CC BY
25
Vestnik KazNMU №3-2018
войске. Ивсе, от мала довелика, не допустят в области никаких выступлений, нарушающих порядок; причем всякие выступления со стороны населения будут подавляться казачеством самым беспощадным образом......
Выступления населения действительно карались беспощадно. Октябрьские события 1917 года остались в памяти народа тяжелыми и кровавыми. В эти тяжелейшие
жернова попала и система здравоохранения. Финансирование больничных учреждений г. Верного и уездов в октябре-ноябре не поступало. Врачи не получали жалованье, содержать больных в стационаре без медикаментов было нельзя. Впереди были трудные годы гражданской войны, национализации, голода, нового строительства государственности^, л.208, 225].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 ЦГА РК, Ф.44, оп. 1, д. 48251. - л.9-11
2 ЦГА РК, Ф. 44 , оп.1, д. 35930, л.11
3 ЦГА РК, Ф 44,оп.1, д. 31760, л. 1-2,8,11
4 ЦГА РК, Ф. 44, оп.1, д. 35354, л. 18-19, 27
5 ЦГА РК, Ф.44, оп. 1, д. 48721, л. 10, 11, 13, 27
6 ЦГА РК, Ф. 44, оп.1, д. 49481, л.18
7 ЦГА РК, Ф. 55, оп.1, д. 61, л.208, л. 225
Э.С. Саятова, F.M. Эликеева, А.М. Шахиева
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азац ¥лттыцмедицинаyHueepcumemi
ЖЕТ1СУ ОБЛЫСЫНЫН, ДЕНСАУЛЫЦ САЦТАУ ТАРИХЫ, 19 FACblP
ty^h: Жет^у облысындагы медициналык; кемек елке хал;ыныц ескелец кажетсшулершщ талабына сай келмедь Егер Верный каласында эскери сословиелерге арналган госпиталь жэне уездерде жартылай госпитальдар (эскери лазареттер) жумыс жасаса, шаруа халы;тар мен уса; мYдделi адамдар 1911 жылдан бастап ;ана а;ылы учаскелiк ауруханаларды пайдалана бастады. Алайда дэрiгер-мамандар жетiспедi: уездерде хирургиялык; кемек жэне мамандандырылган акушерлж-гинекологиялык; кемек керсетымедь Аналар елiмi жогары децгейде болганы бай;алды, бiрак; уездерде оныц статистикалык; есебi ЖYргiзiлмедi. Педиаторлар болмады, жаппай эпидемияныц нэтижесiнде балалар елiмi ете Yлкен керсеткiштерге жеттi. TY^H4i свздер:дэрiгерлер штаты, ауру-сыр;аудыц керсеткiштерi, дэр^ерлж телiм, медициналык; кемектiц келемi
A.S. Sayatova, G.M. Alikeeva, A.M. Shahieva
Asfendiyarov Kazakh National medical university
HEALTH HISTORY OFSEMIRECHENSK AREA, XIX CENTURY
Resume: Medical assistance of Semirechensk area did not correspond for the needs of the growing population of the region. Ifthehospitalhasworkedforthemilitarydass in Vernyi city and semi hospitals (military hospitals in the counties), that peasant population and tradesmen only since 1911 been able to use paid district hospitals.Butmedicalexpertsdidnothaveenough: in the counties could not provide surgical care and skilled obstetric care. Thereisahighmaternalmortalityrate, but its statistical accounting in counties not performed. Therewerenopediatricians, as a result, mass epidemics, infant mortality rates grew to enormous. Keywords: states of doctors, indexes of morbidity, medical area, a volume is medical to the help.
