CC BY
17
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ТИПИЧНОЙ ПРАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ В АНГИОНЕВРОЛОГИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Е. В. Исакова
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ)
Цереброваскулярная патология занимает одно из ведущих мест в структуре смертности, что определяет медицинскую и социальную значимость этой проблемы. Учитывая создавшуюся эпидемиологическую ситуацию, организация адекватной помощи больным в остром периоде церебрального инсульта является первостепенной задачей. Существенный эффект в снижении летальности может дать правильно организованная система помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, основанная на четких диагностических и лечебных подходах и оптимальных стандартах, а также реабилитационные мероприятия, включающие профилактику повторных инсультов.
Для совершенствования организации медицинской помощи необходимо хорошо представлять себе существующее положение дел, особенности сложившейся практики лечеб-
но-диагностических мероприятий в различных регионах и медицинских организациях.
Целью настоящего исследования было проведение анализа типичной клинической практики ведения больных инсультом в остром периоде, поступивших в ангионеврологическое отделение одного из стационаров Московской области в 2005 г., с позиции клинико-экономи-ческого анализа. Исследование является фрагментом работы по разработке комплексной системы мероприятий, направленных на оптимизацию помощи больным церебральным инсультом, на основе клинико-эпидемиологического и кли-нико-экономического исследования.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Осуществлялся клинико-экономический анализ типичной практики ведения 296 больных с инсультом в остром периоде, пролеченных в ангионевроло-гическом отделении стационара в 2005 г.; среди них 158 мужчин (53,4 %) и 138 женщин (46,6 %).
Таблица 1
Затраты на лечение больного с диагнозом инсульт в остром периоде, руб.
Затраты M ± m Me Min Max
Фармакотерапия 2968,46 ± 284,22 1858,80 0 73 337,42
Медицинские услуги 11 652,14 ± 511,4 9453,54 576,92 56 172,46
Общие 14 620,61 ± 647,48 11 614,75 653,85 96 310,27
В ходе исследования рассчитывались прямые медицинские затраты на медицинские услуги и на лекарственные средства, проводился анализ «затраты—эффективность». Цены на лекарственные средства были взяты из бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле № 10 (545) на фиксированный день — 14 марта 2006 г. Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на платные услуги Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М. Ф. Владимирского за 2005 г. исходя из предположения, что они в большей степени отражают себестоимость работ, чем тарифы обязательного медицинского страхования.
Показатель «затраты/эффективность» рассчитывали по формуле:
CER = C/Ef,
где: CER — показатель затрат, приходящихся на единицу эффективности; C — средние общие затраты на ведение пациента; Ef — эффективность лечения (вероятность сохранения жизни).
Проводились ABC-, VEN-, частотный анализы лекарственных средств и ABC- и частотный анализы медицинских услуг в подгруппе пациентов, выписанных из стационара. ABC-анализ проводился по методике, описанной в [1]. При проведении VEN-ана-лиза категория «V» (vital, жизненно важный) присваивалась препаратам, входящим в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, «N» (non-essential, второстепенный) — препаратам, не входящим в Перечень.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
192 человека (64,9 %) больных были выписано из стационара, 104 — умерли (35,1 %), таким образом летальность составила 35,1 %. У 266 (89,9 %) имел место ишемический инсульт, у 30 (10,1 %) — геморрагический. Средний возраст больных — 67,3 ± 0,66 года (разброс от 30 до 89 лет); средний срок пребывания в отделении ангионеврологии — 14,22 ± 0,68 дня (разброс от 1 до 71).
Затраты на ведение больных с диагнозом инсульт в остром периоде составили в среднем 14 620,61 ± 647,48 руб. (минимально 653,85,
максимально 96 310,27 руб.), по медиане 11 614,75 руб. (табл. 1). Наибольшие затраты приходятся на медицинские услуги — 79,7 % (включая оплату пребывания в условиях стационара), меньшая доля средств приходится на фармакотерапию (20,3 %).
При анализе «затраты—эффективность» выявлено, что в данном учреждении необходимо затратить 22 493,25 руб. на лечение инсульта в остром периоде, чтобы получить 1 случай положительного эффекта по критерию сохраненной жизни.
Наиболее часто используемые лекарственные препараты приведены в табл. 2. Лидером в фармакотерапии инсульта был пентоксифиллин, который применяли у 86,1 % больных.
