CC BY
18
СРОЧНО В НОМЕР
УДК 616.831-005:615.2
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ИНСУЛЬТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.В. Исакова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Проведено клинико-эпидемиологическое, клинико-экономичес-кое исследование инсульта в Московской области, в ходе которого было оценено состояние системы оказания медицинской помощи больным церебральным инсультом в регионе. Выявлена низкая эффективность первичной и вторичной профилактики инсульта, недостаточный уровень госпитализации, ограниченные возможности оказания специализированной помощи данной категории больных.
Ключевые слова: инсульт, клинико-эпидемиологическое, клини-ко-экономическое исследование Key words: stroke, international rewiev
Сосудистые заболевания головного мозга представляют на сегодняшний день важнейшую медико-социальную проблему. Показатели смертности от них в России одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, они не только не снижаются, но и имеют тенденцию к повышению. По ориентировочным подсчетам, количество инсультов в России составляет около 400 тыс. в год [1]. Учитывая создавшуюся эпидемиологическую ситуацию, организация адекватной помощи больным в остром периоде церебрального инсульта является первостепенной задачей.
Цель исследования. Для анализа качества оказания медицинской помощи больным с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» в Московской области в клинике невро-
логии МОНИКИ совместно с Минздравом Московской области проведено исследование, в результате которого получены данные об основных клинико-эпидемиологических характеристиках инсульта. Оценено состояние системы оказания медицинской помощи больным с цеб-ральным инсультом в регионе, позволяющее совершенствовать систему помощи, включая профилактику, диагностику, лечение и реабилитационные мероприятия.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Работа выполнялась в несколько этапов. Проводили изучение клинико-эпидемиологических характеристик инсульта в Московской области и анализ организации помощи больным церебральным инсультом в лечебно-профилактических учреждениях
региона с использованием эпидемиологического, статистического, аналитического и социологического методов исследования. Осуществлялся клинико-эко-номический анализ типичной практики ведения больных с данной патологией с использованием методов: ABC-, VEN-, частотного анализа, анализа «затраты—эффективность».
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
По данным лечебно-профилактических учреждений Московской области, за 2005 г. произошло 14983 случаев острых нарушений мозгового кровообращения. Согласно проведенному исследованию, транзиторно-ишемические атаки составили 17,6%; ишемические инсульты — 71,2%; геморрагические инсульты (в том числе спонтанные субарахноидальные кровоизлияния) — 11,2% случаев. Таким образом, соотношение ишемического и геморрагического инсульта равно 6 : 1 (6,35 : 1) (71,2 : 11,2%). По Московской области оно отличается от такового по России, где это соотношение — 4 : 1 [1].
Низкая доля геморрагических инсультов в Московской области, по результатам проведенного анкетирования в муниципальных образованиях, связана в первую очередь с гиподиаг-ностикой геморрагического инсульта. Необходимо учитывать процент больных, которым при развитии инсульта медицинская помощь не оказывалась вообще (случаи внезапной смерти, зачастую связанные с развитием геморрагического инсульта, смерти у пациентов, длительно болеющих тяжелыми соматическими заболеваниями и др.). Такая статистика есть и по данным Российского регистра. Процент больных, которым не оказывалась медицинская помощь при развитии инсульта по России, составляет до 5,5 [1].
Заболеваемость инсультом на 1000 населения в Московской области в 2005 г. составила 4,39 ± 0,29 (максимум — 10,28; минимум — 0,18). В целом по России, по данным «Регистра инсульта» за 2001—2003 гг., среди лиц старше 25 лет она равна 3,48 ± 0,21 на 1000 населения в год [1].
Проведенный анализ заболеваемости инсультом в районах Московской области выявил показатели, варьирующие от 0,18 случаев на 1000 населения в год (г. Краснознаменск) до 10,28 (Шатурский район). Такой высокий раз-
брос значений складывался из многих факторов, среди которых: численность населения муниципального образования, отдаленность от Москвы, определяющая возможность обращения не только в ЛПУ своего района, возрастной состав. Кроме того, возможны статистические неточности, связанные с гипер- или гиподиаг-ностикой инсульта. К инсульту зачастую относят состояния, абсолютно не являющиеся острым нарушением мозгового кровообращения, в частности, многие случаи внезапной смерти, смерти на дому, смерти длительно и тяжело болевших пациентов, что естественно способствует повышению статистических показателей.
