CC BY
235
38
Российский педиатрический журнал. 2019; 22(1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-38-41
социальная педиатрия
С
оциальная педиатрия
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2019 УДК 617-089-072.1(084.4)
Шарков С.М.1'3, Сибирская Е.В.23, Тарбая Н.О.3, Щукина Н.Д.4
организация мероприятий по профилактике и ранней диагностике гинекологических заболеваний детей и подростков
1 Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России, 119991, г. Москва, Россия, ул. Трубецкая, д. 8;
2 Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова, г Москва, Россия;
3 Морозовская детская городская клиническая больница, 119049, г Москва, Россия, 4-й Добрынинский пер., 1/9;
4 Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, 117997, г. Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1
Современная демографическая ситуация в России характеризуется высокой частотой мужского и женского бесплодия, высокой детской заболеваемостью, повышением частоты рождения детей с генетическими заболеваниями, наследственными и врожденными пороками развития. Всё это объясняет необходимость охраны репродуктивного здоровья подрастающего поколения. Установлено, что значительное число органических и функциональных заболеваний женских половых органов берут начало с детства. В свою очередь, гинекологическая заболеваемость девочек и девушек-подростков оказывает существенное влияние на течение беременности в будущем, родов, а также на плодовитость и здоровье потомства в целом. Существуют очевидные недостатки в оказании специализированной помощи девочкам, отсутствуют регулярные гинекологические осмотры, несмотря на диспансеризацию населения, большинство педиатров, также как и родители недостаточно осведомлены об особенностях течения разных форм гинекологической патологии у девочек, что вместе с низкой обращаемостью девочек к детскому гинекологу не позволяет осуществлять профилактику, своевременно выявлять и лечить нарушения репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте. В статье представлены основные формы организации мероприятий по профилактике и ранней диагностике гинекологических заболеваний детей и подростков.
Ключевые слова: детская гинекология; репродуктивное здоровье; бесплодие; подростки; половое воспитание; диспансеризация.
Для цитирования: Шарков С.М., Сибирская Е.В., Тарбая Н.О., Щукина Н.Д. Организация мероприятий по профилактике и ранней диагностике гинекологических заболеваний детей и подростков. Российский педиатрический журнал. 2019; 22(1): 38-41.
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-38-41. Sharkov S.M..13, Sibirskaya E.V.2,3, Tarbaya N.O.3, Shchukina N.D.4
ORGANIZATION OF MEASURES FOR THE PREVENTION AND EARLY DIAGNOSIS OF GYNECOLOGICAL DISEASES IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 8-2, Trubetskaya st., Moscow, 119991, Russian Federation;
2A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, 20/1, Delegatskaya str., Moscow, 127473, Russian Federation;
3Morozov Children 's Clinical Hospital, 1, 4th Dobryninsky Pereulok, Moscow, 119049, Russian Federation;
4N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovitianova str. Moscow, 117997, Russian Federation
The current demographic situation in Russia is characterized by a high frequency of male and female infertility, high childhood morbidity, an increasedfrequency of birth of children with genetic diseases, hereditary and congenital malformations. All this explains the need to protect the reproductive health of the younger generation. A significant number of organic and functional diseases of the female genital organs has been established to originate from childhood. In turn, the gynecological morbidity of girls and adolescent girls has a significant impact on the course of future pregnancies, childbirth, as well as fertility and the health of the offspring as a whole. There are obvious shortcomings in the provision of specialized care to girls, there are no regular gynecological examinations, despite the clinical examination of the population, most pediatricians, as well as parents, are not sufficiently aware of the features of the course in different forms of gynecological pathology in girls, which, together with the low appealability of girls to a pediatric gynecologist, fails to allow prevention, timely identify and treat disorders of the reproductive system in childhood and adolescence. The article presents the main forms of organization of activities for the prevention and early diagnosis of gynecological diseases of children and adolescents.
Keywords: pediatric gynecology; reproductive health; infertility; adolescents; sex education; clinical examination.