Таблица 2 Наиболее часто применявшиеся лекарственные препараты
Частота
Международное применения
непатентованное Торговое название в группе
название
абс. %
Натрия хлорид Натрия хлорид 294 99,3
Пентоксифиллин Трентал, пентоксифиллин, вазонит 255 86,1
Инозин Рибоксин 234 79,1
Аскорбиновая Витамин С 178 60,1
кислота
Пирацетам Пирацетам, фезам 165 55,7
Ацетилсалицило- Ацетилсалициловая 159 53,7
вая кислота кислота, тромбо АСС, кардиомагнил
Калия хлорид + Мафусол 142 48,0
+ магния хлорид +
+ натрия хлорид +
+ натрия фумарат
Калия хлорид Калия хлорид 130 43,9
Пиридоксин Витамин В6 128 43,2
Мексидол Мексидол 127 42,9
Винпоцетин Кавинтон 122 41,2
Декстран Реополиглюкин 108 36,5
(ср. мол. масса
35 000—45 000)
Фуросемид Фуросемид, лазикс 106 35,8
Холина альфосцерат Глиатилин 104 35,1
Актовегин Актовегин 97 32,8
Таблица 3
ABC-, VEN- и частотный анализы фармакотерапии больных в остром периоде инсульта в стационаре
(группа выписанных из стационара, n = 192)
Категория препарата по результатам Количество пациен- Затраты на
Международное Торговое название тов получавших ле- лекарственные
непатентованное карственное средство средства (на группу)
наименование/состав
VEN-анализа абс. % руб. %
Лекарственные препараты группы «A»
Актовегин Актовегин N 79 41,1 102 269,91 19,4
Натрия хлорид Натрия хлорид V 192 100,0 76 605,99 14,4
Холина альфосцерат Глиатилин V 79 41,1 74 133,42 14,1
Апротинин Гордокс N 11 5,7 33 210,00 6,3
Декстран (ср. мол. масса Реополиглюкин N 69 35,9 29 836,76 5,7
35 000—45 000)
Фозиноприл Моноприл N 20 10,4 19 592,00 3,7
Альбумин Альбумин V 3 1,6 18 747,60 3,6
Апротинин Контрикам V 17 8,9 15 797,67 3,0
Калия хлорид + магния хлорид + Мафусол N 77 40,1 15 170,05 2,9
+ натрия хлорид + натрия фумарат
Амикацин Амикацин V 33 17,2 11 456,64 2,2
Винпоцетин Кавинтон V 111 57,8 10 955,26 2,1
Церебролизин Церебролизин V 9 4,7 10 836,00 2,0
Лекарственные препараты группы «B»
Цефазолин Цефазолин, цефезол V 26 13,5 10 255,12 1,9
Лизиноприл Лизорил, диротон V 67 34,9 6866,16 1,3
Хинаприл Аккупро V 31 16,1 5570,42 1,1
Оксиметилэтилпиридина сукцинат Мексидол N 93 48,4 5421,08 1,0
Аскорбиновая кислота Витамин C V 104 54,2 4469,85 0,8
Инозин Рибоксин N 152 79,2 4389,59 0,8
Пентоксифиллин Трентал, пентоксифил-лин, вазонит V 179 93,2 4319,77 0,8
Калия и магния аспаргинат Панангин, аспаркам V 38 19,8 4226,49 0,8
Изосорбида динитрат Нитросорбид, кардикет V 14 7,3 3665,53 0,7
Инсулин человеческий Инсулин протофан, актропид V 10 5,2 3628,40 0,7
Церебролизат Церебролизат N 52 27,1 3382,38 0,6
Маннит Маннитол, маннит V 12 6,3 2908,00 0,6
Калия хлорид Калия хлорид V 71 37,0 2907,98 0,6
Эналаприл Эналаприл, энап, ре-нитек V 19 9,9 2858,29 0,5
Натрия гидрокарбонат + натрия Трисоль V 28 14,6 2826,80 0,5
хлорид + калия хлорид
Пирацетам Пирацетам, фезам V 135 70,3 2353,77 0,5
Гидрохлоротиазид Гипотиазид V 53 27,6 2225,66 0,4
Гидроксизин Атаракс N 7 3,6 1895,03 0,4
