CC BY
7
УДК 616.8-005: 615.2
клинико-экономическии анализ ведения больных с диагнозом «инсульт» в лпу московской области
Е.В. Исакова, П.А. Воробьев, C.B. Котов, Е.В. Деркач
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ), Москва
Несмотря на существенный прогресс, достигнутый современной ангионеврологией в изучении этиопатогенеза инсульта, результаты его лечения остаются более чем скромными. Острые нарушения мозгового кровообращения на сегодняшний день по-прежнему являются важнейшей медико-социальной проблемой. Изменить имеющуюся ситуацию можно только путем создания системы адекватной лечебно-профилактической помощи населению [1].
Выбор методов лечения определяется эффективностью и безопасностью лекарственных препаратов, медицинских технологий, тем не менее, рациональность затрат и другие экономические аспекты приобретают все большее практическое значение. Необходимостью сегодняшнего является организация мер, направленных на максимально эффективное использование лекарственных средств и медицинских услуг, связанных с ограниченными возможностями финансирования в бюджетно-страховой системе здравоохранения [2].
Целью настоящего исследования была разработка комплексной системы мероприятий, направленных на оптимизацию помощи больным
церебральным инсультом, на основе клинико-эпидемиологического исследования инсульта в Московской области и показателей типичной практики ведения больных, поступивших в стационар в остром периоде, с использованием методов клинико-экономического анализа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В настоящей работе представлены результаты лечения, проведенного 1338 пациентам с диагнозом «инсульт», поступивших в остром периоде в отделение неврологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделение ангионеврологии городской клинической больницы г. Мытищи, отделение ангионеврологии Люберецкой районной больницы № 1, отделение неврологии Пушкинской РБ, отделение неврологии РБ г. Сергиев Посад в 2005 г. Средний возраст больных составил 67,3 ± 0,66 лет.
Были проанализированы прямые медицинские затраты, включавшие оценку затрат на медицинские услуги и на лекарственные средства за период госпитализации, для чего были проведены расчеты средних затрат на лечение 1 пациента, на отдельные группы лекарственных препаратов, АВС-ана-лиз использованных лекарственных препаратов и выполненных медицинских услуг, частотный анализ
использования лекарственных препаратов и медицинских услуг, УЕ^анализ использованных лекарственных препаратов, клинико-экономический анализ «затраты—эффективность».
Стоимостные показатели оценивались по методике, принятой МООФИ (Межрегиональной организацией «Общество фармакоэкономических исследований»). Цены на лекарственные средства были взяты из бюллетеня «Медицина», издаваемого информационным агентством Мобиле № 10 (545) на фиксированный день — 14 марта 2006 г. Стоимость лекарственных препаратов, приведенных в Информационном бюллетене «Медицина» в иностранной валюте, переводилась в рубли путем умножения на коэффициент пересчета (на момент проведения расчетов). По каждому из препаратов на основании предлагаемых цен была рассчитана средняя цена, которая и включена в расчеты затрат на лекарственные препараты.
Для расчета затрат на медицинские услуги использованы тарифы на платные услуги Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского за 2005 г.
Для того чтобы проанализировать картину затрат при типичной практике лечения данных пациентов, были проведены следующие расчеты: анализ частоты выполнения медицинских услуг; АВС-ана-лиз выполнения медицинских услуг; анализ частоты применения лекарственных средств; АВС-анализ применявшихся лекарственных средств; расчет средних затрат на лечение 1 пациента. Показателем затрат являются средние общие затраты на ведение пациента (лекарственные препараты, медицинские услуги, общие затраты).
Показателем эффективности в данном исследовании был расчет коэффициента «затраты—эффек-тивность» (СЕИ-затраты, приходящиеся на единицу эффективности) по критерию вероятности сохраненной жизни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Как показал проведенный анализ, средняя длительность пребывания в стационаре при церебральном инсульте была примерно одинакова во всех исследуемых лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) и варьировала от 14,22 ± 0,68 суток в Мытищинской городской клинической больнице (ГКБ) до 16,02 ± 0,35 суток в Сергиево-Посадской районной больнице (РБ). При этом затраты на ведение больных в разных ЛПУ отличались.
Наибольшие затраты при лечении больных инсультом отмечены в Мытищинской ГКБ, они
были сопоставимы с лечением в условиях неврологического отделения областного научно-исследовательского клинического института и составляли в среднем 14620,61 ± 647,48 руб. на 1 больного. Наименьшие затраты отмечены при лечении больных в Пушкинской РБ, они составили в среднем на 1 пациента 8126,93 ± 306,89 руб. В Сергиево-Посадской РБ они равнялись в среднем 9728,36 ± 197,06 руб. на 1 больного. В отделении ангионеврологии Люберецкой РБ № 1 средние затраты на лечение 1 больного, поступившего в стационар в остром периоде церебрального инсульта, составили 10427,71 ± ± 385,03 руб.