УДК 616.12 - 008. 318 - 07
А.Б. Альмуханова, А.Д. Перемитина
Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова Кафедра «Внутренние болезни №2»
ОРГАНИЗАЦИЯ ИНТЕРВЕНЦИОННОЙ АРИТМОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
С каждым годом увеличивается количество центров, оказывающих интервенционную аритмологическую помощь как в РК, так и во всем мире. Нарушения ритма сердца приводят к наиболее тяжёлым осложнениям в развитии сердечно - сосудистой патологии -внезапной смерти, системным и церебральным тромбоэмболиям.И на сегодняшний день стоит вопрос об усовершенствовании и разработке планов по организации аритмологической службы в РК.
Ключевые слова: интервенционная аритмология, кардиостимулятор, кардиовертер-дефибриллятор, ресинхронизирующее устройство, электрофизиологическое исследование, радиочастотная аблация.
Актуальность темы.
Важной проблемой мирового общественного здравоохранения являются болезни системы кровообращения (БСК), занимая во многих экономически развитых странах, в том числе Казахстане, первое место по вкладу в заболеваемость и смертность [1]. По данным Всемирной Организации Здравоохранения в 2015 г. 17,7 миллионов человек умерло от БСК, что составляет 31% от всех смертей в мире, из них 7,4 миллиона были связаны с ишемической болезнью сердца и 6,7 миллиона человек в результате мозгового инсульта[2].
Нарушения ритма и проводимости сердца занимают одно из ведущих мест в структуре сердечно-сосудистой заболеваемости и могут проявляться как самостоятельные нозологические формы или как осложнения, в том числе и жизнеугрожающие. Современная интервенционная аритмология - динамично развивающееся направление сердечно-сосудистой хирургии, находящееся на стыке с кардиологией и рентгенохирургией. Основные направления аритмологии - инвазивное лечение наджелудочковых и желудочковых тахикардий, а также имплантации электрокардиостимуляторов [ЭКС], кардиовертеров-
дефибрилляторов (ИКД), и аппаратов для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ), а также проведение радиочастотной абляции (РЧА) [3].
В EHRAWhiteBook были собраны сведения о центрах и количестве имплантируемых устройств, используемых при нарушениях ритма и проводимости сердца. К странам с высокой концентрацией центров по имплантации электрокардиостимуляторов за 2016 год относятся: Германия (14,87 на 1 миллион населения), Бельгия (9,12 на 1 миллион населения), Швейцария (8,68 на 1 миллион населения). К странам с низкой концентрацией относятся Марокко (0,36 на 1 миллион населения), Египет (0,35 на 1 миллион населения), Кыргызстан (0,52 на 1 миллион населения) [4].
По количеству имплантируемых
электрокардиостимуляторов за 2016 год лидируют такие страны, как Германия (1364 на 1 миллион населения), Финляндия (1124 на 1 миллион населения) и Италия (1050 на 1 миллион населения). 3 страны с низким количеством имплантируемых электрокардиостимуляторов: Кыргызстан (16 на 1 миллион населения), Косово (24 на 1 миллион населения), Азербайджан (46 на 1 миллион населения)[4]. К странам с высокой концентрацией центров по имплантации ИКД за 2016 год относятся: Германия (9,66 на 1 миллион населения), Италия (6,39 на 1 миллион населения), Швейцария (5,99 на 1 миллион населения). К странам с низкой концентрацией центров по имплантацииИКД относятся: Азербайджан (0,51 на 1 миллион населения), Алжир (0,22 на 1 миллион населения), Косово(0,53 на 1 миллион населения), Кыргызстан (0,52 на 1 миллион населения), Молдова (0,28 на 1 миллион населения)[4].
Среди участвующих стран, уровень имплантации ИКД в 2016 году был самым высоким в таких странах, как Германия (334 на 1 миллион населения), за которой следуют Сан - Марино (300 на 1 миллион населения) и Финляндия (237 на 1 миллион населения). Самая низкая зарегистрированная частота имплантации ИКД была в Марокко (1 на 1 миллион населения) и Украине (1 на 1 миллион населения), в то время как в Кыргызстане не была зарегистрирована ни одна имплантация ИКД[4].
