CC BY
10
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2006
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКОЖОНОМШЕСКОГО АНАЛИЗА
КЛИНИКО ЭКОНОМИЧЕСКИМ АНАЛИЗ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИНСУЛЬТОМ В МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Е.В. Исакова, C.B. Котов, П.А. Воробьев, Е.В. Деркач
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского, Межрегиональная общественная организация «Общество фа1>макоэкономических исследовании->, Москва
Проведен анализ ведения больных с церебральным инсультом в остром периоде в Московской области. Рассчитаны затраты на .медицинскиеуслуги и лекарственные средства, проанализирована структура затрат с использованием ABC-, VEN- и частотного анализов. Выявлены дефекты в оказании .медицинской помощи, обусловливающие необходимость оптимизации помощи больным церебральным инсультом.
Ф-
Киочевые слова: инсульт, клинико-.жономический анализ.
В общей структуре причин смертности сердечно-сосудистые заболевания прочно занимают первое место 11 ]. Ежегодно в России регистрируется 400—450 тыс. новых случаев инсульта (то есть каждые 1,5 минуты у кого-то и:; россиян впервые развивается это заболевание), а 150—200 тыс. умирают. Увеличение распространенности инсульта наблюдается и у лиц работоспособного возраста |6].
Неутешительны, если не сказать, удручающи, последствия острого нарушения мозгового кровообращения. Трудоспособность восстанавливается лишь у 20—25 % больных, а 2/3 выживших становятся инвалидами, при этом 17 % из них нуждаются в постоянной помощи | 4 ].
Колоссальны затраты на лечение, реабилитацию и социальную поддержку больных инсультом: например, в США они составляют более 500 млн долл. в год. В то же время экономические показатели не отражают моральный
ущерб этой трагедии для больного и членов его семьи |3].
Разработка рациональных подходов к лечению таких пациентов является актуальной проблемой. Предпринимаемые попытки предотвратить развитие заболевания не всегда заканчиваются успешно. Возникает необходимость применения большого количества лекарственных средств различных фармакологических групп, что нередко приводит к осложнениям, не давая желаемого лечебного результата. Кроме того, в условиях дефицита финансирования возможности нацистов и их родственников приобретать препараты самостоятельно зачастую влияют на назначение лечения.
На сегодняшний день существует множество разнообразных лекарственных препаратов, рекомендуемых для лечения инсульта, и список их беспрестанно увеличивается. Одни из них более, другие менее эффективны, причем мнения
-Ф-
ргЬОб.йп \Vednesday, 1ЧоуетЬег 15,2006 4:47 РМ
4
БЮЛЛЕТЕНЬ Ш1ИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
разных авторов относительно эффективности часто не совпадают [2, 5, 6]. Нередко на лекарства с сомнительной эффективностью затрачиваются существенные ресурсы здравоохранения. В связи с этим представляется перспективным оценка сложившейся практики терапии больных с инсультом с учетом клинической и экономической составляющей.
Целью настоящей работы была разработка комплексной системы мероприятий, направленных на оптимизацию помощи больным церебральным инсультом, на основе клинико-эпиде-мпологнческого и клинико-экоиомического исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проводилось клшшко-энидемиаюгическое и кли-1шко-экоиомическое исследование типичной практики ведения больных с инсультом в Московской области.
Выполнен ретроспективный анализ ведения 1338 больных с диагнозом инсульта, поступивших в остром периоде в 2005 г. в отделения неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Пушкинской районной больницы и районной больницы г. Сергиев Посад и в отделения ангионеврологии городской клинической больницы г. Мытищи и Люберецкой районной больницы 1.
Эффективность терапии при лечении инсульта оценивалась с использованием модифицированной шкалы Ренкина.
Были проанализированы прямые медицинские затраты на медицинские услуги и лекарственные средства за период госнитатзации. Рассчитывались средине затраты на лечение 1 пациента, на отдельные группы лекарственных препаратов, проведены АВС-анализ и частотный анатз использованных лекарственных препаратов и выполненных медицинских услуг, УЕМ-анализ использованных лекарственных препаратов.
