Организация медицинской помощи больнымс острыми нарушениями мозгового кровообращения в республике Башкортостан Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

УДК 616.831-036.11-082 (470.57)

© А.М. Мухаметзянов, М.Ю. Павлова, Г.А. Шебаев, Э.Ф. Киреева, 2013

А.М. Мухаметзянов, М.Ю. Павлова, Г.А. Шебаев, Э.Ф. Киреева

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Уфа

Представлены результаты анализа деятельности Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений Республики Башкортостан за 2010-2011 гг. Результаты исследования показывают недостаточный охват населения Республики Башкортостан специализированной помощью, недоукомплектованность специалистами мультидисциплинирован-ных бригад. За анализируемый период смертность и летальность от мозгового инсульта снизились, увеличилось число больных, получивших тромболитическую терапию.

Ключевые слова: заболеваемость, госпитальная смертность, летальность, острое нарушение мозгового кровообращения, тромболитическая терапия.

A.M. Mukhametzyanov, M.Yu. Pavlova, G.A. Shebaev, E.F. Kireeva MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE IN THE REPUBLIC OF BASHKORTOSTAN

The article presents the results of the analysis of activity of the Regional Vascular Center and primary vascular departments in the hospitals of the Republic of Bashkortostan during 2010-2011. The results show low level of specialized medical care coverage in the Republic of Bashkortostan, multifunctional team understaffing. During the analyzed period total and in-hospital mortality decreased. There was registered an increase in amount of patients having received thrombolytic therapy.

Key words: morbidity, in-hospital mortality, acute ischemic stroke, thrombolytic therapy.

Сосудистые заболевания мозга - актуальная медицинская и социальная проблема. На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. Основное место среди цереброваску-лярных болезней занимают инсульты, каждый год поражающие от 5,6 до 6,6 млн. человек и уносящие 4,6 млн. жизней [6]. В структуре смертности от болезней системы кровообращения цереброваскулярные болезни занимают второе место после ишемической болезни сердца и составляют 39%. [5]. Цереброваску-лярные заболевания наносят огромный ущерб национальной экономике, связанный с расходами на лечение, медицинскую реабилитацию, потерями в сфере производства [4]. В последние годы в практику неврологических стационаров внедряются высокотехнологичные методы лечения и реабилитации больных, значительно снижающие постинсультную летальность и улучшающие функциональные исходы мозгового инсульта (МИ).

В снижении смертности и инвалидиза-ции вследствие МИ существенную роль наряду с мероприятиями по их первичной профилактике играет оптимизация системы медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК). Так, НИИ инсульта Российского государственного медицинского университета на базе Московской городской клинической больницы №31 совместно со службой нейрохирургии НИИ СП им. Склифосовского была создана модель координирующего центра це-

реброваскулярной патологии и инсульта [2, 3]. С 2008 года по решению Президента и Правительства РФ в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах РФ реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, основной целью которых является создание новой организационной модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией.

По данным Министерства здравоохранения и социального развития с 2008 года в Российской Федерации были открыты 54 региональных сосудистых центра и 145 первичных сосудистых отделений. В итоге за четыре года (2008-2011) смертность от болезней системы кровообращения снизилась на 10,4% и только за 2011 год на 7,1% (по сравнению с 2010 годом) [4].

Материал и методы

Проведен анализ деятельности Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений Республики Башкортостан за 2010-2011 гг.

Сведения получены путем выкопировки данных из отчета Министерства здравоохранения Республики Башкортостан за 2010-2011 гг. «Анализ деятельности Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений по оказанию помощи больным ОНМК» (приложение к приказу Мин-здравсоцразвития России от 11 июля 2008 го-

да № 331 «О порядке организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями»). Были рассчитаны уровень и структура заболеваемости, смертности, летальности от МИ среди взрослого населения. Статистическая обработка полученного материала осуществлялась с помощью программы Statistica 7.0 и приложения MS Office Excel 2003 с использованием Z-критерия для относительных величин и х2 (Хи-квадрат) для качественных признаков.