К странам с высокой концентрацией центров по имплантации СРТ за 2016 год относятся: Германия (9,29 на 1 миллион населения) и Италия (6,10 на 1 миллион населения). К странам с низкой концентрацией центров по имплантации CRT относятся: Алжир (0,20 на 1 миллион населения), Кыргызстан (0,35 на 1 миллион населения), Российская Федерация (0,27 на 1 миллион населения), Украина (0,3 на 1 миллион населения) [4]. Среди лидирующих стран по имплантации СРТ в 2016 году зарегистрированы такие страны, как Германия (267 на 1 миллион населения), Чехия (196 на 1 миллион населения), Израиль (176 на 1 миллион населения), Швеция (172 на 1 миллион населения). К странам с низкой частотой имплантации СРТ относятся: Марокко (2 на 1 миллион населения) и Украина (2 на 1 миллион населения) [4]. К странам с высокой концентрацией центров по проведению РЧА в 2016 году относятся: Германия (3,63 на 1 миллион населения), Кипр (3,32 на 1 миллион населения), Исландия (2,98 на 1 миллион населения). К странам с низкой концентрацией центров относятся такие страны, как Алжир (0,07 на 1 миллион населения), Кыргызстан (0,17 на 1 миллион населения), Украина (0,25 на 1 миллион населения) [4].
Лидирующие места по проведению РЧА в 2016 году занимают такие страны, как Германия (999 на 1 миллион населения), Швейцария (784 на 1 миллион населения), Норвегия (628 на 1 миллион населения). К странам с низкой частотой проведения радиочастотной абляции относятся: Кыргызстан (4 на 1 миллион населения), Марокко (6 на 1 миллион населения), Алжир (9 на 1 миллион населения) [4]. Организация интервенционной аритмологической службы в Казахстане регламентирована в следующих документах: - Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2011 года № 647 «Положение об организациях здравоохранения, оказывающих
Ли-пиши ЭСа^ЖМЩ №3-2018 !
кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан».
- Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 6 июня 2016 года № 479 «Об утверждении Стандарта организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан». Зарегистрирован в Министерстве юстиции Республики Казахстан 5 июля 2016 года № 13877[5].
В результате реализации Государственной программы «Развитие кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан на 2007-2009 годы», утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 февраля 2007 года № 102:
- создана эффективная кардиологическая, интервенционная и кардиохирургическая служба за счет открытия центров и отделений эндоваскулярной хирургии и кардиохирургии;
- увеличен объем и доступность кардиологической помощи, удовлетворена ежегодная потребность населения в чрескожных эндоваскулярных вмешательствах, в аритмологической и в различных видах кардиохирургической помощи;
- значительно улучшена материально-техническая база организаций, оказывающих кардиологическую помощь за счет оснащения современным лечебно-диагностическим оборудованием;
- решена проблема кадровой обеспеченности кардиологической, интервенционной и кардиохирургической служб за счет подготовки врачей в зарубежных клиниках, доукомплектования районных и городских поликлиник и стационаров;
- увеличен объем профилактических, оздоровительных мероприятий, повысится эффективность и качество диспансеризации больных, снизится уровень временной и стойкой утраты трудоспособности больных с БСК [6]. По данным EHRAWhiteBook в Казахстане за 2015 год были проведены операции по имплантации: 1801 электрокардиостимулятора в 25 центрах страны, 314 аппаратов ресинхронизирующей терапии в 18 центрах страны, 527 кардиовертер - дефибрилляторов в 19 центрах страны. [7].
За 2016 год были проведены операции по имплантации: 1964 электрокардиостимуляторов в 28 центрах страны, 414 аппаратов ресинхронизирующей терапии в 23 центрах страны, 791 кардиовертер - дефибрилляторов в 25 центрах страны. [7].
Таким образом, мы видим динамику роста как проводимых операций, так и увеличение количества центров в 2016 году по сравнению с 2015 годом.
