CC BY
9
УДК 616.831-005:615.2
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.В. Исакова, C.B. Котов, Л.В. Сметана, Л.В. Смыгалина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Ключевые слова: церебральный инсульт, организация помощи,
Московская область
Key words: stroke, international review
Инсульт на сегодняшний день является важнейшей медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью в популяции и значительными показателями летальности. Он наносит огромный ущерб современной экономике, включая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в производственной сфере. Надо признать, что до настоящего времени в России отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, что вызывает необходимость эпидемиологических исследований, в том числе на территории Московской области [4].
В отделении неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено исследование, составной частью которого стало анкетирование главных районных специалистов неврологов и руководителей лечебно-профилактических учреждений Московской области совместно с ее Министерством здравоохранения.
По данным исследования, заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 г. составила 4,39 ± 0,29. В целом по России заболеваемость инсультом, по данным Регистра инсульта за 2001—2003 гг., среди лиц старше 25 лет составила 3,48 ± 0,21 на 1000 населения в год [5].
Проведенный анализ заболеваемости инсультом в районах Московской области выявил показатели, варьирующие от 0,18 случаев на 1000 населения в год (г. Краснознаменск) до
10,28 случаев (Шатурский район). Такой широкий разброс значений складывается из многих факторов: численность населения муниципального образования, отдаленность от Москвы, определяющая возможность обращения не только в больницы своего района, возрастной состав. Кроме того, возможны были статистические неточности, связанные с гипер- или гиподиаг-ностикой инсульта. К церебральному инсульту зачастую относят состояния, абсолютно не являющиеся острым нарушением мозгового кровообращения, в частности, многие случаи внезапной смерти, смерти на дому, смерти длительно и тяжело болевших пациентов, что, естественно, повышает статистические показатели.
Таким образом, заболеваемость инсультом в Московской области высокая. Инсульт является лишь неврологическим синдромом основного заболевания (атеросклероз сосудов мозга, артериальная гипертония, сахарный диабет), поэтому анализ заболеваемости инсультом связан с анализом работы по профилактике развития и про-грессирования основных заболеваний [1,2]. Наибольший процент заболеваемости приходится на возрастной период 65—75 лет.
Большая профилактическая работа по программе «Артериальная гипертония», проводимая на территории Московской области в течение последних нескольких лет, дает свои результаты (отмечено меньшее количество случаев геморрагического инсульта в структуре острых
нарушений мозгового кровообращения в регионе, что является большим достижением). Тем не менее, артериальная гипертония до сих пор составляет одну из самых частых причин инсульта, что связано со значительными сложностями, препятствующими ее эффективному лечению. Среди них такие, как интенсивная миграция населения в регионе, затраты большого количества времени и физических сил на транспорт (значительная часть трудоспособного населения Московской области работает в Москве), ограничение времени на сон и отдых. Все вышеперечисленное не способствует нормальному состоянию здоровья населения, являясь факторами, провоцирующими развитие артериальной гипертонии.
В связи с этим оптимизацию терапии артериальной гипертонии среди населения Московской области необходимо продолжать и активизировать, так как она дает значительные потенциальные возможности для снижения заболеваемости и смертности от инсульта. Подтверждают это положение данные проведенного в Японии эпидемиологического исследования, которые, подчеркивая важность гипотензивной терапии, изменения алиментарных факторов в снижении летальности при инсульте, свидетельствуют об уменьшении числа больных с геморрагическим инсультом. Соотношение геморрагического и ишемического инсульта уменьшилось с 6/1 в 1960 г. до 1/3 в 1999 г. [6].
Профилактическая деятельность по предотвращению инсульта не исчерпывается только контролем артериальной гипертонии, а предполагает работу по многим направлениям. Как показали данные проведенного анкетирования главных районных специалистов и руководителей лечебных учреждений Московской области, среди пациентов, у которых выявлен гемодина-мически значимый атеросклеротический стеноз прецеребральных сосудов, лишь 50% направлены на консультацию к сосудистому хирургу МОНИКИ или других учреждений. Таким образом, вторые 50% этих больных не получили адекватного превентивного лечения в соответствии с современными представлениями о хирургических методах профилактики инсульта и потенциально являются группой высочайшего его риска.
В связи с поставленной задачей необходима реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике, а именно: использование аппаратов ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенози-рующих процессов брахиоцефальных артерий. Это напрямую взаимосвязано с хирургической профилактикой инсульта, которой сейчас не уделяется должного внимания.