Результаты и обсуждение

В Республике Башкортостан в рамках приказа Министерства здравоохранения РБ №1725-Д от 01.11.2008 г. «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» созданы Региональный сосудистый центр (РСЦ) на базе нейрососудистого и нейрохирургического отделений Больницы скорой медицинской помощи (на 90 коек) и «Первичные сосудистые отделения» (ПСО) - №1 на базе неврологического отделения городской клинической больницы № 2 г. Октябрьского (на 30 коек), №2 на базе неврологического отделения Белорецкой центральной районной клинической больницы (на 30 коек), № 3 на базе неврологического отделения городской клинической больницы №18 г. Уфы (на 60 коек).

Основными функциями РСЦ являются осуществление специализированных, в т.ч. высокотехнологичных видов медицинской помощи (ВМП): нейрохирургические оперативные вмешательства (реконструктивные операции на каротидных, прецеребральных артериях, ангиопластика и др.), оказание круглосуточной консультативно-диагностической помощи больным, ведение регистра больных, проведение экспертной оценки качества оказания медицинской помощи на основе стандартов и протоколов оказания медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями, проведение мультидисциплинар-ной ранней реабилитации больных, включающей методы кинезиотерапии, эрготерапии, физиотерапии, медико-психологической, медико-педагогической, в том числе логопедической медико-социальной коррекции.

На Региональный сосудистый центр возлагаются обязанности координации деятельности всех служб, учреждений и специалистов, оказывающих помощь больным с сосудистой патологией в республике.

В состав РСЦ входят отделение неврологии для больных с ОНМК на 60 коек, в том числе блок интенсивной терапии (БИТ) на 12 коек, отделение кардиологии на 30 коек, в том числе БИТ на 6 коек, отделение, осуществляющее консультативно-диагностическую помощь больным с сосудистыми заболеваниями, отделение нейрохирургии с операционной, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, отделение лучевой диагностики, клинико-диагностическая лаборатория (КДЛ), кабинет эпидемиологического мониторинга и профилактики.

Основными функциями ПСО неврологического профиля являются оказание специализированной медицинской помощи больным с ОНМК, мониторирование жизненно важных функций, лабораторных показателей больных и их лечение в БИТ, проведение мультидисциплинарной ранней реабилитации, составление рекомендаций и контроль за проведением индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта. В состав мультидисциплинарной бригады входят врач-невролог, врач восстановительной медицины, врач-рефлексотерапевт, логопед, медицинский психолог, инструктор по трудовой терапии, социальный работник, специалисты по лечебной физкультуре и медицинские сестры.

В Республике Башкортостан на 01.01. 2012 года численность взрослого населения составила 3232012 человек, из них проживающих в зонах ответственности РСЦ и ПСО -868507 человек, что составило 27,0% от общего числа взрослого населения, в том числе к ПСО №1 отнесены 263382 человека (8,2%), ПСО №2 - 205125 (6,4%), ПСО №3 - 400000 (12,4%).

Анализ деятельности Регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений показал, что в 2011 году по сравнению с 2010 годом увеличилось число госпитализированных больных с ОНМК на 3,7% (с 3747 до 3886 человек), что обусловлено не только сохраняющимся высоким ростом заболеваемости, но и медико-организационными аспектами. Прежде всего улучшением оснащенности стационаров, функционированием РСЦ и ПСО.

Среди мероприятий, направленных на совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, важное место занимают подготовка и переподготовка кадров, которые проведены по специальностям неврология, психиатрия, нейрохирургия, анестезиология и реаниматология, рентгенология, ультразвуковая диагно-

стика. В 2011 году в РСЦ и ПСО укомплектованность врачами (физическими лицами) оказалась недостаточной по таким специальностям, как врач-невролог - 69,0% (коэффициент совместительства - 1,5), анестезиолог-реаниматолог - 58,7% (1,7), в том числе в блоках интенсивной терапии (БИТ) - 48,0% (2,1), врач-нейрохирург - 78,7% (1,3), врач рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения - 53,8% (1,9), врач функциональной диагностики - 62,5% (1,6).

Уровень заболеваемости МИ населения республики остается высоким, в 2011 году он составил 345,1 на 100 тыс. взрослого населения (зарегистрировано 11153 больных), из них 15,4% (1717 человек) - больные с транзитор-ной ишемической атакой (ТИА), 69,9% (7792) - с ишемическим инсультом (ИИ), 14,7% (1644) - с геморрагическим инсультом (ГИ).

