, реакция на свет вялая, парез взора вверх. Активных движений в конечностях нет, мышечный тонус диффузно снижен, сухожильно-периостальные рефлексы низкие. Менингеальные знаки едва намечены. В дальнейшем состояние пациента оставалось тяжелым. При повторной КТ головного мозга от 15.11.2010 г. в правой височной доле сформировалась зона пониженной плотности 20 х 20 мм, появилась сглаженность кортикальных борозд в теменно-затылочных областях, кровь на намете мозжечка, в межполу-шарной щели, заднем роге бокового желудочка. Оболочечная гидрома в лоб-но-височной области слева до 7 мм; смещение срединных структур мозга на 3 мм. 19.11.2010 г. развивается генерализован-

ный судорожный припадок. 29.11.2010 г. удалена субдуральная гидрома объемом 60-70 мл через расширенное фрезевое отверстие. Состояние больного оставалось тяжелым. Через 1,5 мес. после поступления в больницу он остается в коматозном состоянии, на ИВЛ. Парез взора сохраняется. Периодически открывает глаза. В конечностях тонус меняется от низкого до гипертонуса, тетраплегия.

Таким образом, в данном примере тяжесть состояния больного при поступлении при средней дозе этанола в крови расценена как алкогольная кома. Между тем клиническая картина не была характерна для алкогольной комы, при которой наблюдается брадикардия, артериальная гипотензия, «хлопающий» тремор и подергивания в конечностях, которые сменяются резким повышением мышечного тонуса. Состояние пациента было характерно для ТЧМТ в форме диффузного аксонального повреждения головного мозга III типа с поражением ствола мозга и остановкой дыхания. ТЧМТ в дальнейшем перешла в классический апалический синдром (персистирующее вегетативное состояние). Данный вид ТЧМТ а именно диффузное аксональное поражение головного мозга, по литературным данным, может давать внезапную остановку дыхания, при КТ головного мозга не иметь признаков поражения и переходить в пер-систирующее вегетативное состояние, как в приведенном случае.

Нередко излишнее доверие к консультанту приводит к утяжелению клинического диагноза и, соответственно, к увеличению сроков временной нетрудоспособности. Приводим пример.

Больной С., 31 год, бригадой скорой медицинской помощи 21.09.2010 г. был доставлен в больницу с жалобой на головную боль. В состоянии алкогольного опьянения 2 часа назад избит неизвестными, кратковременно терял сознание, была однократная рвота. Объективно: мно-жест-венные ушибленные раны мягких тканей головы, лица, параорбитальная гематома. В сознании, на вопросы отвечает, адекватен. Пульс 80 уд./мин, АД 120/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Неврологически: сонлив, речь смазанная. Зрачки равны, реакция на свет вялая. Лицо гиперемировано, чуть асимметрично за счет отека щеки слева. Парезов конечностей нет. Тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, равновелики. В позе Ромберга не стоит. Координаторные пробы выполняет с промахиванием. Менингеальные знаки сомнительные. На глазном дне выраженный ретинальный ангиоспазм. Осмотр ЛОР-врача: перелом передней стенки верхнечелюстной пазухи справа (подтвержден результатами КТ). КТ головного мозга от 21.09.2010 г. над височной областью правого полушария пластинчатая оболочечная гематома размерами 3 х 3 мм. Срединные структуры не смещены. Желудочки не компремированы. Субарахноидальное пространство на конвексе чуть сглажено. Спинномозговая пункция от 29.09.2010 г.: ликвор слегка мутноватый, после центрифугирования прозрачный; белок 0,32 г/л, цитоз 48х106 клеток/л, небольшое количество измененных клеток (15%), 85% клеток не изменены. Доза этанола в крови 2,1%0. После

лечения 11.10.2010 г. в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение поликлиники с диагнозом: «Закрытая тяжелая ЧМТ. Ушиб головного мозга. Пластинчатая оболочечная гематома правой височной области. Перелом костей лицевого черепа. Алкогольное опьянение».

При рассмотрении первичной медицинской документации в судебно-медицинской экспертизе рентгенологами при анализе ранее выполненной КТ головного мозга от 21.09.2010 г. патологических изменений в веществе мозга, а тем более объемных образований(оболочечной гематомы) не найдено. Ретроспективно следует полагать, что обнаруженные врачами изменения в статусе больного (сонлив, речь смазанная, лицо гипере-мировано, реакция зрачков на свет вялая, неустойчив в позе Ромберга и не выполнение координаторных проб) были связаны с алкогольной интоксикацией. Выставленный в клинике диагноз «Ушиб головного мозга» не подтверждался данными неврологического статуса и результатами КТ головного мозга. Между тем в клинике у больного были сомнительные менингеальные знаки, небольшой отек головного мозга (по КТ), выраженный ретинальный ангиоспазм на глазном дне, наличие в ликворе измененных эритроцитов с небольшим цитозом, что подтверждает ЗЧМТ. Однако эти данные свидетельствовали о средней степени ЗЧМТ и субарахноидальном кровоизлиянии. Субарахноидальное кровоизлияние было небольших размеров, что подтверждалось нормальным количеством белка, а 85% неизмененных эритроцитов были связаны с попаданием технической крови при проведении люмбаль-ной пункции.

Ошибки в диагностике ЧМТ подчеркивают в своих работах многие авторы [8, 13, 18]. Так, В.Д. Каусаров считает, что в общехирургических отделениях процент ошибочных диагнозов достигает 53,4%, но даже в специализированных стационарах он достаточно высок - 36,8% [7]. Е.Н. Кондаков и соавт. ведущими причинами ошибок при ЧМТ называют плохо собранный анамнез и недооценку кли-нико-лабораторных данных - 46% [2, 8]. Подтверждением послужит следующее наблюдение.

Больной С., 1970 г. р., поступил в больницу 12.06.2010 г. с жалобой на головную боль, головокружение, резкую общую слабость, боли в конечностях, жжение в стопах. Со слов жены, злоупотребляет алкоголем. В течение года наблюдаются генерализованные судорожные присту-

пы. Состояние ухудшилось последние 10 дней, когда появились вышеописанные жалобы и поднялась температура. Утром 12.06.2010 г. обратился в приемный покой больницы, где во время осмотра наблюдался очередной судорожный приступ с потерей сознания и резким падением сахара до 1,7 г/л, который был расценен как проявление гипогликемии. После коррекции сахара был отпущен домой. По дороге, со слов больного, падал, дома повторились генерализованные припадки. В 19.10 12.06.2010 г. вновь доставлен в больницу. Объективно: общее состояние средней тяжести. В сознании, но заторможен. На лице свежие и старые (со струпом) ссадины. На голове следов ушиба нет. Пульс 60 уд./мин, АД 80/60 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не отмечено. Черепные нервы в норме. Парезов нет. Сухожильные и периостальные рефлексы живые, ахилловые рефлексы не вызываются. Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига. Во время осмотра наблюдался очередной генерализованный приступ с остановкой дыхания и последующим переводом на ИВЛ. В отделении реанимации состояние больного оставалось тяжелым. Кома II степени, температура 38 °С. В анализе крови от 12.06.2010 г. эритроциты - 4,3 х 1012 г/л, гемоглобин -137 г/л, лейкоциты - 16,2 х 109/л, эозино-филы - 1%, палочкоядерные - 39%, сег-ментоядерные - 42%, лимфоциты - 10%, СОЭ - 41 мм/ч. 14.06.2010 г. состояние оставалось тяжелым, продолжалась ИВЛ. Впервые отмечено увеличение размеров печени. Стопы синюшного оттенка с гангреной ногтевых фаланг, гнойным отделяемым с обеих сторон, но с хорошей пульсацией на артериях стоп. Подозревается болезнь Рейно. Сохраняется брадикардия. Невролог периодически обнаруживает анизокорию. Менингеаль-ные знаки сохраняются. КТ головного мозга от 14.06.2010 г.: очагов патологической плотности в веществе головного мозга не выявлено. Борозды конвекса не визуализируются, базальные цистерны сужены. Срединные структуры не смещены, гемосинусит справа. 15.06.2010 г. впервые проведена люмбальная пункция: ликвор желтый, мутный; белок - 0,96 г/л, цитоз - 538 х 109/л, их них 304 нейтрофи-лы. На глазном дне - венозный застой. После проведенного лечения и санации ликвора 25.06.2010 г. выписан с диагнозом: «ЗЧМТ. Ушиб головного мозга, травматический гемопансинусит. Вторичный менингит. Ушиб пальцев обеих стоп с некрозом ногтевых фаланг».

Судебно-медицинская экспертиза, проанализировав медицинскую документацию, пришла к выводу, что оснований для диагностики ЗЧМТ нет. Больной С. страдал алкогольной болезнью, в пользу чего свидетельствовал анамнез, висцеральная патология, алкогольная эпилепсия. Остановка дыхания и перевод на ИВЛ были связаны не с ушибом мозга, а явились следствием отека мозга на генерализованные судорожные припадки. Гипогликемия также была следствием алкоголизма и судорожных припадков. Вся клиническая картина после снятия эпилептического синдрома была характерна для воспалительного процесса на фоне иммунодефицита (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ и лимфопения). Менингеальные симптомы и данные ликвора говорили о гнойном менингите. Источником инфекции в данном случае могли быть как пансинусит, так и гангрена ногтевых фаланг. Эта патология известна по литературным данным как алкогольная полиневропатия в форме синдрома язвенно-мутилирующей псевдоси-ринголиелитической акропатии (синдром Бюро-Барриера). Судебно-медицинский диагноз: гнойный менингит. Алкогольная болезнь. Алкогольная энцефалопатия с частыми генерализованными судорожными припадками. Алкогольная полиневропатия в форме язвенно-мутилирующей псевдосирингомиелитической акропатии.

Представленная медицинская документация лишь в 11,1% случаев позволила подтвердить выставленный в клиниках диагноз ЧМТ. В 10,3% случаев первичная документация велась крайне небрежно, в связи с чем подтвердить или исключить выставленный диагноз не представлялось возможным. В историях болезни и амбулаторных картах не было данных об измерении пульса и АД, осмотра невролога. Описание неврологического статуса ограничивалось отметкой «неустойчив в позе Ромберга», «мимо попадает при паль-цево-носовой пробе». Осмотра офтальмолога, ЭхоЭГ часто в историях болезни не отмечено. Нередко офтальмолог осматривал больного в первый день травмы, когда отек мозга еще не наступил. Обстоятельства травмы в медицинских документах ограничивались лаконичной записью: «избит у подъезда дома», «доставлен после ДТП, терял сознание».

Таким образом, представленная работа подтверждает актуальность проблемы ЧМТ для Республики Беларусь. К сожалению, повсеместный рост нейротравмы и ее последствий негативно сказываются на демографической, социально-эконо-

мической ситуации в стране, а высокий процент расхождений диагнозов создает напряженность и порождает массу конфликтов между пациентами, клиницистами и судебно-медицинскими экспертами.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Берснев В.П., Шухри А.А. // Вестн. хирургии. -2008. - № 3. - С. 75-77.

2. Будник В.Е. Критерии судебно-медицинской диагностики и причина ошибок в установлении диагноза легкой черепно-мозговой травмы. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М., 2002. - 22 с.

3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцов В.И. Нейрохирургия / Под ред. А.Н. Коновалова, А.М. Козлова. - М., 2009. - Т. 2. - 420 с.

4. Гусейнов Г.К., Богомолов Д.В., Павлов А.Я., Павлова А.З. // Наркология. - 2008. - № 4. - С. 46-48.

5. Дмитриев А.С., Клименко Т.В., Попова А.П. // Рос. психиатр. журн. - 2008. - № 4. - С. 4-9. Евдокимов Е.А. // Реаниматология. - 2007. - № 4. - С. 4-6.

6. Каусаров Р.Д. Предупреждение ошибок и совершенствование диагностики и лечения осложнений острой черепно-мозговой травмы у детей: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - Уфа, 1999. -29 с.

7. Кондаков Е.Н., Кривицкий В.В. Черепно-мозговая травма. - СПб., 2002. - С. 271.

8. Коновалов А.Н., Потапов А.А, Лихтерман Л.Б. и др. Хирургия последствий черепно-мозговой травмы. - М., 2006. - 352 с.

9. Крылов В.В. Лекции по нейрохирургии. - М., 2007. - C. 46-58.

10. Лихтерман Л.Б., Кравчук А.Д., Филатова М.М. // Consilium Medicum, - 2008. - Т. 10, № 7. -С. 32-39.

11. Мустафин И.Р. Клинико-эпидемиологические и медико-социальные исследования тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в регионарных условиях: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2010. -22 с.

12. Пиголкин Ю.И., Должанский О.В., Борлако-ва Б У., Пильх М.Д. // Судебно-медицинская экспертиза. - 2007. - № 3. - С. 3-5.

13. Полторацкий В.Г. Клинико-эпидемиологический анализ и прогноз при последствиях черепно-мозговой травмы: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Киев, 2007. - 20 с.

14. Потапов А.А, Рошаль Л.М., Лихтерман А.Б., Кравчук А.Д. // Вопросы нейрохирургии. - 2009. -№ 2. - С. 3-8.

15. Разводовский Ю.Е. // Вопросы наркологии. -2007. - № 2. - С. 51-57.

16. Ратников Е.Л., Разводовский Ю.Е., Дуков-ский В В. // Мед. панорама. - 2010. - № 5. -С. 36-38.

17. Смычек В.Б., Пономарева Е.Н. Черепно-мозговая травма: учеб.-метод. пособие. - Минск, 2008. - С. 95.

18. Сотников С.С. Роль алкогольного фактора в формировании потерь здоровья населения в результате дорожно-транспортных происшествий: Автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2008. - 27 с.

19. Чмелев В.С., Гуров А.Н. // Проблемы управления здравоохранения. - 2007. - № 3. - С. 51-57.

20. Шанько ЮГ, Танин А.Л., Наледько А.Н. Черепно-мозговая травма: учеб.-метод. пособие. - Минск, 2008. - С. 93.

21. Bratton S, Bullock M.R., Carney N. et al. // Neu-rotrauma. - 2007. - Vol. 24. - P. 1-10.

22. Cao Q, Benton R.L., Wittemore S.R. et al. // J. Neu-rosci. Res. - 2002. - Vol. 68. - P. 501-510.

23. Conemaugh International Sumposium // Report to Congress of the United States of America. A call for Action (2005), 13-16 October. - P. 1-4.

24. Kiaus //.FNeurotrauma Chapter 2, Epidemiology of brain injury / Ed. R Narayan et al. - New York, 1996. - P. 13-30.

25. Langlois J.A, Rutland-Brown W, ThomasK.E. Traumatic Brain Injury in the United States. - 2006. - P. 55.

26. Marshall L.F, Marshall S.B., KlauberM.R. et al. // J. Neurotrauma. - 1992. - Vol. 9. - P. 287-292/

27. Mursbld W.R. // Acta Neurochirurgica. - 1998. -Vol. 140, N 1. - P. 47-51.

28. Teasdale TW., Murray G.D., Bicoll J.A. // Brain. -2005. - Vol. 128. - P. 2556-2561.

Поступила 11.04.2011 г.

Талако Т.Е., Воронович А.И.

РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Ревизионная артропластика

при замене нестабильных

бедренных компонентов эндопротезов

С момента внедрения в клиническую практику в 1950-х гг. тотальное эндопротезирование играет все возрастающую роль в лечении различных патологических состояний. Количество подобных операций за последние 5 лет увеличилось в России в 10 раз и составляет 12-15 тыс. в год [1, 2, 4, 5], в Республике Беларусь этот показатель возрос в 5 раз. По статистике, в развитых странах на тысячу человек населения приходится одно эндопротезирование крупных суставов [7]. По данным экспертной группы ВОЗ, ежегодно в мире выполняется до 1 млн 500 тыс. тотальных замещений тазобедренного сустава. С увеличением количества первичных операций и сроков наблюдения растет количество ревизионных операций. По литературным данным, процент ревизионных операций в клиниках США достигает 15% от общего числа эндопротезирований. По данным европейских публикаций, количество ревизионных операций достигает 20%, что связывают с большим количеством пожилого населения в Европе.

Основные показания к ревизионной артропластике: асептическое расшаты-

вание компонентов эндопротеза, пери-протезная инфекция, рецедивирующие вывихи, усталостные перелома конструкций, перипротезные переломы бедра [3, 6]. Наиболее частая причина ревизионной операции - асептическое расшатывание, при этом вертлужный компонент проявляет признаки нестабильности в три раза чаще, чем бедренный [8, 14].

Чем дольше в костных структурах сохраняется компоненты не прижившегося - «расшатанного» - искусственного сустава, тем больше происходят деструктивные изменения в прилежащих тканях, тем сложнее выполнить полноценную повторную операцию. Дестабилизация одного компонента при несвоевременной замене приводит к нестабильности второго. Повторные ревизионные операции необходимо выполнять в ближайшее время после выявления клинико-рентге-нологических признаков нестабильности компонентов во избежание катастрофических изменений со стороны окружающих тканей.

Клинико-рентгенологический метод оценки результатов тотального эндопро-тезирования суставов до настоящего

времени является основным. Поэтому за всеми больными, которым выполнялась первичная имплантация искусственного тазобедренного сустава необходимо постоянное динамическое наблюдение, при необходимости - консультация оперировавшего хирурга.

Выполняются обязательно две проекции оперированного сустава с захватом верхней трети бедра - прямая и боковая (в модифицированном положении Лаун-штейна, которое наиболее часто именуется в литературе положением «лягушки» - frog position).

Повторное рентгенологическое и клиническое обследование выполняется в поликлинике через 3, 6 и 12 месяцев после операции. Затем целесообразно делать ежегодные рентгенограммы или раз в два года.

Общая клиническая оценка производится по одной из известных бальных систем: D'Abinge и Postel [12], Charnley [10] или Harris [15]. Все они разделяются на категории, соответствующие определенному субъективному или объективному симптому (боль, использование средств опоры, хромота, объем движений

и др.). Сумма баллов по каждому разделу и составляет оценку на момент осмотра. В своей работе мы использовали систему оценки Harris.

Изменение характера болей, интенсивности, длительности, локализации должно настораживать хирурга о возможных изменениях вокруг компонентов эндопротеза.

Появление болей в паховой области и усиление их при вставании больного из положения сидя свидетельствует о заинтересованности ацетабулярного компонента эндопротеза. Боли в верхней и средней трети бедра, особенно усиливающиеся при нагрузке и ротационных движениях, указывают на изменения тканей вокруг бедренного компонента эндопротеза.

Иногда болевой симптом в средней трети бедра может свидетельствовать о развитии симптома гипертрофии диафиза и атрофии вертельной зоны. Как правило, при этом болезненность возникает при длительных осевых нагрузках и не усиливается при ротационных движениях.

Появление болевого синдрома, наличие постоянной субфебрильной температуры, изменение показателей крови (повышение СОЭ) свидетельствуют о наличии латентной инфекции и являются признаками септического расшатывания.

Для оценки рентгенограмм в отдаленные сроки используется признанная в мире схема оценки по De Lee и Charnley [13]. Схема включает разделение на 3 зоны области вертлужной впадины с чашкой эн-допротеза и 7 зон проксимального отдела бедра с расположенным в нем бедренным компонентом. Аналогичное разделение производится и при анализе рентгенограмм в боковой проекции (см. рисунок).

Все пациенты с нестабильностью компонентов эндопротезов имеют дефицит костной ткани различной степени

выраженности. Результаты ревизионной артропластики часто зависят от размера поражения кости и возможности хирурга восстановить ее потерю. Для адекватного планирования операции по замещению дефектов вер-тлужной впадины и бедра является выбор классификации, которая бы наиболее полно отражала дефицит костной ткани. В данной работе мы рассматриваем ревизии только бедренного компонента, так как они имеют свою специфику. Адекватная предоперационная оценка предполагает наличие алгоритма действий, соответствующего типу дефекта. Предложен ряд классификаций дефектов проксимального отдела бедра: 1) Chandler and Petenberg [9]; 2) Engelbrecht и Heinert (Endo-Klinik), 1987; 3) Engh and Glassman, 1990; 4) Paprosky et al. [17]; 5) Mallory [16]; 6) Gross et al., 1993; 7) American Academy of Orthopaedic Surgeons (D'Antonio) [11]; 8) Johnston et al., 1990; 9) Gastilio and Pasternak, 1988. Авторы определяют основные принципы хирургической тактики при операциях в таких случаях. Однако ни одна из классификаций не дает четких рекомендаций, какой вид эндопро-теза применим при той или иной степени деструкции. Следует отметить, что окончательная степень деструкции костных структур вокруг протеза определяется интраоперационно. Это было обусловлено удалением некротизированной костной ткани до появления кровоточивости, которая на рентгенограммах иногда имеет достаточную плотность. Поэтому во время операции часто приходится менять технику использования имплантатов с различным принципом фиксации в комбинации с костной пластикой. Поэтому и необходимо обоснование выбора имп-лантата, тактики при выполнении повторной ревизионной операции.

Выбор доступа определяется опытом и степенью удобства для оперирующего хирурга. В своей практике при ревизионной артропластике мы использовали задний доступ. Однако в некоторых случаях при обширном рубцовом процессе, возможных трудностях с удалением костного цемента, переломах бедренной кости

доступ приходится продлевать до нижней трети бедра. При всей своей кажущейся травматичности он обеспечивает максимальный доступ к бедренной кости и хороший обзор операционного поля.

Проблема имплантации нового бедренного компонента эндопротеза при дефектах после удаленных нестабильных сложная и актуальная. Спорными остаются вопросы выбора способа фиксации компонентов в сочетании с различными видами костной пластики. Необходимо наличие нескольких систем эндопротезов. Особенно актуальна данная проблема в условиях Беларуси, где операция ТЭТС широко внедрена в практику. Анализ причин расшатывания моделей эндопро-тезов, ошибок имплантационной техники при различной патологии, разработка классификации дефектов после удаления эндопротезов, разработка алгоритма хирургического метода при ревизионной операции, может оказать практическую помощь в регионах нашей страны.

Цель исследования - улучшение результатов лечения пациентов с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного сустава путем выбора оптимального хирургического способа и ножки эндопротеза.

За период с 1994 по 2009 г. было выполнено 263 операций 212 пациентам с асептической нестабильностью бедренных компонентов эндопротезов. Из них мужчин было 59 (27,83%), женщин - 153 (72,17%). Средний возраст пациентов составил 64 года (от 21 до 84 лет). Средняя продолжительность операции - 182 мин (от 90 до 375 мин). Средняя операционная кровопотеря - 1483 мл (от 200 до 5500 мл). Средняя продолжительность нахождения в стационаре - 38,5 дней (от 10 до 136 дней). Из 263 вмешательств операций по поводу переломов ножек эндопротезов было 13, раскол головки - 4, перипротез-ные переломы - 7, повторная имплантация после ранее удаленных эндопротезов - 14, остальные по поводу асептической нестабильности ножек эндопротезов.

Первично имплантируемые эндопро-тезы: эндопротез Воронцова - 10, эндо-протез 1ерчева - 65, SLPS (ЗАО «Альти-мед») - 69, Muller - 5, ZM - 10, Мура - 12, Аритэ - 20, Феникс - 2, Сиваш - 13, WL -15, Dustman - 3, биполяр - 2, протезы Альтимед цементной фиксации - 3, после удаленных протезов - 14, другие - 20.

При ревизионных операциях имплантировались следующие модели ножек: MP - 128, Altimed (цементной фиксации) - 38, Dustman - 12, ZM - 49, SLPS - 8, SPII (WLink) - 13, Muller origi-

nal - 7, Lubinus classic (WLink) - 2, Muller (моноблок) - 6.

В 17 случаях выполнялась пластика дефектов проксимального отдела бедра измельченным губчатым аллотрансплантатом при сохраненном кортикальном слое.

Интра- и послеоперационные осложнения наблюдались в 46 случаях (17,49%). Из них: интраоперационный перелом бедра - 27 (10,26%), производился остео-синтез на ножке, неврит седалищного нерва - 4 (1,52%), вывих головки эндо-протеза в раннем послеоперационном периоде - 11 (4,18%), повреждение внутренней подвздошной артерии, общей подвздошной вены - 1 (0,38%), неврит бедренного нерва - 1 (0,38%), послеоперационная пневмония - 1 (0,38%), раннее нагноение - 1 (0,38%), протез удален.

Результаты отслежены у 132 пациентов в сроки от 2 до 16 лет (средний срок 9 лет). Клиническая оценка результатов производилась по системе Harris. Число Harris до операции составило 42,16 (от 22,6 до 58,6), после операции - 77,57 (от 29,8 до 100). В 68 (51,52%) случаях получены отличные и хорошие результаты, в 31 (23,48%) - удовлетворительные, в 33 (25%) - неудовлетворительные. Следует отметить, что неудовлетворительные клинические результаты связаны с сопутствующей патологией пациентов и не стыкуются с полученными рентгенологическими результатами. Рентгенологическая оценка производилась по методике DeLee и Charnley. В 97 % случаях рентгенологически отмечена хорошая остеоинтеграция на всем протяжении ножки. Болевой синдром в области бедренного компонента отсут-

ствовал в 83 (70,3%) случаях. В одном случае (0,85%) развилось раннее нагноение и протез был удален.

