CC BY
23
10. Briner V.A., MQIIer A., Gebbers J.О. // Schweiz. Med. Wochenschr. - 1998. - V. 128. -P. 799-810.
11. Baughmann R.P., Lower E.E., du Bois R.M. // Lancet, 2003. - V. 361. - P. 1111-1118.
12. Christoforidis G.A., Spickler E.M., Mehta B.M. // Am. J. Neuroradiol., 1999. - V.20. - P. 655-669.
13. Gullapalli D., Phillips L.H. Neurologie manifestations of sarcoidosis.// Neurologie clinics. -2002.-V. 20, №1,-P. 59-83.
14. Hoitsma E., Marziniak M., Faber C.G., et al. // Lancet. - 2002. - V. 359. - P. 2085-2086.
15. Hoitsma E., Faber C.G., Drent M., Sharma O.P. // The Lancet Neurology. - 2004. - V. 3. - P. 397-407.
16. Kidd D., Beynon H.L. // Sarcoidosis Vase. Diffuse Lung Dis. - 2003. - V. 20. - P. 85-94.
17. Marangoni S., Argentiero V., Tavolato B. // J. Neurology. - 2006. - V. 253. - P. 488-495.
18. Newmann L.S., Rose C.S., Maier L.A. // N. Engl. J. Med. - 1997. - V.336. - P. 1224-1234.
19. Nowak D.A., Widenka D.C. //J. Neurol. - 2001.-V. 248. - P. 363-372.
20. Scott T. F. // Neurology. - 1993. - V. 43 - P. 8-12.
21. Scott T.F., Wright D.G. Neurosarcoidosis // R.T. Johnson (ed). Current Therapy in Neurologie Disease— 6-th ed, St. Louis., 1997. - P.169-171.
22. Sharma O.P. // Chest. - 1997. - V.112. - P. 220-228.
23. Zajicek J.P., Scolding N.J., Foster O. // Quarterly J. Med. - 1999. - V. 92. - P. 103-117.
СТРУКТУРА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.В. Исакова, C.B. Котов, Е.Е. Круглое, JT.B. Сметана, Л.В.Смыгалина
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Инсульт на сегодняшний день является важнейшей медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью в популяции и значительными показателями смертности. Он наносит огромный ущерб современной экономике, включая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в производственной сфере. Надо признать, что до настоящего времени в России отсутствует достоверная статистика заболеваемости инсультом и смертности от него, что вызывает необходимость проведения эпидемиологических исследований, в том числе на территории Московской области [3].
В отделении неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского проведено исследование, составной частью которого явилось анкетирование главных районных специалистов неврологов и руководителей ЛПУ Московской области, проведенное совместно с МЗ МО. Оно показало, что заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 г. составила 4,39±0,29 (максимум -10,28; минимум - 0,18). В целом по России заболеваемость инсультом, по данным «Регистра инсульта» за 2001-2003 гг., среди лиц старше 25 лет составила 3,48±0,21 на 1000 населения в год [1].
Высокий показатель заболеваемости инсультом по Московской области, превышающий данные по России, связан, на наш взгляд, в первую очередь, с низкой эффективностью профилактической работы среди населения.
Как показали результаты проведенного анкетирования, школы по профилактике инсульта организованы лишь в 4 ЛПУ Московской области.
Среди пациентов, у которых выявлены гемодинамически значимые атеро-склеротические стенозы прецеребральных сосудов, лишь 50% направлены на консультацию к сосудистому хирургу МОНИКИ или других учреждений. Таким образом, вторая половина больных лишена возможности получить адекватное превентивное лечение в соответствии с современными представлениями о хирургических методах профилактики инсульта и потенциально является группой высочайшего риска его развития.
Учитывая тот факт, что одной из главных причин развития церебрального инсульта среди населения Московской области, наряду с атеросклерозом, является артериальная гипертония, функционирующие школы по ее профилактике неэффективны.