Ацетилсалициловая кислота Ацетилсалициловая кислота, тромбо-АСС, кардиомагнил N 127 66,1 1822,57 0,3
Фосфолипиды Эссенциале N 3 1,6 1779,77 0,3
Пиридоксин Витамин B6 N 101 52,6 1598,58 0,3
Лекарственные препараты группы «C»
Аденозин трифосфат натрия АТФ N 32 16,7 1451,60 0,3
Фелодипин Плендил V 7 3,6 1398,07 0,3
Реамберин Реамберин V 2 1,0 1348,00 0,3
Цефтриаксон Цефтриаксон V 4 2,1 1330,32 0,3
Эноксапарин натрия Клексан V 1 0,5 1310,66 0,2
Ципрофлоксацин Квинтер V 8 4,2 1270,50 0,2
Продолжение табл. 3
Международное непатентованное наименование/состав Торговое название Категория препарата по результатам УЕК-анализа Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу)
абс. % руб. %
Никотиновая кислота Никотиновая кислота V 81 42,2 1201,76 0,2
Тиоктовая кислота Берлитион V 1 0,5 1200,50 0,2
Магния сульфат Магния сульфат V 63 32,8 1 140,41 0,2
Индапамид Индапамид, индап, V 35 18,2 1005,92 0,2
арифон
Метопролол Эгилок, беталок V 30 15,6 980,33 0,2
Тиамин Витамин В1 N 49 25,5 966,48 0,2
Ипидакрин Нейромидин V 3 1,6 965,87 0,2
Глицерол Глицерин N 11 5,7 940,24 0,2
Фуросемид Фуросемид, лазикс V 43 22,4 813,20 0,2
Ацетилцистеин АЦЦ V 6 3,1 804,92 0,2
Полипептиды коры головного Кортексин N 1 0,5 594,48 0,1
мозга скота
Нифедипин Нифедипин, кордафлекс V 26 13,5 560,24 0,1
Поливитамины Поливитамины, миль- V 3 1,6 556,92 0,1
гамма
Кокарбоксилаза ККБ N 8 4,2 506,24 0,1
Витамин Е Витамин Е V 21 10,9 461,19 0,1
Цитофлавин Цитофлавин V 1 0,5 455,20 0,1
Этамзилат Этамзилат, дицинон V 6 3,1 431,97 0,1
Сулодексид Вессел ДУЭ N 1 0,5 406,01 0,1
Кеторолак Кетарол V 7 3,6 401,12 0,1
Линекс Линекс N 2 1,0 389,24 0,1
Периндоприл Престариум V 4 2,1 363,80 0,1
Триметазидин Предуктал V 2 1,0 339,69 0,1
Дипиридамол Курантил N 8 4,2 307,02 0,1
Ацетазоламид Диакарб V 16 8,3 306,38 0,1
Аминофиллин Эуфиллин V 22 11,5 304,57 0,1
Хлоропирамин Супрастин V 2 1,0 301,71 0,1
Диазепам Седуксен V 4 2,1 281,44 0,1
Диклофенак Ортофен, диклофенак V 17 8,9 280,90 0,1
Амиодарон Кордарон V 3 1,6 276,91 0,1
Повидон 8000 + натрия хлорид + Гемодез N 2 1,0 263,12 0,05
+ калия хлорид + кальция хло-
рид + магния хлорид + натрия
гидрокарбонат
Неостигмина метилсульфат Прозерин V 23 12,0 242,20 0,05
Феназепам Феназепам V 15 7,8 238,19 0,05
Гликлазид Диабетон V 4 2,1 219,75 0,04
Метионин-глутамил-гистидил-фе- Семакс N 1 0,5 218,10 0,04
нилаланин-пролил-глицил-пролин
Гепарин натрия Гепарин V 11 5,7 171,23 0,03
Строфантин Строфантин N 11 5,7 169,44 0,03
Триметилгидразиния пропионат Милдронат V 1 0,5 161,21 0,03
Калия хлорид + магния хлорид + Квинтасоль N 3 1,6 152,30 0,03
+ натрия хлорид + кальция хло-
рид + натрия ацетат
Верапамил Изоптин, верапамил V 23 12,0 152,02 0,03
Глицин Глицин N 12 6,3 138,38 0,03
Метронидазол Метронидазол, метрогил V 2 1,0 134,30 0,03
Глибенкламид Манинил V 8 4,2 125,76 0,02
Ландыша гликозид Коргликон N 7 3,6 118,80 0,02
Диосмин + гесперидин Детралекс N 1 0,5 112,26 0,02
Толперизон Мидокалм V 3 1,6 97,77 0,02
Окончание табл. 3