Анализ основных показателей эпидемиологической ситуации по инсульту в Московской области предполагает оценку не только заболеваемости, но и летальности. Последняя в остром периоде инсульта в Московской области в 2005 г. составила 29,61%. По данным Российского регистра инсульта, выяснено, что наименьший ее процент отмечается при лечении больных в условиях стационара, по сравнению с показателями оказания медицинской помощи на дому. В связи с этим в настоящем исследовании был проведен всесторонний анализ, включавший возможность проведения стационарного лечения для больных инсультом, оценены сроки и возможности госпитализации в стационар, условия стационарной помощи и другие показатели.
Полученные данные свидетельствовали о том, что 63,83 ± 4,19% больных госпитализированы бригадами «скорой медицинской помощи»; 25,85 ± 4,10% больных поступали в стационары по направлениям неврологов поликлиники; 10,2 ± 1,39% по направлению других специалистов; самостоятельно в стационары Московской области обратилось 0,12 ± 0,02 %. Таким образом, главным каналом госпитализации больных с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» является скорая медицинская помощь, ее специалисты первыми оценивают состояние таких пациентов и определяют дальнейшую тактику ведения.
По данным статистической отчетности станций скорой медицинской помощи Московской области (отраслевая статистическая отчетность — форма № 40), процент госпитализированных больных с диагнозом «инсульт» возрастает
(в 2002 г. было госпитализировано — 21%; в 2003 г. - 43%; в 2004 г. - 62%; в 2005 г. -67,02%), однако ситуация далека от идеальной.
Как показало исследование, только 30,22 ± ± 4,30% больных госпитализировано в стационары в течение первых 6 ч от момента развития заболевания. Остальные пациенты (69,78 ± 6,14%) госпитализированы в первые сутки позднее первых 6 ч или позднее первых суток.
В острейшем периоде инсульта только 18,57 ± ± 3,77% пациентов получало лечение в условиях реанимационного отделения. В палатах интенсивной терапии находились 5,37 ± 2,05% больных. Из 39 лечебно-профилактических учреждений Московской области палат интенсивной терапии для лечения больных с инсультом только 9.
В условиях специализированного нейрососу-дистого отделения проходили лечение 13,16 ± ± 5,83%. В общем неврологическом отделении — 62,9 ± 5,48%. В некоторых районах Московской области пациенты с диагнозом «инсульт» проходили лечение, в основном, в условиях терапевтического отделения.
Таким образом, проведенный анализ показывает на недостаточную обеспеченность лечебно-профилактических учреждений Московской области специализированными койками для лечения больных с данной патологией.
Согласно данным литературных источников, с целью достижения оптимальных психологических, социальных и экономических результатов все больные инсультом должны лечиться в условиях специализированных нейрососудистых отделений. Исключение составляют больные с глубоким расстройством сознания, так как смертность среди них очень высока и возможности для увеличения выживаемости лимитированы.
Обращает на себя внимание высокий процент негоспитализированных больных с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения по разным причинам: по данным Егорьевской ЦРБ — 56,8%; МУЗ ЦГБ г. Долгопрудный - 54%; Одинцовской ЦРБ - 40%; Рошальской ГБ -37%; Ногинской ЦРБ - 37%; Ивантеевской ЦГБ - 41,5% и др. В 2005 г. в Московской области, по данным исследования, на дому проходили лечение 18,38 ± 3,42% больных. Существующая на сегодняшний день ситуация в этом
регионе не соответствует общепринятой позиции в отношении больных в острейшем периоде церебрального инсульта, согласно которой максимально ранняя госпитализация пациентов способствует во многом лучшему исходу заболевания у этих больных. Срок госпитализации в первые 1-3 ч оптимален, четко доказана прямая зависимость прогноза инсульта от времени начала его лечения [2].