Стоимостные показатели оценивались но методике, рекомендованной Межрегиональной общественной организацией «Общество фармакоэкоиомиче-ских исследований* [3]. Цены на лекарственные средства были взяты из бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле Лй> 10 (545), на фиксированный день — 14.03.06 г. Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в иностранной валюте, переводилась в рубли путем умножения на коэффициент пересчета согласно курсу Центрального банка РФ на момент проведения расчетов. Для каждого препарата рас
считывалась средняя цена среди всех представленных в информационном бюллетене.
Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на платные услуги Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за 2005 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Средняя длительность пребывания в стационаре при церебральном инсульте была примерно одинакова во всех исследуемых организациях и варьировала от 14,22 ± 0,68 сут в Мытищах до 16,02 ± 0,35 сут в Сергиевом Посаде. При этом затраты на ведение больных в разных организациях отличались.
Наибольшая средняя стоимость лечения одного больного инсультом отмечена в Мытищах, она была сопоставима с лечением в условиях неврологического отделения областного научно-исследовательского клинического института и составляла 14 620,61 ± 647,48 руб. на одного больного. Дешевле всего обходилось лечение в Пушкино (в среднем на одного пациента 8126,93 ± 306,89 руб.). В Сергиевом Посаде затраты составляли в среднем 9728,36 ± ± 197,06 руб. на одного больного, в Люберцах — 10 427,71 ± 385,03 руб.
Во всех исследуемых медицинских организациях основная доля общих затрат приходилась на медицинские услуги, меньшая часть средств уходила на фармакотерапию. Практически 80 % затрат на медицинские услуги (то есть всю группу «А» при ЛВС,-анализе) составляли затраты на пребывание в условиях стационара и в отделении интенсивной терапии.
Длительность пребывания в условиях реанимационного отделения составляла от 2,65 ± 0,33 сут в Сергиевом Посаде до 4,5 ± 1,25 сут в Пушкино. Во всех стационарах, за исключением Мытищинской ГКБ, в отделения интенсивной терапии больные поступали в крайне тяжелом состоянии, зачастую с фатальным прогнозом заболевания или при ухудшении состояния в процессе лечения. Таким образом, дорогостоящая реанимационная койка использовалась чаще всего для лечения больных в критическом состоянии, практически обреченных.
Пребывание больных в условиях отделения интенсивной терапии являлось чрезвычайно затратным для больницы. Расходы на пребывание
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДР1ШООХРЖЕНИИ, 11, 2006
больных в условиях реанимационного отделения всегда входили в группу «А» при АВС-ана-лизе и составляли 4,1 % в Пушкинской больнице, 6,9 % в Сергиево-Посадской больнице, 8,3 % в Люберцах, 24,6 % — в Мытищинской ГКБ. Это значительные средства, которые должны быть использованы максимально разумно в условиях дефицита бюджета.
Целесообразно было бы госпитализировать в реанимационное отделение в острейшем периоде заболевания больных с церебральным инсультом, безусловно нуждающихся в круглосуточном мониторинге и интенсивной терапии, имеющих относительно удовлетворительный прогноз.
При проведении частотного анализа отмечалось редкое использование нейровизуализа-ционных методов исследования, в основном из-за отсутствия соответствующего оборудования в медицинских организациях. Однако не всегда это утверждение справедливо: в Мытищинской ГКБ при наличии компьютерного томографа компьютерная томография головного мозга проведена лишь 18,8 % больных инсультом. Это нредонределяло в основном недифференцированную терапию, отсутствие специфических подходов: более активной, чем применение ацетилсалициловой кислоты, ре-перфузии, хирургического лечения геморрагического инсульта, что, безусловно, являлось недоработкой при оказании помощи больным с этой патологией. Говорить о тромболизисе в этих условиях вообще не представлялось возможным.
