CC BY
370
>% w w
Задним межтеловой спондилодез поясничного отдела позвоночника с применением титановых имплантатов
Мазуренко А.Н.
РНПЦ травматологии и ортопедии, Минск
Mazurenka A.N.
Republic Scientific-Practical Center of Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Posterior lumbar interbody fusion utilizing titanium implants
Резюме. Заболевания поясничного отдела позвоночника, в первую очередь деформации и дегенеративные поражения, представляют собой важную медицинскую проблему. Спондилодез - один из методов хирургического лечения данной патологии. Задний межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией является альтернативным методом переднему и чаще всего используемому заднему спондилодезу. Быстро растет популярность применения межтеловых имплантатов. Статья посвящена методам заднего межтелового спон-дилодеза поясничного отдела позвоночника и техническим аспектам использования титановых кейджей. В работе также рассматриваются различные группы имплантатов и особенности их применения. Данные последних исследований указывают на преимущества межтелового спондилодеза перед задним, поэтому рассматриваемая методика имеет хорошие перспективы в хирургии позвоночника. Ключевые слова: задний межтеловой спондилодез, кейджи, титановые имплантаты, хирургия поясничного отдела позвоночника. Summary. Lumbar spine disorders attributed to deformities and degenerative disc pose a serious problem. Spinal fusion is one from the surgicaloptions. The posterior lumbar interbody fusion as an alternative to the anterior and traditional posterior fusion combined with pedicle screw instrumentation. Interbody implants, used to assist interbody fusion, are rapidly gaining popularity in obtaining lumbar fusion. This is a review article on methods to obtain posterior interbody fusion of the lumbar spine, to describe aspects related to the techniques utilizing titanium cages. Article also provides a classification of main interbody cages and assesses indications to correct implantation. There is recent evidence suggesting better outcomes after interbody fusion than after posterolateral fusion and procedure offers advantages for spinal surgery. Keywords: posterior lumbar interbody fusion, cages, titanium implants, lumbar spine surgery.
Ортопедическая патология позвоночника находится среди наиболее часто встречающихся хронических заболеваний, ограничивающих трудоспособность. Деформации и заболевания позвоночника, в том числе дегенеративно-дистрофические поражения, приводят к нарушению его стабильности и требуют, как правило, хирургического лечения. Современные исследования продемонстрировали, что положительные клинические результаты находятся в прямой зависимости от успешного выполнения спондилодеза позвоночника, который может осуществляться различными способами. В последнее время появляется всё больше сообщений об эффективности межтелового спондило-деза в сочетании с транспедикулярной фиксацией.
Показаниями к межтеловому спон-дилодезу служат спондилолистез, рецидивы грыжи диска (более двух); остеохондроз поясничного отдела позвоночника с дискогенным болевым синдромом; постдискэктомический синдром с «коллапсом» диска, вторичным стенозом корешковых каналов; ложный сустав после заднего спондилодеза, постламинэктомический кифоз; деформации позвоночника. Не рекомендуется выполнять межтеловой спондилодез в случае поясничного остеохондроза, со-
провождающегося радикулопатией без болей в позвоночнике и нестабильности, при поражении более трех сегментов, выраженном остеопорозе, когда имеется риск проседания трансплантатов или имплантатов в тело позвонка.
При межтеловом спондилодезе наблюдается более высокая частота костных сращений, чем при заднем. В ряде публикаций даются результаты до 96% успешных сращений [9]. Метод имеет преимущества. Трансплантаты устанавливаются в зоне переднего и среднего опорных столбов позвоночника - эта часть позвонков несет 80% нагрузки позвоночного сегмента и составляет 90% костной поверхности между позвонками [16]. Тела кровоснабжаются лучше, чем дуги позвонков, губчатая кость тел позвонков содержит большое количество клеточных элементов, обладающих остеогенным потенциалом. Использование титановых имплантатов позволяет в ряде случаев восстановить высоту меж-телового промежутка, опосредованно расширить межпозвонковые отверстия. Расположенный под компрессией костный трансплантат быстрее перестраивается. Высокая частота наступления спондилодеза приводит к хорошим клинически результатам.