Анализ основных показателей эпидемиологической ситуации по инсульту в Московской области предполагал определение не только заболеваемости, но и летальности при нем. По данным Российского регистра инсульта, меньший ее процент отмечается при лечении больных в условиях стационара по сравнению с показателями при оказании медицинской помощи на дому [5].
В связи с этим в настоящем исследовании проведен всесторонний анализ возможности стационарного лечения больных инсультом, оценены сроки и каналы их госпитализации в стационар, условия стационарной помощи и другие показатели.
По полученным данным, 63,83 ± 4,19% больных госпитализированы бригадами скорой медицинской помощи; 25,85 ± 4,10% больных поступали в стационары по направлению неврологов поликлиники; по направлению других специалистов в стационар поступили 10,2 ± 1,39% больных. Таким образом, главным каналом госпитализации больных с острым нарушением мозгового кровообращения была служба скорой медицинской помощи, ее специалисты первыми осматривали пациентов, оценивали их состояние и определяли дальнейшую тактику ведения.
При анализе работы скорой медицинской помощи Московской области отмечено возрастающее число госпитализированных больных в течение последних нескольких лет. Если в 2002 г. это число, по ежегодным отчетам службы скорой помощи, составило 21%, то в 2003 г. — 43%, в 2004 г. - 62%, в 2005 г. - 67,02%.
В течение первых 24 ч госпитализировано в стационары 66,19 ± 6,14% больных, в том числе в первые 6 ч только 30,22 ± 4,30% больных.
Остальные пациенты госпитализированы позднее первых суток или получали лечение на дому.
Существующая на сегодняшний день ситуация в Московской области не соответствует общепринятой позиции в отношении больных в остром периоде церебрального инсульта, согласно которой максимально ранняя госпитализация (точнее сказать, максимально рано начатое лечение) пациентов во многом способствует лучшему исходу у этих больных [4]. В 2005 г. 81,6% больных с церебральным инсультом получали медицинскую помощь в условиях стационара, 18,4% больных лечились на дому.
В условиях реанимационного отделения проводилось лечение в острейшем периоде инсульта 18,57 ± 3,77% пациентам (медиана 10,0%; максимум 74,3% в Подольском р-не, Воронов-ская больница; минимум — 0). В палатах интенсивной терапии находились 5,37 ± 2,05% больных (максимум 25%; минимум 0). В ней-рососудистом отделении проходили лечение 13,16 ± 5,83% больных инсультом (максимум — 50%; минимум — 0); в общем неврологическом отделении — 55,76 ± 5,48% больных (максимум — 100%; минимум — 0).
В некоторых районах Московской области пациенты с инсультом проходили лечение в основном в терапевтическом отделении. Например, в Истринском районе (население — 94 021 человек) в этом отделении лечились 70% больных с инсультом в острейшем периоде (20% — в АРО и 10% — на дому); в Озерском районе (население — 28 913) на базе терапевтического отделения выделены неврологические койки, проводилось лечение 70% больных (10% — в АРО и 20% — на дому); в г. Дубне (население — 50 164) — 100% больных инсультом проходили лечение в терапевтическом отделении; в Центральной районной больнице г. Лотошино (население — 14 694 человек) — 60% в терапевтическом, 40% — в общем неврологическом отделении.
Таким образом, проведенный анализ позволяет говорить о недостаточной обеспеченности лечебно-профилактических учреждений Московской области специализированными койками для лечения больных инсультом.
Согласно литературным данным, с целью достижения оптимальных психологических, соци-
альных и экономических результатов все больные инсультом должны лечиться в условиях специализированного нейрососудистого отделения. Исключение составляют больные с глубоким расстройством сознания из-за очень высокой летальности и лимитированной возможности увеличить их выживаемость.
В 2005 г. в Московской области, по данным проведенного исследования, на дому лечились 18,38 ± 3,42% больных (медиана 10%; минимально 0; максимально — 70%, по данным Ко-тельниковской поликлиники). Обращает на себя внимание высокий процент не госпитализированных в силу разных причин больных с острым нарушением мозгового кровообращения, по данным Егорьевской центральной районной больницы — 56,8%, Центральной городской больницы г. Долгопрудный — 54%, Ивантеевской центральной городской больницы — 41,5%, Одинцовской центральной районной больницы — 40%, Рошальской городской больницы — 37%, Ногинской центральной районной больницы — 37%. Безусловно, объем диагностических мероприятий ограничен в амбулаторных условиях. Лечение больных инсультом в организованном стационаре на дому под контролем невролога поликлиники, участкового терапевта, врача общей практики возможно, на наш взгляд, лишь при повторном инсульте, при наличии у больного глубоких когнитивных и двигательных нарушений (данный вопрос еще достаточно спорный и требует дальнейшей разработки).