Для корреспонденции: Тарбая Нуца Омаровна, врач акушер-гинеколог детский, e-mail: Dr.Nutsa@mail.ru
Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-38-41
social pediatrics
For citation: Sharkov S.M., Sibirskaya E.V., Tarbaya N.O., Shchukina N.D. Organization of measures for the prevention and early diagnosis of gynecological diseases in children and adolescents. Rossiiskiy Pediatricheskiy Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2019; 22(1): 38-41. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-22-l-38-41. For correspondence: Nutsa O. Tarbaya, MD, pediatric obstetrician-gynecologist, Morozov Children's Clinical Hospital, 1, 4th Dobryninsky Pereulok, Moscow, 119049, Russian Federation. E-mail: Dr.Nutsa@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 08.02.2019 Accepted 06.03.2019
епродуктивное здоровье, согласно определению ВОЗ, есть состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, относящихся к репродуктивной системе, ее функциям и процессам. Являясь важным ингредиентом общего состояния здоровья человека, понятие репродуктивного здоровья выходит за рамки детородного возраста и охватывает периоды как более раннего этапа развития, так и послерепродуктивные годы [1].
Под данным термином подразумевается: возможность вести безопасную, доставляющую удовлетворение половую жизнь; способность воспроизводить потомство; наличие у индивида права принимать собственные решения по проблеме.
Обеспечение условий для полноценного репродуктивного здоровья позволяет женщинам благополучно пройти этап беременности и родов, дает супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца.
Компонент репродуктивного здоровья приобретает особенно большое значение в подростковом возрасте: к нему, по рекомендациям ВОЗ, относятся молодые люди с 10 до 20 лет. Подростковый период и следующие за ним репродуктивные годы являются важными периодами жизни, в течение которых следует надлежащим образом удовлетворять потребности в плане сексуальности и репродуктивного здоровья, поощрять здоровый образ жизни, ответственное поведение, предупреждать возможные проблемы, в частности, непланируемую беременность, обеспечивать своевременную помощь и лечение [2-8].
современные медико-социальные проблемы. Установлено, что 40-50% девушек-подростков начинают половую жизнь до наступления совершеннолетия [8]. Подростки, живущие половой жизнью, должны быть отнесены к группе риска не только по заболеваниям, передаваемым половым путем, но и по возникновению патологии репродуктивной системы. Среди девушек, имевших половые контакты, в 3 раза чаще отмечаются гинекологические заболевания (эрозия шейки матки, хронический сальпингит, кольпит), чем у сверстниц, не живущих половой жизнью [7]. Наступлению нежелательной беременности у подростков способствует и их низкая грамотность по вопросам контрацептивного поведения. Примерно 56% подростковых беременностей заканчиваются абортами, 32% - родами и 12% - выкидышами.
В Российской Федерации ежегодно в возрасте 15 лет рожают около 1,5 тыс. девушек, 9,5 тыс. - в 16 лет и 18-20 тыс. - до достижения 18 лет. Показате-
ли материнской смертности среди подростков РФ в 5-8 раз выше, чем в общей популяции. Внебрачная рождаемость в группе юных женщин составляет 64,6-72,8%; отказываются от своих детей от 49,2 до 63,6% несовершеннолетних. В социальной структуре юных матерей значительная доля (84%) принадлежит неработающим и учащимся техникумов и школ. Около 18-23% матерей-подростков имеют вредные привычки (курение, употребление алкоголя). Угрожающий характер за последние годы приобретает заболеваемость венерическими и другими болезнями, передаваемыми половым путем.
Анализ по Москве за последние 15 лет по возрастным группам также свидетельствует, что экстенсивный показатель заболеваемости детей и подростков венерическими заболеваниями держится на высоком уровне и колеблется в возрасте от 0 до 14 лет от 0,5 до 0,6%. Количество заболевших сифилисом и гонореей подростков колеблется от 5 до 8%.
Все перечисленное свидетельствует о важности, в первую очередь, профилактики и лечения различных форм гинекологической патологии у детей и подростков. Распространенность гинекологических болезней среди девочек составляет от 10 до 12% в зависимости от возраста [7, 8].