Таким образом, ревизионная арт-ропластика должна выполняться при выявлении первых клинико-рентгенологи-ческих признаков нестабильности ножки эндопротеза. Оптимальный выбор тактики в зависимости от степени деструкции проксимального отдела бедра, стабильная фиксация имплантатов позволила не применять средств внешней иммобилизации и начать активные реабилитационные мероприятия на 2-3-и сутки после операции. Ходить пациентам разрешали на 4-5-е сутки, после нормализации ге-модинамических показателей.

Не выявлено влияния возраста и пола на степень стабильности эндопротезов, после имплантации которых в наших наблюдениях пациенты подверглись ревизионным операциям. Обширные дефекты бедра возникают у конструкций эндопро-тезов имеющих некачественные, не сертифицированные материалы, используемые для изготовления отдельных компонентов. Большое значение для долговечности эн-допротезов имеет качество изготовления инструмента и деталей имплантата.

Методика пластики обширных дефектов, рациональный подбор имплан-татов различной конструкции позволяют выполнить адекватную реконструкцию обширных дефектов и восстановить функцию сустава. Наш опыт использования эндопротезов показывает необходимость наличия нескольких систем эндопротезов с различными принципами фиксации компонентов. Рациональный подбор имплан-

татов различной конструкции позволяет произвести адекватную реконструкцию даже больших дефектов бедра и восстановить функцию сустава.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Абельцев В. П. и др. // Кремлевская медицина. -2002. - № 2. - С. 46-47.

2. Абельцев В.П, Крымзлов В.Г. Особенности эн-допротезирования при диспластических коксарт-розах // Кремлевская медицина. - 2002. - № 2. -С. 47-48.

3. Донченко С.В., Кузин В.В., Мурылев В.Ю., Холо-даев М.Ю. // Соврем. технологии в травматологии и ортопедии: сб. тез. всерос. науч.-практ. конф. - М., 2005.- С.122-124.

4. Загородний Н.В. и др. // Вестн. Рос. ун-та дружбы народов. Сер. Медицина. - 2001. - № 3. -С. 96-98.

5. Зоря В.И., Проклова Е.В. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2001. - № 4. -С. 38-41.

6. Каграманов С.М., Нуждин В.И. // XIII науч.-практ. конф. SICOT тез. докл. - СПб., 2002. - С. 54-55.

7. Корнилов Н.В. // Материалы симпозиума «Эндо-протезирование крупных суставов». - М., 2000. -С. 49-52.

8. Amstutz H.C., Ma S.M., Jinnah R.H., Mai L. // Clin. Orthop. - 1982. - N 170. - P. 21-33.

9. Chandler H.P., Penenberg B.L. Bone Stock Deficiency in Total Hip Replacement; Classification and Management. - Torofare, 1989.

10. Charnley J. // J. Bone Joint Surg. - 1972. - Vol. 54-B. - P. 61-76.

11. D'Antonio J., McCarthy J.C., Bargar W.L. et al. // Clin. Orthop. - 1993. - Vol. 296. - P. 133-139.

12. D'Aubigne M, Postel M. // J. Bone Joint Surg. -1954. - Vol. 36-A. - P. 451-475.

13. DeLee J.G., Charnley J. // Clin. Orthop. - 1976. -Vol. 121. - P. 20-32.

14. Fender D., Harper W.M., Paul Gregg J. // J. Bone Joint Surg. - 1999. - Vol. 81-B. - P. 577-581.

15. Harris W.H. // J. Bone Joint Surg. - 1969. - Vol. 51-A. - P. 737-755.

16. MalloryTH. // Clin. Orthop. - 1988. - Vol. 235. -P. 47-60.

17. Paprosky W.G., Lawrerence J., Cameron H. // Orthop. Rev. - 1990. - Vol. 19 (Suppl. 9). - P. 9-15.

Поступила 01.04.2011 г.

Ильясевич И.А., Сошникова Е.В., Хомушко И.С., Заровская А.В.

РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

■■ W W

Применение транскраниальнои магнитном стимуляции в диагностике нарушении двигательной функции при повреждениях и заболеваниях позвоночника

Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата сопровождаются нервно-мышечными нарушениями, функциональная оценка которых осуществляется с помощью электрофизиологических методов. Классический метод нервно-мышечной диагностики - электронейромиография

(ЭНМГ) - основан на регистрации колебаний электрического потенциала нервных и мышечных клеток. ЭНМГ позволяет давать количественную оценку функции периферической нервной системы и косвенно оценивает функциональное состояние двигательных центров центральной нервной системы (ЦНС). Расширению

диагностических возможностей электрофизиологических методов в клинической практике способствует появление оборудования нового типа, основанного на современных достижениях электроники и вычислительной техники. Характерные черты современной клинической электрофизиологии - информативность, опе-

Рисунок 1

Транскраниальная магнитная стимуляция

I - схема проведения моторного импульса к мышцам верхних (1) и нижних (2) конечностей; II - моторный ответ m. tibialis anterior; А - артефакт стимуляции; Б - отметка начала моторного ответа

ративность, доступность, неинвазивность и безболезненность способов исследования, позволяющих оценить функцию не только поверхностных, но и глубоко расположенных нервных структур. В связи с созданием новых медицинских технологий, основанных на цифровой электрофизиологической регистрации и анализе вызванных ответов возбудимых тканей, появились новые направления диагностики, в частности транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС). Однако в связи с новизной ТМС, слабой осведомленностью практических врачей о диагностических возможностях метода его применение в клинической практике остается разрозненным и слабоизучен-ным [14, 13, 12, 15].

ТМС - один из видов электромагнитной стимуляции, которая дает возможность осуществлять неинвазивную активацию различных участков головного мозга, корешков спинномозговых нервов, периферических эфферентных волокон. Применение магнитных импульсов в качестве внешних раздражителей в сочетании с синхронной электромиографической регистрацией возникающих моторных ответов (МО) позволяет проводить количественную оценку эфферентной проводимости кортикоспинальных путей в целом и на различных участках.

В основе активирующего влияния ТМС лежат процессы деполяризации нервных структур под воздействием импульсного магнитного поля. При ТМС магнитное поле формируется пропорционально переменному току в катушке магнитного стимулятора, которая называется магнитным индуктором. Ориентация магнитного индуктора над скальповой поверхностью

головы, а именно, в проекции определенной зоны моторной коры головного мозга, являющейся корковым представительством мышц верхних или нижних конечностей, приводит к возникновению в стимулируемых тканях электродвижущей силы, пропорциональной изменению магнитного потока, т.е. появлению вторичных токов в биологических тканях. Напряжение первичных токов и форма индуктора определяют силу и форму магнитного поля и распределение вторичных токов в стимулируемых тканях. Вторичные токи, возникающие в мозге, распространяются параллельно плоскости расположения индуктора, если он ориентирован тангенциально поверхности определенной области черепа. Пенетрация электромагнитных волн достигает глубины 2 см. Применение ТМС позволяет активировать нейроны коры больших полушарий, преимущественно расположенные в касательном направлении к поверхности мозга. Поскольку в коре головного мозга большинство «горизонтально» ориентированных нервных клеток являются интернейронами, то в первую очередь происходит активация промежуточных нейронов, а те передают сигналы к мотонейронам (пирамидным клеткам Беца), от которых импульсы естественным путем достигают эффекторов (мышц) [3, 5, 15].

В отличие от стимуляционной ЭНМГ бесконтактный способ ТМС позволяет проводить диагностику через одежду и повязку. Возможность многоуровневой ориентации магнитного индуктора (над скальпом, в проекции выхода корешков шейных спинномозговых и пояснично-крестцовых нервов, а также в проекции нервных сплетений и нервных стволов) с одновременной электрофизиологической регистрацией МО в изучаемой мышце-мишени дает возможность проводить дифференцированную оценку моторной проводимости центральных и периферических отделов нервного пути на различных его участках: в области супраспи-нального проведения импульса, в шейном

отделе спинного мозга на уровне верхне-или нижнешейных сегментов, в грудном и пояснично-крестцовом отделах спинного мозга. Указанные возможности обеспечивают эффективное применение методики в клинической электронейрофизиологии для объективизации симптоматики двигательных нарушений, оценки топики и степени поражения спинного мозга (СМ) и его корешков при травматическом или дегенеративно-дистрофическом поражении позвоночника.

Цель работы - изучение электрофизиологических паттернов МО мышц при ТМС у пациентов с нарушением двигательной функции вследствие повреждения или заболевания позвоночника.

В работе обобщен 10-летний опыт электрофизиологических исследований с применением ТМС для уточнения степени и уровня сегментарного поражения у 122 пациентов с вертеброгенными нарушениями функции нервно-мышечной системы: краниовертебральным стенозом (n = 42), сколиозом грудного отдела позвоночника IV степени тяжести (n = 32) и дегенеративно-дистрофическим заболеванием шейного (n = 18), нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника (n = 30). Исследования проводили до операции и в различные сроки восстановительного периода: 2 недели, 2-3 месяца и 1-2 года. Возраст пациентов - от 15 до 68 лет. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте от 18 до 55 лет. Все пациенты получили лечение в стационаре РНПЦ травматологии и ортопедии на базе двух нейрохирургических отделений.

ТМС применяли для оценки проводимости эфферентных систем головного и спинного мозга (рис. 1).

Процедуру ТМС выполняли в режиме одиночных посылок импульса с максимальной индукцией 2 Тл [6, 14]. При ТМС магнитный индуктор HP 90 Coil последовательно размещали в проекции определенных зон моторной коры головного мозга. Синхронно с магнитной стимуляцией осуществляли электрофизиологическую регистрацию МО нужных мышц. Для осуществления корешковой магнитной стимуляции (КМС) индуктор ориентировали на уровне шейного (С7 позвонок) или поясничного (L2-L3) отделов позвоночника. При оценке МО определяли амплитуду негативной фазы (мкВ), длительность (мс) и латентный период (мс). Латентный период использовали для определения времени центрального моторного проведения (ВЦМП) импульса по

нисходящим путям СМ. Величину ВЦМП вычисляли как разность латентных периодов МО мышцы при транскраниальной и корешковой (цервикальной или люмбаль-ной) магнитной стимуляции.

Электрофизиологические исследования выполнены в соответствии с протоколом Комитета по этике РНПЦ травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 04.11.2003 г.

Используемое оборудование: нейроусреднитель «Nicolet Viking IV» (США) в комплексе с магнитным стимулятором «Magstim-250» (Великобритания).

Применение ТМС при краниовертеб-ральном стенозе. Стеноз и деформация позвоночного канала при врожденной аномалии или травматическом повреждении позвоночника в области окципи-то-цервикального перехода приводят к компрессии и ирритации нервных и сосудистых образований, сопровождающихся неоднозначными системными и локальными нарушениями функций ствола мозга и сегментов СМ [1, 8]. Производили оценку функции эфферентных проводников кортикоспинального тракта СМ у пациентов с краниовертебральным стенозом травматического (n = 25) и врожденного генеза (n = 17). Изучали параметры МО в мышцах, двигательные ядра которых находились на уровне над- и подоча-говой зоны относительно локализации краниовертебрального стеноза. При оценке величины амплитуды и латентного периода МО руководствовались данными литературы, согласно которым снижение амплитуды МО на 50% в сочетании с увеличением его латентного времени более 20% свидетельствует о диагностически значимом снижении моторной функции нервных проводников [2]. Было установлено, что при краниовертебральном стенозе величина латентного периода МО m. lingualis составляет 6,7 ± 1,3 мс, что соответствовало контрольным значениям и свидетельствовало об отсутствии суп-распинальных нарушений эфферентной функции в данной группе больных.

В мышцах, двигательные ядра которых находились на уровне очага (m. diaphragma, С2-С3) или были расположены ниже (thenar, С6-С7), регистрировали МО, латентный период которых был достоверно увеличен (p < 0,05). Так, в мышцах верхних конечностей латентное время МО достигало 27,3 ± 1,8 мс (контроль 19,5 ± 0,5 мс). Показатель ВЦМП на участке от коры головного мозга до верхних шейных сегментов (С2-С3) увеличивался до 9,2 ±

1,3 мс (контроль 7,6 ± 0,5 мс); на участке до нижних шейных сегментов СМ (С6-С7) ВЦМП достигало 14,3 ± 1,2 (контроль 8,3 ± 0,5 мс). В отдельных случаях наблюдали аномальное увеличение латентного периода МО мышц кисти до 60-70 мс. Межгрупповой анализ амплитудного параметра МО показал выраженное снижение функции моторных путей СМ у всех пациентов с краниовертебральным стенозом по сравнению с контролем, но в большей степени оно было выражено у больных с посттравматической деформацией позвоночного канала. Динамика МО после декомпрессивно-стабилизи-рующих операций свидетельствовала об относительном улучшении проводимости моторных путей СМ.

Таким образом, исследования методом ТМС, проведенные у пациентов с краниовертебральным стенозом, позволили заключить, что нарушения эфферентной функции определяются с уровня локализации очага и имеют дистантный характер распространения в подочаговой зоне. Критерием нарушения моторной проводимости кортикоспинальных путей на участке верхних шейных сегментов СМ (С2-С3) является увеличение ВЦМП до 9,2 ± 1,3 мс; на участке от коры голов-ного мозга до нижних шейных сегментов СМ (С6-С7) диагностически значимым было увеличение ВЦМП до 10,2 ± 1,5 мс и более.

Применение ТМС при сколиозе.

Идиопатический (диспластический) сколиоз является одним из наиболее распространенных ортопедических заболеваний детского и подросткового возраста, характеризующихся основным симптомокомплексом - развивающейся в процессе роста специфической трех-плоскостной деформацией позвоночника по типу скручивания [7]. Сколиотические деформации позвоночника сопровождаются выраженными структурными изменениями позвонков, межпозвонковых суставов и дисков, нарушением анатомии позвоночного канала и транспозицией СМ. По мнению ряда авторов, при

сколиозе в результате поражения нервной системы нарушается сопряжение механизмов роста позвоночника и СМ, что приводит к нарушению между ними анатомических соотношений, при этом может меняться характер висцерального и соматосенсорного афферентного потока от элементов СМ в высшие отделы ЦНС. Наличие сенсомоторного дефицита в ЦНС может явиться фактором прогрес-сирования патологии [5]. Однако вопрос о конкретном вкладе центральных и периферических механизмов в нарушение двигательной регуляции при сколиоти-ческой деформации позвоночника остается малоизученным.

Задача ТМС при сколиозе - определение количественных показателей проводимости СМ на уровне основного и компенсаторных искривлений позвоночника.

У пациентов со сколиотической деформацией грудного отдела позвоночника IV степени по данным ТМС выявлены два типа изменения моторной проводимости СМ. В группе с углом искривления позвоночника до 90° (группа А) на фоне выраженного снижения амплитуды МО отмечали нормальные величины латентного периода и показателя ВЦМП на участках шейных, грудных и поясничных сегментов СМ, которые оставались в пределах контрольных значений. Указанные изменения параметров МО свидетельствовали об отсутствии нарушений функций СМ (табл. 1).

У пациентов с углом искривления от 90 до 150° (группа В), несмотря на отсутствие МРТ-признаков нейродеструкции СМ, отклонения параметров МО мышц кисти и голени характеризовались более выраженными изменениями. Особое значение имел факт повышения величины ВЦМП на участке шейных сегментов СМ, который отражал признаки надочаговой (по отношению к зоне основного искривления позвоночника) моторной недостаточности СМ.

По данным КМС у 70% пациентов с IV степенью тяжести сколиотической деформации (правосторонняя грудная, левосторонняя поясничная) определяется значимое увеличение латентного вре-

Таблица 1 1 Величина ВЦМП у пациентов с правосторонней грудной сколиотической деформацией IV степени тяжести

1руппа ВЦМП, мс m. thenar ВЦМП, мс m. tibialis anterior

справа слева справа слева

Контроль 8,5 ± 0,3 8,5 ± 0,3 15,5 ± 0,6 15,5 ± 0,6

Группа А 9,2 ± 1,2 9,2 ± 1,0 15,1 ± 2,3 14,7 ± 2,1

Группа В 11,2 ± 0,8* 10,1 ± 0,1 17,5 ± 1,3* 16,6 ± 1,6

* Достоверные различия при p < 0,05 по t-критерию Стьюдента по сравнению с контролем.

Таблица 21 Показатели моторных ответов мышц у пациентов (п = 18) со стенозом позвоночного канала шейного отдела позвоночника и в контрольной группе

1руппа Латентный период, мс ВЦМП, мс Амплитуда, мВ

ТМС КМС ТМС КМС

m.thenar патология контроль 26,9 ± 4,1* 21,2 ± 0,5 15,0 ± 1,0 13,2 ± 0,5 11,9 ± 2,1 8,0 ± 0,5 0,7 ± 0,2* 2,5 ± 1,0 1,0 ± 0,2 1,2 ± 0,4

m.tibialis anterior патология контроль 36,4 ± 5,4* 29,1 ± 0,6 15,3± 2,4 13,6 ± 0,4 21,1 ± 1,3* 15,5 ± 0,4 0,5 ± 0,2* 1,4 ± 0,6 0,8 ± 0,1 1,1 ± 0,4

* Достоверные изменения параметров вызванных ответов по сравнению с контрольной группой при p < 0,05 по ^критерию Стьюдента.

Рисунок 2

Динамика моторных ответов мышц верхних и нижних конечностей в процессе оперативного лечения у пациента с цервикальной миелопатией

Моторные ответы m.thenar при транскраннальной магнитной стимуляции

(,250 нс

(.».Оме

10 мой

гоо ыкЭуд

тож

Моторные ответы m.thenar anierior при транскраннальной магнитной стимуляции

20*с/Д

.100 чкВ'Д

1ЫД

20 мс/Д

100 мкВ/Л

I - моторные ответы до операции; II - моторные ответы через месяц после операции; А - артефакт стимуляции; Б - отметка начала моторного ответа

мени МО мышц голени, что указывает на снижение моторной проводимости соответствующих поясничных корешков.

Количественная информация об изменении латентного времени МО, зарегистрированного в m. tibialis anterior после хирургической коррекции сколи-отической деформации позвоночника, свидетельствовала о фактически полном восстановлении эфферентной проводимости СМ на всем его протяжении уже в самые ранние сроки. Изменения электрофизиологических показателей сопровождались клиническим восстановлением двигательной функции мышц нижних конечностей, которое наблюдали наряду с достигнутой коррекцией деформации

позвоночника. Улучшение неврологических функций СМ и восстановление электрофизиологических показателей его проводимости после оперативного лечения связано не только с анатомическими особенностями кровоснабжения СМ, имеющего выраженный характер преимущественной вентральной васкуляризации, но также предполагает сохранность высоких физиологических резервов микроцир-куляторного русла СМ и пластических свойств ЦНС у больных со сколиозом [9, 10]. Результаты диагностики при сколиозе использовали для определения группы риска больных с критическими показателями проводимости СМ, для которой характерно повышение вероятности

интраоперационных неврологических осложнений. При отсутствии указанных особенностей проводимости СМ хирургическое вмешательство планировалось в объеме максимально возможной коррекции деформации позвоночника [4].

Диагностические критерии оценки проводимости СМ при сколиозе: по данным ТМС - значимое увеличение (10%) ВЦМП на участках шейных и поясничных сегментов СМ свидетельствует о нарушении проводимости кортикоспинального тракта; увеличение (до 10%) латентного периода МО в сочетании со снижением его амплитуды (20%) при люмбальной магнитной стимуляции соответствует признакам корешкового синдрома.

Применение ТМС при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника. Преимущества метода ТМС позволяют осуществлять точную диагностику уровня и степени нарушения функции СМ и его корешков при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника [11].

Для дифференциальной диагностики спинального и радикулярного поражений в нижнегрудном и пояснично-крестцо-вом сегментах магнитную стимуляцию проводили при последовательном расположении индуктора на двух уровнях: транскраниальном и люмбальном; при локализации очага в шейном отделе магнитную стимуляцию проводили, ориентируя индуктор транскраниально и церви-кально. Сравнительный анализ величины ВЦМП и времени проведения импульса по корешку спинномозгового нерва позволяет уточнить локализацию очага. Характерный признак радикулопатии -увеличение времени периферического моторного проведения импульса, которое рассчитывается по величине латентного периода МО при КМС в шейном или поясничном отделах.

Сопоставление данных клинического и электрофизиологического исследований показало, что рефлекторно-тони-ческая стадия корешкового синдрома характеризуется снижением амплитуды мО не более чем на 20% (норма 1-3 мВ) в сочетании с увеличением латентности МО до 10%. (норма 13,5-14,0 мс). Описанный электрофизиологический паттерн соответствует признакам снижения возбудимости нервных проводников.

Наличие выраженной неврологической симптоматики корешкового синдрома сопровождалось диагностически значимыми изменениями амплитуды (на 40-50%) и латентного периода МО (до 20%).

У пациентов со стенозом нижнегруд-

ного отдела позвоночного канала и сдав-лением СМ амплитуда МО снижалась от 1,4 ± 0,6 до 0,4 ± 0,07 мВ, при этом величина латентного периода увеличивалась в отдельных случаях до 62,2 ± 2,2 мс (норма 29,0 ± 0,5 мс).

При полисегментарном поражении нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника бывает затруднительно определить, какой сегмент или корешок СМ поврежден в большей степени. В этом случае осуществляли дифференцированное электрофизиологическое исследование моторной функции на уровне нескольких смежных сегментов (12, 1_3, 1-4, Ц.^). Уточнение локализации доминирующего очага функционального поражения на уровне нижнегрудного и пояс-нично-крестцового отделов позвоночника является важным условием для выбора тактики декомпрессивно-стабилизирую-щей операции. Анализ параметров МО, зарегистрированных у больных со стенозом позвоночного канала указанного сегментарного уровня, показал преимущественную локализацию очага на уровне Ц^ у 70% пациентов. Результаты диагн5ост1ики соответствовали клиническим данным и позволяли на высокочувствительном уровне дать количественную оценку функциональных изменений.

У пациентов с цервикальной миело-патией оценку функций по данным ТМС проводили не только на уровне сдавле-ния СМ в шейном отделе, но и ниже - на протяжении грудных и поясничных сегментов (табл. 2).

После оперативного лечения диагностика методом ТМС позволяет получить информацию о состоянии исследуемой функции уже в самые ранние сроки, когда применение электродиагностики

затруднено в связи с обострением болевой чувствительности или вследствие отека тканей. Электрофизиологическим критерием положительной динамики показателей проводимости нервных путей является стабильное состояние или нормализация параметров МО по сравнению с исходными данными (рис. 2).

Диагностические критерии оценки состояния функций СМ при дегенеративно-дистрофическом заболевании позвоночника: увеличение ВЦМП на 10-20% отражает нарушения проводимости кортикоспиналь-ного тракта; при КМС увеличение (до 10%) латентного периода МО на фоне снижения его амплитуды (30-50%) указывает на нарушение моторной проводимости двигательных корешков; положительная динамика МО характеризуется нормализацией его латентного периода в сочетании с увеличением амплитуды МО и, наоборот, увеличение латентного периода МО на фоне снижения его амплитуды по сравнению с исходными значениями являются критериями отрицательной динамики МО.

Таким образом, применение ТМС у пациентов с вертеброгенным изменением функции СМ показало, что возможности и преимущества методических приемов ТМС являются основанием для оптимизации электрофизиологической диагностики нарушений двигательной функции. Они позволяют количественно оценивать моторную функцию СМ и его корешков на различных участках кортикоспиналь-ного тракта, дифференцировать спиналь-ные и радикулярные поражения, давать функциональный прогноз в ранние сроки. Результаты диагностики методом ТМС, проведенные у пациентов с нарушением вертебромедуллярных взаимоотношений различного генеза (краниовертебраль-

ный стеноз, сколиоз, дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника), являются обоснованием для проведения фундаментальных исследований роли ЦНС в развитии различных патологических состояний, обусловленных процессами дизрегуляции органов и тканей. В клинике травматологии и ортопедии полученные данные, несомненно, имеют важное практическое значение, поскольку позволяют улучшать результаты диагностики и лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Богородинский Д.К., Скоромец А.А. Краниовер-тебральная патология. - М., 2007. - 314 с.

2. Вишневский А.А, Посохина О.В. // Соврем. мини-мально-инвазивные технологии: Материалы VI меж-дунар. симпозиума. - СПб., 2001. - С. 295-298.

3. Ильясевич И.А. // Мед. новости. - 1999. - № 7. -С. 21-24.

4. Ильясевич И.А, Сошникова Е.В., Тесаков Д.К. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: материалы науч.-практ. конф. детских травматологов-ортопедов России. - СПб., 2005. -С. 104-105.

5. Кульчицкий В.А., Белоенко Е.Д., Ильясевич И.А. и др. // Наука и инновации. - 2004. - № 4. - С. 6-10.

6. Николаев С.Г. Практикум по клинической электромиографии. - Иваново, 2003. -264 с.

7. Тесаков Д. К. // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. -Минск, 2000. - С. 267-275.

8. Черных Е.Г. // Вестн. неврологии, психиатрии и нейрохирургии - 2010. - № 1. - С. 4-10.