Весьма важным представляется создание системы ранней реабилитации больных инсультом. Эта система включает в себя элементы общих реабилитационных мероприятий (дыхательная гимнастика, лечение положением), которые начинают проводится уже в острейшем периоде инсульта [3,4,5,6,7].
Согласно данным проведенного исследования, не во всех районах Московской области организована служба реабилитации для больных инсультом, где представлены физиотерапия, массаж, ЛФК, логопедическая помощь. Современные методики реабилитации, применяемые по возможности в максимально ранний срок, способствуют нормализации мышечного тонуса, правильному поддержанию равновесия тела и выработке наиболее эффективного и безопасного способа передвижений пациентов, возвращению навыков самообслуживания и общения.
Стационарное реабилитационное отделение для больных инсультом имеется в единичных лечебно-профилактических учреждениях Московской области (в Орехово-Зуево, Жуковском), наличие реабилитационных коек представлено несколько шире (в Лыткарино, Электростали и др.), есть служба реабилитации в условиях амбулаторно-поликлинического звена, однако ее работа не в полной мере эффективна. Логопедическая помощь для подобных пациентов практически не развита.
Таким образом, существующая на сегодняшний день система оказания медицинской помощи больным в остром периоде инсульта в Московской области далека от совершенства. Отмечается значительное несоответствие между потребностью населения и возможностями современной организации помощи больным с инсультом. Необходимостью сегодняшнего дня является создание в Московской области единой службы, в которой, согласно принципам «этап-
ности», на основе единых общепринятых требований проводилось бы лечение этих больных.
Начало правильного, грамотного оказания медицинской помощи с догоспитального звена определяет во многом благоприятный прогноз для выживания и что немаловажно восстановления нарушенных функций у этой группы больных. На догоспитальном этапе проведение мероприятий складывается из трех основных составляющих: диагностической, организационной и лечебной. В связи с этим необходимо провести работу среди медицинского персонала скорой медицинской помощи (врачей, фельдшеров), а именно повысить уровень теоретической подготовки в соответствии с современным пониманием проблемы инсульта, его диагностики и лечения. Нередко представление, бытующее в 60-е годы XX века о строгом физическом покое больных с инсультом, как и при инфаркте миокарда, в течение нескольких суток, когда госпитализировали лишь пациентов, у которых инсульт развивался вне дома, что является совершенно не приемлемым с позиции современной ангионеврологии.
Для улучшения ранней диагностики инсульта и сокращения догоспитального периода необходимо повышение теоретической подготовки специалистов скорой медицинской помощи, что позволит сотрудникам линейных бригад скорой медицинской помощи (с 2005 года на территории Московской области упразднены специализированные неврологические бригады) оказывать первичную помощь при инсульте в соответствии с современными требованиями. Опыт работы неспециализированных бригад в оказании помощи больным инсультом прошел проверку практикой в г. Орле и принес положительные результаты [7].
Наиболее типичными ошибками ведения больных на догоспитальном этапе являются: бесконтрольное применение прямых антикоагулянтов, применения кортикостероидов, часто в высоких дозах для лечения отека мозга, что не способствует достижению желаемой цели, а лишь приводит к развитию осложнений [8].
Целесообразно на догоспитальном этапе пациентам с инсультом оказывать недифференцированную помощь: коррекцию соматических на-
рушений (нормализация оксигенации, уровня артериального давления, гликемии, купирование судорог и др.), нейропротективную терапию, которая включает в себя антиоксиданты, например, мексидол в/в капельно или внутримышечно, глицин 1 г сублингвально и организация быстрейшей доставки в стационар.
Ограничением к госпитализации, по нашему мнению, может служить лишь глубокое коматозное состояние (запредельная кома); выраженные нарушения системной гемодинамики и грубые дыхательные расстройства, что представляет собой значительную опасность при транспортировке.