В структуре гинекологической заболеваемости больший удельный вес занимают воспалительные заболевания наружных половых органов (от 55 до 77%), синехии половых губ (от 38 до 56%), дисменорея -около 60%, нарушения менструальной функции (от 7 до 17%) и темпов полового развития (от 1 до 13%), травмы половых органов (от 0,9 до 8%), новообразования (от 0,2 до 2,5%) и пороки развития (от 0,1 до 9%).
Анализ возрастной структуры заболеваемости свидетельствует, что воспалительные заболевания гениталий встречаются преимущественно в раннем и дошкольном возрасте, в то время как нарушения менструальной функции являются патологией преимущественно пубертатного периода. Эти особенности следует учитывать при организации гинекологической помощи девочкам.
Основные организационные аспекты. Согласно приказу № 154 от 5.05.1999 г. амбулаторно-поликлиническую помощь детям подросткового возраста осуществляют врачи детских поликлиник по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно.
Согласно приказу МЗ РФ № 572-н от 1 ноября 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за
Российский педиатрический журнал. 2019; 22(1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-38-41
социальная педиатрия
исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» с изменениями и дополнениями от 17 января 2014 г., 11 июня 2015 г., 12 января 2016 г. первичная медико-санитарная помощь девочкам с различными гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития в возрасте до 17 лет включительно включает профилактику и диагностику нарушений формирования репродуктивного здоровья, раннее выявление заболеваний половых органов, проведение лечебных и реабилитационных мероприятий.
Основной задачей первичной медико-санитарной помощи является проведение диспансерных (профилактических) осмотров девочек при рождении, а также в возрасте 9-12 мес. 3, 7, 11-17 лет включительно в целях предупреждения и ранней диагностики нарушений становления репродуктивной функции.
Девочкам, проживающим в отдаленных и трудно-доступныхрайонах,первичная медико-санитарнаяпо-мощь оказывается врачами-акушерами-гинекологами или врачами-педиатрами в составе выездных бригад. По результатам профилактических осмотров девочек формируются группы диспансерного наблюдения: 1 диспансерная группа - девочки с факторами риска формирования патологии репродуктивной системы; 2 диспансерная группа - девочки с нарушением полового развития; 3 диспансерная группа - девочки с гинекологическими заболеваниями; 4 диспансерная группа - девочки с нарушениями менструаций на фоне хронической экстрагенитальной, в том числе эндокринной патологии. Девочки, достигшие возраста 18 лет, передаются под наблюдение врача-акушера-гинеколога женской консультации. Врачи женских консультаций обеспечивают прием документов и осмотр девочек для определения группы диспансерного наблюдения.
Штаты медицинского персонала в амбулаторно-поликлинических учреждениях здравоохранения устанавливаются из расчета 1,25 должности врача-акушера-гинеколога на 10 тыс. населения детского возраста, в стационарных учреждениях здравоохранения - устанавливаются руководителем учреждения здравоохранения с учетом штатных нормативов гинекологического отделения родильного дома или перинатального центра согласно приложениям № 18 и № 23 к Порядку оказания акушерско-гинекологической помощи, утвержденному приказом МЗ РФ от 1 ноября 2012 г. № 572- н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)».
В современных условиях в России создана трех-этапная система оказания гинекологической помощи девочкам в возрасте до 18 лет: I и II этапы -амбулаторно-поликлинические (педиатры и детские гинекологи), III этап - гинекологический стационар. С родителями санитарно-просветительную работу необходимо начинать как можно раньше, желательно с самого рождения девочки. Большое внимание следует уделять вопросам здорового образа жизни в семье, соблюдения режима дня, питания, труда, отдыха,
проведения закаливающих мероприятий, профилактики заболеваний. Родителей обучают специфическим правилам гигиены девочки и девушки, ведению менструального календаря, знакомят их с мерами профилактики заболеваний носоглотки, желудочно-кишечного тракта и др., выявлением отклонений в развитии ребенка, которые могут сказаться на репродуктивной функции.
Содержание и объем санитарно-просветительной работы с педагогами и воспитателями такой же, как и с родителями. Педагоги должны быть хорошо ориентированы в вопросах половой гигиены, полового воспитания, последствиях ранней половой жизни, абортов, венерических заболеваний и др. Характер и насыщенность санитарно-просветительной работы с девочками зависит от их возраста. Все беседы с девочками и девушками целесообразно проводить индивидуально или в небольших группах, чем достигается более тесный с ними контакт и создаются доверительные отношения.