Сравнивая данные разных стран по имплантации электрокардиостимуляторов, кардиовертер -
дефибрилляторов и сердечной ресинхронизирующей терапии, проведению РЧА, количеству центров по имплантации данных устройств, и количеству центров по проведению радиочастотной абляции, мы рассмотрим, какое положение занимает Казахстан относительно других стран мира, в частности европейских.
За 2016 год в РК были зарегистрированы 1,53 центра по имплантации электрокардиостимуляторов на 1 миллион населения. Сходный с РК показатель наблюдался в таких странах, какЛатвия (1,53 на 1 миллион населения), Босния и Герцеговина (1,55 на 1 миллион населения), Косово (1,59 на 1 миллион населения). Количество имплантируемых электрокардиостимуляторов в РК за 2016 год составило: 107 на 1 миллион населения.В Молдове данный показатель составил 90 на 1 миллион населения, в Украине - 123 на 1 миллион населения, в Турции - 124 на 1 миллион населения [4].
За 2016 год в РК были зарегистрированы 1,36 центра по имплантации ИКД на 1 миллион населения.В таких странах, как Албания и Венгрия -1,32 на 1 миллион населения, в Болгарии - 1,40 на 1 миллион населения.Уровень имплантации ИКД в Казахстане составил 43 на 1 миллион населения. В Грузии этот показатель равен 37 на 1 миллион
Vestnik KazNMU №3-2018
населения, в Литве - 52 на 1 миллион населения, в Эстонии -58 на 1 миллион населения [4].
За 2016 год в РК были зарегистрированы 1,25 центра по имплантации СРТ на 1 миллион населения.На долю Словении - 1,01 на 1 миллион населения, на долю Литвы -1,05 центра на 1 миллион населения, на долю Албании - 1,32 центра на 1 миллион населения.В Республике Казахстан количество имплантируемых СРТ составило 23 на 1 миллион населения. Сходный показатель наблюдался в таких странах, как Кипр - 21 на 1 миллион населения, Грузия - 23 на1 миллион населения, Македония - 27 на 1 миллион населения [4].
За 2016 в РК были зарегистрированы 0,65 центра по проведению радиочастотной абляции. Албания - 0,66 на 1 миллион населения, Румыния - 0,65 на 1 миллион населения, Болгария и Сербия - 0,56 на 1 миллион населения, Российская Федерация - 0,51 на 1 миллион населения. За 2016 год в Казахстане было проведено 168 радиочастотных абляций на 1 миллион населения.Среди стран Европы в Греции - 181 на 1 миллион населения, в Болгариии Российской Федерации- 159 на 1 миллион населения,в Сербии - 144 на 1 миллион населения [4]. Заключение.
Современная аритмология - это развивающееся и наукоёмкое направление сердечно - сосудистой хирургии, которое позволяет эффективно и безопасно выполнять сложные операции при различных нарушениях ритма сердца.С каждым годом в РК открываются центры, оказывающие интервенционную аритмологическую помощь пациентам с нарушениями ритма и проводимости сердца, и с каждым годом количество манипуляций по имплантации устройств [ЭКС, ИКД, СРТ), проведению РЧА, соответственно увеличивается.
Современный способ отбора пациентов на определённые оперативные вмешательства основан преимущественно на субъективном решении консультанта - эксперта, данные о нуждающихся в оказании высокоспециализированной медицинской помощицентрализованно не регистрируются, отсутствует методика прогнозирования потребности в зависимости от степени срочности и целесообразности вмешательства.
На данный момент в Казахстане нет регистра, который включает пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца. Отсутствие четкого взаимодействия и преемственности между специалистами поликлиники и стационара, а также между специалистами различных уровней оказания медицинской помощи существенно осложняет алгоритм регистров.
Таким образом, создание регистров представляется затруднительным и не позволяет адекватно определить уровень потребности в данной медицинской помощи, что тем более актуально, если говорить об отдельных видах дорогостоящих кардиохирургических и эндоваскулярных вмешательствах.