Существуют следующие основные методики осуществления межтелового
спондилодеза. Это прежде всего межтеловой спондилодез из переднего доступа. Межтеловой спондилодез можно выполнить и из заднего хирургического доступа. Межтеловой спондилодез, осуществляемый из заднего хирургического доступа (ЗМТС), был предложен сравнительно давно - в 1940-х гг. [4]. Операция существует в двух разновидностях. Первая - задний межтеловой спондилодез -в англоязычной литературе называется PLIF (posterior lumbar interbody fusion). Суть методики заключается в установке пары трансплантатов (имплантатов) из заднего доступа после выполнения двусторонней интерламинэктомии, но без резекции суставных отростков. Накопленный опыт выявил основное преимущество способа -возможность осуществлять циркулярный спондилодез в течение одного хирургического вмешательства. Однако метод PLIF имеет и свои осложнения, связанные с осуществлением хирургического доступа [8]. В первую очередь это повреждение корешков спинного мозга из-за значительной тракции дурального мешка при доступе к межтеловому промежутку и др.
Модифицированную методику pLif в 1990-е гг. разработал немецкий хирург Harms и назвал ее «трансфора-минальный поясничный межтеловой спондилодез» [6]. В англоязычной литературе обозначается аббревиатурой TLIF
(transforaminal lumbar interbody fusion). Методика обладает рядом преимуществ. Дискэктомия и спондилодез выполняются с одной стороны - максимального стеноза. Таким образом, интактная часть позвоночного двигательного сегмента не подвергается хирургическому воздействию. Доступ к позвоночному каналу и межпозвонковому диску лежит через латеральную часть межпозвонкового отверстия и осуществляется путем односторонней интерламинэктомии, резекции суставных отростков. Поскольку требуется минимальное натяжение дурального мешка и нервных корешков, снижается риск неврологических осложнений и повреждения оболочек спинного мозга. Кроме того, метод обеспечивает одномоментный переднезадний спондилодез из одного доступа [10, 20].
Поскольку межтеловой спондилодез обладает преимуществами в достижении сращения, увеличивается потребность в этой методике, растет количество подобных операций. Исходя из данных литературы, подавляющее большинство операций межтелового спондилодеза выполняется по различным методикам ЗМТС. Модифицированный метод ЗМТС благоприятен не только для осуществления циркулярного спондилодеза, но и безопаснее, связан с меньшим разрушением задних опорных структур позвоночника [5, 14, 19]. Применение метода возможно даже после выполненных операций на фоне выраженного рубцового процесса [3, 11].
Межтеловой спондилодез требует использования структурно целостного трансплантата, способного нести нагрузку, осуществить распределение осевых напряжений на оперируемый сегмент. Метод ЗМТС значительное развитие получил в 1990-е гг. благодаря разработке специальных имплантатов-кейджей (от англ. cage - клетка). Изготавливаются они чаще всего из титановых сплавов, реже из полимерного материала (PEEK-полимера или углепластика). Кейджи могут устанавливаться из переднего или заднего хирургических доступов. Основное преимущество - возможность восстановления и поддержания нормальной или близкой к таковой высоты межпозвонкового диска. Имплантат обеспечивает только механическую опору и, соответственно, требует параллельного использования пластического материала в виде костных трансплантатов. При этом требуется небольшое количество губчатой кости, которое может быть получено из резецированных задних элементов позвоночника или из небольшого досту-
па путем трепанации подвздошной кости без резекции ее кортикальных слоев с минимальным риском побочных эффектов и осложнений. Есть сообщения о достижении спондилодеза путем использования кейджей, заполненных костным морфогенетическим белком и коллаге-новым матриксом [2]. Однако подобные методики сертифицированы в США лишь для вентрального межтелового спонди-лодеза. Таким образом, при использовании ЗМТС для достижения и переднего и заднего сращения требуется только одно вмешательство: одновременно выполняется задняя декомпрессия, межтеловой спондилодез и фиксация позвоночника.