9. Щурова Е.Н, Худяев А.Т. // Физиология человека. - 2004. -Т. 30, № 4. - С. 54-61.

10. Adamova B., Vohanka S, Dusek L. // Eur. Spine J. - 2005. - N 14. - P. 269-276.

11. Bednarik J., Kadanka Z, Vohanka S. // Eur. Spine. -1998. - N 7. - P. 493-500.

12. Curt A, Dietz V. // Spinal Cord. - 1999. - N 37. -P. 157-165.

13. Dvorak J. // Spine. - 1996. - Vol. 21, N 24S. -P. 39S-44S.

14. Liveson J.A., Ma D.M. Laboratory Reference for Clinical Neurophysilogy. - New York, 1992. - 500 p.

15. Rosier K.M. // News Physiol. Sci. - 2001. -Vol. 16. - P. 297-302.

Поступила 01.04.2011 г.

Внимание! На журнал «Медицинские новости» можно подписаться с любого ближайшего подписного месяца как в Республике Беларусь, так и в России, Украине, Литве, Молдове.

Подписные индексы: в Беларуси - 74954 (инд.), 749542 (вед.); за рубежом - 74954.

Основные темы ближайших номеров журнала: № 9 (сентябрь) - Терапия. Гематология. Онкология. №10 (октябрь) - Пульмонология. Фтизиатрия. ЛОР-заболевания.

№11 (ноябрь) - Актуальные проблемы медицины. Медико-

социальная экспертиза и реабилитация. №12 (декабрь) - Инфекционные болезни. Дерматология. Венерология.

Выписывайте и читайте журнал«Медицинские новости» - сверяйте практику с наукой!

Воронович И.Р., Пашкевич Л.А.

РНПЦ травматологии и ортопедии МЗ РБ

Хондрома и хондросаркома плоских костей

Хондрома относится к доброкачественным хрящевым опухолям из гиалинового хряща, чаще встречается в коротких трубчатых костях кистей и стоп, значительно реже - в плоских. Среди всех доброкачественных новообразований плоских костей (таза, лопатки, грудины и ребер) она занимает 4-е место, уступая остеохондроме, костным кистам, гигантоклеточной опухоли. Хондрома в плоских костях протекает своеобразно, к постановке диагноза и определению объема хирургического вмешательства следует относиться с осторожностью, так как вполне доброкачественная хондрома может «неожиданно» трансформироваться в злокачественную. Нередко даже опытные морфологи испытывают большие трудности при решении вопроса - доброкачественная или злокачественная та или иная хондрома [3, 4, 13].

Данная опухоль развивается медленно, рентгенологически на фоне остео-пороза выявляются небольшие островки, крапинки, уплотнения из извести и костного вещества. Контуры хондромы четкие, но стенка уступает по плотности кортикальному слою кости. Она может разрушать кость, и тогда происходит патологический перелом без значительной травмы. Процесс в начальном периоде характеризуется без- или малосимптом-ным течением со слабыми периодическими болями, которые усиливаются при нагрузке и проходят в покое. Клинические проявления находятся в определенной зависимости от направления роста новообразования и его взаимоотношений с окружающими органами и тканями. При локализации процесса в теле позвонка рост опухоли идет обычно в сторону грудной или брюшной полости, новообразование выявляется при достижении значительных размеров. При распространении хондромы в сторону спинномозгового канала боли появляются в более раннем периоде, на первый план выступает неврологическая симптоматика, связанная с сдавлением нервных корешков или спинного мозга.

Под нашим наблюдением находилось 114 пациентов с хондромой плоских костей, в том числе в телах позвонков - 44, костей плечевого пояса, грудины и ре-

бер - 37, тазового пояса - 33. Применялись современные методы обследования больных: клинический, рентгенологический, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфи-ческий, лабораторный (биохимический, гистохимический и гистологический).

При локализации хондромы в области крестца характерно вздутие его, наличие деструкции с четко очерченным ободком и очагом уплотнения, но в 20% случаев границы очага поражения бывают нечеткие, волнистые, процесс может распространяться на крестцово-подвздошное сочленение. Если крапчатость не выявляется рентгенологически, то приходится хондрому дифференцировать с гиганто-клеточной опухолью и злокачественными новообразованиями; целесообразно выполнить биопсию для уточнения структуры и агрессивности процесса.

Клинический пример. Больной З., 52 лет, в течение 3 лет страдает умеренными болями в области крестца, к врачам не обращался. В последние 6 мес. боли начали усиливаться, появились затруднения при дефекации. В поликлинике, затем в стационаре по месту жительства, хирургами было выявлено увеличение крестца и больной направлен в наш центр. При обследовании клинически определено умеренно болезненное, значительных

размеров, опухолевидное новообразование крестца на вентральной его поверхности. Рентгенологически оно хорошо контурируется, с четкими контурами, размером 6,0 х 5,3 см, внутри видны слоистые очаги уплотнения. Клинический диагноз: остеохондрома крестца (рис.1, а). Выполнены экспресс-биопсия и субтотальное удаление крестца вместе с опухолью единым блоком. Гистологический диагноз: хондрома (рис. 1, б). Обследован через 3 года, рецидива не выявлено, функция тазовых органов не нарушена.

Данное наблюдение показывает, что клинически верифицировать диагноз бывает затруднительно, следует проводить биопсию.

При гистологическом изучении всех препаратов в 7 наблюдениях выявлены участки опухоли, по микроскопическому строению отличающиеся от обычных хондром некоторым атипизмом и полиморфизмом не только клеточных элементов, но и межуточного вещества, преобладанием хондроцитов над межуточным веществом. В этих участках выявлено более высокое содержание ДНК в ядрах, РНК - в цитоплазме. Это уже не обычная хондрома, но не хондросаркома, а грань трансформации доброкачественного процесса в злокачественный. У пациентов появляются боли и выявляется болез-

Рисунок 1

Рентгенограмма больного З., 52 лет: вздутие крестца, слоистое строение его и уплотнение кортикальной пластинки; гистологически - неравномерность хрящевых клеток, наличие двуядерных. Диагноз: хондрома

ненная припухлость. Все отмеченное необходимо учитывать при хирургическом вмешательстве: резекцию целесообразно осуществлять на расстоянии не менее 1,5-2,0 см от видимой границы опухоли.

Локализация хондромы в лопатке обычно совпадает с центром оссифика-ции ее в процессе развития; клинически она протекает медленно и длительно, с течением времени боли усиливаются, особенно при отведении руки и движениях в плечевом суставе. Рентгенологически выявляется очаг деструкции, как правило, с четкими контурами; может отмечаться крапчатость в зоне очага, которая лучше определяется на КТ и МРТ. Распространение опухоли в кости происходит по межбалочным пространствам, поэтому резекцию целесообразно проводить не только в пределах здоровых тканей, но и отступая от видимых границ на 2,5-3,0 см.

Хондрома в грудине обычно локализуется в теле ее, постепенно увеличивается в размере, распространяется чаще в грудную полость, сопровождается умеренными болями. Клинически обычно ставится диагноз: «перихондрит грудины» и пациенты амбулаторно получают физиопроцедуры, которые способствуют росту новообразования; рентгенологическое же обследование выполняется через несколько недель, когда выявляется припухлость и наступает затруднение и болевое ощущение при глубоком вдохе. В наш центр поступали больные (5) со значительной припухлостью в области грудины. Первоначальный диагноз был: периохондрит, стенокардия. При поступлении выявленная припухлость грудины была плотной, умеренно болезненной при пальпации. Рентгенологически в косой и боковой проекциях выявлялись очаги деструкции с четкими контурами и мелкими очажками уплотнения. Для уточнения характера патологического процесса выполнялось КТ и МРТ и пункционная биопсия, только после уточнения морфологического диагноза выполнялось оперативное вмешательство. Следует помнить, что хондрома в плоских костях плечевого и тазового пояса протекает более агрессивно и может давать злокачественную трансформацию в хондросар-кому, а после удаления нередко бывают рецидивы вследствие нерадикального иссечения и не соблюдения принципа абластичности [6, 16, 17].

Хондросаркома может образовываться в любой кости, развивающейся из хряща путем энхондрального окостенения, но чаще наблюдается в длинных трубча-

тых костях, в плоских - значительно реже [10, 14]. На стационарном обследовании и лечении в РНПЦ травматологии и ортопедии находилось 88 больных с хондросар-комой, в том числе в позвоночнике - 13, в костях плечевого пояса, грудины и ребер - 20, в костях таза - 55. Она может развиваться как первичная злокачественная опухоль и как вторичная - вследствие озлокачествления доброкачественной хрящевой опухоли: хондромы, хондро-бластомы, хондромиксоидной фибромы, хондроматоза костей - болезни Олье.

В классификации ВОЗ (1994 г.) приводятся шесть форм хондросарком: 1) хондросаркома обычная (первичная, вторичная), 2) дедифференцированнная хондросаркома, 3) юкстокортикальная (периостальная) хондросаркома, 4) ме-зенхимальная хондросаркома, 5) свет-локлеточная хондросаркома, 6) злокачественная хондробластома. Полное отсутствие прямого опухолевого остеоге-неза позволяет квалифицировать опухоль как юкстокортикальную хондросаркому (Соловьев Ю.Н., 1998). Опухоль редкая, составляет около 2% всех вариантов остеосарком. Дедифференцированная хондросаркома характеризуется наличием участков обычной хондросаркомы, к которым прилежат низкодифференци-рованные участки опухоли со структурой подобной фибросаркоме, злокачественной фиброзной гистиоцитоме. Этот вид хондросаркомы является наиболее злокачественным, поражает диафизы или метафизы длинных трубчатых костей. Светлоклеточная хондросаркома обычно возникает в длинных трубчатых костях, весьма редко - в плоских; рентгенологически выявляется остеосклеротический ободок по периферии очага поражения, протекает медленно [15, 16]. Мы в своих наблюдениях этих редко встречающихся разновидностей хондросарком в плоских костях не встречали, поэтому их детально не описываем.

Для врачей клиницистов важно определить, первичная это или вторичная хондросаркома, так как по своему течению они значительно отличаются. Первичная хондросаркома протекает более агрессивно, ее следует верифицировать прежде всего от агрессивной формы хондромы. По данным различных авторов, хондросаркомы составляют от 7,6 до 18% всех злокачественных опухолей костей. У наших пациентов в подавляющем большинстве были первичные хонд-росаркомы.

Хондросаркома в костях таза и крестца встречалась у пациентов в возрасте от

13 до 68 лет, средний возраст - 35,1 года. Локализация была следующей: подвздошная кость - у 27 больных, крестец -7, подвздошно-крестцовое сочленение -9, лобковая кость - 3, седалищная - 4, лобковая и седалищная - 5. Следует отметить, что лишь у 11 пациентов хонд-росаркома была вторичной и развилась из доброкачественных новообразований: у 8 - вследствие злокачественной трансформации остеохондромы и у 3 - хондромы. При обширных хондросаркомах и распространении в полость малого таза бывает трудно определить первичную локализацию. Целесообразно выполнять послойные сканы КТ на всем протяжении. В наших наблюдениях центральные хондросаркомы костей таза были первичными, а периферические - вторичными. Сравнительный анализ наблюдений показал, что центральные хондросаркомы костей таза протекают более злокачественно, имеют более низкую степень диф-ференцировки, быстро метастазируют и нередко рецидивируют. Все это нужно учитывать при выборе объема оперативного вмешательства.

При изучении рентгенологической картины следует обращать внимание на характер зоны перехода очага деструкции на неповрежденную кость и мягкие ткани. Рентгенологически нами выделено три группы: в первой граница очага деструкции четкая, мягкотканый компонент хорошо отграничен от окружающих тканей, в самом очаге имеется много участков уплотнения; во второй граница очага неровная, много остеолитических участков, переходная зона широкая, слабо выражена крапчатость; в третьей очаг ли-тического характера без видимых четких границ и участков обызвествления, она наиболее трудна для дифференциальной диагностики. Гистологически наиболее сложной для диагностики является высо-кодифференцированная хондросаркома, так как при морфологическом исследовании в микропрепаратах могут отсутствовать явные признаки злокачественной опухоли, а структуры - напоминать хондрому [17]. Необходимо внимательно под микроскопом исследовать весь препарат, так как по периферии обычно выявляются клетки различной величины с атипизмом и глыбчатым характером расположения хроматина, что указывает на злокачественный характер. Во всех наблюдениях встречались обширные поля миксоматоз-но измененной ткани.

Клинический пример. Больная Г., 30 лет, поступила в клинику РНПЦ травматологии и ортопедии с диагнозом: «опухоль

Рисунок 2

Рентгенограмма больной Г., 30 лет: вздутие крестца, крапчатое строение; гистологически - атипизм и полиморфизм хрящевых клеток. Диагноз: хондросаркома

крестца». Из анамнеза: за полгода до поступления после падения на улице появились боли в области поясницы и крестца. В поликлинике по месту жительства получала физиопроцедуры без эффекта, после рентгенографии была направлена в городской онкодиспансер, где установлен диагноз: «Гигантоклеточная опухоль крестца» и пациентка переведена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении жалуется на боли в крестце и затруднение при дефекации. Местно по задней поверхности отмечается болезненность в области крестца и копчика, при ректальном исследовании определяется плотное новообразование, заполняющее большую часть полости малого таза, неподвижное, умеренно болезненное, не спаянное с прямой кишкой. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. На рентгенограмме таза (рис. 2) видно огромное опухолевидное образование крестца, которое занимает большую часть полости малого таза, имеет крапчатое строение, контуры его четкие, отграничены от соседних тканей. Клинический диагноз: хондросаркома крестца. 04.07.1989 г. больная оперирована одномоментно с экспресс-биопсией. Задним S-образным доступом выделен крестец вместе с опухолью до уровня S2 и ос-теотомирован на этом уровне; с обеих сторон пересечено по одному корешку, так как они были спаяны с опухолью. Новообразование тупым путем отделено от прямой кишки и удалено вместе с крестцом от нижней части тела S2 и с большей частью копчика. Прямая кишка, крупные кровеносные сосуды и другие органы малого таза не повреждены. Послеоперационный период протекал без осложнений; нарушения функции органов малого таза не наступило, рана зажила первичным

натяжением. Гистологический диагноз: высокодифференцированная хондросар-кома. Обследована спустя 3,5 года после операции - рецидивов и метастазов не выявлено; функция тазовых органов в норме. Операцией довольна.

Следует отметить, что при микроскопическом исследовании можно выделить три группы по степени зрелости хрящевой ткани; первая степень - высо-кодифференцированная хондросаркома; вторая - среднедифференцированная; третья - низкодифференцированная. В первой группе гистологическая диагностика представляет большие трудности, так как в них отсутствуют явно выраженные признаки злокачественности, их приходиться тщательно искать в ткани, по своему строению напоминают хондрому. Только по периферии долек можно выявить атипизм и полиморфизм клеточных элементов и признаки злокачественности.

Хирургические технологии

В последние десятилетия ряд авторов стремятся сгруппировать существующие оперативные способы на плечевом поясе и классифицировать их в зависимости от распространенности и агрессивности опухолевого процесса. Так, П.Х. Шуга-бейкер, М.М. Малауэр (1996) приводят классификацию резекций плечевого пояса, включающая шесть типов: тип 1 - внутрисуставная резекция плечевой кости; тип 2 - частичная резекция лопатки; тип 3 - полное внутрисуставное удаление лопатки; тип 4 - внутрисуставная резекция лопатки и головки плеча; тип

5 - внутрисуставная резекция плечевой кости и суставной впадины лопатки; тип

6 - внесуставная резекция плечевой кости и полное удаление лопатки.

С.Т. Зацепин (2001) предлагает свою классификацию операций на плечевом

поясе, основанную на богатом личном опыте: 1) краевая резекция лопатки; 2) резекция суставного конца лопатки с аллопластикой или эндопротезирова-нием; 3) резекция тела лопатки с оставлением суставного конца; 4) удаление лопатки (скапулэктомия); 5) межлопа-точно-грудная резекция; 6) реплантация верхней конечности на сосудисто-нервном пучке; 7) удаление лопатки и всей плечевой кости единым блоком с последующим эндопротезированием плечевой кости (операция Зацепина).

В РНПЦ травматологии и ортопедии по поводу опухолей и опухолеподобных поражений лопатки оперировано 105 больных, в том числе при доброкачественных - 85, злокачественных - 20. При хондроме лопатки оперировано 5 пациентов, хондросаркоме - 8.

Хирургические доступы к лопатке при новообразованиях в ней нами сгруппированы в две категории: а) малоинвазив-ные, когда речь идет о резекции лопатки вместе с опухолью; б) обширные, когда необходимо обнажить всю лопатку для удаления ее или выполнить более объемную операцию - межлопаточно-грудную резекцию или ампутацию при злокачественных опухолях.

По поводу хондромы секторальная резекция осуществлена у 5 больных; по поводу хондросаркомы скапулэктомия выполнена у 5 пациентов, межлопаточно-грудная резекция - у 2, межлопаточно-грудная ампутация у одного больного.

В случаях расположения доброкачественной опухоли вблизи вертебрального края лопатки разрез ведут вдоль этого края дугообразно, обнажают и отсекают мышцы, прикрепляющиеся к нему, оттягивают латерально трапециевидную мышцу, выделяют новообразование и удаляют в пределах здоровых тканей. Если необходимо обнажить внутреннюю поверхность лопатки, то раздвигают или рассекают волокна подлопаточной мышцы [1, 2, 7]. Несколько труднее доступы к верхнему краю лопатки, а также к ее телу и суставному концу. Для обнажения всей лопатки наиболее распространен задний доступ по Лангенбеку-Олье. С.Т. Зацепин предложил производить скапулэктомию из двух доступов: передний - между дельтовидной и большой грудной мышцами. Из этого доступа отсекают от клювовидного отростка лопатки сухожилия трех мышц (m. coracobrachialis, caput breve m. bicipitis brachii, m. pecthoralis minor), осуществляют мобилизацию сосудисто-нервного пучка, обнажают и перевязывают поперечную артерию лопатки, затем рассекают

капсулу плечевого сустава и сухожилие подлопаточной мышцы. Задний доступ: разрез выполняется по вертебральному краю лопатки, после удаления лопатки с опухолью плечевая кость подвешивается к ключице.

В.Д. Чаклин предложил резекцию суставного конца лопатки с сохранением частичной функции плечевого сустава. Доступ передневнутренний с резекцией наружной части ключицы, выделением сосудисто-нервного пучка, отсечением длинной головки m. bceps brachii и трех сухожилий от клювовидного отростка лопатки. Затем производится остеотомия тела лопатки, и опухоль удаляется единым блоком с клювовидным отростком и наружной частью ключицы. Головку плечевой кости вправляют так, чтобы она примыкала к мышцам, покрывающим грудную клетку.

В случаях доброкачественных опухолей тела лопатки с разрушением суб-хондральной пластинки верхней части ее нами разработан и применен в клинике способ секторальной резекции с аутопластикой суставной части cavitas glenoi-dalis (Воронович И.Р., Соколовский О.А.). Суть метода: из доступа по ходу sulcus dultoideo-pectoralis и по передней поверхности ключицы выполняют остеотомию ее. Сосудисто-нервный пучок отводят книзу, подлопаточную мышцу отсекают от места прикрепления, вскрывают плечевой сустав, клювовидный отросток ос-теотомируют на 1 см дальше от верхушки его и отводят книзу вместе с прикрепляющимися мышцами. Осторожно выделяют опухоль вместе с латеральной частью лопатки, которую остеотомируют в пределах здоровых тканей. Удаляемый фрагмент включает: верхнюю часть суставной впадины лопатки с участком шейки, основанием акромиального и клювовидного отростков вместе с опухолью (рис. 3). Из крыла подвздошной кости берут аутотран-сплантат соответствующего размера, вставляют в дефект лопатки так, чтобы вогнутая часть его была конгруэнтной впадине сустава, фиксируют двумя шурупами; ключицу фиксируют пластиной, верхушку клювовидного отростка с прикрепляющими сухожилиями подшивают к трансплантату.

Клинический пример. Больная В., 15 лет, поступила в клинику с диагнозом: «хрящевая опухоль» левой лопатки. Клинически по передней поверхности сустава над головкой плечевой кости определяется плотная умеренно болезненное бугристое новообразование; движения в суставе ограничены, умеренно болезненны. Рент-

Рисунок 3

Схема расположения опухоли в лопатке (а), границы резекции и остеотомии ключицы (б), заполнение дефекта аутотрансплантатом (в)

Рисунок 4

генологически выявляется очаг деструкции шейки лопатки 5 х 4 см с разрушением двух третей суставной поверхности (рис. 4, а). В области основания отростка лопатки видны два небольших очага деструкции, соединяющиеся основным очагом. Нижняя треть суставной поверхности лопатки интактна. На МРТ виден округлой формы очаг деструкции с четкими конурами (рис. 4, б). Гистологический диагноз по биопсии: хрящевая опухоль без признаков агрессивности процесса (хондробластома). Больной выполнена органосохранная операция по описанному выше способу. Послеоперационный период протекал без осложнений. Периодически больная обследовалась; через год после операции, конгруэнтность суставных поверхностей сохранена, приживление аутотрансплан-тата, консолидация остеотомированной ключицы; свободно отводит руку выше прямого угла (рис. 4, в). Спустя пять лет после операции: болей нет, движения в полном объеме, операцией довольна. Рентгенологически-правильная форма суставной поверхности, перестройка костного трансплантата хорошая.

Данный способ обеспечивает восстановление суставной поверхности лопатки правильной формы за счет сохранения ее интактной части и аутопластики образовавшегося дефекта аутотрансплантатом

из крыла подвздошной кости, повторяющего кривизну суставной поверхности лопатки, что создает оптимальные условия для функции сустава. При злокачественных опухолях, особенно при хондросаркоме лопатки с распространением на плечевой сустав, показана межлопаточно-грудная резекция, а в случаях распространения не только на плечо, но и ключичную область показана межлопаточно-грудная ампутация. Следует отметить, что еще Т.И. Тихов (1914), затем Б.Е. Лимберг (1922) предложили удаление лопатки вместе с ключицей и резекцией верхней трети плечевой кости при злокачественных опухолях плечевого пояса. При типичной операции плечевая

Рентгенограмма (а) и МРТ (б) больной В., 15 лет, с хондробластомой: видна деструкция тела и части впадины лопатки; в -рентгенограммы через 5 лет после резекции и аутопластики: полная перестройка трансплантат (движения в суставе в норме)

Рисунок 5

Схема тотального эндопротезирования плечевого пояса: а - поражение костей, б - элементы эндопротеза, в - границы резекции, г - замещение дефекта

Рисунок 6

Рентгенограмма больной Ч., 57 лет: а - разрушение верхней части лопатки с распространением опухоли на ключичную область и плечевой сустав; б - через 15 лет

после межлопаточно-грудной резекции

кость не подвешивается к ключице (рука свисает). В последующем эту операцию многие авторы модифицировали и усовершенствовали.

В последние десятилетия для замещения обширных пострезекционных дефектов плечевого пояса применяются различные эндопротезы, которые пришли на смену аллотрансплантации. С.Т. Зацепин предложил после удаления лопатки и всей плечевой кости по поводу злокачественной опухоли производить эндопроте-зирование плечевой кости из пластмассы (метилметакрилат, полиамид-12).

При хондросаркомах лопатки с вовлечением плечевого сустава и кости нами

разработана методика эндопротезирования всего плечевого пояса. Методика включает изготовление в предоперационном периоде по макетам и рентгенограммам пациента элементов эндопротеза из акри-локсида. Края эндо-протеза лопатки для прочности оплетаются металлической проволокой. Операция -межлопаточно-груд-ная резекция - весь плечелопатоный комплекс вместе с опухолью удаляются единым блоком: лопатка, проксимальный отдел плеча и 1/2 ключицы вместе с опухолью. Эндопротез всего плечевого комплекса устанавливается в дефект удаленных костей и мягких тканей; эндопротез лопатки фиксируется к ребрам лавсановыми нитями; эндопротезы части плечевой кости и ключицы фиксируются интраме-дуллярно стержнем на цементе. Дополнительно конец эндопротеза ключицы фиксируется к акромиальному отростку эндопротеза лопатки. Плечевой сустав укрепляется за счет ушивания мягких тканей и соответствующих мышц (рис. 5).

Клинический пример. Больная Ч., 57 лет, в течение 5 лет лечилась по месту жительства по поводу плечелопаточного периартрита правого плечевого сустава без эффекта. В последние 8 мес. боли усилились, появилась значительная припухлость в области над-плечья. Больная обследована в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии, где рентгенологически выявлены очаги деструкции, установлен диагноз: «гига-нтоклеточная опухоль»; со стороны внутренних органов патологии не выявлено и она переведена в наш центр для оперативного лечения. При поступлении: умеренная гипотрофия правого плечевого пояса, надплечье приподнято, в области

лопатки имеется бугристая припухлость, болезненная при пальпации, движения в суставе резко ограничены. На рентгенограмме (рис. 6) выявляется вздутие лопатки, множественные очаги деструкции, кортикальный слой верхней части лопатки разрушен, акромиальный конец ключицы оттеснен опухолью кверху. Выполнена биопсия, гистологический диагноз: хондросаркома высокодифферен-цированная. Больная согласилась только на органосохранную операцию, от ампутации отказалась. Ей выполнена межлопа-точно-грудная резекция: удалены единым блоком лопатка, наружная половина ключицы, верхний отдел плечевой кости с капсулой сустава вместе с опухолью по вышеописанной методике (Воронович И. Р.). Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная периодически обследовалась в течение длительного времени. Осмотрена через 15 лет, рецидива опухоли не выявлено, функция руки удовлетворительная, отводит и поднимает руку до 90°. Операцией очень довольна.