В Республиканский центр развития здравоохранения (РЦРЗ) поступают данные, где кодированы только основные заболевания, а, как правило, нарушения ритма и проводимости сердца зачастую являются сопутствующей патологией или осложнением.
На сегодняшний день Национальный научный кардиохирургический центр (ННКЦ) собирает данные о нарушениях ритма и проводимости сердца по РК и предоставляет их Европейской ассоциации нарушения ритма сердца (EHRA).
Несмотря на динамическое развитие хирургической и интервенционной аритмологии, обеспеченность населения РК медицинской помощью в этом направлении еще недостаточна по сравнению с другими европейскими странами (например, такими странами, как Германия, которая является лидером по количеству имплантируемых устройств и количеству центров по имплантации устройств, используемых при нарушениях ритма и проводимости сердца; за ней следуют такие страны, как Швейцария, Италия, Финляндия).
Внедрение и совершенствование новых методик оказания высокотехнологичной интервенционной аритмологической помощи позволит оказывать эффективную
высококачественную медицинскую помощь пациентам со сложными нарушениями ритма сердца. Таким образом, весь этот процесс требует дальнейшей разработки планов по усовершенствованию организации аритмологической службы в РК.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
М. Чен. Доклад Генерального директора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) // Международная конференция, посвященная 30-летию Алма-Атинской декларации по первичной медико-санитарной помощи. - Алматы: 2008. - 10 с. ВОЗ. Сердечно - сосудистые заболевания. Информационный бюллетень за май 2017 года. - Женева 2017г. //http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds)
Богачевский А.Н., Асеева Ю.И., Богачевская С.А., Бондарь В.Ю. Современные методы лечения в интервенционной аритмологии // Дальневосточный медицинский журнал. - 2017. - №2. - С.26-31
M.J. PekkaRaatikainen, David O. Arnar, BelaMerkely, Jens Cosedis Nielsen, Gerhard Hindricks5, Hein Heidbuchel6, and John Camm. A Decade of Information on the Use of Cardiac Implantable Electronic Devices and Interventional Electrophysiological Procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. - Boston: 2017. - 148 р. Об утверждении Положения об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан: Приказ и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан №647 от 22 сентября 2011 года // Режим доступа: http: //online.zakon.kz/Document/?doc_id=31088700 Об утверждении Стандарта организации оказания кардиологической и кардиохирургической помощи в Республике Казахстан: Приказ Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от 6 июня 2016 года № 479 // Режим доступа:https://online.zakon.kz/m/Document/?doc_id=33194306
КамалиевМ.А., Альмуханова А.Б. Болезни системы кровообращения в РК и обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью // International Scientific and Practical Conference "World Science" // Proceeding of the second international scientific and practical conference «Science and education - our future». - Ajman: 2015. - P. 30 - 33.
G. Hindricks, J. Camm, B. Merkely, P. Raatikainen, D.O. Arnar. The Current Status of Cardiac Electrophysiology in ESC Member Countries. The EHRA White Book. - London: 2017. - Tenth edition. - P. 265 - 274.
Вестник Ка^ЖМУ №3-2018
А.Б. Альмуханова, А.Д. Перемитина
АкционерлЫ цогам «¥лттыцмедициналыцyHueepcumemi» «№ 2 1шк аурулар» кафедрасы
ИНТЕРВЕНЦИОНДЫ АРИТМОЛОГИЯЛЬЩ ЦЫЗМЕТ1 ¥ЙЫМДАСТЫРУ (ЭДЕБИЕТ ШОЛУ)
ТYЙiн: Каза;станда жэне де барлы; елдерде жыл сайын интервенционды аритмологиялы; кемек керсететш орталы;тар саны квбейiп келедi.ЖYрек ыргагыныц бузылуы журек - ;антамыр патологиясы аса ауыр ас;ынуына - кенеттен елiмге жэне ЖYЙелi жэне церебральды тромбоэмболияларга экеп согады. БYгiнгi тацда Цазак;стан Республикасындагы аритмологиялы; ;ызметт уйымдастыру жоспарын ;уру мен жетiлдiру бойынша ец езектi сура; тур.