Цилиндрические резьбовые стальные межтеловые кейджи впервые были использованы для спондилодеза позвоночника американским ортопедом Bagby в ветеринарной практике для хирургического лечения цервикальной миелопа-тии у лошадей. Имплантат был усовершенствован совместно с Kuslich [7]. Это устройства первого поколения, представляющие собой титановые полые цилиндры, которые могут быть установлены как из переднего, так и из заднего хирургического доступа. Имплантат «BAK» фирмы «Zimmer» (англоязычное сокращение, производное от имен авторов Bagby And Kuslich) представлен на рис. 1. Соответственно методике операции ЗМТС и при применении из вентрального хирургического доступа имплантаты устанавливаются попарно (рис. 2).
Имплантаты второго поколения обладают улучшенной формой с целью оптимизации подгонки к межпозвонковому пространству, улучшения конфигурации позвоночного двигательного сегмента, большего объема для костных трансплантатов. На рис. 3 представлен имплантат, названный по имени автора, - резьбовой кейдж для спондилодеза Рэя фирмы «Stryker» (англоязычное название «Ray Threaded Fusion Cage») [13].
Резьбовые кейджи третьего поколения благодаря своей форме обеспечивают повышенную площадь для прорастания костной ткани. Трапециевидная форма позволяет восстановить поясничный лордоз, но делает возможным установку кейджа только из переднего доступа. На рис. 4 представлен кейдж «LT» фирмы «Medtronic».
Широко используются для заднего межтелового спондилодеза титановые сетчатые имплантаты (в английской аббревиатуре TMCC - titanium mesh cylindrical cages) малого диаметра (10-12 мм), устанавливаемые в межпозвонковый проме-
Рисунок 1
¡Цилиндрический ке йдж «BAK»
Рисунок 2
|Схема расположен ия цилидрических имплантатов-кейджей в межпозвонковом пространстве
Рисунок 3
Цилиндрический резьбовой кейдж Рэя
жуток попарно. На рис. 5 представлен имплантат Хармса (Harms titanium-mesh cage, «DePuy»), на рис. 6 - имплантат «Медбиотех». Позже разработаны вертикальные межтеловые имплантаты в виде коробки: прямоугольные кейджи, которые могут устанавливаться как из переднего, так и из заднего хирургического доступа, но чаще используются для операций из заднего доступа. Поясничный кейдж «Медбиотех» представлен на рис. 7.
№7^ 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
В последующем, основываясь на экспериментальных биомеханических исследованиях и на опыте хирургического лечения, было выяснено, что применение пары или одного кейджа одинаково эффективно [17, 18]. Для лучшей подгонки к форме межпозвонкового пространства и с целью установки из одностороннего заднебокового доступа, т.е. для осуществления заднего межтелового спондило-деза, предложены кейджи, по форме напоминающие бумеранг (рис. 8).
Важным преимуществом заднего межтелового спондилодеза является то, что не требуется выполнения вентрального доступа. Соответственно отсутствует риск связанных с ним осложнений: повреждения крупных артерий, вен, брюшины, симпатических сплетений, стволов поясничного сплетения, мочеточника и других анатомических образований. Однако ЗМТС для своего выполнения требует смещения дурального мешка и корешков спинного мозга. Это может осложняться разрывом твердой мозговой оболочки, ликвореей, травмой корешков спинного мозга. Для заднего доступа к межпозвонковому пространству требуется обширная резекция суставных отростков, в послеоперационном периоде может развиваться обширный эпидураль-ный спаечный процесс. Методику нельзя использовать проксимальнее уровня L3, так как это может сопровождаться тяжелыми неврологическими расстройствами.