Во всех исследуемых ЛПУ наибольшие затраты приходились на медицинские услуги, меньший процент средств из общих затрат приходился на фармакотерапию. Практически 80% затрат на медицинские услуги (т. е. всю группу «А») составляли затраты на пребывание в условиях стационара и отделении интенсивной терапии.
Длительность пребывания в условиях реанимационного отделения составляла от 2,65 ± ± 0,33 суток в Сергиево-Посадской РБ до 4,5 ± ± 1,25 суток в Пушкинской РБ. Во всех ЛПУ, за исключением Мытищинской ГКБ, в отделения интенсивной терапии поступали больные исходно в крайне тяжелом состоянии, зачастую с фатальным прогнозом заболевания при ухудшении состояния в процессе лечения. Таким образом, дорогостоящая «реанимационная койка» использовалась чаще всего для лечения «обреченных» больных в критическом состоянии.
Пребывание больных в условиях отделения интенсивной терапии являлось чрезвычайно затратным для ЛПУ. В результате исследования отмечено, что затраты на пребывание больных в условиях реанимационного отделения всегда входили в группу «А» и составляли 4,1% в Пушкинской РБ; 6,9% в Сергиево-Посадской РБ; 8,3% в Люберецкой РБ № 1; 24,6% от общих затрат на медицинские услуги в Мытищинской ГКБ. Это значительные средства, которые должны быть использованы максимально разумно в условиях всегда существующего дефицита бюджета. Поэтому наиболее целесообразной была бы госпитализация больных с церебральным инсультом, безусловно, нуждающихся в круглосуточном мониторинге и интенсивной терапии, в реанимационное отделение в острей-
шем периоде заболевания при поступлении в стационар.
При проведении частотного анализа отмечалось низкое использование нейровизуализаци-онных методов исследования при ведении больных церебральным инсультом. Это было связано в основном с отсутствием возможности проведения исследования в ЛПУ. Однако в Мытищинской ГКБ, несмотря на наличие компьютерного томографа, КТ головного мозга проведена лишь 18,8% больных. Это предопределяло в основном недифференцированную терапию инсульта, отсутствие специфических подходов: более активной, чем применение ацетилсалициловой кислоты, реперфузии, хирургического лечения геморрагического инсульта, что, безусловно, являлось недоработкой при оказании помощи больным с этой патологии. Говорить о проведения тромбо-лизиса в этих условиях вообще не представлялось возможным.
Обращало на себя внимание недостаточное использование методов физиотерапевтического воздействия, ограничивающее проведение ранней реабилитации больных. В Сергиево-Посад-ской РБ физиотерапевт консультировал 24,9% больных, массаж проводился 24,9% пациентов, ЛФК — 22,5%, методики физиотерапевтического лечения — всего 2 больным. В Пушкинской РБ консультации физиотерапевта проведены 12,5% больных, массаж — 0,7%, физиотерапия — 7,3%. В Люберецкой РБ № 1 физиотерапевт консультировал 14,1% больных, массаж проведен 25,8% пациентов. В Мытищинской ГКБ физиотерапевтические процедуры проводились лишь 1,4% больных. Не взирая на то, что реабилитация является достаточно дорогостоящим мероприятием (несмотря на ограниченное проведение, в Сергиево-Посадской РБ затраты составили 7,1% от общих затрат на медицинские услуги), проведение ее является не только перспективным, но и рациональным. Ранняя активизация пациентов способствует уменьшению осложнений в процессе терапии, соответственно ограничивает расходы на лекарственные препараты, например, антибиотики, миорелаксанты.
Таким образом, анализ материальных затрат на оказание медицинских услуг во всех исследуемых ЛПУ показал, что низкими были затраты на использование высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Так, расходы на проведение нейровизуализации составили 0,05—3,7%
затрат, мониторирование АД и ЭКГ — менее 1%, исследование коагулограммы — 0% (во всех исследуемых ЛПУ оценивали показатель протром-бинового индекса), липидограммы — до 1,7% затрат (в основном, изучали уровень содержания холестерина), консультации нейрохирурга — не более 1%, оперативное удаление гематом — 0%, тромболизис — 0%, раннюю реабилитацию — 0,13—5,81%, логопедическую помощь — 0%.
В структуре затрат на медицинские услуги затраты на пребывание в стационаре не могут быть основной составляющей расходов на лечение больного инсультом. Требуется ремоделиро-вание расходов в сторону высокотехнологичных методов диагностики, лечения и реабилитации, поскольку при сохранении имеющегося в настоящее время положения, отличия лечения больных инсультом в неврологических отделениях общего профиля и на дому невелики.
Затраты на фармакотерапию при лечении больных церебральным инсультом составляли в среднем от 645,15 ± 29,21руб. на 1 больного в Пушкинской РБ до 2968,46 ± 284,22 руб. в Мытищинской ГКБ.
Обращало на себя внимание не в полной мере рациональное использование лекарственных средств. Препараты, занимающие лидирующие позиции, по данным частотного анализа, в списке используемых в каждом из исследуемых ЛПУ не являлись эффективными при лечении инсульта в соответствии с принципами доказательной медицины. В Сергиево-Посадской РБ в лечении 74,2% больных использовали винпоцетин, затраты на который составили 9,8%. В Пушкинской РБ ницерголин применяли в лечении 55,9% больных, затраты на него составили 27,5% затрат.