Существуют 73 такие школы на территории Московской области, в одних районах их несколько (Ногинский, Раменский, Щелковский, Воскресенский), в других нет совсем (Истринский, Шатурский, Мытищинский). Такие школы должны быть организованы в каждом районе Московской области.
Анализ работы школ по профилактике артериальной гипертонии показал большие резервные возможности, которые до сих пор не в полной мере реализованы, так как количество пациентов, прошедших обучение в этих школах, несоизмеримо с популяцией гипертоников. Так, например, в городе Лосино-Петровском организована школа артериальной гипертонии в 2002 г., за истекший период в ней прошли обучение 38 пациентов. В городе Троицке функционирует школа артериальной гипертонии с 2004 г., в ней прошли обучение 25 больных.
Опыт проведенных зарубежных эпидемиологических исследований (в частности, в Японии) показал важность гипотензивной терапии, изменения алиментарных факторов в снижении смертности от инсульта, уменьшении числа больных с геморрагическим инсультом. Соотношение геморрагического и ишемиче-ского инсульта уменьшилось с 6:1 в 1960 до 1:3 в 1999 г. [2].
Таким образом, работа в направлении оптимизации эффективной терапии артериальной гипертензии дает значительные потенциальные возможности для снижения заболеваемости и смертности от инсульта.
Показатели заболеваемости инсультом в Московской области в 2005 г.
Муниципальные образования Заболеваемость (на 1000 населения)
Шатурский район 10,28
Звенигород 9,49
Егорьевский район 9,3
Дмитровский район 8,1
Климовск 7,9
Люберецкий район 7,8
Орехово-Зуевский район 7,5
Рузский район 7,1
Железнодорожный 7,0
Ступинский район 6,34
Ивантеевка 6,1
Клинский район 5,86
Озерский район 5,83
Ленинский район 5,7
Фрязино 5,6
Серпуховский район 5,4
Воскресенский район 5,4
Домодедовский район 5,27
Мытищинский район 5,2
Луховицкий район 5,14
Шаховской район 5,0
Орехово-Зуево 4,9
Лотошинский район 4,8
Наро-Фоминский район 4,6
Проводя анализ высокой заболеваемости инсультом в Московской области, мы отметили значительное ее увеличение, в основном, в густонаселенных, отдаленных от Москвы районах, где большая часть населения вынуждена обращаться за медицинской помощью в ЛПУ своего района. Кроме того, необходимо считаться с такими реалиями сегодняшнего дня, как социально-экономическая нестабильность общества, необходимость затраты большого количества времени и физических сил на транспорт (большая часть трудоспособного населения Московской области работает в Москве), ограничение времени на сон и отдых. Все вышеперечисленное не способствует оздоровлению населения, являясь факторами, провоцирующими развитие артериальной гипертензии.
В рамках проведенного исследования проанализированы каналы госпитализации пациентов в остром периоде церебрального инсульта в стационары Московской области. Полученные данные свидетельствовали о том, что 63,83±4,19% больных госпитализированы бригадами «скорой медицинской помощи»; 25,85+4,10% больных поступали в стационары по направлениям неврологов поликлиники; по направлению других специалистов в стационар поступило 10,2+1,39% больных; самотеком поступает 5,3% больных. Таким образом, главным каналом госпитализации больных с диагнозом ОНМК являлась «скорая медицинская помощь», ее специалисты первыми осматривали таких пациентов, оценивали их состояние и решали дальнейшую тактику ведения.
При анализе работы скорой медицинской помощи Московской области отмечен возрастающий процент госпитализированных больных в течение последних нескольких лет. Если в 2002 г. число госпитализированных из всех больных инсультом, по ежегодным отчетам СМП, составило 21%, то в 2003 - 43%, в 2004 - 62%, в 2005 - 67,02%.
В течение первых 24 часов госпитализировано в стационары 66,19±6,14% больных, в том числе в течение первых 6 часов - 30,22±4,30% больных. Остальные пациенты госпитализированы позднее первых суток или получали лечение на дому.