Следует отметить, что во многих странах Европы и в США нейрохирурги и ортопеды, занимающиеся спинальной хирургией, не оперируют самостоятельно. В большинстве случаев операция разделена на два этапа. Первый - вентральный доступ к поясничным позвонкам - выполняется общим или сосудистым хирургом, а второй этап - собственно операция на позвоночнике - спинальным хирургом. Поэтому специалисты-вертебрологи при прочих равных условиях отдают предпочтение дорсальным вмешательствам, о чем свидетельствует количество выполняемых операций. Однако несмотря на рост количества операций (каждое десятилетие число их удваивается) и большой выбор имплантатов, в русскоязычных периодических изданиях и монографиях недостаточно публикаций на эту тему. Учитывая то, что методики операций на позвоночнике активно осваивают травматологи-ортопеды и нейрохирурги областных больниц страны, считаем целесообразным изложить основные особенности, касающиеся непосредственно техники выполнения операции, и позна-
Рисунок 8
| Коробчатый кейдж «Медбиотех» типа «бумеранг»
комить читателей с отечественными разработками.
В РНПЦ травматологии и ортопедии задний межтеловой спондилодез используется с 1990-х гг. Мы использовали аутотрансплантаты, аллотрансплантаты. С 1999 г. применяли цилиндрические резьбовые имплантаты, созданные совместно с фирмой «Медбиотех» (см. рис. 7). Впоследствии сотрудниками РНПЦ травматологии и ортопедии совместно с фирмой «Медбиотех» разработаны им-плантаты для осуществления межтело-вого спондилодеза позвоночника нового поколения (см. рис. 6, 7). Материалом для имплантатов служит титановый сплав. Имплантаты при выполнении корпороде-за заполняются аутокостью, получаемой в процессе резекции элементов позвонка (декомпрессии корешков спинного мозга и резекции суставных отростков). Можно использовать неструктурный губчатый аутотрансплантат, получаемый из подвздошной кости без резекции последней. В данной публикации мы подробно описываем методику с применением разработанных в нашем центре имплантатов.
Операция выполняется заднего хирургического доступа. Выделяются дугоотростчатые суставы и поперечные отростки. Уровень хирургического доступа уточняется с помощью электронно-оптического преобразователя. Особое внимание уделяется сохранению заднего опорного комплекса проксимальнее зоны вмешательства, на уровне L5 рекомендуется сохранять пояснично-подвздошную связку.
Затем выполняется установка транс-педикулярных винтов. Резецируются нижние и верхние суставные отростки, формирующие дугоотростчатый сустав на стороне декомпрессии. В случае необходимости декомпрессии с обеих сторон вначале выполняется двусторонняя интерламинэктомия, обширная резекция суставных отростков производится со стороны планируемой установки имплантата.
В фораминальной зоне выделяется межпозвонковый диск. На этом этапе особое внимание уделяется коагуляции вен эпи-дурального сплетения, часто имеющих относительно большой диаметр и занимающих существенную часть эпидурального пространства.
При работе в межпозвонковом пространстве необходимо защитить дураль-ный мешок. С целью отведения дураль-ного мешка в медиальном направлении и обнажения задней части диска используется узкий шпатель. В большинстве случаев данный инструмент устанавливают в области выхода нижележащего нервного корешка. Необходимо, чтобы нервные структуры постоянно находились в поле зрения в ходе данного этапа операции.
Фиброзное кольцо рассекается скальпелем, удаляются выпавшие фрагменты диска. Диск субтотально резецируется с помощью кусачек, костных ложек, кюреток (рис. 9). В процессе операции выполняется дистракция сегмента винтами противоположной стороны по временно установленному стержню.
Для удаления диска и хрящевых за-мыкательных пластинок используется особый инструмент «ример» (от англ. reamer - развертка). Инструмент имеет противоположно направленные режущие грани и при вращении позволяет срезать мягкую часть межпозвонкового диска (рис. 10, а). Кроме того, использование римера позволяет создать дистракцию межпозвонкового пространства. Это облегчает удаление материала диска и выполнение межтелового спондилодеза, а также восстанавливает высоту межпозвонкового промежутка. Ример, начиная с меньшего размера, устанавливается горизонтально в межпозвонковое пространство. Затем поворотом инструмента на 90° расширяется межпозвонковое пространство на величину, соответствующую размеру римера (рис. 10, б).
Завершается дискэктомия зачисткой замыкательных пластинок кюреткой с полным удалением хряща до появления точечных кровотечений. Нельзя удалять подлежащую костную часть пластинки, на которую будет опираться имплантат. Это особенно важно у пациентов старшего возраста при наличии остеопороза.