Международное непатентованное наименование/состав Торговое название Категория препарата по результатам VEN-анализа Количество пациентов, получавших лекарственное средство Затраты на лекарственные средства (на группу)
абс. % руб. %
Пирлиндол Пиразидол N 1 0,5 94,60 0,02
Железа сульфат + аскорбиновая Сорбифер V 1 0,5 91,29 0,02
кислота
Нитроглицерин Нитроглицерин V 1 0,5 86,79 0,02
Бромизовал + кальция глюконат Паглюферал N 1 0,5 86,40 0,02
+ кофеин + папаверин + фено-
барбитал
Карбамазепин Финлепсин, карбама- V 2 1,0 85,66 0,02
зепин
Цианкоболамин Витамин В12 V 11 5,7 82,01 0,02
Амитриптиллин Амитриптиллин V 11 5,7 63,04 0,01
Декстроза Глюкоза V 1 0,5 62,36 0,01
Метоклопрамид Церукал N 1 0,5 60,74 0,01
Спиронолактон Верошпирон V 2 1,0 52,74 0,01
Метамизол натрия Спазмалгон, анальгин V 2 1,0 49,64 0,01
Платифиллин Платифиллин V 2 1,0 49,10 0,01
Дигоксин Дигоксин V 12 6,3 33,22 0,01
Дротаверин Дротаверин V 1 0,5 32,16 0,01
Кальция глюконат Кальция глюконат N 1 0,5 26,00 0,005
Ретинол + витамин Е Аевит V 1 0,5 23,80 0,005
Лактобактерии ацидофильные Лактобактерин N 1 0,5 23,21 0,004
Панкреатин Мезим-форте V 1 0,5 20,54 0,004
Омепразол Омепразол N 1 0,5 19,69 0,004
Левотироксин натрия Ь-тироксин V 1 0,5 19,16 0,004
Кальция хлорид Кальция хлорид N 1 0,5 17,61 0,003
Баклофен Баклофен N 1 0,5 16,20 0,003
Варфарин Варфарин V 1 0,5 15,76 0,003
Клонидин Клофелин V 1 0,5 11,53 0,002
Атенолол Атенолол V 3 1,6 8,34 0,002
Алтея лекарственного экстракт Мукалтин N 2 1,0 7,75 0,001
Пропранолол Анаприлин V 3 1,6 4,11 0,001
Сеннозиды А и В Сенаде N 1 0,5 0,44 0,0001
Результаты ABC-, VEN- и частотного анализов лекарственных средств, назначенных больным, выписанным из стационара, представлены в табл. 3. Группу «A» составили 12 препаратов. 19,4 % от общих затрат ушло на актовегин, который был назначен 41,1 % пациентов. На глиатилин, который также получали 41,1 % пациентов, было потрачено 14,1 % средств, на гордокс (5,7 % пациентов) — 6,3 %, реополиг-люкин (35,9 % больных) — 5,7 %. В этой группе оказались также моноприл, на который потрачено 3,7 % от общих затрат на лекарства (его получали 10,4 % больных), контрикал — 3,0 % от общих затрат, частота назначения 8,9 %; мафусол — 2,9 % от общих затрат, частота назначения 40,1 %; кавинтон — 2,1 % от общих затрат, частота назначения 57,8 %.
В группу «В» вошли 23 препарата, которые назначались многим пациентам и составили так называемую типичную практику.
Стоимость препаратов из группы «С» (77 наименований лекарственных средств) незначительна по сравнению с общей стоимостью всех лекарств, применявшихся для лечения.
При анализе структуры расходов на медицинские услуги в той же группе больных были получены следующие данные (табл. 4). 52,5 % от общих расходов составили затраты за пребывание в условиях стационара и еще 24 % — пребывание в условиях реанимационного отделения, лечение в котором прошел 51 (26,6 %) больной из группы. Эти две услуги составили группу «А».