Существующая на сегодняшний день ситуация в Московской области не соответствует общепринятой позиции в отношении больных в остром периоде церебрального инсульта, согласно которой максимально ранняя госпитализация (точнее сказать, максимально рано начатое лечение) пациентов способствует, во многом, лучшему исходу заболевания у этих больных [6, 7].
Анализ места проведения лечения больных инсультом показал, что в 2005 г. 81,6% больных при развитии церебрального инсульта получали медицинскую помощь в условиях стационара, 18,4% пациентов проходили лечение на дому.
В реанимационном отделении проводилось лечение в острейшем периоде инсульта 18,57±3,77% пациентов (по медиане 10,0%; максимум 74,3% в Подольском р-не, Вороновская больница; минимум 0).
В палатах интенсивной терапии находились 5,37±2,05% больных (максимум 25%; минимум 0).
В нейрососудистом отделении проходили лечение 13,16±5,83% больных инсультом (максимум 50%; минимум 0).
В общем неврологическом отделении проходили лечение 55,76+5,48% больных (максимум 100%; минимум 0).
В некоторых районах Московской области пациенты с диагнозом «инсульт» проходили лечение, в основном, в условиях терапевтического отделения. Например, в Истринском районе (численность населения - 114 752 человек) в отделении терапии проводилось лечение 70% больных инсультом в острейшем периоде (остальные 20% - в АРО и 10% - на дому); в Озерском районе (численность населения - 35 687 человек), на базе терапевтического отделения выделены неврологические койки, где проходили лечение 70% больных (10% - в АРО и 20% - на дому); в городе Дубне (численность населения - 19 377 человек) -100% больных инсультом проходили лечение в терапевтическом отделении; в
ЦРБ г. Лотошино (численность населения - 18 600 человек) 60% - в терапии, 40% - в общем неврологическом отделении.
Таким образом, проведенный анализ позволяет говорить о недостаточной обеспеченности ЛПУ Московской области специализированными койками для лечения больных инсультом.
Согласно данным источников литературы, с целью достижения оптимальных психологических, социальных и экономических результатов все больные инсультом должны лечиться в условиях специализированных нейрососудистых отделений. Исключение составляют больные с глубоким расстройством сознания, так как смертность среди них очень высока и возможности для увеличения выживаемости лимитированы [4, 5].
В 2005 г. в Московской области, по данным проведенного исследования, на дому проводилось лечение 18,38±3,42% больных (по медиане 10%; минимально 0; максимально 70%, по данным МУЗ «Котельниковская поликлиника»). Обращает на себя внимание высокий процент не госпитализированных, в силу разных причин, больных с диагнозом «ОНМК», по данным Егорьевской ЦРБ -56,8%, ЦГБ города Долгопрудный - 54%, Ивантеевской ЦГБ - 41,5%, Одинцовской ЦРБ - 40%, Рошальской ГБ - 37%, Ногинской ЦРБ - 37%. Безусловно, объем диагностических мероприятий в амбулаторных условиях ограничен. Проведение терапии больным инсультом в «стационаре на дому» под контролем невролога поликлиники, участкового терапевта, врача общей практики, возможно, на наш взгляд, лишь при повторном инсульте, при наличии у больного глубоких когнитивных и двигательных нарушений (данный вопрос является еще достаточно спорным и требует дальнейшей разработки).
Согласно данным проведенного исследования, не во всех районах Московской области организована служба реабилитации для больных инсультом, где представлены физиотерапия, массаж, ЛФК, логопеды. Современные методики реабилитации, применяемые, по-возможности, в максимально ранние сроки, способствуют нормализации мышечного тонуса, правильному поддержанию равновесия тела и выработке наиболее эффективного и, вместе с тем, безопасного способа передвижений пациентов, возвращению навыков самообслуживания и общения.
Стационарное реабилитационное отделение для больных инсультом есть в единичных из изученных ЛПУ Московской области (в городах Орехово-Зуево, Жуковском), наличие реабилитационных коек представлено несколько шире (в Лытка-рине, Электростали и др.), имеется служба реабилитации в условиях амбулаторно-поликлинического звена, однако их работа не в полной мере эффективна. Логопедическая служба, по данным ЛПУ Московской области, практически не развита.