Раннее выявление гинекологических заболеваний у девочек и девушек, а также отклонений в становлении их репродуктивной функции осуществляется, как правило, при проведении ежегодных плановых профилактических осмотров. При сборе анамнеза врач-педиатр особое внимание должен обращать на наличие специфических жалоб у девочек-подростков и объективных данных, свидетельствующих о неблагополучии со стороны половой сферы. Наиболее частыми симптомами гинекологических заболеваний являются: боль внизу живота, выделения из половых путей (бели), нарушения менструального цикла или кровотечение из половых путей. Таких девочек следует срочно направить на консультацию к детскому гинекологу. Кроме того, выделяются девочки группы риска возникновения гинекологической патологии, за которыми ведется динамическое наблюдение.
Таким образом, на I этапе осуществляется первичная профилактика гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивного здоровья, при этом особое внимание уделяется санитарно-просветительной работе и половому воспитанию. II этап организации гинекологической помощи детям и подросткам включает проведение профилактических осмотров девочек врачом-гинекологом в сроки согласно приказу МЗ РФ № 572-н от 1 ноября 2012 года «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)»» с изменениями и дополнениями от 17 января 2014 г., 11 июня 2015 г., 12 января 2016 г. и оказание медицинской помощи девочкам и подросткам при различных гинекологических заболеваниях.
Участковые врачи-педиатры и врачи-специалисты педиатрической службы должны знать сроки осмотра детей и иметь представление о характере и объеме деятельности акушера-гинеколога, осуществлять взаимосвязь в работе с этим специалистом, а также направлять к нему девочек в соответствии с действующими сроками профилактических осмотров.
Russian pediatric journal (Russian journal). 2019; 22(1) DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2019-22-1-38-41
social pediatrics
Основными задачами детского гинеколога являются: проведение профилактических осмотров девушек-подростков; своевременная диагностика и лечение гинекологических болезней у детей; диспансерное наблюдение за детьми и подростками, состоящими у него на учете; санитарно-просветительная работа с подростками, их родителями и педагогами; участие совместно с работниками образования в реализации программы по половому воспитанию детей и подростков; организация консультативной помощи; проведение семинаров по повышению квалификации врачей других специальностей и средних медицинских работников по вопросам детской и юношеской гинекологии; осуществление профилактических мероприятий по предупреждению непланируемой беременности у девушек, живущих половой жизнью, в том числе подбор методов и средств контрацепции; выявление беременных девушек и своевременное направление их на прерывание беременности или же при сохранении беременности - на диспансерное наблюдение в условиях женской консультации; обеспечение своевременной госпитализации, нуждающихся в стационарном лечении; ведение учета и отчетности, а также анализ гинекологической заболеваемости детей и подростков, причин и последствий абортов; координация работы по профилактике гинекологических заболеваний у девочек на I этапе.
Профилактические осмотры. Поскольку некоторые гинекологические заболевания на ранних этапах могут не вызывать каких-либо субъективных ощущений у девочки или подростка, большое значение имеет проведение профилактических осмотров. Осмотр должен включать оценку соответствия степени физического и полового развития возрасту, необходимо проведение исследования молочных желез и ректо-абдоминального обследования. Рекомендуется широкое применение ультразвуковых методов исследования органов малого таза, способствующих ранней диагностике опухолей внутренних половых органов, пороков развития и других форм патологии.
Однако при организации массовых профилактических осмотров следует помнить, что статья 32 «Согласие на медицинское вмешательство» и статья 33 «Отказ от медицинских вмешательств» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предполагают обязательное согласие законных представителей лиц, не достигших 15 лет (родителей, опекунов), т. е. исключается принудительный характер профилактических осмотров.
Таким образом, совместные усилия педиатров, наблюдающих девочек с первых дней жизни, и детских гинекологов могут внести значимый вклад в сохранение и укрепление потенциала общественного здоровья, в профилактику и раннюю диагностику гинекологических заболеваний и нарушений репродуктивной системы у девочек-подростков.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Борисова З.К., Рыжова Н.К., Гаревская Ю.А. Заболеваемость девушек-подростков, связанная с репродуктивным здоровьем. Медицинский альманах. 2009; 4(9): 113-5.