Затраты на антиагреганты составляли минимальную статью расходов, так как использовалась в основном ацетилсалициловая кислота, которая является дешевым препаратом, другие, более дорогостоящие антиагрегантные препараты в терапии не применялись. На антиагре-гантную терапию ишемического инсульта приходилось всего 0,02—0,4% от общих затрат на фармакотерапию; на использование антикоагулянтов 0,032% (в Мытищинской ГКБ, в других ЛПУ не использовали); на проведение терапии при развитии отека головного мозга (маннитол, глицерол) 1,6—5,5%; на использование гипотензивных препаратов — 0,71—6,2%.
При оценке затрат на лекарственные препараты отмечено, что в лечении больных инсультом часто использовали петлевой диуретик фу-росемид. Он был назначен в схему лечения 75,8% больных и составил 1,8% затрат в Люберецкой РБ № 1, его использовали в лечении 80,6% больных в Пушкинской РБ и затраты на него составили 3,0% от общих затрат, в Серги-ево-Посадской РБ его назначали 81,5% больных, затраты составили 1,9%, в Мытищинской ГКБ его использовали в комплексной терапии 35,8% больных, затраты на него составили 0,3%. Широкое его использование, в частности при лечении больных ишемическим инсультом в остром периоде, является тактически неверным, так как ведет к резкому повышению уровня ге-матокрита и углублению имеющейся неврологической симптоматики. Таким образом, затраты на его использование в данном случае не обоснованы.
При проведении частотного анализа было отмечено применение никотиновой кислоты у 42,2% больных в Мытищинской ГКБ, у 49,6% больных в Сергиево-Посадской РБ. Использование этого препарата в остром периоде инсульта противопоказано [3], соответственно затраты на него не обоснованы.
Эффективность применения глюкокортикои-дов при лечении больных инсультом не доказана, однако их достаточно часто использовали в терапии. В Люберецкой РБ № 1 дексаметазон применяли в лечении у 13,2% больных (0,9% затрат), в Сергиево-Посадской РБ — у 78,5% больных (8,6% затрат), в Пушкинской РБ — у 12,5% больных (2,2% затрат). В Мытищинской ГКБ дексон использовали в терапии лишь 2% больных, затраты на него составили 0,1% от общих затрат на лекарственную терапию.
Таким образом, на лекарственные средства, которые не рекомендованы или имеют ограниченные показания к применению у больных с инсультом, приходилось в Мытищинской ГКБ 0,6% затрат, в Люберецкой РБ № 1 3,9% затрат, в Пушкинской РБ — 8,8%, в Сергиево-По-садской РБ — 11,52% от общих затрат на фармакотерапию (никотиновая кислота, папаверин, но-шпа, фуросемид, дексаметазон и др.).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Значительная летальность при инсульте, несмотря на большое количество используемых до-
рогостоящих лекарственных средств и предоставленных медицинских услуг в Мытищинской ГКБ, была связана в большинстве случаев с несовместимостью патологических изменений вещества головного мозга с жизнью в процессе болезни (среди умерших был большой процент пациентов с геморрагическим нарушением мозгового кровообращения). Кроме того, большой процент среди погибших пациентов представляли больные с повторными нарушениями мозгового кровообращения, зачастую не только второй, но и третий инсульт. Эти пациенты, как правило, изначально имели глубокую степень инвалидизации, а развившееся очередное повторное нарушение явилось для них фатальным.
Значительный процент летальности определялся, на наш взгляд, и поздним началом лечения большинства больных. Лишь 7,8% больных по данным Мытищинской ГКБ, поступили в стационар в течение первых 6 ч и 10,73% — по данным Сергиево-Посадской РБ. Остальные пациенты были доставлены в стационары в более поздний срок, соответственно было отсрочено и начало терапии.
Таким образом, проблема оказания помощи больным в остром периоде церебрального инсульта требует внимательного изучения, а разработка новых подходов к организации помощи этим больным является очень сложной, многогранной задачей. Клинико-экономический анализ, в свою очередь, являясь составной частью экономики здравоохранения, способствует во многом, на наш взгляд, ее решению.
Несмотря на то что в медицине экономика не должна выступать ограничителем помощи, однако реальный, всегда ограниченный бюджет нужно расходовать на то, что наиболее целесообразно с точки зрения соотношения затраты/эффективность.
ЛИТЕРАТУРА
1. Верещагин, Н.В. Гетерогенность инсульта: взгляд с позиций клинициста. Неврология и психиатрия им. С.С. Корсакова, 2003; 9. Прилож. Инсульт. 8-10.
2. Воробьев, П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). Ньюдиамед, 2000. 80.
3. Скворцова, В.И. Ишемический инсульт. Орел: ОАО Типография «Труд», 2006. 404.
Поступила 05.10.2006