По данным проведенного исследования, не во всех районах Московской области организована служба реабилитации больных с инсультом, где представлены физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика, логопеды. Современные методики реабилитации, применяемые в максимально ранние сроки, способствуют нормализации мышечного тонуса, поддержанию нормального равновесия тела и выработке наиболее оптимального и вместе с тем безопасного способа передвижения пациентов, возвращению навыков самообслуживания и общения.
Стационарное реабилитационное отделение для больных инсультом есть в единичных из изученных лечебных учреждений Московской области (г. Орехово-Зуево, Жуковский), наличие
реабилитационных коек представлено несколько шире (Лыткарино, Электросталь и др.), имеется служба реабилитации в условиях амбулатор-но-поликлинического звена, однако ее работа эффективна не в полной мере. Логопедическая служба, по данным лечебных учреждений Московской области, практически не развита.
Таким образом, существующая на сегодняшний день система оказания медицинской помощи больным в остром периоде инсульта в Московской области далека от совершенства. Отмечается значительное несоответствие между потребностью населения и возможностями современной организации помощи больным с инсультом. О ее неэффективности свидетельствуют данные летальности и инвалидизации при этой патологии. Необходимо создание в Московской области единой службы, в которой, согласно принципам «этапности», на основе единых общепринятых требований проводилось бы лечение этих больных.
Начало правильного, грамотного оказания медицинской помощи с догоспитального звена во многом определяет благоприятный прогноз для выживания и, что немаловажно, восстановления нарушенных функций у этих больных. Целесообразно включать в программу тематических циклов для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи материалы по вопросам диагностики и лечения церебрального инсульта на догоспитальном этапе. В связи с тем, что с 2005 г. на территории Московской области упразднены специализированные неврологические бригады (в 2004 г. их было 2), неотложную помощь больным инсультом оказывают врачи и фельдшеры линейных бригад скорой помощи. Повышение теоретической подготовки ее специалистов позволит улучшить раннюю диагностику инсульта и сократить догоспитальный период.
Необходимо создание ангионеврологических отделений в муниципальных образованиях Московской области ( в соответствии с численностью населения) с палатой интенсивной терапии, возможностью максимально ранней реабилита-
цнн. Пребывание в таких отделениях достоверно улучшает прогноз, эффективность последующей реабилитации, снижает степень инвалиди-зацнн. Пребывание пациента в таких условиях экономически достаточно затратно, однако последствия не оказанной своевременно, в полном объеме медицинской помощи будут требовать еще больших прямых и непрямых затрат.
Таким образом, полученные данные исследования позволяют реально оценить состояние системы оказания помощи больным инсультом в Московской области, планировать ее улучшение, направленное на снижение заболеваемости инсультом, инвалидизации больных и леталь-ностн при этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Парфенов B.A. Повторный ишемический инсульт и его профилактика у больных с артериальной гипер-тензией. | B.A. Парфенов, C.B. Гурак. Неврология и психиатрия им. C.C. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу, 2005; l4: 3-7.
2. ^ворцова B.^ Ишемический инсульт. B.^ ^вор-цова, M.A. Евзельман. Орел.: Типография «Труд», 200б. 404 с.
3. Cpавнитeльный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе, C0A. | Ë.B. Огаховс-кая, B.B. Гудкова, M.B. Колесников, M.A. Евзельман. Неврология и психиатрия им. C.C. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу, 2004; ll: 64-68.
4. Cyслина 3.A. Очерки ангионеврологии. M.: Aтмосфe-ра, 2005. 360 с.
5. Эпидемиология инсульта в России. Е.И. Гусев,
B.^ ^ворцова, Ë.B. ^аховотая, Н.Ю. Aйpиян. | Геморрагический инсульт. Mастep-класс. M.: 2004.
C. 4-7.
6. Ямагучи Т. ^временное состояние проблемы острого ишемического инсульта в Японии: результаты общенационального госпитального исследования l999-2000. Неврология и психиатрия им. C.C. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу, 2003; 9: 72-74.
7. Kwan J. In-hospital care pathways for stroke: a Co-chrane systematic review. J. Kwan, P.Sandercock. Stroke. 2003; 34: 587-588.
8. Long term cost-of-illness in stroke: an international review. K.A. Payne, K.F. Huybrechts, J.J. Caro, T.J. Craig Green, W.S.Klittich. Pharmacoeconomics, 2002; 20: 8l3-825.
Поступила 04.10.2006
8G