Аналогичная операция была выполнена еще у одного больного с положительным результатом. Таким образом, абластично выполненная радикальная межлопаточно-грудная резекция по поводу высокодифференцированной хон-дросаркомы лопатки и тотальное эндо-протезирование всего плечевого пояса по предлагаемому способу позволяет достичь стойкого положительного результата и улучшить качество жизни пациента.

Межлопаточно-грудная ампутация выполняется при злокачественных опухолях (чаще при хондросаркоме лопатки) с распространением на ключичную область со сдавлением или прорастанием сосудов, нервов и мучительными болями [1, 6, 8]. Способы ампутации широко опубликованы в руководствах по оперативной хирургии. По нашему мнению, среди многих способов, наиболее целесообразен «ра-кеткообразный» разрез, при нем хороший подход к подключичным сосудам, подмышечной впадине и лопатке.

Клинический пример. Больной Г., 78 лет, страдал болями в области правого плечевого сустава и надплечья в течение 5 лет, длительное время к врачам не обращался, в поликлинике по месту жительства получал физиолечение без эффекта. Был обследован в областной клинической больнице, где установлен диагноз: новообразование лопатки (хон-дросаркома) и предложено оперативное лечение, от которого больной отказался. Поступил в наш центр с огромной опухолью в области правого плечевого пояса

Рисунок 7

Рентгенограмма и вид больного Г., 78 лет, с хондросаркомой лопатки, распространившейся на сустав и ключичную область; после межлопаточно-грудной ампутации

и мучительными болями (рис. 7, б). На рентгенограмме определяется разрушение тела лопатки и части ключицы с переходом процесса на плечевую кость (рис. 7, а). Предложена межлопаточ-но-грудная ампутация, так как опухоль прорастала сосудисто-нервный пучок, получено согласие. Больному выполнена экзартикуляция верхней конечности, используя рекомендуемый доступ (рис. 7, в). Операцию перенес благополучно, несмотря на почтенный возраст. Рана зажила первичным натяжением, боли прошли. Чувствовал себя вполне удовлетворительно в течение 1,5 лет, затем появились метастазы в легких, через 2 года больной умер.

Следует отметить, что при обширных оперативных вмешательствах (скапулэк-томия - у 15 пациентов, межлопаточно-грудная резекция - 9, ампутация - 6) во время операции и в ближайшем после-оперативном периоде смертных случаев не было.

Хирургические технологии при новообразованиях грудины - резекция или полное ее удаление - зависят от характера, размеров, локализации и распространенности опухолевого процесса. Следует отметить, что в литературе недостаточно полно освещены хирургические аспекты при опухолях грудины; обычно авторы располагают небольшим количеством наблюдений [5, 6]. В РНПЦ травматологии и ортопедии оперировано 22 пациента с опухолями и опухолеподобными поражениями грудины, в том числе трое были с хондромой и трое - с хондросар-комой тела грудины. При секторальной и сегментарной резекции верхней и средней части грудины разрез ведут от яремной вырезки (несколько выше ее) до мечевидного отростка, кожу с мягкими тканями отсекают апериостально от гру-

дины и реберных хрящей, включая места прикрепления большой грудной мышцы. Со стороны межреберных промежутков и вырезки грудины для гидропрепаровки мы вводим 0,5%-ный раствор новокаина около 40-60 мл. Рассекают грудинно-ключичные сочленения, смещают сосуды, пересекают реберные хрящи, отступая от грудины на 1,5-2,0 см, затем приподнимают верхнюю часть грудины и отделяют мягкие ткани по задней поверхности от нее; осциллирующей пилой грудину пересекают поперечно, ниже опухоли на 2-3 см. После удаления всего конгломерата кости с новообразованием дефект заполняют аутотрансплантатом из крыла подвздошной кости; при больших дефектах - аллотрансплантатом. При локализации новообразования в нижней части грудины операция проходит несколько проще: разрез проводится вертикально от рукоятки грудины до мечевидного отростка, иногда несколько ниже. Дистальная часть ее приподнимается, и грудина остео-томируется на необходимом уровне. Дефект заполняется аутотрансплантатом, который фиксируется трансоссально швами.

При стернэктомии разрез проводится вертикально, начиная выше грудины, продолжается ниже мечевидного отростка. В случаях, когда необходимо резецировать стернальные концы ключиц, выполняют «Т-образный» разрез: горизонтальная часть его проходит над вырезкой грудины и над ключицами, вертикальная - по-

средине вниз. Для закрытия дефекта грудины предложено много методов: ауто- и аллотрансплантаты, реберные комплексы, различные имплантаты из синтетических тканей, пластмасс, металла [5, 6, 7, 10].

Нами разработана и применена на практике перфорированная титановая пластина для закрытия обширного дефекта грудной стенки после удаления грудины с частью реберных хрящей по поводу хондросаркомы, отличающаяся тем, что на ней сделаны частые перфорации по всей площади (диаметром 8,0 мм, а по краям отверстия диаметром 3,0 мм для фиксации ее нитями к реберным хрящам). Пластина изготавливается заранее, размеры и форма определяется по рентгенограммам больного, толщина ее 15 мм (рис. 8).

Клинический пример. Больная К., 62 лет, переведена в наш центр из онкоуч-реждения для операции с диагнозом: хондросаркома грудины (вторичная). Из анамнеза: в течение года беспокоили боли в области грудины. Лечилась длительно по поводу «перихондрита» грудины безуспешно, затем направлена в онкодиспансер, где рентгенологически выявлен очаг деструкции в ней, сделана биопсия. Гистологически: хрящевые клетки с признаками атипии и пролиферацией клеточных элементов; диагноз - «хонд-росаркома». При поступлении: клинически определяется опухолевидное образование размером 10 х 6 х 5 см в области грудины, плотное; рентгенологически -значительное вздутие ее, очаги деструкции с участками уплотнения. Больной выполнено удаление всей грудины вместе с опухолью и частью реберных хрящей единым блоком (от I ребра до VII), дефект грудной стенки замещен перфорированной титановой пластиной. Разрез по

Рисунок 8

Схема эндопротезирования грудины перфорированной пластиной: а - контуры резекции, б - замещение дефекта пластиной

Рисунок 9

Рентгенограммы больной К., 62 лет, с хондросаркомой грудины до и после стернэктомии с частью реберных хрящей и замещения дефекта пластиной

Рисунок 10

Рентгенограмма больного Б., 46 лет: а - опухолевидное образование на уровне ТИ9-10, прилежащее к позвонкам; б - после операции, дефекты IX ребер

средней линии, начиная несколько выше яремной вырезки, продлен до мечевидного отростка. Передняя часть новообразования бугристая, плотная размером 15 х 5 см. Выделены грудинно-ключичные сочленения и реберные хрящи с двух сторон на протяжении 3-4 см от грудины и пересечены; отсечены стернальные ножки кивательных мышц. Со стороны межреберных промежутков загрудинно введено 60,0 мл 0,5%-ного новокаина для гидропрепаровки, затем вся грудина вместе с опухолью удалена единым блоком. Отдельные опухолевые узлы распространялись в переднее средостение, но не были спаяны с перикардом, они удалены. Для закрытия дефекта использована заранее приготовленная пластина. Для ее фиксации произведен пропил (расщеп) стернальных концов ключиц на глубину 1,5 см и реберных хрящей на 1,0 см. В эти расщепы внедрена боковая часть пластины и фиксирована через сделанные отверстия трасоссально и трансхондрально нитями, мечевидный

отросток также подшит к пластине (рис. 9). Послеоперационный период протекал без осложнений, расстройств со стороны дыхательной и сердечной деятельности не отмечено. Однако через полгода после операции появились узлы на передней поверхности пластины (рецидивные); они были удалены, пластина прочно была фиксирована, она не удалялась. В легких метастазов не выявлено. В последующем вновь появились два рецидивных узла на уровне IV—V ребер справа, которые были удалены. Срок наблюдений 2 года, больная умерла от распространения опухолевого процесса и сердечно-сосудистой недостаточности.

Хирургические технологии при новообразованиях ребер

При небольших доброкачественных опухолях в боковой части ребер (ниже II ребра) удаление его в пределах здоровых тканей особых трудностей не представляет. Осторожнее следует выделять ребро в месте его сочленения с груди-

ной. Значительные трудности представляет удаление опухоли вертебральной части ребра с вовлечением в процесс его головки. Разрез проводится по ходу ребра, не доходя до остистых отростков 2,5-3,0 см. После рассечения мягких тканей длинные мышцы спины отделяются от суставных отростков и смещаются медиально. Выделяется пораженный участок кости, пересекаются задние связки сочленения ребра с позвоночником; затем латеральнее очага поражения 2,0-2,5 см ребро остеотомируется и постепенно отделяется от плевры до тела позвонка. Заводятся подъемники, рана расширяется, пересекаются передние связки сочленения, производится экзартикуляция ребра вместе с опухолью. При значительных новообразованиях приходится делать Т-образный разрез: вертикально - вдоль мышц спины, горизонтально - по ходу ребра. Длинные мышцы спины при необходимости могут быть надсечены в косом направлении и отделены от поперечных отростков, затем обнажается сочленение головки ребра с позвонком и с внутренней поверхности связочный аппарат осторожно рассекается; пораженное ребро латерально от опухоли остеотомируется, приподнимается и удаляется вместе с опухолью.

Клинический пример. Больной Б., 46 лет, переведен в РНПЦ травматологии и ортопедии из онкоучреждения с диагнозом: остеохондрома заднего средостения, исходящая из головок ребер справа. Из анамнеза: в течение 6 мес. беспокоят боли в межреберном промежутке на уровне 1Х-Х ребер и под лопаткой, затрудняющие дыхание. На рентгенограмме определяется опухолевидное образование на уровне ТИ8-9-10 в проекции реберно-позвоночных сочленений с четкими контурами. Произведена резекция 1Х-Х ребер вместе с опухолью единым блоком. Разрез по ходу межреберного промежутка ТИ-9, ТИ-10. Длинные мышцы спины сдвинуты медиально, выделены и пересечены межреберные сосуды, а нерв - после введения новокаина (1,0 мл 1,0%) также пересечен. Выделены IX и X ребра на протяжении 10 см. Девятое ребро пересечено на расстоянии 9,0 см от позвоночника, а десятое - 5 см. Новообразование распространяется вдоль позвоночника вверх до VIII ребра, вниз -до X, с телами позвонков не сращено, но значительно смещает плевру кнутри. Опухоль вместе с резецированными ребрами удалена (рис. 10). Послеоперационный период протекал без осложнений, через 2 мес. вернулся на свою работу

(строитель). Срок наблюдения 12 лет, рецидива не выявлено.

Особые трудности возникают при резекции I ребра или поражении трех верхних ребер одномоментно при опухолях. В наших наблюдениях первое ребро было поражено у 5 пациентов, второе - у 4, третье - 2; все три ребра одномоментно были вовлечены в опухолевый процесс у 2 больных. При поражении стернальной части первого ребра разрез начинают от нижней трети кивательной мышцы, дугообразно ведут вниз, огибая грудин-но-ключичное сочленение до наружной трети ключицы, отделяют ключичную ножку мышцы, осторожно выделяют подключичную вену, артерию и плечеголовной ствол, уходящий за грудину. Затем мобилизуют заднюю поверхность грудинно-ключичного сочленения, отсекают мышцы по нижнему краю I ребра, а хрящ его - от сочленения с грудиной, мобилизуют ребро с опухолью латерально до здоровых тканей и удаляют единым блоком. После этого ключицу фиксируют к грудине тран-соссально. При опухолях заднего отдела и головки I ребра разрез ведут вдоль медиального края «кивательной» мышцы и дальше под ключицей дугообразно продлевают в боковой треугольник шеи, отсекают мышцы от ребра, оберегая сосуды и нервы (рис. 11). Вначале выделяется средняя часть ребра, затем шейка, остеотомируется ребро латеральнее поперечного отростка первого грудного позвонка, затем пе-

ресекаются связки сочленения и ребро вместе с опухолью удаляется. Рана зашивается без заполнения костного дефекта.

Поражение трех верхних ребер новообразованием (одномоментно) встречается редко, но удаление единым блоком чрезвычайно трудно. Под нашим наблюдением находился годовалый ребенок с врожденной остеохондромой, синосте-зом трех верхних ребер и наступившим парезом правой руки, которая успешно оперирована.

Клинический пример. Больная А., 1 год, поступила из областной больницы после консультации онколога с диагнозом: «Аномалия развития верхних трех ребер - синостез справа и остеохондро-ма, парез правой верхней конечности». Со слов матери, девочка родилась с небольшой припухлостью в области правой ключицы, руками двигала нормально, в последующем припухлость начала увеличиваться, появилась слабость в руке, затем наступил парез. Обследована в специализированном онкоучреждении, где установлен вышеуказанный диагноз. При поступлении: пальпируется плотное уплотнение над правой ключицей, девочка слабо поднимает руку, движение в кисти слабые. Рентгенологически опре-де-ляется слияние верхних трех ребер в один конгломерат, от которого отходит остеохондрома, идущая кверху; клинически - прогрессирующий вялый парез правой руки. Ребенку выполнена резекция верхних трех ребер вместе с опухолью. Гистологически - остеохондрома с пролиферацией и атипизмом клеточных элементов. Наблюдалась в течение года, парез руки уменьшился через 4 мес., затем функция конечности восстановилась. В дальнейшем родители с ребенком уехали за пределы Беларуси.

Приведенные примеры свидетельствуют о большой сложности хирургического лечения новообразований МИН ребер. В сложных случаях целесообразно в бригаду хирургов включать онкологов, ортопедов и торакальных хирургов, имеющих опыт сосудистой хирургии.

В заключение можно отметить, что в Беларуси исторически сложилось, что больные с тяжелыми заболеваниями костей, особенно с опухолевыми поражениями, направлялись к ортопедам, которые не только удаляли новообразование, но и проводили реконструктивно-восстано-вительные операции по замещению пострезекционных дефектов для сохранения функции конечности. Лишь в последние десятилетия в PHПЦ онкологии и медицинской радиологии им. H.H. Александрова начали широко заниматься сохранными операциями при костной онкологии. Оба центра хорошо сотрудничают, сотрудники помогают друг другу в диагностике и лечении таких больных.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Атлас онкологических операций / под ред.

B.И. Чиссова. - М., 2008. - С. 5б5-б21.

2. Бойчев Б, ^нфорти Б, Чоканов K. Оперативная ортопедия и травматология. - София, 19б1. - 834 с.

3. Виноградова Т.П. Опухоли костей. - М., 1973. - 33б с.

4. Воронович И.Р., Пашкевич Л.А., Шпилев-crn И. Э. и др. Hовообpазования костей плечевого пояса, грудины и ребер (диагностика, хирургические технологии). Пособие для врачей. - Минск, 2010. - 252 с.

5. Kичемаaов С.Х., Шаров Ю.К, Tараaов В.А. и др. // Вестн. хирургии им. H.H. Грекова. - 2000. - № 5. -

C. 52-54.

6. Зацепин С.Т. Костная патология взрослых. - М., 2001. - б40 с.

7. Махaон Н.Е, Махаон А.Н. Адекватная хирургия при опухолях плечевого и тазового пояса. - М.,

1998. - 1б8 с.

8. ^чнев В.А., Тришкин В.А., Беляк Н.В. и др. // Вестн. хирургии им. H.H. Грекова. - 2000. - № 5. -С. 78-81.

9. Соловьев Ю.Н. // Арх. патологии. - 1998. - № 4. -С. 57-б1.

10. Чаклин В.Д. Опухоли костей и суставов. - М., 1974. - 177 с.

11. Чиааов В.И. Пути развития органосохраняющего лечения в онкологии. Материалы III съезда онкологов и радиологов 0-1Г. - Минск, 2004. - С. 42-4б.

12. Шугабейкер П.Х., Малаур М.М. Хирургия сарком мягких тканей и костей. Принципы и оперативная техника. - М., 199б. - 440 с.

13. Brein E., Mirra J,, Lucr J. // Skeletal. Radiol. -

1999. - Vol. 28. - P. 1-20.

14. Yitels S., BertionF, RicciP., CampanacciM. // J. Bone Joint Surg. Am. - 1981. - Vol. б3. - P. 1248-1257.

15. Heley J., Lane J. // Clin. Orthop. - 198б. -Vol. 204. - P. 119-129.

16. Mirra J,, Gold R., Downs J., Eckardt J. // Clin. Orthop. - 1985. - Vol. 201. - P. 214-237.

17. Schajwicz P. Tumor and tumorlike lesions of bone and joints. Pathology, radiology and tarent. - New York, 1994.

Полупила 08.02.2011 r.

МЕДИЦИНА В ЦИФРАХ И ФАКТАХ

Предоставление услуг здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ, 2007 г.

Государства -члены ВОЗ Больницы, на 100 000 Амбулаторные лечебно-профилактические учреждения, на 100 000 Число стационарных коек, на 100 000 Частные больничные койки как % от общего числа коек Число госпитализаций, на 100

Все больницы Больницы краткосрочного пребывания Психиатрические больницы и отделения Дома-интернаты для инвалидов и престарелых Все стационары Больницы краткосрочного пребывания

Австрия 3,3 - 776,3 638,9 62,9 - 27,7 27,9 26,6

Азербайджан 8,7 41,2 793,3 725,9 48,3 18,8 0,7 6,2 6,0

Албания 1,5 73,8 291,5 255,6 23,1 7,8 - 8,7 -

Андорра 2,4 113,2 261,6 194,7 14,6 170,4 25,6 - 9,3

Армения 4,2 32,8 406,8 349,7 45,4 31,3 - 8,9 8,5

Беларусь 7.2 69,0 1122,9 - 69,9 178,6 0,1 28,5 -

Бельгия 2,0 - 525,1 470,2 148,8 1199,7 62,3 16,4 16,2

Болгария 4,4 21,9 636,4 755,4 58,2 - 6,4 22,8 14,8

Босния Герцеговина 1,0 30,3 303,6 327,5 37,2 - - 8,2 7,2

Македония 2,7 81,4 462,7 326,4 58,5 29,4 1,0 9,4 9,2

Венгрия 1,8 4,1 712,6 413,4 30,4 85,5 3,0, 20,9 18,5

1ермания 4,1 - 829,1 572,9 108,4 917,8 27,1 22,6 19,8

Греция 2,8 15,3 481,7 394,4 87,3 30,7 28,1 18,4 14,5

Грузия 6,0 14,4 331,9 291,5 28,1 6,8 - 6,5 6,3

Дания 1,1 - 349,5 310,7 60,4 230,6 2,0 15,2 17,8

Израиль 5,3 - 583,2 203,1 48,1 321,6 32,9 18,2 17,2

Ирландия 4,1 - 533,9 274,2 85,1 511,3 - 14,2 14,0

Исландия 6,8 40,6 750,8 368,2 117,9 812,7 8,9 17,2 16,5

Испания 1,7 - 337,0 271,0 46,6 32,7 34,3 11,9 11,7

Италия 2,2 30,8 393,9 336,3 13,0 332,8 23,4 14,6 14,0

Казахстан 6,8 52,8 772,1 527,7 62,8 129,2 6,0 17,4 16,4

Кипр 12,3 - 371,5 350,8 26,7 - 50,1 7,9 7,8

Кыргызстан 2,8 15,2 506,0 387,4 43,3 54,0 1,6 15,1 14,5

Латвия 4,1 116,8 757,1 523,3 137,0 - 6,3 23,4 20,4

Литва 4,9 28,8 814,0 509,3 102,3 437,3 0,3 23,8 21,2

Люксембург 8,4 - 633,4 508,9 63,3 951,4 - 19,4 18,4

Мальта 2,2 - 780,3 269,4 169,4 537,8 5,1 - 10,8

Монако 7,1 0,0 1957,1 1553,6 210,7 1217,9 - 53,9 -

Нидерланды 1,2 - 480,8 340,2 137,1 1040,5 - 10,6 10,5

Норвегия 1,5 - 391,2 284,2 57,0 865,1 1,3 18,8 16,9

Польша 2,1 26,3 516,2 410,84 64,8 - 4,7 17,8 -

Португалия 1,9 21,9 345,4 298,5 61,8 - 24,0 11,4 11,2

Республика Молдова 2,3 19,7 612,0 493,2 54,9 79,7 0,7 17,2 16,3

Российская Федерация 4,5 9,0 965,9 931,3 112,3 15,2 - 23,7 22,9

Румыния 1,9 54,5 654,3 505,2 77,3 - 0,6 24,3 -

Сан-Марино - - 716,0 - - - - - -

Сербия 1,4 2,3 540,3 - - - - 14,2 9,4

Словакия 2,7 163,9 678,8 601,6 82,4 - 5,1 18,9 18,4

Словения 1,4 3,2 466,2 376,7 67,8 - 1,1 17,9 17,2

Великобритания 2,7 - 389,7 241,6 82,9 429,3 4,3 15,3 21,4

Таджикистан 6,8 49,8 612,0 546,9 24,7 14,6 0,2 11,2 11,1

Туркменистан 2,3 35,7 406,5 303,9 32,9 8,1 0,2 13,9 12,8

Турция 1,9 22,8 263,8 253,5 9,6 26,5 9,3 12,4 12,3

Узбекистан 3,3 20,7 483,2 399,8 28,9 34,8 3,3 16,3 15,6

Украина 5,6 14,6 873,0 711,9 93,9 100,7 - 21,9 20,8

Финляндия 6,5 4,3 682,5 233,6 84,1 - 3,6 24,6 13,9

Франция 4,7 - 716,8 361,8 92,6 10,7 35,2 18,8 16,3

Хорватия 1,7 70,7 534,6 352,4 93,9 - 0,4 16,5 14,6

Черногория 1,8 31,3 397,8 308,4 49,7 - - 10,9 9,9

Чешская Республика 3,3 233,9 810,5 595,5 107,0 70,0 28,7 21,5 20,2

Швейцария 4,5 - 553,9 364,8 105,8 1167,1 - 17,0 16,4

Швеция 0,9 11,2 522,0 282,3 48,8 27,0 19,0 15,6 15,2

Эстония 4,3 62,2 557,0 380,2 56,24 549,9 9,8 18,9 16,8

Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2009. - Женева: ВОЗ, 2010. - 205 с.

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЗА РУБЕЖОМ

Национальная система здравоохранения Великобритании

Великобритания (полное название -Соединенное Королевство Великобритании и Северной Ирландии) - островное государство в Западной Европе. Столица - город Лондон с населением 6 830 тыс. человек. Форма правления -парламентская монархия во главе с королевой. Законодательный орган (парламент) - двухпалатный, являющийся высшим органом власти на всей территории (несмотря на наличие в Шотландии, Уэльсе и Северной Ирландии собственных управленческих административных структур). Правительство возглавляет премьер-министр. Единого документа, который можно было бы назвать основным законом страны, - законодательно установленной Конституции - здесь не существует. Отношения между народом и правительством регулируются законодательными актами, неписаными законами и конвенциями.

Великобритания - крупный поставщик готовой промышленной продукции на мировой рынок и крупнейший экспортер капитала (преимущественно в развитые страны). ВВП на душу населения - 36 600 долларов США в год. Сельское хозяйство отличается высокой интенсивностью: производится 60% требуемых стране продуктов при использовании менее 2% рабочей силы страны. Великобритания занимает 13-е место в мире по уровню жизни населения. ВВП за 2008 г. составил 2,231 трлн долларов.

Численность населения в стране последние 10 лет растет главным образом за счет трудовых иммигрантов из государств, недавно вступивших в Европейский союз. После расширения ЕС в мае 2004 г. был объявлен свободный въезд для работы на территорию Великобритании. Это не повлияло на рождаемость в стране. Она по-прежнему превышает смертность, хотя естественный прирост уже не является главенствующим фактором увеличения численности британцев.

Общая численность населения (по данным 2008 г.) - 61 113 205 чел. Экономически активное население составляет 31 200 тыс. человек. Возрастная структура: до 14 лет - 16,7%, 15-64 лет - 67,1%, от 65 и старше -16,2%. Средний возраст мужчин - 39 лет, женщин - 41 год. Прирост населения - 0,279%; показатель рождаемости - 10,65%о; показатель об-

щей смертности -10,05V; уровень чистой миграции - 2,16V. 90% населения проживает в городах; ежегодный прирост - 0,5%. В городах с числом жителей свыше 100 тыс. чел. живет половина населения страны. В сельском хозяйстве занято 1,4% населения, в промышленности -18,2%, в сфере услуг - 80,4%. Уровень безработицы - 5,5%. Годовой доход бюджета составляет 1,107 трлн долл. США; годовой расход бюджета -1,242 трлн долл. Инвестиции в экономику - 16,7% от ВВП. Уровень инфляции за 2008 г. составил всего 3,8%.