2. Сурмач М.Ю. Качество жизни подростков, связанное с репродуктивным здоровьем, как предмет изучения социологии медицины: методика и популяционные показатели. Социология медицины. 2013; 2(23): 5.
3. Жуков Г.С., Согияйнен А.А., Петричко Е.Г. Репродуктивное здоровье молодежи как итог работы по охране здоровья детей и подростков. Репродуктивное здоровье детей и подростков. 2016; 3: 25-7.
4. Гуркин Ю.А. Ювенильная гинекология. СПб; 2010.
5. Сибирская Е.В., Сибирский В.К. Управление репродуктивным здоровьем девочек и девушек в городе Москве. Материалы международной научно-практической конференции «Управление в социальных и экономических системах». М.; 2015; 154-68.
6. Суматохин С.В. Формирование у подростков ответственного отношения к репродуктивному здоровью. Воспитание школьников. 2013; 5: 22-7.
7. Семёнова Л.В. Пути формирования ответственного отношения к репродуктивному здоровью молодежи. Социальная активность молодежи: векторы развития. Сборник материалов II социально-педагогических чтений им. Б.И. Лившица. 2010; 264-7
8. Lara-Torre E. Pediatric and adolescent gynecology: improving the reproductive health of youth. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016; 28(5): 337-8.
REFERENCES
1. Borisova Z.K, Ryzhova N.K, Garevskaya Y.A. The disease incidence among adolescent girls connected with reproductive health. Meditsinskiy almanakh. 2009; 4(9): 113-5. (in Russian)
2. Surmach M.Yu. The quality of life of adolescents related to reproductive health as a subject of research of sociology of meditsine: the technique and population indicators. Sotsiologiya meditsiny. 2013; 2(23): 40-5. (in Russian)
3. Zhukov G.S, Sogiyaynen A.A., Petrichko E.G. Reproductive health of young people as a result of the work on the health of children and adolescents. 2016; 3: 25-7. .(in Russian)
4. Gurkin Yu.A. Juvenile gynecology [Yuvenilnaya ginekologiya]. Saint-Petersburg. 2010. (in Russian)
5. Sibirskaya E.V., Sibirskiy V.K. Management of reproductive health of girls and adolescents in the city of Moscow. Proceedings of the international .scientific and practical conference "Management in social andeconomic systems" [Upravlenie reproduktivnym zdorov'em devochek i devushek v gorode Moskve. Materialy mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii «Upravlenie v sotsial'nykh i ehkonomicheskikh sistemakh»]. 2015; 154-68. (in Russian)
6. Sumatokhin S.V. Formation of responsible attitude to reproductive health in adolescents. Narodnoe obrazovanie. 2013; 5: 22-7. (in Russian)
7. Semenova L.V. Ways of forming responsible attitude to reproductive health of young people. sotsialnaya aktivnost molodezhi. 2010; 264-7. (in Russian)
8. Lara-Torre E. Pediatric and adolescent gynecology: improving the reproductive health of youth. Curr Opin Obstet Gynecol. 2016, 28(5) 337-8.
Поступила 08.02.2019 Принята в печать 06.03.2019
Сведения об авторах:
Шарков Сергей Михайлович, доктор мед. наук, проф. каф. детской хирургии и урологии-андрологии Сеченовского университета, зав. опер. блоком Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ, E-mail sharkdoc@mail.ru; Сибирская Елена Викторовна, гл. внештатный гинеколог детского и подросткового возраста г. Москвы, доктор мед. наук, проф. каф. репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ зав. гинекологическим отд-нием Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ, E-mail: elsibirska-ya@yandex.ru; Тарбая Нуца Омаровна, врач гинекологического отд-ния Морозовской детской городской клинической больницы ДЗМ, E-mail: dr.nutsa@mail.ru; Щукина Н.Д., студент 6-го курса РНИМУ им. Н.И. Пирогова E-mail: Shchurenok95@gmail.com