Обращало на себя внимание недостаточное использование методов физиотерапевтического воздействия, ограничивающее проведение ранней реабилитации больных, хотя на сегодняшний день традиционно применяется, помимо лечебной физкультуры (ЛФК), большое количество физиотерапевтических методик, методов традиционной медицины, таких, например, как иглорефлексо-терапия, не имеющих, впрочем, никаких серьезных доказательств эффективности при лечении больных церебральным инсультом. В Сергиево-Посадской районной больнице физиотерапевт консультировал 24,9 % больных, массаж проводился 24,9 %, ЛФК — 22,5 %, физиотерапевтическое лечение — всего 2 больным. В Пушкинской районной больнице консультации физиотерапевта
8
проведены 12,5 % больных, массаж — 0,7 %, физиотерапия — 7,3 %. В Люберецкой районной больнице № 1 физиотерапевт консультировал 14,1 % больных, массаж проведен у 25,8 %. В Мытищинской ГКБ физиотерапевтические методики применялись лишь у 1,4 % больных. Несмотря на то что реабилитация является достаточно дорогостоящим мероприятием (даже при редком применении в Сергиевом Посаде затраты составили 7,1 % от общих затрат на медицинские услуги), проведение ее является не только перспективным, но и рациональным. Ранняя активизация пациентов, их вер-тикализация, логопедическая помощь способствуют уменьшению осложнений в процессе терапии и снижают расходы на лекарственные препараты, например антибиотики, миорелак-санты.
Таким образом, анализ объема оказания медицинских услуг во всех исследуемых стационарах показал, что редко использовались высокотехнологичные методы диагностики и лечения, в результате затраты на них были низкими. Так, расходы на проведение нейровизуализации составили 0,05—3,7 % затрат, мониторирование артериального давления и электрокардиограммы — менее 1 %, липидограммы — до 1,7 % затрат (в основном изучали уровень содержания холестерина, не являющегося диагностически значимым параметром), консультации нейрохирурга — не более 1 %, раннюю реабилитацию 0,13—5,81 %.
Не проводилось исследование коагулограм-мы (во всех исследуемых организациях оценивали лишь нестандартизированный показатель протромбинового индекса, от применения которого настоятельно рекомендуется отказаться в пользу международного нормализованного отношения — MHO), оперативное удаление гематом, тромболизис, не оказывалась логопедическая помощь.
В структуре затрат на медицинские услуги пребывание в стационаре не должно быть основной составляющей расходов на лечение больного инсультом. Требуется ремоделирова-ние затрат в сторону высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при сохранении имеющегося в настоящее время положения, отличия лечения
ргЬОб.йп Ра§е9 \Vednesday, ЫоуетЬег 15,2006 4:47 РМ
4
БЮЛЛЕТЕНЬ Ш1ИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
больных инсультом в неврологических отделениях общего профиля и на дому не велики.
Затраты на фармакотерапию при лечении больных церебральным инсультом составляли в среднем от 645,15 ± 29,21 руб. на одного больного в Пушкино до 2968,46 ± 84,22 руб. в Мытищах. Обращало на себя внимание не в полной мере рациональное использование лекарственных средств. Применение препаратов, занимающих лидирующие позиции в перечне лекарств по результатам частотного анализа, не подтверждено принципами доказательной медицины. В Сергиево-Посадской больнице в лечении 74,2 % больных использовали винпоцетин, затраты на который составили 9,8 %. В Пушкино ницерголин получали 55,9 % больных (27,5 % затрат). В Люберецах препаратом выбора был сулодексид (его назначали 48,9 % больных), эффективность которого при лечении больных инсультом не подтверждена с позиций доказательной медицины; затраты на его использование составили 25,7 %. При ЛВС-анализе он явился самым затратным препаратом, применявшимся в лечении больных в ангионев-рологическом отделении Люберецкой районной больницы № 1, из-за частого использования и достаточно высокой цены.
Затраты на антиагреганты составляли всего 0,02—0,4 % от общих затрат на фармакотерапию, так как использовалась в основном дешевая ацетилсалициловая кислота, другие, более дорогостоящие антиагрегантные препараты не применялись. На антикоагулянты пришлось 0,032 % затрат на лекарства в Мытищинской ГКБ, в других антикоагулянты не использовали. На проведение терапии при развитии отека головного мозга (маннитол, глицерол) уходило 1,6—5,5 % затрат, на использование гипотензивных препаратов — 0,71—6,2 % затрат.