Далее в межпозвонковое пространство поочередно устанавливаются шаблоны с гладкой поверхностью до выбора оптимального по длине и высоте варианта (рис. 11). Пространство диска частично заполняется костной щебенкой. В центральную часть устанавливается заполненный костной щебенкой имплантат (рис. 12).
Конструкция имплантатов для поясничного отдела позвоночника соответствует форме замыкательных пластинок тел позвонков данного уровня (см. рис. 8). Размеры имплантата подбираются в соответствии со средними значениями высоты и ширины межпозвонковых промежутков данного отдела позвоночника: длиной 20, 25, 30, 35 мм и высотой 7, 9, 11, 13 мм. Поверхности, обращенные к телам позвонков, снабжены выступами, препятствующими смещению имплантата из межпозвонкового промежутка. Боковые поверхности имеют специальное резьбовое отверстие для установочного инструмента.
Выполняется рентгеновский контроль. Оставшееся пространство заполняется аутотрансплантатами. При кровотечении из костной ткани осуществляется гемостаз воском и гемостатической губкой. Выполняется монтаж стержней транс-педикулярного фиксатора с умеренной компрессией. Выполняется декортикация задних элементов позвоночника, укладывается костная щебенка, т.е. выполняется и задний спондилодез. В большинстве случаев для выполнения спондилодеза достаточно получаемых в результате резекции задних элементов позвонка костных фрагментов. При необходимости можно использовать дополнительно аутотрансплантаты из дорсальных отделов гребня подвздошной кости, зачастую доступных из уже имеющего разреза или губчатых аллотрансплантатов.
В обязательном порядке операционная рана дренируется на срок 24-48 ч. В послеоперационном периоде используются полужесткие или жесткие ортезы в течение 3-4 мес. Рентгенологический или компьютерный томографический (КТ) контроль проводится через 1, 3, 6, 9 и 12 мес. после вмешательства.
Клинический пример. Пациент Ш., 21 года. Диагноз: Диспластический спондило-лизный спондилолистез L5 II степени, двусторонняя стойкая люмбоишиалгия. Боли беспокоят в течение года. На рис. 13 представлены предоперационные обследования: данные КТ-сканирования в виде реконструкции в сагиттальной плоскости (рис. 13, а), послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции (рис. 13, б). Выполнена операция: задняя декомпрессия L5, задний межтеловой спондилодез L5-S1 имплантатом-кейджем и аутотрансплантатами в сочетании с транс-педикулярной фиксацией. Трансплантатами послужили резецированные в процессе декомпрессии части дуг и суставных отростков позвонков. Послеоперационный период протекал без осложнений. Вертикализирован на 2-е сутки после операции. Рана зажила
Отведение дурального мешка в медиальном направлении, обнажение задней части диска и его удаление
_ Ример - инструмент
для удаления межпозвонкового диска (а) и схема применения римера для удаления межпозвонкового диска (б)
первичным натяжением. Болевой синдром прогрессивно уменьшался. Выписан из отделения для прохождения реабилитационного лечения на 12-е сутки в удовлетворительном состоянии. При осмотрах в течение периода наблюдения жалоб не предъявлял, рентгенологически имплантат и транспедикулярный фиксатор стабильны. При обследовании через 10 мес. выявлено отсутствие болевого синдрома. Выполнена компьютерная томография: реконструкция в сагиттальной плоскости. Определяется костное сращение с прорастанием костной ткани через имплантат и по задней поверхности тел позвонков (рис. 13, в, указано черными стрелками).
№7 • 2013
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок 11
| Шаблон с гладкой поверхностью для выбора кейджа оптимального размера
Рисунок 12
|Схема установки кейджа типа «бумеранг» в межпозвонковом промежутке
Поскольку целью операции является достижение костного сращения, важной становится рентгенологическая оценка состояния оперированного сегмента в различные сроки после хирургического вмешательства. В литературе нет указаний на однозначные критерии наступления межте-лового спондилодеза. Использование им-плантатов еще больше затрудняет оценку состояния межтелового промежутка. В связи с этим вопросам рентгенологической диагностики в послеоперационном периоде уделяется значительное внимание.