Таким образом, существующая на сегодняшний день система оказания медицинской помощи больным в остром периоде инсульта в Московской области далека от совершенства. Отмечается значительное несоответствие между потребностью населения и возможностями современной организации помощи больным инсультом. О ее неэффективности говорят данные летальности и инва-лидизации при этой патологии. Необходимо создание в Московской области единой службы, в которой, согласно принципам «этапности», на основе единых общепринятых требований проводилось бы лечение этих больных.
Начало правильного, грамотного оказания медицинской помощи с догоспитального звена определяет, во многом, благоприятный прогноз для выживания и, что немаловажно, восстановления нарушенных функций у этой группы больных. Целесообразно включение в программу тематических циклов для врачей и фельдшеров скорой медицинской помощи (СМП) материалов по вопросам диагностики и лечения церебрального инсульта на догоспитальном этапе. В связи с тем, что с 2005 г. на территории Московской области упразднены специализированные неврологические бригады (в 2004 г. их было 2), неотложная помощь больным инсультом проводится врачами и фельдшерами линейных бригад СМП.
Повышение теоретической подготовки специалистов СМП позволит проводить раннюю диагностику инсульта, применять раннюю нейропротекцию и будет способствовать сокращению догоспитального периода.
Необходимостью сегодняшнего дня является создание ангионеврологи-ческих отделений в каждом районе Московской области (помимо отделений общей неврологии), оснащенных палатой интенсивной терапии с возможностями максимально ранней реабилитации. Пребывание в таких отделениях достоверно улучшает прогноз, эффективность последующей реабилитации, снижает степень инвалидизации. Нахождение пациента в таких условиях является экономически достаточно затратным, однако последствия не оказанной своевременно и в полном объеме медицинской помощи будут требовать еще больших прямых и непрямых затрат.
Важнейшим направлением является проведение первичной и вторичной профилактики инсульта. Его составной частью является оптимизация работы школ артериальной гипертонии, школ здоровья, сахарного диабета, создание школ профилактики инсульта в каждом районе Московской области. Необходима реорганизация службы ультразвуковой сосудистой диагностики в неврологической практике, а именно, использование аппаратов для проведения ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий не для рутинного стационарного обследования больных, а для проведения скрининга стенозирующих процессов БЦА. Это напрямую взаимосвязано с хирургической профилактикой инсульта, которой сейчас не уделяется достаточное внимание.
Таким образом, полученные в результате исследования данные позволяют реально оценить состояние системы оказания помощи больным инсультом в Московской области, планировать работу по ее улучшению, направленную на снижение заболеваемости инсультом, инвалидизации больных и смертности при этой патологии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Брайнин М. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение: Инсульт. - 2003. - №9. -С.49-51.
2. Гусев Е.И. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение: Инсульт. - 2003. - №9. -С. 3-6.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В., Айриян Н.Ю. // Геморрагический инсульт. - М„ 2004. - С. 4-7.
4. Скворцова В.И. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение: Инсульт. - 2003. - №9-С. 20-24.
5. Суслина З.А. Очерки ангионеврологии. - М., 2005г. - 360 с.
6. Ямагучи Т. // Журн. неврол. и психиатр. Приложение: Инсульт. - 2003. - №9. - С. 72-74.
7. Kwan J. // Stroke. - 2003. - V. 34. - P. 587-588.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В г. ОРЛЕ
М.Л. Евзельмап, В.И. Байраков, A.B. Герасимов
Орловская городская больница скорой медицинской помощи им. H.A. Семашко
Сосудистые заболевания головного мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день 9 миллионов человек в мире страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 миллиона человек и уносящие 4,6 миллиона жизней. Многие миллионы людей становятся инвалидами. Несмотря на то, что решающее значение в снижении и инвалидилизации в результате инсульта