Выявлено, что в лечении больных инсультом часто использовали петлевой диуретик фуросемид. Он был включен в схему терапии 75,8 % больных и составил 1,8 % затрат в Люберецкой районной больнице, аналогичная картина наблюдалась в Пушкино, Сергиевом Посаде и Мытищах. Широкое использование фуросемида для лечения больных пиитическим инсультом в остром периоде является тактически неверным, так как ведет к сгуще-
нию крови, повышению гематокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики [1, 6]. Затраты на его использование клинически не обоснованы.
При проведении частотного анализа было отмечено применение никотиновой кислоты у 42,2 % больных в Мытищах и у 49,6 % больных в Сергиевом Посаде. Использование этого препарата в остром периоде инсульта противопоказано [6].
Эффективность применения глюкокортико-идов при лечении больных инсультом не доказана, однако их достаточно часто использовали: в Люберецах дексаметазон применяли в лечении 13,2 % больных (0,9 % затрат), в Сергиевом Посаде — у 78,5 % больных (8,6 % затрат), в Пушкино — у 12,5 % больных (2,2 % затрат). В Мытищинской ГКБ дексаметазон (дексон) использовали в терапии лишь 2 % больных, и затраты на него составили 0,1 % от общих затрат на лекарственную терапию.
На лекарственные средства, которые не рекомендованы или имеют ограниченные показания к применению у больных инсультом (никотиновая кислота, папаверин, но-шпа, фуросемид, дексаметазон и др.), приходилось в Мытищинской ГКБ 0,6 % затрат, в Люберецкой районной больнице № 1 — 3,9 % затрат, в Пушкинской районной больнице — 8,8 %, в Сергиевом Посаде — 11,52 % от общих затрат на фармакотерапию.
Таким образом, как показало проведенное исследование, оказание помощи больным в остром периоде церебрального инсульта нуждается в реорганизации. Среди проблем, которые выявились в процессе анализа, следует отметить, что даже в крупных городах Московской области (Люберцы, Пушкино, Сергиев Посад) нет возможности для проведения ней-ровизуализационных исследований для дифференциальной диагностики характера инсульта. Кроме того, проведенный анализ позволяет говорить о недостаточной обеспеченности районов специализированными ангионеврологическими койками для лечения больных инсультом, полном отсутствии хирургического лечения геморрагического инсульта, возможности проведения реабилитационных мероприятий у этих больных, начиная с самого раннего периода.
-Ф-
-Ф-
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 11, 2006
Проведенный сравнительный клинико-эко-номический анализ затрат на церебральный инсульт но четырем медицинским организациям Московской области отразил проблемы, общие для всей ангионеврологической службы, а также выявил характерные сложности для каждого отдельно взятого лечебного учреждения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суелина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. — М.: Интермедика. — 2002.
2. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина. — 2001.
3. Избранные вопросы базисной интенсивной терапии нарушений мозгового кровообращения: метод, указания / РГМУ; Сост.: А.И. Федин, С.А. Румянцева. — М.. 2002.
4. Кадыков, A.C., Черникова Л.А., Шахпаронова И.В. // Четвертая научно-практическая конференция, посвященная 10-летию Центра. Тезисы докладов. — М.: 1999. — С. 162—163.
5. Клинико-окономичеекий анализ / Под ред. Воробьева H.A., — М. «Иыодимед», 2004.
6. Скворцова В.П., Евзельман В.И. Ишемический инсульт — Орел: ОАО «Типография «Труд»». — 2006.
7. Суелина З.А., Танашян М.М.. Попова В.Г. Ишемический инсульт: кровь, сосудистая стенка, антитромбо-тичеекая терапия. — М.: Медицинская книга, 2005.
8. Федин А.И., Румянцева (LA., Пирадов М.А., Скоро-мец A.A., Парфенов В.А. и др. // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Инсульт.— 2005. — № 1. — С. 13—19.
-Ф-
-Ф-
10