Традиционным методом является рентгенография, выполняемая в прямой, боковой проекции, под различными углами. Используется функциональная рентгенография. Ray определял сращение по следующим критериям: отсутствие подвижности или подвижность между позвонками менее 3 мм в соответствии с функциональными рентгенограммами; отсутствие зоны резорбции вокруг имплантата; минимальная потеря высоты диска, указывающая на устойчивость губчатой кости к проседанию; отсутствие видимого повреждения имплантата или позвонков; отсутствие склеротических изменений в подлежащей костной ткани; наличие костной ткани внутри цилиндри-
Данные рентгенологического обследования пациента Ш. : а - результаты КТ-сканирования в виде реконструкции в сагиттальной плоскости - определяется смещение Ь5-позвонка II степени; б - послеоперационная рентгенограмма в боковой проекции - имплантат в межтеловом промежутке Ь5-51, транспедикулярная фиксация Ь5-Б1; в - КТ-реконструкция в сагиттальной плоскости через 9 мес. после операции - костное сращение с прорастанием костной ткани через имплантат и по задней поверхности тел позвонков (указано стрелками)
ческого имплантата на прямой рентгенограмме [13].
Исследование у пациентов, которым через 9 мес. после операции удалялся задний транспедикулярный фиксатор, выявило, что ошибки при оценке сращения по рентгенограммам достигали 20% [1]. Поэтому наиболее ценным методом оценки консолидации является КТ [15]. Авторы делают вывод, что через 6 мес. после операции имеется прорастание кости через кейдж в 95% и вне кейд-жа между позвонками в 90% случаев. Соответствующие рентгенологические данные составили лишь 4 и 7%. КТ в 4 раза чаще выявляет резорбцию костной ткани вокруг имплантата, что является ранним симптомом формирования ложного сустава. Установление сращения по КТ-данным более достоверно и позволяет точнее выбирать сроки внешней иммобилизации и ограничения нагрузок.
В настоящий момент использовать ЗМТС с применением кейджей рекомендуется при следующих патологических состояниях [12]: остеохондрозе с неврологическими проявлениями; дегенеративном спондилолистезе; спондилолизном спондилолистезе 1-11 степени; ятрогенной нестабильности (постламинэктомический синдром, постфасетэктомический синдром); псевдоартрозе (после заднего спондилодеза); срединной грыже диска; рецидивной грыже диска.
При выполнении спондилодеза им-плантаты обеспечивают две функции: являются «емкостью» для костно-пласти-ческого материала и обеспечивают восстановление опороспособности передних отделов позвоночника. Успешный спон-дилодез требует таких местных условий, как достаточная площадь соприкосновения с пластическим материалом и доста-
точный объем материала трансплантата. Поэтому имплантаты должны в максимальной степени подходить по диаметру к опорным замыкательным пластинкам позвонков оперируемого сегмента, а также соответствовать по высоте меж-теловому промежутку при межтеловом спондилодезе или высоте тела позвонка и смежных дисков при корпородезе.
Следует использовать имплантат оптимальной площади, максимально увеличивая поверхность соприкосновения трансплантата с замыкательными пластинками позвонков. Это позволяет распределить осевые нагрузки на большую площадь и избегать локальных стрессовых перегрузок. Необходимо дифференцированно использовать вид межтелового трансплантата. Использование титанового кейджа при остеопоро-зе нецелесообразно: это может привести к его смещению, перелому замыкатель-ных пластинок, несращению. Имплантат должен предусматривать возможность извлечения в случае послеоперационных осложнений. Форма имплантатов и трансплантатов должна соответствовать клиновидной форме межпозвонкового пространства, чтобы избегать микроподвижности и потери стабильности.