Сразу после второй мировой войны правительство Великобритании приступило к коренному реформированию социального обеспечения населения. Была выработана программа под названием «Cradle to grave» (c пеленок до могилы).

Один из результатов данного проекта - создание Национальной системы здравоохранения (НСЗ), которая приобрела всемирную известность как признак высочайшего качества организации медицинских услуг для всего населения страны. Полувековая история существования НСЗ лучше любых других аргументов подтверждает стабильность и эффективность работы системы государственного здравоохранения. В основных чертах она повторяет советскую систему здравоохранения Н.А. Семашко, имевшую к 1948 г., когда она была законодательно установлена в Великобритании, уже 30-летнюю историю существования. Несомненно, опыт советского здравоохранения, продемонстрировавшего к тому времени выдающиеся достижения, лег в основу британской системы, хотя сами британцы не любят это признавать.

Критикуемые недостатки Национальной системы здравоохранения Великобритании компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи и ее абсолютной доступностью для всего населения, что обеспечивается динамичным реагированием британского законодательства на изменения, происходящие в обществе.

Организация Национальной системы здравоохранения Великобритании хорошо продумана. Центральный орган управления - Департамент здравоохранения Правительства. Данный орган формулирует, провозглашает и центра-

лизованно контролирует внедрение законов и нормативных актов, регулирующих деятельность всей медицинской отрасли, осуществляя законотворческую функцию. Основные решения по их внедрению в практику на локальном уровне принимают местные подразделения НСЗ.

Связующим звеном между вышеупомянутыми двумя уровнями управления государственным здравоохранением служат Стратегические управления здравоохранения. В стране насчитывается 28 подобных структур, за каждой из которых закреплена определенная административная территория. Сфера их ответственности - интеграция общенациональных приоритетных программ, таких как программы по раннему выявлению онкологических заболеваний, в планы деятельности местных лечебно-профилактических учреждений.

В действующей национальной системе здравоохранения Великобритании принято делить медицинские услуги на первичные и вторичные. Обе группы услуг оказывают соответствующие местные подразделения НСЗ (трасты), которые непосредственно подчиняются региональным стратегическим управлениям здравоохранения.

Первичные услуги оказывают в кабинетах врачей общей практики, амбулаторных хирургических отделениях, стоматологических и офтальмологических лечебницах. Вторичными именуются специализированные медицинские услуги в госпиталях, амбулаториях, а также работа психологов и психиатров.

В зависимости от специфики предоставляемых услуг трасты подразделяются на несколько групп. Основными среди них считаются трасты первичного звена, занимающиеся оказанием первичной медицинской помощи и организацией общественного здравоохранения. В конце 2006 г. их насчитывалось 152.

Трасты первичного звена организуют деятельность 29 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов; финансируют их клиники, находящиеся в юрисдикции других трастов; оказывают неотложную помощь пациентам, направленным из других государственных структур и частного сектора; непосредственно организуют мероприятия первичной и вторичной профилактики;

контролируют местную эпидемиологическую ситуацию и проводят вакцинацию населения. Именно эти организации в совокупности составляют основу НСЗ и расходуют 80% общего бюджета здравоохранения.

Департамент здравоохранения предоставляет трастам первичного звена право применять тактику "аутсорсинга", т. е. пользоваться услугами частных организаций, выполняющих задачи, которые не могут быть выполнены в учреждении в данное время. Такой подход особенно результативен и позволяет достигнуть экономии сил и средств в случаях, когда необходимое вмешательство относится к разряду неотложных, а в доступных государственных клиниках возможности его выполнения по тем или иным причинам ограничены.

Трасты НСЗ управляют работой большинства госпиталей и отвечают за специализированную медицинскую помощь, в частности в сфере психического здоровья. Роль этих организаций заключается в обеспечении высокого качества предоставляемых услуг и рационального расходования бюджетных средств. При необходимости уменьшить списки ожидания также предусмотрено обращение к услугам частных структур.

Трасты НСЗ являются работодателями для большей части персонала системы здравоохранения, начиная с врачей и заканчивая службой охраны. Примечательно, что трасты, лидирующие по общенациональному рейтингу эффективности, имеют возможность выйти из-под контроля НСЗ и получить статус самостоятельной организации. Это, в свою очередь, означает автономность для всех входящих в данный траст госпиталей. Медицинские учреждения, получившие подобное право, официально остаются частью НСЗ, а пациенты по-прежнему проходят лечение бесплатно, но самостоятельные трасты обладают большей свободой в управлении ресурсами при минимальном контроле со стороны государства.

Юридически все клиники принадлежат местной общине (всем жителям -персоналу и пациентам одновременно). Такой тип собственности позволяет формировать местные варианты организации медицинского обслуживания в соответствии со специфическими потребностями и приоритетами, которые не всегда предусматриваются общенациональными стратегиями.

НСЗ финансируется из поступлений от налогов, собираемых по дифференцированной шкале пропорционально уров-

ню дохода. Бюджет здравоохранения на 90% покрывается за счет средств налогообложения. Около 7,5% формируется за счет работодателей и лиц, работающих по найму. Остальные 2,5% составляет плата за стоматологическую и офтальмологическую помощь, выписывание рецептов и за наличие частных коек в государственных больницах. Ассигнования на содержание административных органов управления НСЗ составляют менее 6% от общих расходов на здравоохранение.

Общие расходы на здравоохранение в динамике показывают непрерывный прирост. В 1977 г. финансирование здравоохранения было на уровне 6,8%, а в 2007 г. составило уже 9,2% от ВВП. Это выше, чем в среднем по странам ЕС. Расходы здравоохранения на душу населения за тот же период выросли с 500 до 1345 фунтов стерлингов. Британская система здравоохранения является единственной, где 95% медицинских учреждений принадлежит государству.

В структуре службы общественного здравоохранения Великобритании три составляющих: общественное здоровье, общая врачебная практика и госпитальная служба.

В системе общественного здоровья вся деятельность осуществляется различными категориями сестринского персонала, предоставляющего уход за больными, проводящего профилактические мероприятия и выполняющего специальные назначения врачей. Сестринская служба вполне самостоятельна и работает в тесном сотрудничестве с врачами на принципах партнерства.

К службе общей врачебной практики относится амбулаторное обслуживание, включая стоматологическую, офтальмологическую и физиотерапевтическую помощь. Структурно общая врачебная практика в Великобритании представлена тремя организациями: Ассоциацией врачей общей практики (ОП), Колледжем врачей общей практики и Общим медицинским советом.

Ассоциация врачей ОП ведет все переговоры с Правительством и страховыми организациями по вопросам финансового обеспечения службы. Колледж занимается подготовкой врачей общей практики, развитием ее как дисциплины, разработкой стандартов медицинской помощи и созданием системы управления качеством. Общий медицинский совет проводит медицинскую аккредитацию и осуществляет контроль за профессиональной дисциплиной. Эта структура наделена юридическими полномочиями

исключать врачей из государственного реестра в случае совершения ими поступков, не совместимых с врачебной этикой и правом.

Врач общей практики - ведущая фигура в системе национального здравоохранения Великобритании. Численность населения, обслуживаемого одним врачом ОП, - 1200-1250 человек. Около 80% врачей ОП объединены в небольшие производственные группы, что позволяет им на льготных условиях арендовать помещения, приобретать оборудование и специализироваться на обслуживании отдельных контингентов пациентов: пожилого населения и детей.

Объединение врачей ОП в группы по пять-шесть врачей стимулировалось в финансовом отношении. Бытует мнение, что позиции врачей общей практики во многом укрепились в стране благодаря этому факту. Внутри группы происходит специализация по отдельным направлениям медицинской практики: создается некое подобие маленькой поликлиники.

Основной контингент обслуживаемого населения - больные с хроническими неинфекционными заболеваниями. Существенный объем помощи оказывается на дому. Значительное место в выполняемой врачами ОП работе занимает проведение профилактических мероприятий среди прикрепленного населения. В Великобритании обследование на дому граждан пожилого возраста осуществляет главным образом сестринский персонал. Врачи общей практики работают в тесном контакте с больницами. Для дополнительного обследования пациентов им предоставляется возможность пользоваться больничной лечебно-диагностической аппаратурой. Кроме того, они наделены правом направлять больных на консультации к врачам-специалистам и решать вопрос о госпитализации.

Заработная плата врачей ОП зависит от количества приписанных пациентов. При определении ее размеров учитывается доля населения старше 60 лет, количество профилактических осмотров и случаев оказания неотложной и скорой помощи. По официальным данным, опубликованным в 2006 г., среднегодовая заработная плата врача ОП составляла 100 тыс. фунтов стерлингов в год. При таком уровне оплаты труда в Великобритании нет дефицита врачебных кадров. В стране трудятся 36 тыс. врачей общей практики и 19,5 тыс. врачей-специалистов.

Врач общей практики осуществляет в среднем 8 тыс. консультаций в год. При

этом 85% из них проводится в кабинете, 5% - на дому и 10% - по телефону. Около 70% времени врач затрачивает на оказание медицинской помощи, 20% - на выполнение административных функций.

Врачи ОП в Великобритании являются частными предпринимателями, работающими по контракту, заключаемому с государством. Им дано право обслуживать пациентов за плату, но подобная возможность возникает редко, так как все граждане страны пользуются бесплатным медицинским обслуживанием. Не составляют исключения и иностранцы, получающие временный вид на жительство. Платные услуги оказываются через страховые компании.

Согласно данным авторитетных источников, к настоящему времени общее число сотрудников, обслуживающих НСЗ Великобритании, составляет более 1 млн человек. Штат этой организации столь велик потому, что к НСЗ относятся многие социальные службы Великобритании.

Главное достоинство НСЗ - возможность охвата 100% населения страны полным спектром бесплатных медицинских услуг высокого качества. Система медицинского обслуживания, финансируемого из бюджета, формируемого на основе налогообложения, предельно централизована. При этом распорядители средств здравоохранения - не чиновники в фондах, а трасты. Немаловажно и то, что врачи общей практики, составляющие основу системы здравоохранения, не зависят от государства, получая от него средства по контракту.

В госпитальной службе, работающей по участковому принципу, заняты узкопрофильные специалисты. Они ведут амбулаторный консультативный прием и оказывают стационарную помощь. При этом 95% больниц в стране принадлежит государству. Стационарная помощь поглощает 65% бюджета здравоохранения страны. Правительство озабочено ростом ее стоимости. Считается, что в больнице должны быть сосредоточены усилия на оказании экстренной помощи, а плановая госпитализация должна осуществляться только при тех заболеваниях, которые невозможно вылечить в амбулаторных условиях.

Работа больниц интенсифицируется за счет сокращения сроков пребывания больных на койке: в 1949 г. средняя продолжительность пребывания составляла 49,3 дня, в 1976 г. - 21,7 дня, в 2000 г. -15 дней, а сегодня она сократилась до 4-5 дней. Ранняя выписка больных из стационара дает существенную экономию средств, но значительно увеличи-

вает нагрузку на службы внебольничной помощи.

Рационализация больничной помощи в Великобритании идет по пути профили-зации больниц в зависимости от формы и объема оказания медицинской помощи. Осуществляется организация сети дневных стационаров, центров реабилитации, домов сестринского ухода и т.п. Сегодня в Великобритании до 50% плановых оперативных вмешательств выполняется в однодневных стационарах. С развитием внебольничной помощи в Великобритании коечный фонд сократился с 11 коек на 1 тыс. населения в 1950 г. до 4 в 2000 г. Однако это привело к росту очередей на плановое стационарное лечение. До 750 тыс. больных стоят в очереди на госпитализацию. Около 40% онкологических больных так и не успевают получить требуемую помощь, поскольку в среднем длительность ожидания достигает 6 месяцев. Очереди на плановое стационарное лечение заставляют людей прибегать к услугам частных клиник. Такова цена недостаточно дальновидных действий по сокращению коечного фонда в стране.

В целях сокращения государственных расходов на здравоохранение Правительство Великобритании в последнее время предпринимает шаги по стимулированию частного сектора. Кроме создания частных лечебниц привлекаются лица для выполнения вспомогательных работ в государственных лечебных учреждениях, для ухода за престарелыми пациентами и психически больными. Объединение частных больниц уже насчитывает 50 тыс. коек.

Допускается экспансия американских медицинских корпораций в систему медицинского обслуживания британцев. Данное явление отмечается и в ряде других стран Европейского региона. Американская система медицинского обслуживания, при всей своей прогрессивности, отличается неоправданно высокой стоимостью, страдает гипердиагностикой и неоправданностью предлагаемого лечебного процесса. В конце 1990-х гг. в Великобритании было 15 американских больниц на 1296 коек и строилось 7 новых таких учреждений.

Частный сектор в системе здравоохранения Великобритании занимает незначительное место. Имеющиеся учреждения структурно повторяют государственные, но работают без обязательного следования национальным клиническим рекомендациям Департамента здравоохранения.

По данным ВОЗ, в 2006 г. в Великобритании работал 133 641 врач и 704 332 медицинских сестры (соотношение более

чем 1 : 5). В том числе 36 399 акушерок, 58 729 стоматологов, 29 726 фармацевтов, 20 035 лаборантов. Управленческий и вспомогательный персонал составляет 1 231 666 человек.

В стране 16 университетов ежегодно выпускают 6 тыс. прекрасно подготовленных врачей. Помимо этого медицинские кадры страны традиционно пополнялись за счет активной миграции врачей и сестринского персонала из Индии, Южной Африки, Австралии и Европы. Так, в 2003 г. в Великобританию эмигрировало около 1 тыс. врачей, что составило 73% от всех зарегистрированных в том году мигрантов.

Фармацевтическая отрасль в Великобритании - крупная, прибыльная и конкурентоспособная. По объему продаж она занимает 5-е место в мире, уступая США, Японии, Германии и Франции. Великобритания - 3-я среди экспортеров лекарственных средств. По прибыльности данная отрасль является следующей после туристического и финансового секторов экономики. В 2003 г. на одного жителя страны приходилось 13,1 наименования назначенных рецептурных лекарственных средств, что на 40% больше, чем было за 10 лет до этого. Население получает лекарства практически бесплатно. Речь идет о рецептурных препаратах, входящих в утвержденный Департаментом здравоохранения список. При этом не имеет значения, лечится больной в стационаре или амбулаторно. За выпиской препаратов ведется строгий контроль, что сводит на нет злоупотребления. За лекарства, приобретаемые без рецепта, приходится платить полную стоимость.

С апреля 2007 г. стоимость выписанного рецепта независимо от типа лекарственного средства составляет 6,85 фунта стерлингов, что является как бы налогом на рецептурный бланк. От оплаты рецептурного бланка освобождаются лица старше 60 и моложе 16 лет, а также пациенты с некоторыми хроническими заболеваниями и малоимущие. Если возникает необходимость в многократном выписывании одного и того же препарата, больные приобретают "сертификат о предоплате", позволяющий врачам выписывать бесплатно несколько рецептов.

Стоимость выписываемых лекарственных средств остается фиксированной независимо от колебаний их рыночной стоимости. Разницу в цене покрывает государство. И государство не позволяет вольно обращаться с ценообразованием на медицинские препараты.

Стоматологическая помощь в Великобритании, как и во многих других

странах, - дорогой вид медицинского обслуживания. В последнее время по ряду причин сократилось количество стоматологических кабинетов в системе НСЗ, и это немедленно привело к увеличению численности лечебниц в частном секторе. С апреля 2007 г. стоимость работы британских дантистов, работающих в государственной системе, унифицирована и составляет 15,9 фунта стерлингов за обследование, 43,6 - за пломбирование кариозной полости и 194 фунта - за более сложные работы, такие как установка коронок, мостов и изготовление протезов. Многие стоматологи одновременно работают в коммерческих учреждениях и в системе НСЗ, но правительство следит за тем, чтобы их доходы из обоих источников были приблизительно одинаковыми.

Гражданам Великобритании предоставляются возможности влиять на решения в сфере здравоохранения. Заслуживает внимания практика, действующая на протяжении последних 20 лет, когда на местном уровне создаются советы здравоохранения местных общин. Их цель -защита интересов граждан в области здравоохранения. Одна из последних инициатив, выдвинутых в Великобритании, - создание новых органов и консорциумов, контролирующих финансирова-

ние медицинской помощи в интересах населения. В изданном специальном документе "Голоса с мест", подготовленном руководством НСЗ, рассматривается ряд механизмов для целевых консультаций с местными общинами.

В 1992 г. принята «Хартия пациента», в которой подробно излагаются права пациента, описываются национальные и местные стандарты и нормы медицинского обслуживания как инструмент гарантированного качественного медицинского обслуживания. Брошюру, описывающую 10 основных прав пациентов в Великобритании, можно приобрести в любом газетном киоске. Каждый может на вполне законном основании требовать соблюдения прав на медицинское обслуживание в соответствии с официально установленным порядком, нормами и стандартами.

Гражданин может выразить неудовлетворенность оказанным медицинским обслуживанием, воспользовавшись официальной процедурой подачи жалоб. В последние годы в Великобритании, как, впрочем, и во многих других европейских странах, отмечается рост числа жалоб на качество медицинского обслуживания. Вполне возможно, что упрощение процедуры подачи и рассмотрения жалоб уже само по себе способствует их рос-

ту, хотя объяснять данный факт только этим было бы неверно. Более правильно рассматривать его в связи с возросшей требовательностью населения к качеству медицинской помощи.

Несмотря на ряд недостатков, которые можно обнаружить в любой системе здравоохранения, жители Великобритании считают свою систему медицинского обслуживания вполне справедливой, ориентированной на потребности человека вне зависимости от уровня его доходов и положения в обществе. Медицинская помощь в Великобритании доступна для всех без исключения граждан страны, бесплатно предоставляется в полном объеме. Медицинский персонал отличается высокой профессиональной квалификацией. Каждый врач, специалисты и сестринский персонал твердо знают круг своих обязанностей, владеют современными медицинскими технологиями и умеют строить продуктивные партнерские отношения с пациентами. Британцы по праву гордятся своей системой здравоохранения.

По материалам публикации: В.А. Алексеев, И.С. Шурандина, С.В. Рожецкая, М.Ю. Сафонова // Здравоохранение (Москва). -2010. - № 4. - С. 73-81.

urn полезно шт

М ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ КОРКОВОЙ АКТИВНОСТИ МОЗГА ПРИ ТВОРЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В параметрах корковой активности отражаются не только из ме не ния, свя занные с не по сред ст венным дей ст ви ем внешних раздражителей, но и разнообразные «внутренние» про цес сы, опре де ляе мые це лями те ку щей дея тель но сти. Ранее было установлено важное значение низкочастотных 9-ритмов и высокочастотных р-ритмов для дифференциации стра те гий ког нитив ной дея тель но сти у муж чин и женщин. Для изучения связей между такими индивидуальными ха рак те ри стика ми че ло ве ка, как пол и уро вень твор че ских спо соб но стей, с осо бенно стями из ме не ний био по тенциа-лов (9-ритмов и р-частотных диапазонов электроэнцефалограмм), вызванных заданием десинхронизации синхронизации (ВД/ВС) при образной творческой деятельности в ус ло ви ях раз ной мо тива ции, про ве де ны ис сле до ва ния на группе студентов. Все правши, 14 мужчин и 14 женщин. Ис-пытуе мые бы ли раз де ле ны на две группы с вы со кими и низкими показателями оригинальности деятельности (по тесту Торренса -«придумать образ»). Обнаружены связи между показателями фоновой мощности и изменениями 9- и р-ритмов, уровнем творческих способностей и полом испы-туе мых, воз никаю щие толь ко при инст рук ции «при ду мать об раз». Муж чины с вы со кими по ка за те лями оригиналь но-сти отличались от мужчин с низкими показателями более выраженной активностью изменений биопотенциалов ЭЭГ при отсутствии таких различий у женщин. Результаты позволили заключить, что высокая результативность творческой дея тель но сти у муж чин и женщин свя за на со спе ци фи че-скими для ка ж до го по ла пат тер на ми фрон таль но-ок ципи-

тальной и латеральной организации 8- и р-осцилляторов коры мозга.

Н.В. Вольф, И.В. Тарасова//Физиология человека. 2010. - Т.36, №2. - С.15-22.

м. БРИТАНЦЫ СОЗДАЛИ Н ПОВЫШАЮЩИЕ ПОТЕНЦИЮ ПРЕЗЕРВАТИВЫ

В Великобритании созданы презервативы, повышающие потенцию, сообщает Fox News. Необычный контрацептив, разработанный специалистами Futura Medical PLC, будет выпускаться компанией SSL International, которая владеет брендом Durex.

Презервативы CSD500 обработаны гелем, который содержит нитроглицерин. Этот препарат обладает сосудорасширяющим действием. По информации разработчиков, всасываясь через кожу, нитроглицериновый гель улучшает приток крови к пенису и тем самым усиливает эрекцию.

Согласно описанию нового контрацептива, в отличие от «Виагры», CSD500 не предназначены для лечения эректиль-ной дисфункции. Презервативы призваны улучшать эрекцию лишь непосредственно во время их использования.

По словам главы Futura Дж. Бэрдера (J. Barder), эректиль-ной дисфункцией чаще страдают мужчины старшего возраста, тогда как слабость эрекции при использовании презервативов встречается и у более молодых мужчин. Таким образом разработчик планирует охватить более широкий круг потребителей.

Компания Futura намерена получить одобрение надзорных органов на выпуск презервативов с нитроглицерином в течение первой половины 2011 года.

http://medportal.ru

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Конгруэнтность мениско-бедренного комплекса у детей в норме и при плоскостопии как показатель формирования приспособительных реакций со стороны коленного сустава

Иванцов А.В.

Гродненский государственный медицинский университет

яш

The article deals with the questions of forming a meniscus-femoral knee joint complex in health and platypodia as a compound system which represents development of the whole joint as general in different stages of ontogenesis. With the help of ultrasonic morphometry in real-time mode the objective data about the structure and morphological parameters of this complex was received. Adaptive response of meniscus-femoral complex in health and platypodia was determined.

IVANTSOV A.V. Congruity of meniscus-hip complex in children normally and in platypodia, as index of formation of knee joint adaptation

Статические деформации органов опоры и движения у детей по частоте составляют 77,72% от всех ортопедических заболеваний, ведущее место из них занимают деформации стопы - 58,3% [2].

В последние годы регистрируется устойчивое увеличение количества заболеваний и деформаций стоп у детей и подростков. При несвоевременной диагностике и позднем начале профилактических лечебных мероприятий болезни стоп прогрессируют, принимая необратимый характер. При достижении пациентами возраста 12-14 лет они, как правило, не корригируются ортопедическими изделиями, что в перспективе приводит к существенному ограничению социальной активности и инвалидности [13].

Действующая в настоящее время в Республике Беларусь система диспансеризации детей и подростков не предусматривает активной ортопедической тактики на диагностическом и реабилитационном этапах и не создает преемственности в проведении лечебно-восстановительных мероприятий. Поэтому технологические и научно-методические разработки белорусских ученых предлагают эффективный способ для исправления существующего положения [8].

В современной подиатрии особое место занимают вопросы профилактики и ранней коррекции плоскостопия у

детей. Сегодня плоскостопие наблюдается у 30-50% школьников. Однако, как правило, только в период от 7 до 18 лет возможна успешная ортопедическая коррекция патологии детской стопы. В возрасте до 7 лет вопрос консервативной коррекции деформаций стоп вызывает споры специалистов. В этих случаях очевидна польза применения занятий лечебной гимнастикой, массажа и физиотерапевтических методов. В более позднем возрасте при этой патологии можно только уменьшить негативные последствия, улучшить работоспособность, снизить болевые ощущения [7].

Основная характеристика плоской стопы - отсутствие возможности образовывать жесткий свод и низкая способность к супинации при отталкивании от опоры. По данным Т. Огурцовой [16], при таком типе деформации стопы в опоре участвует на 38% площади больше, чем это необходимо.

Согласно многим исследованиям, у детей и подростков часто определяется плоскостопие с одновременной неправильной постановкой задней части стопы (вальгусностью). В результате таких изменений снижается выносливость ног, появляется быстрая утомляемость, а спустя годы - болезненные деформации. М. Borkowska [19] отметила, что недомогания, в частности болезненность в стопах, возникающая в зрелом возрасте,

часто связаны с недиагностированной в детском или юношеском возрасте патологией.

Преобладание плоскостопия в структуре патологии стоп обуславливает необходимость разработки скрининговых методов исследования вышерасположенных суставов нижней конечности. Поэтому ранняя оценка состояния тех же коленных суставов при плоскостопии очень важна при проведении диспансерных осмотров детей в дошкольных и школьных учебных заведениях, в спортивной медицине -для своевременного прогнозирования нарушения здоровья спортсменов. Применение простого и надежного метода экспресс-диагностики состояния коленных суставов очень важно при медицинских осмотрах призывников.

У людей со здоровыми стопами ударная нагрузка при беге и ходьбе до 70% гасится на уровне стопы. При заболеваниях утрачивается функция стоп, смягчающая ударные нагрузки, в результате чего роль амортизаторов вынуждены брать на себя коленные суставы [12].