Своевременность оказания медицинской помощи зависит от приближенности к населению сосудистого центра и отделений. Следует отметить, что среди больных ОНМК 38,9% (4339 человек) зарегистрированы в зонах ответственности специализированных сосудистых подразделений: в РСЦ - 35,2% (1528 человек) случаев, в ПСО №1 - 17,4% (757), в ПСО №2 - 15,0% (649) и в ПСО №3 -32,4% (1405). Как видно, большинство боль-

100,0% 90,0% 80,0% 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

ных ОНМК (61,1%) оказалось вне зоны ответственности ПСО.

Из числа зарегистрированных больных в зонах ответственности сосудистых отделений 89,6% (3886 человек) были госпитализированы, в том числе в РСЦ - 85,1% (1301 человек), в ПСО №1 - 79,3% (600), в ПСО №2 -98,8% (641) и в ПСО №3 - 95,6% (1344).

Известно, что 67-81% инсультов имеют ишемическую природу, в 7-21% случаев инсульт обусловлен первичным внутримозго-вым кровоизлиянием, субарахноидальные кровоизлияния обусловливают 1-7% инсультов, в 2-15% случаев этиологию инсульта установить невозможно, зачастую ввиду отсутствия методов нейровизуализации [3].

В ходе анализа установлено, что в структуре госпитализированных больных большую долю составили лица с ИИ - 65,0% (2527 человек), с ГИ - 19,0% (737), с ТИА -16,0% (622).

Ранговое распределение причин госпитализации больных в РСЦ и ПСО различалось. Причинами госпитализации в ПСО №1 в 72,4% случаев был ИИ, в 13,9% - ТИА, в 13,7% - ГИ, аналогичное ранговое распределение отмечалось в ПСО №2 - соответственно 58,6%, 22,9%, 18,5% и ПСО №3 - 67,0%, 19,1%, 13,9% (рис.1.).

□ ГИ

□ ТИА

□ ИИ

РСЦ

ПСО №1

ПСО №2

ПСО №3

Рис.1. Распределение больных ОНМК по причинам госпитализации в РСЦ и ПСО Республики Башкортостан в 2011 году

В РСЦ, так же как и в ПСО, большая доля (62,8%, 817 человек) госпитализированных больных оказалась с ИИ, однако второе место заняли больные с ГИ - 25,7% (358), третье ТИА - 11,5% (126). Это объясняется медико-организационными особенностями оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, одними из которых является перевод больных из ПСО в РСЦ для оказания нейрохирургической помощи. Так, в 2011 году в РСЦ из первичных сосудистых отделений после консультации нейрохирурга было переведено 8,0% больных (208 человек), в 2010 году таковых было 6,1%

(155). Каждый второй пациент (58,7%) переведен по экстренным показаниям. Основными причинами перевода послужила необходимость оперативного лечения нетравматической внутричерепной гематомы (53,8%), проведение реконструктивных операций на каро-тидных артериях (36,1%), верификация причины ОНМК (10,1%) ввиду отсутствия методов нейровизуализации в ПСО. Каждый второй пациент (49,0%) был переведен из ПСО №3, что прежде всего обусловлено территориальной близостью отделения к РСЦ.

Инсульт является неотложным состоянием, требующим быстрой помощи в преде-

лах достаточно узкого «терапевтического окна» (от 3 до 10 часов), причем эффективность помощи с первых часов заболевания определяется технологией ее организации [2]. В этой связи одним из условий успешности лечения больных с ОНМК является быстрота транспортировки больного в специализированное отделение. В Республике Башкортостан в 2011 году бригадами скорой помощи доставлены в профильные учреждения 65,6% (7236) больных с ОНМК. Бригада скорой медицинской помощи, производящая транспортировку больного в ПСО и РСЦ, предварительно оповещает персонал медицинской организации о поступлении больного с ОНМК с указанием приблизительного времени довоза.

При ишемическом инсульте максимальную эффективность доказали высокотехнологичные методы ранней реканализации окклю-зированного сосуда и реперфузии мозга, что сопровождается ограничением зоны инфарктных изменений и регрессом неврологических нарушений. Методом реперфузионной терапии, доказавшим свою эффективность, является тромболизис, который впервые в России при остром ИИ был применен в НИИ инсульта РГМУ в 2005 году в пределах 3-часового окна [2].