Таблица 4
ABC- и частотный анализы медицинских услуг, оказанных больным в остром периоде инсульта в стационаре
(группа выписанных из стационара, n = 192)
Вид услуг Доля больных, получавших данную услугу, % Затраты на данную услугу (на группу)
руб- %
Медицинские услуги группы «A»
Пребывание в стационаре 100 1 466 153,85 56,2
Пребывание в реанимации 26,6 625 538,46 24,0
Медицинские услуги группы «B»
Консультация заведующего отделением 99,0 123 038,46 4,7
Электрокардиография 97,9 47 384,62 1,8
Общий анализ крови 99,5 31 096,15 1,2
Консультация врача-окулиста 83,3 30 961,54 1,2
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий 19,8 24 852,00 1,0
Компьютерная томография головного мозга 8,3 23 384,62 0,9
Компьютерная томография головного мозга 18,8 20 492,31 0,8
Общий анализ мочи 100,0 17 684,62 0,7
Реакция Вассермана 98,4 17 630,77 0,7
Консультация врача-реаниматолога 25,5 15 769,23 0,6
Протромбиновый индекс 88,5 14 723,08 0,6
Консультация врача-терапевта 32,3 13 461,54 0,5
Медицинские услуги группы «C»
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости 15,6 10 384,62 0,4
Тест на вирус иммунодефицита человека 98,4 10 176,92 0,4
Анализ крови на антитела к НСУ 98,4 10 176,92 0,4
Анализ крови на HBs-Ag 98,4 10 176,92 0,4
Рентгенография легких 28,1 10 092,31 0,4
Консультация врача-гинеколога 18,2 8085,00 0,3
Исследование уровня общего билирубина в крови 80,7 7980,00 0,3
Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови 80,7 7307,69 0,3
Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови 80,7 7307,69 0,3
Исследование уровня холестерина в крови 80,7 5846,15 0,2
Лечебная физкультура 2,6 4600,00 0,2
Исследование уровня мочевины в крови 80,7 4384,62 0,2
Консультация врача-эндокринолога 7,3 3653,85 0,1
Исследование уровня общего белка в крови 80,7 3653,85 0,1
Исследование уровня креатинина в крови 80,7 3653,85 0,1
Биохимический анализ ликвора 16,7 3300,00 0,1
Общий анализ ликвора 17,7 3046,15 0,1
Исследование уровня холестерина в крови 0,5 1815,38 0,1
Консультация врача-кардиолога 4,2 1730,77 0,1
Электрокардиография 2,1 1692,31 0,1
Консультация врача-хирурга 2,6 1346,15 0,1
В группу «В» вошли:
— консультации заведующего отделением (4,7 % затрат), окулиста (1,2 %), реаниматолога (0,6 %), терапевта (0,6 %);
— методы лабораторной диагностики: общий анализ крови (1,2 %), общий анализ мочи (0,7 %), реакция Вассермана (0,7 %), определение протромбиново-го индекса (0,6 %);
— инструментальные исследования: компьютерная томография головного мозга — 0,8 % (проведена только 18,8 % больных), магнитно-резонансная томография головного мозга — 1,0 % (проведена 8,3 % больных).
В группу «С» вошли услуги, которые либо оказывались малому количеству больных, либо имели небольшую стоимость.
Каждому больному в группе в среднем оказано 18,3 ± 0,3 медицинских услуг (от 0 до 28; медиана — 19); проведено 2, 8 ± 0,1 консультаций врачей — узких специалистов (от 0 до 7; медиана — 3;), 13,7 ± 0,2 лабораторных исследований (от 0 до 19; медиана — 14).
Каждый пациент в группе в среднем за период лечения получил 14,9 ± 0,3 лекарственных препарата (от 0 до 28; по медиане — 14;).
Таким образом, в ходе настоящего исследования выявлено, что, несмотря на использование большого спектра лекарственных средств и медицинских услуг и существенные материальные расходы на них, показатель летальности
при инсульте в исследуемом лечебно-профилактическом учреждении был высоким. Имеет место нерациональная фармакотерапия, низкая частота применения необходимых, обоснованных с точки зрения доказательной медицины, методов обследования и лечения, что обусловливает необходимость разработки комплекса мероприятий по оптимизации помощи больным церебральным инсультом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Клинико-экономический анализ / Под ред. П. А. Воробьева — М.: Ньюдимед, 2004.