Ключевую роль в формировании конгруэнтности в коленном суставе играют мениски, развитие которых при неблагоприятных условиях может приобретать реальную патогенетическую значимость, обуславливая возникновение дегенеративно-дистрофических изменений в суставе [11].

Одним из ключевых методов в верификации результатов клинического скрининга является ультрасонография. Целесообразность данного выбора обосновывается тем, что с ее помощью в режиме реального времени можно получать объективные данные о структуре и морфологических параметрах компонентов коленного сустава.

Тесный контакт менисков с мыщелками бедра дал нам основание рассматри-

вать их как единый мениско-бедренный комплекс.

Цель исследования - оценка особенностей формирования функционально-конгруэнтного мениско-бедренного комплекса на различных этапах онтогенеза у здоровых детей и у детей с начальными стадиями плоскостопия с использованием метода ультразвуковой морфометрии.

Материалы и методы

На основании данных формирования анатомической оси нижней конечности нами был использован произвольный показатель соотношения толщины медиального мениска к латеральному - индекс симметричности толщины менисков [11]. Отношение в пользу медиального мениска (>1) характеризовало вальгусный тип приспособления мениско-бедрен-ного комплекса, в пользу латерального (<1) - варусный. Наряду с измерениями менисков нами определялась толщина гиалинового хряща мыщелков бедра.

Исследования проводились на базе травматолого-ортопедического кабинета 2-й детской поликлиники г. Гродно и Гродненской городская клинической больницы скорой медицинской помощи.

Нами на ультразвуковом аппарате «Aloka ECHO CAMERA SSD - 630» (линейный датчик 7,5 МГц) выполнено ультразвуковое обследование детей с начальными стадиями плоскостопия (180 коленных суставов). Критериями для формирования контрольной группы (186 коленных суставов) послужили отсутствие жалоб на боли и дискомфорт в коленных суставах, отсутствие в анамнезе спортивных нагрузок, травм и заболеваний нижних конечностей (табл. 1).

В ходе ультразвукового сканирования толщина менисков измерялась на уровне суставной щели заднемедиального и заднелатерального отделов подколенной ямки при строго перпендикулярном удер-

Таблица ll Распределение обследованных детей по возрасту

1руппа обследуемых Возраст пациентов, лет

3-7 8-12 13-17

Контроль 62 60 64

Плоскостопие 76 54 50

Таблица 21 Показатели толщины менисков (M ± m)

Возраст, лет Мениск Толщина менисков, мм P

контроль плоскостопие

3-7 медиальный 9,56 ± 1,2 9,18 ± 1,3 >0,05

латеральный 8,94 ± 1,11 9,7 ± 1,9 <0,01

8-12 медиальный 11,12 ± 1,03 11,17 ± 1,28 >0,05

латеральный 10,33 ± 1,36 10,83 ± 1,65 >0,05

13-17 медиальный 11,5 ± 0,8 11,54 ± 1,22 >0,05

латеральный 10,8 ± 0,86 10,26 ± 1,8 <0,05

живании датчика относительно задней поверхности большеберцовой кости.

Максимальное сгибание нижней конечности в коленном суставе создавало оптимальное ультразвуковое «окно» для визуализации мыщелков бедренной кости и морфометрии гиалинового хряща [1].

Результаты и обсуждение

Полученные нами данные о толщине менисков представлены в табл. 2.

В контрольной группе по мере увеличения возраста детей можно констатировать нарастание толщины менисков (рис. 1). При этом отмечается преобладание размеров медиального мениска, что согласуется с данными А.К. Ибрагимова [9].

Как показали наши исследования, во всех возрастных группах в контроле для индекса симметричности толщины менисков характерно преобладание вальгусного варианта приспособления мениско-бедренного комплекса,

что свидетельствует о формирования вышеуказанного состояния в младших возрастных группах и закреплении его на последующих этапах онтогенеза, что согласуется с данными Е.И. Кли-мец [11].

В то же время нами установлено, что в возрастной группе 3-7 лет у детей с начальными стадиями плоскостопия отмечается преобладание размеров латерального мениска по сравнению с контрольной группой (р < 0,01), что характеризует варусный вариант менискового комплекса, который отражает замедление процессов варусной трансформации нижних конечностей в более выгодное в функциональном плане вальгусное положение (рис. 2). Задержка вальгирования нижних конечностей сопровождается изменением нагрузки на мениско-бед-ренный комплекс с развитием дисконгру-энтности, что может сказаться на биомеханике коленного сустава.

Рисунок 1

Динамика развития менисков в контрольной группе

Рисунок 2

Динамика развития менисков при плоскостопии

Таблица з| Показатели толщины хряща мыщелков бедренной кости (M ± m)

Возраст, лет Мыщелок Толщина хряща, мм P

контроль плоскостопие

3-7 медиальный 5,31 ± 0,46 5,25 ± 0,49 >0,05

латеральный 5,48 ± 0,5 5,3 ± 0,61 >0,05

8-12 медиальный 4,43 ± 0,5 4,52 ± 0,5 >0,05

латеральный 4,67 ± 0,48 4,61 ± 0,53 >0,05

13-17 медиальный 3,97 ± 0,31 3,86 ± 0,45 >0,05

латеральный 4,28 ± 0,45 3,98 ± 0,51 <0,001

У детей с начальными стадиями плоскостопия в возрастной группе 8-12 лет происходит выравнивание размеров менисков, с постепенным увеличением толщины медиального мениска. Менисковый комплекс приобретает вальгусный тип приспособления, ближе к симметричному (индекс симметричности толщины менисков равен 1). Выравнивание аксиальных девиаций нижних конечностей создает благоприятные условия для адекватного конгруэнтного приспособления мениско-бедренного комплекса как у здоровых детей (р > 0,05).

Возрастающая двигательная активность, высокие темпы роста и увеличивающиеся нагрузки на фоне нарушения формирования стопы создают определенный риск для возникновения в подростковом возрасте патологии коленного сустава. В итоге статистически достоверное снижение (возрастная группа 13-17 лет) толщины латерального мениска при плоскостопии (р < 0,05) означает начало дегенеративно-дистрофических изменений в последнем и обуславливает формирование декомпенсированного вальгусного варианта мениско-бедренно-го комплекса с развитием дисконгруэнт-ности в суставе.

Однако дегенеративно-дистрофический процесс поражает не только мениски, но и гиалиновый хрящ, основными функциями которого являются поглощение давления во время физической нагрузки и обеспечение гладкого скольжения суставных поверхностей [17, 20]. В литературе встречаются данные об отсутствии корреляции между толщиной хряща сустава, возрастом, полом и ростом тела человека [21].

Ультразвуковое изображение суставного хряща дистального эпифиза бедренной кости характеризовалось ровностью и отчетливостью контуров, высокой степенью однородности, гипоэхогеннос-тью, отсутствием дополнительных границ раздела сред [9, 23, 24]. Наружный контур суставного хряща визуализировался на границе раздела поверхностной зоны и синовиальной жидкости, а внутренний - на границе с акустической тенью, в области которой располагалась невизу-ализируемая часть трабекулярной кости дистального эпифиза бедра.

Полученные нами данные о толщине гиалинового хряща мыщелков бедренной кости представлены в табл. 3.

Анализ результатов показал, что в исследуемой и контрольной группах во всех возрастах толщина хряща латерального мыщелка превалирует над толщиной

хряща медиального мыщелка, на что указывала в своих исследованиях Л.М. Ба-дамшина и соавт [6].

Объяснение этому явлению мы видим в трудах Г.И. Ратишвили, В.М. Маркушева, А.А. Ахундовой [4, 14, 18], которые, изучив размеры мыщелков бедра, утверждают, что у детей старше двух лет и у взрослых внутренний мыщелок становится больше, чем наружный. При «нулевом» положении биомеханической оси удельное давление в области латеральных мыщелков бедренной и большеберцовой костей выше, чем в области медиальных мыщелков (более нагружен латеральный отдел) [15]. Поэтому мы считаем, что увеличение толщины хряща в латеральных отделах при относительном уменьшении размеров мыщелков носит функционально-приспособительный характер.

Возрастной период 3-7 лет характеризуется заметным увеличением динамических нагрузок, что связано с двигательной активностью детей, приводящей на фоне процессов хондрогенеза к увеличению микротвердости хряща и количества основного вещества [3]. Это и объясняет тот факт, что мы не выявили статистически достоверных отличий в толщине хряща в обеих группах исследования (p > 0,05).

Возрастной период 812 лет является критическим, поскольку на фоне продолжающегося увеличения роста и веса тела наблюдается снижение амортизационных свойств суставного хряща. По показателям микротвердости суставной хрящ становится рыхлым, менее вязким, податливым к действию деформации давления. Несмотря на увеличение количества основного вещества, в хряще практически во всех слоях происходит уменьшение клеток на единицу площади [3]. Нарастание массы хондроматрикса сдерживает дегенерацию хряща при плоскостопии, на что указывает практически одинаковая толщина хряща и отсутствие отличий по сравнению с контрольной группой (p > 0,05).

В возрастном периоде 13-17 лет вновь происходит постепенное увеличение микротвердости и количества основного вещества хряща с одновременным снижением количества клеток на фоне возрастающей компрессии суставных поверхностей [3], что, учитывая изменения со стороны стоп, приводит к статистически достоверному снижению толщины хряща латерального мыщелка бедра (р < 0,001) при отсутствии достоверных различий в области медиального мыщелка бедра (р > 0,05).

Выводы

1. Ультрасонографическое исследование мениско-бедренного комплекса у детей с начальными стадиями плоскостопия позволяет дать объективную оценку структурно-функционального состояния коленного сустава и прогнозировать возможность развития в нем определенных патологических изменений.

2. Мениски коленного сустава являются своеобразным анатомическим маркером, отображающим ранние изменения в коленном суставе при плоскостопии.

3. Полученные данные необходимо учитывать при разработке профилактических мероприятий направленных на снижение нагрузки на коленные суставы и формирование адекватной двигательной активности ребенка.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Алешкевич А.И. // Достижения мед. науки Беларуси. Вып. XII. - Минск, 2007. - С. 109-111.

2. Андрианов В.Л, Веселов Н.Г., Мирзоева И.И. Организация ортопедической и травматологической помощи детям. - Л., 1988. - 240 с.

3. Ахмедов Ш.М. Динамика морфологических изменений хрящевых элементов коленного сустава человека в возрастном и функциональном аспектах: автореф. дис. ...докт. мед. наук. - Новосибирск, 1990. - 35 с.

4. Ахундова А.А. Средние и крайние формы индивидуальной изменчивости элементов коленного сустава и кровоснабжение их у новорожденных: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Алма-Ата, 1962. - 25 с.

5. Бабин Е.А. Болезнь Эрлахера-Блаунта (клиника, диагностика, лечение): автореф. дис. .канд. мед. наук. - М., 2008. - 29 с.

6. БадамшинаЛ.М., Голоденко В.И., ЗубареваЕ.А. // Рос. педиатр. журн. - 2004. - № 2. - С. 52-54.

7. Биомеханика и коррекция дисфункций стоп / под ред. А.И. Свириденка, В.В. Лашковского. - Гродно, 2009. - 279 с.

8. Болтрукевич С.И., Кочергин В.В., Лашков-скийВ. В., Аносов В.С // Журн. ГрГМУ. - 2005. -№ 4. - С. 55-56.

9. ЕрмакЕ.М, Абрамовская Л.В., елозутдиновБ.Е. // Мед. визуализация. - 2005. - № 6. - С. 24 - 35.

10. Ибрагимов А.К. К анатомии коленного сустава плодов и новорожденных (анатомо-рентгенологи-ческое исследование): автореф. дис. .канд. мед. наук. - Самарканд,1970. - 19 с.

11. Климец Е.И. // Мед. визуализация. - 2005. -№ 5. - С. 134-138.

12. Лашковский В.В. Диагностика ортопедической патологии стопы у детей и подростков: учеб.-метод. пособие. - Минск, 2007. - 60 с.

13. Лашковский В.В., Болтрукевич С.И., Левитт К. // Журн. ГрГМУ. - 2005. - № 4. - С. 68-71.

14. Маркушев В.М. Материалы о развитии коленного сустава человека ( анатомо-рентгенологическое исследование): автореф. дис. .канд. мед.наук. -Уфа, 1955. - 18 с.

15. Меркулов В.Н., Гаврюшенко Н.С., СупруновК.Н., Дорохин А.И. // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 1. - С. 43-47.

16. Огурцова Т.Н. // Реферат промоционной работы РТУ. - 2006. - 87 с.

17. Павлова В.Н., Копьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. - М., 1988. - 320 с.

18. Ратишвили, Г.И. Развитие коленного сустава у человека после рождения: автореф. дис. .канд. мед. наук. - Тбилиси, 1954. - 30 с.

19. Borkowska M, Gelleta-Mac I. Wady postawy i stop u dzieci, PZWL. - Warsawa, 2009. - 112 s.

20. CszekB. // Acta Clinica. - 2001. - Vol. 1, N 1. - P. 10-14.

21. Eckstein F, WinzheimerM, Westhoff J. et al. // Anat Embryol. - 1998. - Vol. 197. - P. 383-390.

22. Principles and Practice of Podiatric Medicine / Levy L.A., Hetherington VJ. (eds.). - New York, Edinburgh, London, Melbourne, 1990. - P. 39-106.

23. Madzik J, Brzewski M, Jakubowska A, Marcin-ski A. // Polski przegl^dy radiologiczny. - 1998. - T 63, N 4. - S. 342-351.

24. Weiss C., Rosenberg L., HelfertA.J. // J. Bone Joint Surg. - 1968. - Vol. 50A. - P. 663-674.

Поступила 15.07.2010 г.

Круглик О.А., Казеко Л.А., Киселев М.Г.

Белорусский государственный медицинский университет Белорусский национальный технический университет

Износ твердых тканей зубов и стоматологических материалов

■SUMMARY - m 1

Objective. То assess the wear of tooth tissues and dental materials. Material and methods. Special equipment for testing of the wear of tooth tissues and dental materials was developed. It simulated sliding unidirectional movement antagonist along specimen in abrasive slurry. Tooth enamel, tooth dentin and composites (A - microhybrid, B - nanocomposite, C - packable, D - flowable and E - compomer), CoCr alloy and ceramic were tested as specimens. Antagonists were made from tooth enamel. Results. Most wear resistant material was CoCr alloy. Differences of wear of dental enamel and ceramic were not statistically significant. Most wear resistant composites was A (60 vol.%, filler particles size 0,19-3,5 jm) and C (64 vol.%, filler particles size 0,01-3,5 jm).

Conclusion. Most wear resistant composites was microhybrid (60 vol.%, filler particles size 0,19-3,5 jm) and packable (64 vol.%, filler particles size 0,01-3,5 jm). KROUGLIK O.A., l<AZEKO L.A., KISELEV M.G. Wear of tooth tissues and dental material in vitro

В последнее время наблюдается тенденция к расширению показаний к использованию композиционных материалов при реставрации дефектов некариозной и кариозной этиологии [10]. Описаны клинические случаи восстановления окклюзионных поверхностей композиционными материалами и немногочисленные результаты продолжительных наблюдений за такими реставрациями, например при эрозиях небных поверхностей резцов, что стало возможным благодаря совершенствованию адгезивных систем.

Клинические методы оценки износа требуют дополнительных затрат времени и материальных средств, продолжительных сроков наблюдения. Лабораторное моделирование износа реставрационных материалов в условиях, приближенных к условиям в полости рта, - эффективный метод оценки износа существующих и

новых стоматологических материалов, позволяющий получить предварительные результаты в течение непродолжительного периода.

Стенды для триботехнических испытаний, используемые в различных отраслях промышленности, воспроизводят поступательные (по кругу) либо возвратно-поступательные движения, не характерные для жевательного аппарата человека, поэтому для оценки износа реставрационных материалов предложен ряд методов, учитывающих анатомо-физиологические характеристики процесса жевания [12].

Исходя из известной величины выносливости периодонта к нагрузке и количества окклюзионных контактов на соответствующих зубах, была рассчитана величина нагружения антагониста. Так, выносливость периодонта первого моляра к нагрузке составляет 265-325 Н [2], количество контактных точек - от 5

[5], площадь окклюзионных контактов увеличивается с возрастом от 20 до 59 лет с 0,9-1,8 мм2 до 6,5-7,2 мм2 соответственно [3]. Мы приняли число контактных точек, равное 5. Рассчитанная площадь одной контактной точки с учетом возраста (40-50 лет) составила 1,1-1,4 мм2. Величина средней нагрузки (половины выносливости периодонта к нагрузке) в одной контактной точке - 2733 Н. Продолжительность жевательного цикла составляет 1 с.

Трение всухую, без присутствия жидкости, вызывает более значимый износ твердых тканей зубов, а коэффициент трения стабилизируется после первых 100 циклов нагрузки [14]. В лабораторных условиях максимальное стирание материалов наблюдали в течение первых 20 тыс. циклов нагрузки, после 40 тыс. циклов износ большинства материалов стабилизировался [17]. Вид движения антагониста влияет на механизмы износа в паре трения. При возвратно-поступательном реципрокном движении (антагонист постоянно скользит по образцу в обоих направлениях) и однонаправленном (прерывистое скольжение в одном направлении) перемещении в одних и тех же материалах наблюдаются различные механизмы износа [1, 17], поэтому данному параметру было уделено особое внимание.

Среди ранее предложенных методов оценки износа наиболее близким к расчетным данным оказался метод OHSU (Oregon Health State University). Мы модифицировали метод OHSU, поскольку для изучения износа твердых тканей зубов

Рисунок 1

Схема устройства для определения износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов

1 - основание, 2 - штанга для крепления антагониста, 3 - антагонист, 4 - устройство для крепления образца, находящееся в ванне, 5 - образец, 6 - привод образца, 7 - устройство для нагружения антагониста, 8 - ванна, 9 - абразивная среда, 10 - каретка, 11 - привод антагониста, 12 - пневмоцилиндр, 13 - пневмо-переключатель, 14 - кулачок, 15 - кривошип, 16 - фиксатор образца, 17 - пластмасса химического отверждения, 18 - фиксатор антагониста

Рисунок 2

Устройство для определения износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов

необходимо изготовить образец из твердых тканей зуба (эмали или дентина). Согласно методу OHSU изготавливаются образцы размером 5x15 мм, а высота коронок зубов человека колеблется в пределах 5,5-10,5 мм. Форма коронок зубов варьирует в зависимости от групповой принадлежности. Получить образец эмали или дентина такой величины не представляется возможным. Созданное нами устройство соответствует вышеперечисленным характеристикам и позволяет провести сравнительную оценку износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов, поскольку длина пути скольжения образца составляет 4 мм, а длина образцов - 6 мм.

Для оценки износа измеряется глубина образовавшейся бороздки либо вычисляется объем стертого композита. Информативность обоих методов одинакова [11], мы использовали измерение глубины образовавшейся бороздки.

Материалы и методы

На базе БНТУ разработано и сконструировано устройство «УИС-01» на основании ISO/TS 14569-2 «Dental materials -Guidance on testing wear - Part 2: Wear by two- and/or three body contact» и метода OHSU. Также получен патент Республики Беларусь № 5361, МКИ G 01N 19/02; 3/56 на полезную модель «Устройство для оп-

ределения износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов». Данное устройство аттестовано в РУП «Бел-ГИМ», аттестат № 228-47 от 23.11.2010. Схема устройства для определения износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов приведена на рис. 1, внешний вид - на рис. 2.

Устройство для исследования износа твердых тканей зубов и стоматологических материалов состоит из основания, на котором расположены штанга для крепления устройства для нагружения антагониста, выполненного в виде вертикально установленного пневмоцилиндра (для вертикального возвратно-поступательного перемещения индентора) и кри-вошипно-шатунный механизм (для горизонтального возвратно-поступательного перемещения каретки). Кривошипно-ша-тунный механизм снабжен приводом.

На каретке установлена ванна, заполненная абразивной средой. В ванне расположено устройство для крепления фиксатора образца. Фиксатор образца выполнен в виде металлической трубки, в которой пластмассой химического отверждения фиксирован образец. Привод образца представляет собой кривошип-но-шатунный механизм. К кривошипу жестко фиксирован кулачок, синхронизирующий движения приводов образца и

антагониста. Шатун подвижно соединен с кривошипом и кареткой.

Фиксатор антагониста выполнен в виде металлического корпуса, в котором при помощи пластмассы химического отверждения фиксирован антагонист.

Во время перемещения каретки из крайнего левого в крайнее правое положение последние 3-5 мм пути образца образец и антагонист находятся в постоянном контакте. Во время скольжения к антагонисту прикладывается увеличивающаяся до 28 Н нагрузка. По окончании движения образца в крайнее правое положение антагонист выходит из контакта с образцом. На всем протяжении пути образца из крайнего правого в крайнее левое положение антагонист находится вне контакта с образцом. Затем антагонист перемещается вверх, а образец - горизонтально в исходное положение, не контактируя при этом с антагонистом.

Для оценки устойчивости к износу были выбраны следующие материалы: эмаль, дентин удаленных зубов человека, кобальтохромовая сталь, керамика Omega (Vita, Германия) и композиционные материалы (табл. 1).

Образцы из твердых тканей удаленных зубов изготавливали с помощью алмазного бора с водо-воздушным охлаждением, выпиливая фрагменты прямоугольной формы, возможно с закругленными углами, размером 6x3x3 мм. Из стоматологических материалов изготавливали прямоугольные образцы раз-

Таблица 1 Исследуемые материалы

Исследуемый материал Органическая матрица Состав наполнителя Размер частиц наполнителя, мкм Наполнение весовое, % Наполнение объемное, %

Композит А (микрогибрид) В1Б^МА, 1ТОМА, ЫБ-ЕМА Цирконий, кремний 0,19-3,5 82 60

Композит В (нанокомпо-зит) В1Б^МА, ЫБ-ЕМА, ШМА, TEGDMA Цирконий, кремний 0,02-0,075 79 60

Композит С (пакуемый) ШМА, ЫБ-ЕМА, В1Б^МА Цирконий, кремний 0,01-3,5 84 62

Композит D (текучий) В1Б^МА, ЫБ-ЕМА, ШМА, TEGDMA Цирконий, кремний 0,005-0,02 68 52

Композит Е (компомер) В1Б-ЕМА, ШМА, TEGDMA Стронций-алюминий-фтор-кремниевое стекло 0,8 60

Кобальтохро-мовая сталь - - - - -

Керамика - - - - -

мером не менее 6x3x3 мм; отверждение композиционных материалов проводили полимеризационной лампой «НегаеиБ Ки^ег», в течение 40 с засвечивали каждые 3 мм длины образца. Затем образцы фиксировали в фиксаторах образцов (металлических кольцах высотой 12 мм, с

внутренним диаметром 19 мм) пластмассой химического отверждения (Протак-рил М, «Стома», Украина). Поверхность зафиксированных образцов обрабатывали влажным способом, уменьшая аб-разивность наждачной бумаги от 600 до 1000, используя при этом пасту карбида

кремния с частицами размером 5 мкм. До проведения исследования образцы хранили в воде при 23±2°С в течение 24 часов.

Для подготовки антагонистов из удаленных моляров человека выбирали зубы с буграми похожей формы. Алмазным бором с водо-воздушным охлаждением выпиливали цилиндр с диаметром 4,34,7 мм, на вершине бугра формировали конус высотой 1,9-2,1 мм. Антагонисты фиксировали в фиксаторах антагонистов пластмассой химического отверждения. Поверхность зафиксированных антагонистов обрабатывали влажным способом, уменьшая абразивность наждачной бумаги от 600 до 1000, используя при этом пасту карбида кремния с частицами 5 мкм. До проведения исследования антагонисты хранили в воде при 23±2°С в течение 24 часов.

Фиксатор образца укрепляли в ванну, которую заполняли жидкой абразивной средой, приготовленной из 3 г маковых зерен, 1,5 г крупинок полиметилметакри-лата и 15 мл воды. Фиксатор антагониста соединяли с устройством для нагружения антагониста. После включения аппарат производил в автоматическом режиме в течение 13 ч 53 мин 50 тыс. циклов прерывистых поступательных истирающих движений в жидкой абразивной среде, имитирующей содержимое полости рта, при температуре 23±2°С, с частотой 1 Гц. После завершения стирания фиксатор антагониста извлекали из аппарата. Ванну извлекали из аппарата, жидкую абразивную среду удаляли и извлекали фиксатор образца.

Износ образца оценивали с помощью профилометра-профилографа модели 252 «Калибр» путем измерения глубины образовавшихся бороздок измерительной иглой профилографа-профилометра при увеличении вертикальном - 200 или 500 в зависимости от глубины бороздки и горизонтальном - 20. Профиль поверхности каждого образца записывали, делая три трассы перпендикулярно длине дорожки на равном друг от друга расстоянии. Глубину износа образцов определяли как среднее арифметическое трех трасс. Статистическая обработка данных выполнялась методом Манна-Уитни. Средняя глубина износа образцов приведена в табл. 2.