В республике в 2011 году по сравнению с 2010 годом число больных, получивших тромболитическую терапию (ТЛТ), увеличилось в 2,3 раза (81 человек против 35). В ПСО системный тромболизис проведен 2,0 % пациентам (52), в РСЦ - 0,9 % пациентам (12). Кроме этого в РСЦ 1,3 % больным (17) проведен селективный тромболизис, который не проводится в ПСО, из них в 12,1% случаев в первые 3 часа после поступления. Наибольшая доля больных, получивших ТЛТ, была в ПСО №2 (3,1%), наименьшая доля - в ПСО №1 (1,0%).

Успехи в ведении геморрагического инсульта во многом связаны с развитием нейрохирургической составляющей единой проти-воинсультной системы. Применение малоин-вазивных нейрохирургических операций при спонтанных внутримозговых гематомах и развитие хирургических технологий при аневризме сосудов головного мозга позволили повысить эффективность лечения основных форм ГИ. Использование современных диффузионных и перфузионных модификаций МРТ и КТ позволяет визуализировать живую ишемизированную ткань головного мозга у каждого конкретного больного и индивидуально расширять «терапевтическое окно» для системного внутривенного тромболизиса [2].

В РСЦ в 2011 году больным с ОНМК выполнено 853 хирургических и рентгенэндо-васкулярных вмешательств, что на 29,4% больше, чем в 2010 году (602). Большая доля вмешательств (61,7%, 526 исследований) составила церебральная ангиография, по 11,0% в равной степени (по 94 случая) пришлось на реконструктивные вмешательства на церебральных артериях при стенозирующих процессах и транскраниальное вмешательство при нетравматических внутримозговых гематомах, в 4,9% (42) случаев проведена церебральная ангиография с одномоментными эн-доваскулярными окклюзиями, в 3,4% (29) -микрохирургические вмешательства при аневризмах артерий головного мозга. Тромболи-зис в сочетании с пункционной аспирацией внутримозговых и внутрижелудочковых гематом с использованием нейронавигации проведен в 6,0% (51) вмешательств, внутрисосуди-стая ТЛТ при тромбозах сосудов головного мозга - в 1,5% (13). Клинически значимые геморрагические осложнения вследствие проведенного системного тромболизиса в 2011 году не наблюдались.

Комплекс реабилитационных мероприятий при ОНМК в сосудистых отделениях начинается с первых дней пребывания больного в стационаре и проводится мультидис-циплинарной бригадой специалистов. По завершении лечения в стационаре проводится оценка функционального состояния больных по модифицированной шкале Рэнкина. Так, доля больных, независимых в повседневной жизни, к моменту окончания стационарного лечения (оценка по шкале Рэнкина не более 2 баллов) составила 61,0%, причем показатель наименьшим оказался в РСЦ (58,0%), что связано с тяжестью контингента. Наибольший удельный вес реабилитированных больных был в ПСО№1 (77,2%).

Известно, что летальность и инвалиди-зация при МИ имеют прямую зависимость от уровня нарушения сознания к моменту госпитализации в стационар, причем инвалидиза-ция достоверно чаще наблюдается при ише-мическом, а смертность - при геморрагическом МИ независимо от степени расстройства сознания [4].

Установлено, что показатель смертности от ОНМК в РБ в 2011 году составил 96,3 на 100 тыс. взрослого населения, что на 14,5% ниже показателя 2010 года (112,6 на 100 тыс. взрослого населения). Уровень смертности от ИИ выше, чем от ГИ в 2,7 раза (70,2 на 100 тыс. взрослого населения против 26,1; Z=3,9; р<0,001).

12,6% (х2= 25,9; р<0,001), ПСО №3 - 35,1% против 10,2% (х2= 71,6; р<0,001).

Досуточная летальность также оказалась выше среди больных с ГИ (7,1%), чем с ИИ (1,3%) (х2= 73,9; р<0,002), в том числе в РСЦ - 5,0% против 1,1% (х2= 15,4; р<0,001) и в первичных сосудистых отделениях соответственно 5,4% против 0,5% (х2=10,6; р<0,003), 8,7% против 1,1% (х2=15,6; р<0,001) и 11,1% против 1,9% (х2= 35,1; р<0,001).