Таким образом, различные типоразмеры кейджей позволяют хирургу решать различные задачи. Обеспечивается восстановление высоты, конфигурации и опорности позвоночного сегмента в передних его отделах, несущих 80% осевой нагрузки на позвоночник. Для заполнения кейджа используется резецируемая ткань тела позвонка. Используемая костная щебенка служит хорошим материалом для достижения костного сращения. Отпадает необходимость в нанесении дополнительной травмы во время взятия
костного кортикально-губчатого трансплантата. Передне-задний спондилодез выполняется в процессе одного оперативного вмешательства.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Blumental S.L., GillK. // Spine. - 1993. - Vol. 18. -P. 1186-1189.
2. Burcus J.K. // J. Neurosurg. Spine. - 2004. - Vol. 1. - P. 254-260.
3. Chen Z, Zhao J., LiZ. // Int. Orthopaedics. - 2009. -Vol. 33. - P. 197-201.
4. Cioward R.B. // J. Neurosurgery. - 1953. - Vol. 10. -P. 154-168.
5. Hackenberg L, Halm H, Bullmann V. et al. // Eur. Spine J. - 2005. - Vol. 14. - P. 551-558.
6. Harms J, RolingerH. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. -1982. - Vol. 120. - P. 343-347.
7. Kusiich S.D., Ulstrom C.L, Griffith S.L. et al. // Spine. - 1998. - Vol. 23. - P. 1267-1279.
8. McAfee PC. // J. Bone Joint Surg. (Am.). - 1999. -Vol. 81. - P. 859-880.
9. Mummaneni P.V., Haid R.W., Rodts G.E. // J. Neurosurg. Spine. - 2004. - Vol. 1. - P. 24-30.
10. Mura P.P., Costaglioli M, Piredda M. et al. // Eur. Spine J. - 2005. - Vol. 14. - P. 551-558.
11. Niemeyer T, Halm H, Hackenberg L, Bövingloh A.S. // Int. Orthopaedics. - 2006. - Vol. 30. - P. 163-166.
12. OliverM.D., CahillD.W., HajjarM.V.// Techniques in Neurosurgery. - 2001. - Vol. 7, N 2. - P. 127139.
13. Ray C.D. // Spine. - 1997. - Vol. 22. - P. 667-680.
14. Rosenberg W.S., Mummaneni P.V.II Neurosurgery. -
2001. - Vol. 4В. - P. 5б9-575.
15. Shah R.R., Mohammed S., Saifiddin A., TaylorB.A. II Eur. Spine J. - 2005. - Vol. 14. - P. 551-55В.
16. Ugokwe KT., Lu J.J., Benzel E.C. Biomechanics of the spine II Spinal deformity: a guide to sufgical planning and management I ed. by P.V. Mummaneni, L.G. Lenke, R.W. Haid. - Quality Medical Publishing, 200В. - P. 3-4б.
17. Zhao J.Z., Hai Y, Ordway N.R. et al. II Spine. -2000. - Vol. 25, N 4. - P. 425-430.
1В. Zhao J.Z., Wang X., Hou T, He S. II Spine. -
2002. - Vol. 27, N 24. - P. 2753-2757.
19. Weiner B.K, Fraser R.D. II Spine. - 199В. - Vol. 23. - P. б34-б40.
20. Yan D, Pei F Li J. II Eur. Spine. J. - 200В. - Vol. 17. - P. 1311-131б.
Поступила 03.05.2013 г.
м ПРИ «ПРОСЛУШИВАНИИ» МУЗЫКИ МОЦАРТА У НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ ПОВЫШАЕТСЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОБМЕННЫХ ПРОЦЕССОВ
Почти 15 лет минуло с выхода публикации, в которой сообщалось о существенном улучшении пространственно-временных интеллектуальных способностей у студентов колледжа после прослушивания в течение 10 минут сонаты Моцарта. Впоследствии подобное улучшение интеллектуальных способностей либо изменение нейрофизиологической активности, связанное с прослушиванием музыкальных произведений, получило название «феномен Моцарта». Позднее было обнаружено положительное влияние музыки на новорожденных, в частности, уменьшение уровня стресса у недоношенных детей в виде снижения частоты сердечных сокращений, уровня кортизола в слюне, увеличение насыщения крови кислородом и частоты сосательных движений, более быстрая прибавка массы тела. При этом существенно снижалась длительность стационарного выхаживания недоношенных новорожденных.