Износ эмали (антагонист эмаль) составил 13,5 [10,7;14,7] мкм, что статистически значимо меньше износа дентина (антагонист дентин) и меньше износа дентина (антагонист эмаль); р<0,01, и=0, 7=2,6. Износ эмали (антагонист эмаль)

Таблица 2 Глубина износа образцов

Образец Антагонист Глубина износа, мкм

Ме Ю ио

Эмаль Эмаль 13,5 10,7 14,7

Дентин Дентин 205,4 100,0 280,0

Дентин Эмаль 775,0 733,0 776,7

Композит А (микрогибрид) Эмаль 73,3 58,3 75,0

Композит В (нанокомпозит) Эмаль 93,3 88,3 108,3

Композит С (пакуемый) Эмаль 52,3 51,7 53,0

Композит D (текучий) Эмаль 187,5 180,8 248,3

Композит Е (компомер) Эмаль 209,2 195,0 233,3

Кобальтохромо-вая сталь Эмаль 4,8 4,7 5,6

Керамика Эмаль 10,7 8,7 14,7

П р и м е ч а н и е : Ме - медиана, Ю - нижний квартиль, 110 - верхний квартиль

был меньше износа композиционных материалов А, В, С, Ц Е (р<0,01; и=0; 7=2,6) в 5,4 раза, 6,9 раза, 3,9 раза, 13,9 раза, 15,5 раза соответственно. Кобальтохро-мовая сталь стиралась значимо меньше, чем эмаль (антагонист эмаль); р<0,05, и=1, 7=2,4. Значимых различий износа эмали (антагонист эмаль) и износа керамики не обнаружено; р=0,8.

В результате сравнительного анализа износа дентина (антагонист дентин) установлено, что значимо меньше стирались композит А (р<0,05, и=2, 7=2,4) и композит С (р<0,01, и=0, 7=2,7). Между износом дентина (антагонист дентин) и износом композитов В, D, Е различий не обнаружено; р>0,05. Износ дентина (антагонист эмаль) был больше, чем износ дентина (антагонист дентин); р<0,01, и=0, 7=2,7.

Стирание дентина (антагонист эмаль) статистически значимо превышало стирание всех исследуемых материалов; р<0,01, и=0, 7=2,6.

Износ композита А равнялся 73,3 [58,3;75,0] мкм, что больше износа композита С (р<0,05, и=3, 7=2,0), кобаль-тохромовой стали и керамики (р<0,01, и=0, 7=2,6) и меньше износа композитов D и Е (р<0,01, и=0, 7=2,6).

Стирание композита В составило 93,3 [88,3; 108,3] мкм и не отличалось от стирания композита А (р=0,08, и=4, 7=1,8), превышало стирание композита С, кобальтохромовой стали и керамики (р<0,01, и=0, 7=2,6) и было меньше стирания композитов D и Е (р<0,01, и=0, 7=2,6).

Износ композита С составил 52,3 [51,7;53,0] мкм и был меньше износа композита А (р<0,05, и=3, 7=2,0), композитов В, С, Ц Е (р<0,01, и=0, 7=2,6).

Глубина бороздки износа композита D (текучий) - 187,5 [180,8;248,3] мкм - не отличалась от глубины бороздки износа композита Е (компомер) (р=0,6) и была больше, чем у остальных композитов - А, В, С (р<0,01, и=0, 7=2,6).

Износ композита Е (компомер) -209,2 [195,0;233,3] мкм - не имел различий с износом композита D и был больше, чем у остальных композитов - А, В, С (р<0,01, и=0, 7=2,6).

Кобальтохромовая сталь стиралась меньше всех исследованных образцов -4,8 [4,7; 5,6] мкм. Даже износ эмали (антагонист эмаль) и керамики был значимо меньше (р<0,05, и=1, 7=2,4 и р<0,05, и=2, 7=2,2 соответственно).

Полученные нами данные о более интенсивном стирании дентина по сравне-

нию с эмалью и о незначительном износе стали и керамики полностью согласуются с данными литературы [4] и сопоставимы с результатами клинических исследований [13].

Стирание композитов. Между стиранием дентина (антагонист дентин), композитов В, D (текучий) и Е (компомер) не выявлено статистически значимых различий. Более устойчивыми оказались композиты А и С - в 2,8 и 3,9 раза соответственно, что позволяет рассматривать их как материалы выбора для восстановления окклюзионных поверхностей при повышенном стирании зубов.

По сравнению со стиранием дентина (антагонист эмаль) наиболее устойчивые к износу композиционные материалы А и С - стирались меньше в 10,6 и 14,8 раза соответственно, хотя при сравнении со стиранием эмали (антагонист эмаль) в 5,4 и 3,9 раз больше.

Отсутствие различий величины стирания композитов А и В также можно объяснить одинаковым процентом объемного наполнения, поскольку в данном случае различия в размере частиц (0,020,075 мкм и 0,19-3,5 мкм соответственно) не сыграли значительной роли.

Более интенсивный износ композита D (текучий) по сравнению с композитом А можно объяснить различной величиной объемного наполнения, поскольку вид и размер частиц наполнителя в обоих композитах одинаковые, отличия имеются в процентном соотношении органическая матрица - наполнитель. Выявленные в стирании различия в 2,6 раза сходны с данными, полученными методом OHSU [7].

Небольшое увеличение процента объемного наполнения композита С (пакуемый) наряду с преобладанием UDMA в органической матрице, вероятно, привело к уменьшению износа по сравнению со всеми остальными композитами. Увеличение доли полимеризовавшихся мономеров (конверсии) характерно для органических матриц, содержащих UDMA по сравнению с матрицами, содержащими Bis-GMA [13]. Хотя результаты большинства исследований износа пакуемых композитов свидетельствуют о равном либо большем износе этих материалов по сравнению с универсальными микрогибридными композиционными материалами [16, 18], в нашем исследовании пакуемый композит стирался в 1,4 раза меньше микрогибридного. Данные о различии износа пакуемого и микрогибридного композитов в 2,2 раза получены в исследовании [6].

Сходство величины износа композита D (текучий) и композита Е (компомер) обусловлено, видимо, отсутствием сила-низации части наполнителя компомера. Стирание текучего композита и компоме-ра было больше микрогибридного композита в 2,6 и 2,9 раза соответственно. Полученные нами результаты сходны с данными литературы [18].

Поскольку процесс износа определяется множеством факторов, нельзя выделить единственный критерий, по которому можно спрогнозировать износостойкость реставрационных материалов. Лабораторное моделирование остается методом быстрой и надежной оценки износа.

Таким образом, среди исследованных нами композиционных материалов более устойчивыми оказались композиты А (наполнение 60 об.%, размер частиц 0,19-3,5 мкм) и С (наполнение 64 об.%, размер частиц 0,01-3,5 мкм), которые обладали минимальным износом, статистически значимо отличавшимся от износа дентина. Данные материалы можно рекомендовать как наиболее устойчивые к износу для реставрации окклюзионных поверхностей.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Гаркунов Д.Н. Триботехника. Износ и безыз-носность. - М.: МСХА, 2001. - С. 617.

2. Лебеденко И.Ю. Функциональные и аппаратурные методы исследования в ортопедической стоматологии / И.Ю. Лебеденко, Т.И. Ибрагимов, А.Н. Ряховс-кий. - М.: МИА, 2003. - 128 с.

3. Линченко И.В. Морфологические особенности окклюзионных поверхностей зубов в различные возрастные периоды: автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Волгоград, 1998. - 28 с.

4. Николаенко С.А. и др. // Стоматология. - 2006. -№4. - С. 9-13.

5. Шварц А.Д. Биомеханика и окклюзия зубов. - М.: Медицина, 1994. - 207 с.

6. Barkmeier WWW. [et al.] // J. Dent. Res. - 2005. -N 84. - Р. А3091.

7. Clelland N.L. [et al.] // J. Prosthet. Dent. - 2005. -N 93. - Р. 153-157.

8. Ferracane J.L. // Dent. Materials. - 2006. - N 8. -P. 689-692.

9. Gohring T.N, BesekM.J., Schmidlin P.R. // J. Dent. -2002. - N 2-3. - P. 119-127.

10. Hemmings K.W/., Darbar U.R., Vauhan S. // J. Prostet. Dent. - 2000. - N 3. - Р. 287-293.

11. Heintze S.D. [et al.] // Dent. Materials. - 2006. -N 11. - P. 1051-1062.

12. IS0/TS14569-2:2001 (Е). Dental materials -Guidance on testing wear. Pt. 2; Wear by two- and/or three body contact.

13. Lambrechts P. [et al.] // Wear. Accepted. - 2006, 31 jan. - 7 p.

14. LiH, ZhouZR. // Wear - 2002. - N 249. - P. 980-984.

15. Long De R. // Dent. Materials. - 2006. - N 8. -P. 702-711.

16. Turssi C.P. // J. Mater. Sci. Mater. Med. - 2007. -N 1. - P.143-147.

17. YapA.U.J., TeohS.H., ChewC.L.// Dent. Materials. -2002. - N . - P. 149-158.

18. Zantner C. [et al.] // Dent. Materials. - 2004. -N 3. - Р. 277-285.

Поступила 06.06.2011 г.

Мамедгасанов Р.М., Насруллаева Г.М., Алекперова У.Н.

Азербайджанский медицинский университет, Баку

Влияние метотрексата на цитокиновый статус больных с аутоиммунным сахарным диабетом

-mmmm -

Methotrexate in small doses showed Immunosuppressive effect on autoimmune mechanism of Diabetes Mellitus and significantly reduced the release of cytokines. MAMMADGASANOV R.M., NASRULLAYEVA G.M., ALAKBEROVA U.N. Methotrexate influence on cytokine status of patients with autoimmune diabetes

Сахарный диабет типа I (СД I) - одно из самых распространенных и тяжелых аутоиммунных заболеваний. Исследования последнего десятилетия показали ведущую роль клеточных механизмов развития аутоиммунитета, а также гуморальных медиаторов в патогенезе и развитии сахарного диабета 1-го типа [1, 2, 9]. Цитотоксический эффект иммунной системы по отношению к собственным тканям, как и при других аутоиммунных заболеваниях, является патогенетической основой развития СД I, а главный фактор иммунного поражения - аутоспе-цифические Т-лимфоциты [5]. Продуцируемые Т-лимфоцитами и макрофагами цитокины непосредственно участвуют в развитии местного воспаления поджелудочной железы, приводящего к поражению инсулинсинтезирующих клеток, их функциональной недостаточности и, как следствие, к развитию СД.

Дендритные клетки захватывают ау-тоантигены, высвобождаемые из р-кле-ток, презентируют их CD4+ Т-лимфоци-там, которые дифференцируется в ТИ1 клетки и начинают синтезировать IFNy, в свою очередь активирующий макрофаги. Одновременно дендритные клетки презентируют аутоантиген CD8+ Т-лимфо-цитам. Эти Т-лимфоциты пролиферируют под влиянием 11=2 и дифференцируются в цитотоксические Т-лимфоциты, которые и вызывают повреждение поджелудочной железы. Цитотоксические Т-лимфоциты не только вызывают цитолиз р-клеток по перфориновому механизму, но и усиливают процесс путем индукции FaБ-зави-симого апоптоза. О важной роли ТМ-за-висимого механизма поражения р-клеток с участием макрофагов свидетельствует тот факт, что в отсутствие макрофагов повреждение р-клеток, обусловленное сенсибилизацией Т-клеток, значительно

ослабляется. Макрофаги выделяют активные формы кислорода и азота, а также другие субстанции, цитотоксические для р-клеток. Даже 1Н р, синтезируемый макрофагами, является цитотоксическим агентом для р-клеток, экспрессирующих рецепторы для этого цитокина [2, 4].

Суммируя клинические и экспериментальные данные, полученные к настоящему времени, можно представить следующую концепцию патогенеза СД I. Несмотря на видимость острого начала, СД I развивается постепенно. Латентный период может продолжаться в течение нескольких лет. Клинические симптомы появляются только после разрушения 80% р-клеток [2, 8]. При аутопсийном исследовании ткани поджелудочной железы больных СД I обнаруживаются явления инсулита - специфического воспаления, характеризующегося инфильтрацией островков лимфоцитами и моноцитами. Самые ранние стадии доклинического периода Сд I характеризуются появлением клонов аутореактивных Т-лимфоцитов, продуцирующих цитокины, что приводит к разрушению р-клеток. Особого внимания заслуживает взаимодействие цитокинов И-12 и IFNy при воспалительном иммунном ответе. 1-12 играет решающую роль в индукции дифференцировки ТИ1 -клеток и стимулирует выработку этими клетками IFNy, один из важнейших эффектов которого - усиление выработки макрофагами И-12. Таким образом, эти цитокины вместе с рецепторами и сигнальными путями, ответственными за экспрессию их генов, образуют единую функциональную систему, которой принадлежит ключевая роль в реализации воспалительной формы клеточного иммунного ответа.

Учитывая вышеизложенное, ученые предположили, что патогенетически оправдано включение в комплекс лечения

аутоиммунного СД I препаратов, обладающих иммуносупрессивным действием [7, 8]. Спектр таких препаратов широк: циклофосфамид, азатиоприн и др. Таким препаратом, в частности, является метотрексат, широко применяемый при опухолевых и лимфопролиферативных процессах. Однако в очень низких дозах метотрексат обладает умеренным имму-носупрессивным действием [1, 4, 6].

Ряд ученых считают, что циклоспорин и метотрексат способствуют снижению активности аутоиммунного процесса при СД I и вызывают значительную ремиссию у больных, более того: в сочетании они демонстрируют синергизм в иммунодепрес-сивном действии. Однако есть некоторые различия. Так, токсическое воздействие циклоспорина на организм значительно выше, чем метотрексата, что существенно ограничивает применение данного препарата в эндокринологии [3, 8]. По мнению Buckingham B.A. и Sandborg C. I. [4], применение метотрексата в дозе 5 мг в неделю приводит к стойкой ремиссии у больных СД I и снижению уровней специфических аутоантител класса ICA [3]. Кроме того, в работе [1] есть данные о том, что метотрексат в дозе 7,5 мг в неделю в течение 6-8 недель дал положительный эффект у больных аутоиммунным тиреоидитом Хашимото, что позволило достичь стойкой клинической ремиссии, положительной динамики и стабилизации лабораторных показателей.

Цель исследования - изучение эффективности иммуносупрессивного действия метотрексата при лечении больных СД I, влияние его на активность и тяжесть течения аутоиммунного процесса, а также на синтез воспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Материалы и методы

Для оценки состояния клеточного звена иммунной системы у больных СД методом проточной цитометрии на аппарате FAXSCAN (BD) определяли основные клеточные популяции периферической крови (CD45+, CD3+, CD4+,CD8+, CD19+, CD16/56+). Для изучения функциональ-

Таблица 1| Уровни провоспалительных цитокинов у больных с сахарным диабетом типов I и II

Показатель Контрольная группа Сахарный диабет I типа Сахарный диабет II типа

16, пг/мл 3,3±0,05 4,73±0,08 7,92±0,65*

112, пг/мл 74,9±1,3 112,3±2,2* 83,4±2,8

Т№а, пг/мл 3,2±0,15 10,4 ± 0,10* 13,2±1,2*

П р и м е ч а н и е:* - достоверное различие по сравнению с контрольной группой.

ной активности Т-лимфоцитов, в частности эффекторных ТМ-лимфоцитов, определялось содержание в сыворотке крови ряда провоспалительных цитокинов: И-12 и 16, а также фактор некроза опухолей TNF наборами компании ВЮЗОияСЕ. Для анализа кровь из локтевой вены брали у больных утром натощак, центрифугировали, готовили сыворотку.

Обследованные больные с СД (80 человек) были разделены на две группы. !а группа - 60 больных в возрасте от 5 до 34 лет с впервые обнаруженным СД I; !в группа -20 больных старше 29 лет, с диагнозом СД II менее 2 лет. Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек в возрасте от 16 до 45 лет. Из 80 больных с сахарным диабетом было 45 (56%) пациенток женского пола. В контрольной группе было 10 женщин и 10 мужчин.

Пациенты принимали метотрексат 2,5 мг по 1 таблетке 3 раза в день 1 раз в неделю в течение 6 недель.

Результаты и обсуждение

У больных с СД I наблюдалась активация клеточных механизмов специфического иммунного ответа, по отношению к контрольным показателям было достоверно повышено количество общей популяции лимфоцитов, а также относительное и абсолютное содержание Т-лимфоцитов и Т-хелперов в периферической крови. В группе с СД II повышение Т-хелперов было умеренным. Однако обращал на себя внимание тот факт, что именно число Т-цитотоксичес-ких лимфоцитов ^8+) было повышено в обеих наблюдаемых группах с сахарным диабетом, значительно превышая показатели контрольной группы. У больных с СД I было значительно повышено

содержание В-лимфоцитов, а также абсолютное содержание NK-клеток. Результаты изучения цитокинов в этих группах, а также в контрольной группе приведены в табл. 1.

При сахарном диабете поражение ткани поджелудочной железы сопровождается развитием местного воспаления, что выражается усилением синтеза про-воспалительных цитокинов и нарастанием их уровня в сыворотке крови. Именно цитокины, являясь биологически активными медиаторами воспаления, осуществляют кооперативное взаимодействие клеточных элементов как специфического, так и неспецифического иммунитета. Как видно из табл.1, уровень провос-палительного цитокина 112 у больных с СД I достоверно повысился до 112,3±2,2 (р<0,001), но у больных 2-й группы синтез данного цитокина незначительно отличался от показателей контрольной группы (р<0,05). Данное положение подтверждает важную диагностическую роль цитокина 1-12 в дифференциации аутоиммунного сахарного диабета от СД II.

Еще большее значение имеет фактор некроза опухоли TNFa, уровень которого значительно увеличен у больных с СД I (10,4±0,10 пг/мл) по сравнению с контролем (3,2±0,15 пг/мл). Отмечено, что уровень TNFa увеличивается в более ранние сроки развития болезни по сравнению с другими изученными цитокинами. Полученные нами данные согласуется с мнением других ученых, которые отмечали, что подъем уровня TNFa в сыворотке крови больных с СД характерен для ранней деструкции бета-клеток и выявляется в пике аутоиммун-

ного процесса, происходящего в поджелудочной железе.

В отличие от приведенных выше данных, в группе больных с СД II на фоне повышения общего количества Т-лимфоцитов выявлено повышение так относительного, так и абсолютного содержания Т-супрессоров. Нами также установлено двукратное повышение уровней цитокина 16 и четырехкратное повышение TNFa у этой категории больных. Так, уровень 11-6 достоверно повысился (до 7,92±0,65 пг/мл) по сравнению с контролем (3,3±0,05пг/ мл) - в 2 раза. Такая же тенденция выявлялась и в отношении фактора некроза опухоли, уровень TNFa у больных этой группы значительно повысился (до 13,2±1,2 пг/мл). Как известно, с возникновением воспалительных и сосудистых осложнений (ангиопатии, нефропатии, ретинопатии) происходит значительное повышение уровня TNFa, который указывает на плохой прогноз и возможность развития осложнений.

По результатам исследования можно предположить, что усиление синтеза про-воспалительных цитокинов наблюдается у больных как с СД I, так и с СД II. Однако имеется ряд существенных отличий. Так, максимальное нарастание (в 2-3 раза по сравнению с контролем) 1-6, 1-12 и TNFa отмечалось в основном у больных с первичным диабетом и давностью болезни менее 6 мес., тогда как при длительном заболевании с СД I или с СД II повышение уровней цитокинов было умеренным. Аналогичные результаты были получены ЕгЬадс1 А.В. с соавт., которые обнаружили сходные изменения в содержании ци-токинов у болеющих сахарным диабетом менее одного года.

При комплексном иммунологическом обследовании пациентов с СД I и СД II нами были выявлены определенные нарушения иммунного статуса. У больных с СД I наблюдается активация всех популяций клеточного иммунитета (Т-лимфоцитов, Т-хелперов и Т-супрессоров, значительно повышено содержание В-лимфоцитов, а также абсолютное содержание NK-клеток). Отмечалось достоверное повышение уровней провоспалительных цитокинов 1-12 и TNFa.

У больных с СД I I наибольшие изменения касались Т-клеточного иммунитета (повышение общего количества Т-лим-фоцитов, повышение относительного и абсолютного содержания Т-супрессоров), а также значительная активация синтеза цитокинов 1-6 и TNFa.

Таблица 2| Уровень провоспалительных цитокинов до и после лечения метотрексатом

Цитокины 1-я группа (метотрексат+базисная терапия) 2-я группа (базисная терапия)

16, пг/мл 4,46±0,12 2,55±0,3 4,25±3,4 3,32±2,6

112, пг/мл 92,6±7,0 35,9±3,2* 92,4±4,3 61,2±1,2*

Т№а, пг/мл 24,5±2,2 7,91±2,91* 7,14±1,8 6,14±2.3

Наблюдение за пациентами проводилось в течение всего периода имму-носупрессивной терапии, а также через 3 и 6 месяцев после отмены метотрекса-та, - побочного токсического эффекта у пациентов не отмечалось. В табл. 2 представлен уровень цитокинов до и после лечения метотрексатом.

Как видно из табл. 2, у больных 1-й группы (метотрексат + базисная терапия) уровни всех изучаемых цитокинов снизились, причем содержание 11=12 и TNFa снизилось почти в 3 раза. Наименьшее изменение претерпевало содержание 1Ь 6. Такая динамика содержания провоспалительных цитокинов у больных с СД I при использовании ме-

тотрексата потверждает его иммуносуп-рессивное действие на аутоиммунный механизм повреждения поджелудочной железы. Также наблюдается достоверное улучшение состояния больных в 1-й группе по сравнению со 2-й (базисная терапия).

Таким образом, показана обоснованность применения иммуносупрес-сивного препарата метотрексата при лечении аутоиммунного сахарного диабета. Назначение метотрексата в малых дозах (7,5 мг в неделю в течение 6 недель ) способствует достижению клинической и лабораторной ремиссии и не имеет токсических побочных воздействий.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ахундова Д.К. Клинико-иммунологические аспекты диагностики аутоиммунных заболеваний щитовидной железы: автореф. ...дис. канд. мед. наук. - Баку, 2008. - 20 с.

2. Дедов И.И., Петеркова В.А. Детская эндокринология. - М.: Медицина, 2006. - С. 482-498.

3. Abigail D, Scot G, McAfee A. // Psychiatr. Quarterly. - 2009. - Vol. 80, N 2. - P. 75-85.

4. Buckingham B.A., Sandborg C.I. // Clin. Immunol. -2000. - Vol. 96, N 2. - P. 86-90.

5. ChristopherM.K., PeterH.C, JenniferM.B. // Endocrin. Metab. Disorders. - 2006. - Vol. 7, N 3. - P. 215-224.

6. Douglas O. Sobel, Annette Henzke, Val Abbassi // Acta Diabetologica. - Vol. 47, N 3. - P. 243-250.

7. ErbagciA.B., Tarakcioglu M, Coskun Y. et al. // Clin. Biochem. - 2001. - Vol. 34(8). - P.' 645-650.

8. Gottlieb P.A., Hayward A.R. // Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. - 2002 - Vol. 31(2). - P. 477-495.

9. Memmedhsssnov R.M. Endokrinologiya. - Baki, 2008. - S. 106-116.

Поступила 07.02.2011 г.

Карась О.В., Конопля Н.Е., Какунина Л.М., Горовикова М.М..

РНПЦ детской онкологии и гематологии МЗ РБ

Состояние щитовидной железы у детей и молодых взрослых, получивших комплексное лечение по поводу медуллобластомы в детском возрасте

ШР

We assessed thyroid status in children and young adults who have received complex treatment for medulloblastoma in childhood. Hypothyroidism and subclinical hypothyroidism rate comprised 56.9%. Thyroid hypoplasia was revealed in 68.6% of patients. Hypothyroidism and subclinical hypothyroidism was detected significantly frequently in girls. High-dose chemotherapy with autologous stem cell transplantation does not cause the increase in both hypothyroidism and subclinical hypothyroidism frequency and thyroid hypoplasia frequency. Obtained results stipulate the importance of the long-term follow-up of patients for timely correction of the emergent complications. KARAS O.V., KONOPLYA N.E., KAKUNINA L.M., GOROVIKOVA M.M. Thyroid status in children and yong adults who have received complex treatment for medulloblastoma in childhood

|едуллобластома, относящаяся к группе интракраниальных и ин-траспинальных эмбриональных опухолей, - одна из наиболее злокачественных опухолей головного мозга в детском возрасте. В Республике Беларусь она составляет 22% от всех злокачественных новообразований центральной нервной системы. До недавнего времени в Беларуси все дети получали лучевую или химиолучевую терапию согласно европейским протоколам, общая выживаемость в течение 7 лет не превышала 45%. Внедрение разработанного на базе РНПЦ детской онкологии и гематологии многокомпонентного метода лечения, включающего использование интенсивной индукционной химиотерапии и высоко-

дозной химиотерапии с аутотранспланта-цией периферических стволовых клеток, а также краниоспинального облучения позволило увеличить результаты 7-летней выживаемости на 22% [1].

Наряду с увеличением выживаемости излеченных пациентов в процессе наблюдения за ними регистрируются различные отдаленные осложнения, включающие задержку роста, нарушение функции щитовидной железы, гипогонадизм, снижение минеральной плотности костной ткани, а также нейрокогнитивные расстройства, влияющие на качество жизни пациентов [5].