Таким образом, реализация мероприятий программы модернизации в республике позволила проводить раннюю реабилитацию пациентов, перенесших инсульт. Однако основными проблемами оказания помощи больным остаются недостаточный охват населения РБ специализированной помощью (только 27,0% взрослого населения находится в зоне ответственности специализированных сосудистых отделений), позднее обращение пациентов с признаками инсульта за медицинской помощью, что приводит к поступлению больных в специализированные сосудистые центры за рамками «терапевтического окна», недоукомплектованность специалистами мультидисциплинированных бригад. Приведенные данные будут использованы для планирования и организации комплекса мероприятий по оптимизации медицинской помощи больным с ОНМК, включающего создание новых первичных сосудистых центров исходя из потребности не менее 30 коек на 200 тыс. взрослого населения, доукомплектование мультидисциплинированных бригад специалистами, совершенствование мероприятий по медицинской реабилитации больных ОНМК в амбулаторно-поликлинических условиях.

Сведения об авторах статьи: Мухаметзянов Азат Мунирович - главный врач МБУЗ Городская клиническая больница № 18. Адрес: 4500075, г. Уфа, ул. Блюхера, 3. Тел. (347) 272-42-21.

Павлова Марина Юрьевна - к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 272-42-21. Шебаев Георгий Анатольевич - министр здравоохранения Республики Башкортостан. Адрес: 450002, г. Уфа, ул. Тукаева, 23. Тел. (347) 272-42-21.

Киреева Эльза Фаритовна - к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России. Адрес: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Тел. (347) 272-42-21.

ЛИТЕРАТУРА

1. Виленский, Б.С. Инсульт - современное состояние проблемы / Б.С. Виленский // Неврологический журнал . - 2008 . - Т. 13, №2 . - С. 4-10.

2. Гусев, Е.И. Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.В. Крылов // Неврологический вестник. - 2007. - Т.ХХХ1Х, вып. 1. - С. 128-133.

3. Исмагилов, М.Ф. Результаты лечения больных с мозговым инсультом в условиях неврологического отделения и стационара с инсультным блоком / М.Ф. Исмагилов, Ф.А. Хабиров, Р.З. Абашев [и др.]// Неврологический вестник. - 2006. - Т. ХХХУШ, вып. 12. - С. 20 -22.

4. Скворцова, В.И. Становление системы оказания медицинской помощи больным с церебральным инсультом в РФ / В.И.Скворцова, Л.В. Стаховская, В.Г. Лелюк [и др.]// Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями». - Ярославль, 2011. - С. 13-32.

5. Суслина, З.А. Эпидемиологические аспекты изучения инсульта. Время подводить итоги / З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2007 - Т. 1, № 2. - С. 22-28.

6. Johnston, S.C. Global variation in stroke burden and mortality: estimates from monitoring, surveillance, and modelling / S.C.Johnston, S.Mendis, C.D.Mathers // Lancet Neu-rol. - 2009. - P. 56-59.

На специализированных койках РБ в 2011 году умерло 494 человека, летальность составила 12,7%, что ниже, чем в 2010 году (13,5%; х2= 0,67; р>0,303). В РСЦ летальность оказалась выше, чем в сосудистых отделениях, - 14,2% против 11,8% в ПСО №1; (х2= 1,8; р>0,179,) 13,4% в ПСО №2 (х2= 0,2; р>0,681), 11,3% в ПСО №3 (х2= 4,8 р<0,029) (рис.2.). Это объясняется тяжестью состояния больных, нуждающихся в нейрохирургической помощи.

15

10

РСЦ ПСО №1 ПСО №2 ПСО №3

Рис. 2. Летальность от ОНМК в Республиканском сосудистом центре и первичных сосудистых отделениях Республики Башкортостан в 2011году, %

В первые сутки после поступления умерло 2,2% больных. Досуточная летальность была наибольшей в ПСО №3 (2,7%), наименьшей в ПСО №1 (1,2%; х2=3,7; р>0,054).

Анализ показал, что в РСЦ и в сосудистых отделениях летальность от ГИ оказалась выше, чем от ИИ, что обусловлено патогенетическими особенностями и клиническими проявлениями ГИ. Так, в РСЦ летальность от ГИ составила 26,3%, от ИИ - 11,1% (х2= 41,7; р<0,001), в ПСО №1 - 24,7% против 11,1% (х2= 11,1; р<0,001), ПСО №2 - 33,9% против

5

0