Механизм увеличения массы тела под воздействием музыки остается неизученным. Одно из возможных объяснений -повышение эффективности метаболических процессов.
Израильские специалисты предположили, что музыка Моцарта снижает энергетические затраты у здоровых недоношенных новорожденных в состоянии покоя. Для оценки данного предположения выполнено настоящее исследование.
Исследование проведено на базе отделения интенсивной терапии новорожденных Lis Maternity Hospital, Медицинский Центр Тель-Авива, Израиль. В исследование включались здоровые недоношенные новорожденные с постменструальным возрастом от 30 до 37 недель, соответствующие по массе тела при рождении сроку гестации, получающие зондовое питание. Постменструальный возраст оценивался на основании даты последней менструации, если он корректно соотносился с результатами первого ультразвукового исследования, выполненного в течение I триместра беременности, в пределах ± 1 недели.
Выхаживание новорожденных осуществлялось в инкубаторах с сервоконтролем кожной температуры. Все дети были стабильными в клиническом отношении, в том числе и в плане терморегуляции.
В проспективном рандомизированном исследовании оценивалось влияние музыки (в сравнении с ее отсутствием) на энергетические затраты в состоянии покоя. Обследование проводилось в течение двух дней подряд. Использовалась только музыка Моцарта, записанная на Baby Mozart CD (Baby Smart, Rehovot, Israel). Воспроизведение осуществлялось с помощью мини^-плеера с силой звука от 65 до 70 дБ. До начала исследования CD-плеер калибровался в соответствии с рекомендациями Американской академии педиатрии для
ЭТО №Ш№ ЩЩ
того, чтобы сила звука при воспроизведении не превышала 75 дБ, а сила постороннего шума составляла <45 дБ. В соответствии с проведенными измерениями источник звука располагался в кювезе на расстоянии 30 см от ушей ребенка. При проведении обоих измерений строго контролировалась окружающая обстановка в помещении с целью исключения случайных звуков и поддержания постоянного низкого уровня постороннего шума. На мониторах отключались звуковые сигналы тревоги - оставались только визуальные сигналы. Для снижения уровня внешнего шума дверцы кювеза плотно закрывались. Воспроизведение музыки начиналось за 10 минут до проведения метаболических измерений и продолжалось в течение 30 минут, пока осуществлялась оценка энергетических затрат в состоянии покоя. В группе сравнения оценка затрат энергии также проводилась в течение 30-минутного воспроизведения музыкальных произведений. Воспроизведение музыки не проводилось в другое время суток.
После «прослушивания» недоношенными детьми музыки Моцарта в течение 10 минут и более наблюдается снижение энергетических затрат в состоянии покоя на 10% - 13%. Подобное воздействие музыки не имеет эффекта последействия при прекращении ее воспроизведения.
Обнаруженная взаимосвязь представляет собой поле для широкой дискуссии. Остается неясным, действительно ли эффективность метаболических процессов повышается под влиянием музыки?
Авторы предполагают существование нескольких механизмов, позволяющих объяснить полученные результаты. Во-первых, возможно увеличение аппетита под воздействием музыки, однако данный механизм не позволяет объяснить полученные результаты при зондовом кормлении. Второй вероятный механизм - усиление процессов абсорбции через активацию эндокринных процессов.
Авторы ставят также еще несколько вопросов. Первый из них - является ли обнаруженный эффект действием музыки вообще либо проявлением исключительно «феномена Моцарта»? Как предполагают исследователи, «феномен Моцарта» может быть объяснен более частым чередованием мелодического рисунка по сравнению с произведениями других композиторов.
Следующий вопрос - насколько легитимно использование музыки в комплексном выхаживании недоношенных детей? Дать ответ на данный вопрос, по мнению авторов, должны дальнейшие исследования по использованию музыки в создании более оптимального внешнего окружения в отделениях интенсивной терапии новорожденных.
LubeZky R., Mimouni FB., Dollberg S. et al. // Pediatrics. -2010. - Vol. 125. - P. e24-e28.