У детей щитовидная железа является органом, самым чувствительным к повреждающему действию облучения. Вследствие этого могут развиваться

гипотиреоз либо субклинический гипотиреоз, вторичные опухоли щитовидной железы [12]. Щитовидная железа может повреждаться при попадании рассеянного облучения с полей краниального или краниоспинального облучения. При попадании гипоталамуса в поле краниального облучения может нарушаться секреция тиреотропинрилизинг-гормона и, как следствие, развиваться центральный гипотиреоз [11]. Влияние адъювантной химиотерапии на частоту возникновения гипотиреоза продемонстрирована рядом исследований [6-8]. Другие исследователи этого не подтверждают [10, 11]. Гипотиреоз может способствовать дальнейшей задержке роста на фоне развившегося вследствие краниального облучения дефицита гормона роста, а также негативно влиять на способность к обучению [4, 6]. Поэтому раннее выявление осложнений и своевременная их коррекция являются актуальными задачами.

Цель исследования - оценить состояние щитовидной железы у детей и молодых взрослых, получивших комплексное лечение по поводу медуллобластомы в детском возрасте.

Материалы и методы

Нами обследован 51 пациент (30 мальчиков и 21 девочка) в возрасте

Таблица J Характеристика пациентов с медуллобластомой и контрольной группы на момент исследования

Параметр Пациенты с МБЛ Контрольная группа Различия между группами

Возраст, лет 14,0 (5,2) n = 51; p = 0,276 13,8 (5,6) n = 46; p = 0,159 p, = 0,812

Длина тела, м 1,48 [1,26:1,61] n = 51; p = 0,009 1,61 [1,37:1,73] n = 46; p = 0,007 p1 = 0,006

Масса тела, кг 42,0 [25,0:58,4] n = 51; p = 0,007 48,4 (19,0) n = 46; p = 0,170 p1 = 0,220

Индекс массы тела 18,8 [16,2:23,4] n = 51; p = 0,004 n = 46; p = 0,026 18,2 [16,7:21,3] p1 = 0,402

ТТГ мМЕ/мл 3,6 [2,0:5,4] n = 51; p = 0,006 2,5 (1,1) n = 46; p = 0,115 p1 = 0,001

Пз, пмоль/л 4,9 (1,1) n = 50; p = 0,284 5,3 (1,0) n = 46; p = 0,538 p1 = 0,013

пмоль/л 15,5 [13,4:17,1] n = 51; p = 0,000 14,1 (1,6) n = 45; p = 0,842 p1 = 0,007

Тиреоидный объем, см3 2,89 [2,29:5,61] n = 51; p = 0,000 7,10 (3,16) n = 46; p = 0,232 p1 = 0,000

П р и м е ч а н и е: п - число наблюдений, р - уровень статистической значимости для критерия Шапиро-Уилка.

5-26 лет. Пациенты получали комплексное лечение по поводу медуллобластомы (МБЛ) по протоколу CNS Gr III-IV с 2000 по 2009 г. на базе РНПЦ детской онкологии и гематологии. У всех диагноз медуллобластомы подтвержден морфологически. Комплексное лечение включало оперативное вмешательство (тотальное или субтотальное удаление опухоли, частичное удаление либо биопсию опухоли). При отнесении пациента в группу высокого риска (23 чел.) проводили 4 курса полихимиотерапии, высокодозную химиотерапию с аутотрансплантацией периферической стволовой клетки и крани-оспинальное облучение (СОД 51-60 Гр). Пациенты стандартной группы риска (28 чел.) получили 4 аналогичных курса полихимиотерапии, краниоспинальное облучение (СОД 54-60 Гр) и 6 курсов поддерживающей терапии. Из 51 пациента 6 человек не получали краниоспинального облучения. Срок от момента окончания лечения до наблюдения составил не менее 1 года. Контрольную группу составили 46 детей и молодых взрослых I-II групп здоровья, наблюдающихся на базе городских поликлиник г. Минска.

Проведено обследование пациентов, включавшее оценку физического развития (масса и длина тела, индекс массы тела (масса, кг/(длина, м)2), ультразвуковое исследование щитовидной железы; определение в сыворотке крови уровня тиреотропного гормона (тТг), свободной фракции трийодтиронина (fT3), свободой фракции тироксина (fT4) электрохемилюминесцентным методом на анализаторе Elecsys 1010 (Roche Diagnostics GmbH, Германия). При выявлении изолированного повышения в крови уровня ТТГ при нормальном уровне fT3/ fT4 состояние функции щитовидной же-ле4зы расценивали как субклинический гипотиреоз, повышение в крови уровня ТТГ и снижение уровня(ей) fT3/fT4 расценивали как гипотиреоз. 3 4

Величина тиреоидного объема (см3) вычислялась по формуле J. Brunn (1981г.). Она равна сумме произведений трех размеров справа и слева, умноженной на поправочный коэффициент 0,479. Полученная величина сравнивалась с нормами в зависимости от пола и роста, разработанными в Республике Беларусь в 1992 г.

[2]. Физическое развитие оценивали с использованием «Нормативных таблиц оценки физического развития различных возрастных групп населения Беларуси»

[3]. Каждого из обследованных детей по длине и массе тела относили к одной из 5 групп: «низкое» значение показателя

(ниже средней величины на два и более сигмальных отклонения), значение «ниже среднего» (ниже средней величины на одно и более одного сигмального отклонения), «среднее» значение (в пределах ± 1 сигмальное отклонение), значение «выше среднего» (превышение средней величины на одно и более сигмальных отклонения), «высокое» (выше средней величины на два и более сигмальных отклонения). Для упрощения восприятия и последующих расчетов пациенты с низкими и ниже среднего значениями параметра объединены в одну подгруппу, как и пациенты с высокими и выше среднего значениями.

Учитывая то, что у пациентов в период их диспансерного наблюдения на базе РНПЦ детской онкологии и гематологии уже были зарегистрированы изменения в уровнях гормонов и ультразвуковых размеров щитовидной железы до нашего об-

следования, датой выявления осложнения считали дату их первого выявления.

При статистической обработке выполнен анализ соответствия распределения признаков закону нормального распределения (критерий Шапиро-Уилка, при р>0,05 распределение соответствовало нормальному). В связи с несоответствием большинства признаков этому закону использовали непараметрический метод (и-критерий Манна-Уитни). Количественные параметры в зависимости от вида распределения представлены в виде среднего значения (М) и среднего квадратического отклонения (Б), либо в виде медианы (Ме) и интерквартильного размаха Критическим уровнем

значимости при проверке статистических гипотез принят р<0,05.

Результаты и обсуждение

Средний срок наблюдения пациентов, получивших комплексное лечение

Таблица 2| Частота выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза у пациентов с МБЛ в зависимости от лечения

Параметр Гипотиреоз Субклинический гипотиреоз Нормальные показатели функции щитовидной железы

ВДХТ + аутоТПСК 8,7% (2/23) 39,1% (9/23) 52,2% (12/23)

Без ВДХТ + аутоТПСК 17,9% (5/28) 46,2% (13/28) 35,8% (10/28)

Все пациенты с МБЛ 13,8% (7/51) 43,1% (22/51) 43,1% (22/51)

П р и м е ч а н и е: ВДХТ + аутоТПСК - высокодозная химиотерапия с аутотрансплан-тацией периферических стволовых клеток.

Таблица з| Частота выявления гипоплазии щитовидной железы у пациентов с МБЛ в зависимости от лечения

Параметр Нормальный тиреоидный объем Уменьшение тиреоидного объема Увеличение тиреоидного объема

ВДХТ + аутоТПСК 30,4% (7/23) 69,6% (16/23) -

Без ВДХТ + аутоТПСК 25% (7/28) 67,9% (19/28) 7,1% (2/28)

Все пациенты с МБЛ 27,5% (14/51) 68,6% (35/51) 3,9% (2/51)

Таблица 4| Частота выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза у пациентов с МБЛ в зависимости от пола

Параметр Гипотиреоз и субклинический гипотиреоз Нормальные показатели функции щитовидной железы

Мальчики 43,3% (13/30) 56,7% (17/30)

Девочки 76,2% (16/21) 23,8% (5/21)

Все пациенты с МБЛ 56,9% (29/51) 43,1% (22/51)

по поводу МБЛ, составил 4,8 (2,3) года. Характеристика пациентов с МБЛ и контрольной группы представлена в табл.1.

Как видно из табл.1, пациенты, получившие комплексное лечение по поводу МБЛ, имеют низкое физическое развитие по сравнению со здоровыми сверстниками, которое выявлено нами у 72,5% (37/51) пациентов. Низкий рост пациентов, получавших краниоспинальное облучение, обусловлен как непосредственным воздействием лучевой терапии на позвоночник, так и возникающим дефицитом гормона роста при дозе краниального облучения, превышающей 30 Гр [9]. В то же время адъювантная химиотерапия, в том числе высокодозная химиотерапия (ВДХТ), по данным ряда авторов, может усиливать повреждающее действие облучения на гипоталамо-гипофизарную ось и непосредственно влиять на образование инсулиноподобного фактора роста ИФР-1 в печени [5].

При анализе состояния функции щитовидной железы выявлены значимые повышение уровня ТТГ и снижение уровня

в группе пациентов с МБЛ по сравне-ни3ю с контрольной группой. У излеченных пациентов также обнаружено статистически значимое уменьшение тиреоидно-го объема по сравнению со здоровыми сверстниками.

По данным ряда авторов, нарушение функции щитовидной железы в виде гипотиреоза или субклинического гипотиреоза встречается у 20-60% пациентов, получивших лечение по поводу опухоли центральной нервной системы [6, 7, 11]. В нашем исследовании гипотиреоз и субклинический гипотиреоз выявлен у 56,9% (29/51) пациентов, получивших комплексное лечение по поводу МБЛ. Средний возраст на момент выявления данного осложнения составил 12,8 (4,6) года. Медиана выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза в группе с МБЛ составила 3,3 [1,3:4,5] года.

Нами было проанализировано влияние высокодозной химиотерапии на частоту выявления данного осложнения. Для этого пациенты с МБЛ были разделены на две подгруппы в зависимости от применения этого интенсивного метода лечения (п = 23) либо его отсутствия (п = 28). Подгруппы были сопоставимы по возрасту, антропометрическим параметрам. В табл. 2 приведена частота выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза у этих пациентов.

При сравнении частоты выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза в подгруппах различий между ними не выявлено, р=0,360 и р=0,617 соответственно. На этом основании можно

предположить, что проведение ВДХТ не увеличивает частоту выявления данного осложнения.

При ультразвуковом исследовании щитовидной железы и последующем вычислении уменьшение тиреоидного объема выявлено у 68,6% (35/51) пациентов, лечившихся по поводу МБЛ. Ни у одного пациента не было обнаружено узлов или вторичных злокачественных опухолей.

Средний возраст на момент выявления гипоплазии щитовидной железы составил 11,5 (4,5) года. Медиана выявления данного осложнения составила 2,5 [1,2:4,2] года. При оценке тиреоидного объема все пациенты были также разделены на две подгруппы в зависимости от лечения. Частота выявления гипоплазии щитовидной железы в этих подгруппах представлена в табл. 3.

При сравнении частоты выявления гипоплазии щитовидной железы в подгруппах значимых различий между ними не обнаружено (р=0,879). Аналогичным образом можно предположить, что проведение ВДХТ не приводит к увеличению частоты выявления гипоплазии щитовидной железы у пациентов после комплексного лечения медуллобластомы.

Мы проанализировали частоту выявления гипотиреоза и субклинического гипотиреоза в зависимости от пола (табл. 4).

В группе девочек гипотиреоз и субклинический гипотиреоз выявлялись чаще по сравнению с мальчиками (р=0,023).

В табл. 5 представлена частота выявления гипоплазии щитовидной железы в зависимости от пола.

В группе мальчиков и девочек гипоплазия щитовидной железы выявлялась практически с одинаковой частотой (р=0,821).

Выводы

1. Комплексное лечение медулло-бластомы приводит к задержке физического развития и нарушению функции щитовидной железы в виде гипотиреоза и субклинического гипотиреоза.

2. Применение высокодозной химиотерапии с аутотрансплантацией периферических стволовых клеток не приводит к увеличению как частоты гипотиреоза и субклинического гипотиреоза, так и частоты гипоплазии щитовидной железы.

3. Среди девочек нарушение функции щитовидной железы выявлялось статистически чаще.

4. Гипоплазия щитовидной железы после комплексного лечения по поводу медуллобластомы выявляется с одинаковой частотой как среди мальчиков, так и среди девочек.

Таблица 51 Частота выявления гипоплазии щитовидной железы у пациентов с МБЛ в зависимости от пола

Параметр Уменьшение тиреоидного объема Нормальный тиреоидный объем

Мальчики 70,0 % (21/30) 26,7 % (8/30)

Девочки 66,7 % (14/21) 28,6 % (6/21)

Все пациенты с МБЛ 68,6 % (35/51) 27,5 % (14/51)

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Конопля, Н.Е. Высокодозная химиотерапия и трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток в лечении детей с медуллоблас-томой / Н.Е. Конопля // Весц НАН Беларусь Сер. мед. навук. - 2009. - № 1. - С. 101-105.

2. Нормативы объема щитовидной железы у детей и подростков Беларуси / Полянская О.Н. [и др.] // Здравоохр. Беларуси. - 1993. - № 2. - С. 13-17.

3. Тегако, Л.И. Нормативные таблицы оценки физического развития различных возрастных групп населения Беларуси / Л.И. Тегако, В.Н. Кряж; под науч. ред. Л.И. Тегако. - Мн.: Бел. комитет «Дзец Чарнобыля», 1998. - 35 с.

4. Medical and neurocognitive late effects among survivors of childhood central nervous system tumors /

D.M. Anderson [et al.] // Cancer. - 2001. - Vol. 92, N 10. - P. 2709-2719.

5. Gleeson, H.K. The impact of cancer therapy on the endocrine system in survivors of childhood brain tumours / H.K. Gleeson, S.M. Shalet // Endocr.Relat. Cancer. - 2004. - Vol. 11, N 4. - P. 589-602.

6. Endocrine and cardiovascular late effects among adult survivors of childhood brain tumors / J.G. Gurney, [et al.] // Cancer. - 2003. - Vol. 97, N 3. - P. 663-673.

7. Livesey, E.A. Thyroid dysfunction after radiotherapy and chemotherapy of brain tumors / E.A. Livesey, C.G. Brook // Arch. Dis. Child. - 1989. - Vol. 64, N 4. - P. 593-595.

8. Paulino, A.C. Hypothyroidism in children with medul-loblastoma: a comparison of 3600 and 2340 cGy craniospinal radiotherapy / A.C. Paulino // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2002. - Vol. 53, N 3. - P. 543-547.

9. Sanders, J.E. Endocrine complications of high-

dose therapy with stem cell transplantation / J.E. Sanders // Pediatr Transplantation. - 2004. -Vol. 8/5. - P. 39-50.

10. No damaging effect of chemotherapy in addition to radiotherapy on the thyroid axis in young adult survivors of childhood cancer / H.M. van Santen [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88, N 8. -P. 3657-3663.

11. A population-based study of thyroid function after radiotherapy and chemotherapy for a childhood brain tumor / M. Schmiegelow, [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2003. - Vol. 88, N 1. - P. 136-140.

12. Abnormalities of the thyroid in survivors of Hodg-kin's disease: data from the Childhood Cancer Survivor Study / C. Sklar, [et al.] // J. Clin. Endocrinol. Metab. -2000. - Vol. 85, N 9. - P. 3227-3232.

Поступила 25.01.2011 г.

Патогенетическая роль гормонов в образовании острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны при сочетанной черепно-мозговой травме

Алиев Ф.И.

Клиническая больница №1, г. Баку

ЯШ

Hormones dynamics had been obserised in 60 patients (in main group) with severe multiplied traumas of different combination and practically healthy 20 patients (in udditional group). The pathogenetic role of hormones information of acute erosion and ulcers in gastroduodenal area had been studied (investigated) zone. ALIEV Fi. The pathogenetic mechanisms of role hormonal factors acute gastroduodenal erosions and ulcers in hard combined scull-brain traumas

Образование острых эрозий и язв в гастродуоденальной зоне при сочетанных тяжелых черепно-мозговых травмах, патогенетические механизмы осложнений с кровотечением являются актуальными проблемами, не нашедшими своих решений [1, 2].

Механизмы воздействия ряда гормонов на двигательные, секреторные и слизеобразовательные функции в гаст-родуоденальной зоне, их участие в трофических и пролиферативных процессах также не изучены [3-5]. Гастродуоденаль-ная зона обладает способностью синтезировать гормоны, оказывающие влияние на органы и системы. Эта зона является частью гормональной системы. В результате исследований эрозивных гастродуо-денитов установлено увеличение в крови уровня инсулина, кортизола, гастрина, Т3, Т4, тиреотропного гормона (ТТГ). Однако го4рмональные изменения на фоне соче-танных травм при преобладании травм головного мозга и их роль в образовании эрозий и язв пока не исследованы [6-8].

Цель исследования - изучение патогенетической роли гормональных факторов в образовании острых эрозий и язв в желудочно-кишечной системе при сочетанных тяжелых черепно-мозговых травмах.

Материалы и методы Обследовано 60 больных в возрасте 15-65 лет с сочетанными тяжелыми черепно-мозговыми травмами. По сочетаемости травм больные были разделены на три подгруппы: 20 больных с травмами грудной клетки и легких, 20 больных с травмами органов брюшной полости, 20 больных с переломами конечностей и тазовых костей.

Анализ на гормоны был проведен методом иммуноанализа (электрохеми-люминесценция) в сыворотке крови. Полученные результаты были сопоставлены с результатами обследования 20 практически здоровых лиц, подобранных в качестве контрольной группы.

У больных с сочетанными травмами также были проведены эндоскопические обследования на 3-, 5-, и 7-е сутки.

Статистическая обработка результатов анализов выполнялась непараметрическими способами (критерий Вилкок-сона-Манна-Уитни и способ Z-знаков) с учетом современных рекомендаций.

Результаты и обсуждение

Результаты исследований гормонального фона в контрольной и основной группах представлены в таблице.

В группе контроля рН желудка был в пределах 4,51 ±0,13. В основной группе на 3-4-е сутки рН был в пределах 3,91±0,15, на 5-е сутки - 3,77±0,13, 7-е сутки -3,15±0,03.

В эндоскопических обследованиях на 3-и сутки были выявлены атрофические - гипертрофические гастриты, явления застоя и острое воспаление слизистых оболочек желудка и двенадцатиперстной кишки. В желудочном пространстве обнаружена слизисто-желчная среда.

На 5-е сутки было установлено обострение воспалительных процессов в слизистых оболочках, наличие острых эрозивных гастродуоденитов, преимущество слизис-то-желчной смеси в среде желудка.

На 7-е сутки наряду с острыми эрозивными гастродуоденитами выявлялись острые язвы мелких размеров в разных областях желудка. В среде желудка вместе со слизисто-желчной смесью была обнаружена застойная среда.

Результаты исследований показали,

Таблица 1 Результаты исследований гормонов в сыворотке крови у лиц основной и контрольной групп

Исследуемые показатели Группа контроля Основная группа

3-й день 5-й день 7-й день

Кортизол, нмоль/л 342,53 ±17,1 381,13±12,17** 367,19± 11,11* 358,17 ±11,21

Инсулин, МЕд/мл 8,51 ±0,63 20,11 ±0,62 13,13±0,96,** 11,11 ±0,57***

Гастрин, пг/мл 47,13±2,17 121,17±4,19 111,13±4,12** 91,17 ±3,11 ***

Трийодтиронин свободный (Т3), нмоль/л 1,63±0,11 2,58±0,21 2,11 ±0,17* 1,92±0,13**

Тироксин свободный (Т4), нмоль/л 117,2± 13,1 123,50±4,33 119,1 ±4,21 115,3±4,13**

Тиреотропный гормон (ТТГ), мкг/л 2,11 ±0,09 2,71 ±0,31 3,41 ±0,27* 3,57±0,33**

П р и м е ч а н и е: *p < 0,05, ** p < 0,01, *** p < 0,001

что у больных с сочетанными травмами по сравнению с группой контроля был более высокий уровень гормонов.

Известно, что повышение кортизола в крови ускоряет катаболические процессы в слизистых оболочках и во всем организме, способствует повышению кислотности в секреции гастродуоденальной зоны. Повышение кислотности приводит к нарушению кислотно-щелочного баланса в гастродуоденальной зоне, к преобладанию агрессивных воздействий. Повышение уровня инсулина оказывает антианаболическое воздействие (защитная реакция), а его значительное повышение существенно тормозит синтез соляной кислоты и двигательно-эвакуаторную деятельность. А это в свою очередь отрицательно влияет на барьерные функции слизистых оболочек. Одновременно

повышение ТТГ ослабляет синтез муко-полисахаридов. Изменение Т3 приводит к трофическим нарушениям в 3слизистых оболочках гастродуоденальной зоны. Образованию острых эрозий и язв способствуют изменения количества гастрина, играющего ведущую роль в регулировании трофических процессов в слизистых оболочках, в регулировании секреторных и двигательных функций гастродуоде-нальных гормонов.

Таким образом, повышение количества гормонов в крови при сочетанных тяжелых черепно-мозговых травмах играет патогенетическую роль в образовании острых эрозий и язв в гастродуоденальной зоне, воздействуя на обменный процесс, кислотно-щелочной баланс и двигатель-но-эвакуаторный процесс и создает широкие возможности для разработки

более эффективных консервативных лечебных мер.

Выводы

1. Повышение уровня гормонов в крови при сочетанных тяжелых черепно-мозговых травмах приводит к нарушению двигательных функций в гастродуоде-нальной зоне и повышению содержания желчных кислот в желудочной среде.

2. Увеличение желудочной кислотности у этих больных приводит к разрушению дуоденальной среды и полимерной структуры желудочной слизи, рефлюксу желчи в желудок, к образованию острых эрозий и язв в слизистых оболочках.

3. В развитии воспалительно-деструктивных процессов в слизистых оболочках гастродуоденальной зоны, в нарушении двигательно-эвакуаторных и секреторных функций и в происхождении и углублении метаболических расстройств роль гормональных факторов имеет особое значение.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Верещагин Е.И., Верещагин И.П. Интенсивная терапия тяжелой и сочетанной черепно-мозговой травмы. - Новосибирск, 2007. - 85 с.

2. Малышева В.Д. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь. - М.: Медицина, 2000. -406 с.

3. Чернов А.Л., Феськов А.Э. // Харк1вська х1рурпчна школа. - 2010. - № 1. - С. 46-48.

4. ПолушинаЮ.С. Руководство по анестезиологии и реаниматологии. - СПб., 2004. - 1200 с.

5. Соколов В.А. Множественные и сочетанные травмы. - М., 2006. - С. 518.

6. Алыев Ф.И. // Харк1вська х1рурпчна школа. -2010. - № 1. - С. 99-100.

7. Алыев Ф.И. // Ли УкраУни. - 2002. - № 9 (62). - С. 28.

8. Ал/ев Ф]. // ЛЫ УкраУни. - 2003. - № 1-2. -С. 127-130.

Поступила 01.07.2011 г.

ВЫХОДНЫЕ ДАННЫЕ

«Медицинские новости» -

рецензируемый научно-практический информационно-аналитический журнал. Свидетельство о регистрации № 965 выдано Министерством информации Республики Беларусь 9 июля 2010 года. Периодичность - 1 раз в месяц

Учредитель

Частное издательское

унитарное предприятие ЮпокомИнфоМед

Редакция

Шарабчиев Ю.Т. (гл. редактор) Третьякова И.Г. (отв. секретарь, реклама) Марковка С.Н., Пручковская О.Н. (редакторы) Шусталик М.В. (дизайн) Колоницкая О.М. (верстка) Вашкевич С.В. (зам. директора) Гордеева О.К. (администратор)

Адрес для переписки:

220030, Минск, пл. Свободы, 23-72.

Тел./ факс (+375-17) 226-03-95,

227-07-54 (гл. редактор),

моб. (029) 695-94-19 (Velcom).

Е-гшИ: redakcia@tut.by,

www.mednovosti.by

Для сведения

Рукописи рецензируются

независимыми

специалистами.

С информацией «К сведению авторов» можно ознакомиться на сайте www.mednovosti.by

Ответственность за достоверность и интерпретацию предоставленной информации несут авторы.

Перепечатка материалов только с разрешения редакции. Рукописи не возвращаются.

Подписано в печать 17.06.2011 г

Формат 60х84 1/8.

Гарнитура Helvetica Narrow.

Уч.-изд. л. 12,62. Тираж 1178 экз. Заказ 1203.

Цена и подписка

В розницу цена свободная. Подписка:

по каталогу РУП «Белпочта» индексы: 74954 (инд.), 749542 (вед.); по каталогу ОАО «Агентство Роспечать» индекс: 74954

Типография

ООО «Поликрафт»

(лицензия №02330/0494199 от 03.04.09) Минск, ул. Кнорина, 50