Идеальным, учитывая ситуацию в Московской области, является создание ангионеврологи-ческих отделений, оснащенных палатой интенсивной терапии с возможностями максимально ранней реабилитации. Пребывание в таком отделении улучшает прогноз, эффективность последующей реабилитации, снижает степень инвалидизации. Нахождение пациента в таких условиях является экономически достаточно затратным, однако последствия не оказанной своевременно в полном объеме медицинской помощи будут требовать еще больших прямых и непрямых затрат.
Целесообразным является разделение потоков больных инсультом, поступающих в стационары Московской области. В зависимости от тяжести исходного состояния пациенты должны быть госпитализированы либо в отделения ан-гионеврологии с возможностью проведения интенсивной терапии, либо при наличии повторного инсульта с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями — проведение лечения в условиях отделения общей неврологии (после достижения компенсации состояния возможно проведение последующей терапии этим больным в отделении сестринского ухода).
Решение тактических вопросов деления в каждом конкретном случае зависит от тяжести исходного состояния пациента, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройств, представляющих собой значительную опасность при транспортировке, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Особые условия в Московской области (высокий процент урбанизации, выраженная маятниковая миграция населения в связи с работой в Москве, интенсивное экономическое развитие, конкуренция на рынке труда и др.) обусловливают высокий уровень заболеваемости сердечно-сосудистыми заболеваниями, и как следствие превышение среднероссийских показателей заболеваемости церебральным инсультом.
2. Используемые в настоящее время медицинские технологии при лечении церебрального инсульта в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях Московской области недостаточно эффективны как с точки зрения используемых методов диагностики и терапии, так и структуры использования ресурсов.
3. Комплекс мероприятий по оптимизации помощи больным церебральным инсультом включает в себя повышение эффективности первичной и вторичной профилактики инсульта, сокращение сроков догоспитальной помощи при развитии заболевания, разделение потоков госпитализации больных с учетом тяжести исходного состояния, наличия выраженных нарушений системной гемодинамики и дыхательных расстройств, наличия инсультов в анамнезе с грубыми когнитивными и двигательными нарушениями и является основой для снижения заболеваемости данной патологией и повышения эффективности ее терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Эпидемиология инсульта в России. Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, Н.Ю. Айриян. Геморрагический инсульт. Мастер-класс. М. 2004. 4-7.
2. Верещагин, Н.В. Патология головного мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. Н.В. Верещагин, В.А. Моргунов, Т.С. Гулевская - М.: Медицина; 1997. 288.
3. Кадыков, А.С. Ранний этап реабилитации после инсульта. Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем. А.С. Кадыков, Л.А. Черникова, Н.В. Шахпаро-нова. Четвертая научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Центра. Тезисы докладов. М.; 1999. - С. 162-163.
4. Новая лечебная стратегия при церебральных инсультах: опыт работы отделения для больных с инсультом в Санкт-Петербурге. А.А. Скоромец, П. Монро,
B.А. Сорокоумов и др. Неврология и психиатрия им.
C.С. Корсакова. Приложение инсульт. 2003; 9. 56-61.
5. Сравнительный анализ организации помощи больным с инсультом в России, Европе, США. Л.В. Стаховская, В.В. Гудкова, М.В. Колесников, М.А. Евзель-ман. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу. 2004. Вып. 11. 64-68.
6. Палюци С. Функциональный исход ишемического и геморрагического инсульта после реабилитации в условиях стационара (исследование методом парных сравнений). С. Палюци, Г. Антонюци, М.Г. Грассо и др. Stroke. Российское издание. 2004; Вып. 1. 26-33.
7. Евзельман, М.А. Совершенствование системы этапной помощи больным с ишемическим инсультом в г. Орле. М.А. Евзельман. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова. Инсульт, приложение к журналу. 2005. Вып.14. 8-17.
8. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт. В.И. Скворцова, М.А. Евзельман. Орел: ОАО «Типография «Труд», 2006. 404.
Поступила 10.12.2006
| СКОРО!!!
J ВНИМАНИЕ!!!
| Новая книга
неотложн
Издательство НЬЮДИАМЕД, 2007
Б.А. Богомолов. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика.
1 ..... j