ТYЙiндi свздер: интервенционды; аритмология, кардиостимулятор, кардиовертер - дефибриллятор, ресинхронды ;урылгы, электрофизиологиялы; зерттеу, радиожиiлiк аблациясы.
га
A.B. Almukhanova, A.D. Peremitina
JSC «National medical university» Department of Internal medicine №2
ORGANIZATION OF INTERVENTIONAL ARTHMOLOGICAL SERVICE (A REVIEW OF THE LITERATURE)
Resume: Every year, the number of centers providing interventional arrhythmological assistance in both the Republic of Kazakhstan (RK) and around the world increases. Heart rhythm disturbances lead to the most severe complications in the development of cardiovascular pathology: to sudden death, as well as to systemic and cerebral thromboembolism. Currently, there is a needfor improvement and development of plans on arrhythmological service organization in the RK.
Keywords: interventional arrhythmology, pacemaker, cardioverter defibrillator, resynchronizing device, electrophysiological study, radiofrequency ablation.
УДК 637.134/613.287.6
А.Т. Амантай, А.Б. Бердыгалиев, М.С. Цайнарбаева
Казахский Национальный медицинский университет им.. С.Д.Асфендиярова, кафедра «Нутрициологии с курсом профилактической медицины» TOO «ОО Казахская академия питания»>
ВЫЯВЛЕНИЕ РИСКОВ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА И ГИПЕРТОНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ IT- ТЕХНОЛОГИИ
Выявлены риски сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и гипертонии у лиц пожилого возраста (60-94лет) с использованием IT-технологии "Smarthealth". Было установлено, что частота встречаемости среди пожилых людей риска кардиоваскулярных заболевании является высокой. Всем лицам пожилого и старческого возраста с установленными рисками заболеваний необходимо пройти углубленное обследование для выявления признаков сердечно-сосудистых нарушений. Ключевые слова: сердечно- сосудистое нарушение, метаболический синдром, гипертония, ишемическая болезнь сердца.
Введение.
По прогнозам экспертов ООН, к 2030 году количество пожилых людей в республике составит 11,5%, а к 2050 году уже четверть населения Казахстана будет старше 65 лет [1, 2]. Меры, принимаемые мировыми правительствами по обеспечению здоровья и качественного долголетия своих граждан, рассматриваются как выгодные стратегические инвестиции, так как здоровье населения - решающий фактор экономического роста страны[3-5]. В глобальном масштабе приблизительно 60% всех случаев преждевременной смерти происходит от НИЗ. В их числе -болезни системы кровообращения (БСК), диабет, ожирение, рак, остеопороз, то есть заболевания, напрямую связанные с нарушениями питания [7,8]. Эти заболевания представляют угрозу национальной безопасности для всех государств, и по прогнозам, к 2020 г. этот показатель составит 73%. БСК занимают в структуре причин заболеваемости и смертности первое место во всем мире, включая Казахстан. По заключению экспертов ВОЗ, во всех странах основополагающие детерминанты
неинфекционных болезней в основном одинаковы. Прежде всего, необходимо исследовать наличие рисков развития заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста. Исследования риска вероятности развития кардиоваскулярных заболевании, позволят внести определенный вклад разработку плана мероприятий по
борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями в пожилом возрасте в стране.
Наличие фактических данных результатов клинических, лабораторных и функциональных исследований, а также результатов обследования с применением современной 1Т-технологии пожилых людей позволит повысить эффективность популяризации здорового питания и здорового поведения среди пожилых лиц и получить поддержку со стороны общественности в деле всестороннего содействия здоровому питанию и здоровому образу жизни. Цель исследования.
Выявить риски сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома и гипертонии у лиц пожилого возраста (60-94лет). Материалы и методы.
Из 200 обследованных пожилых индивидуумов с установленными рисками заболеваний (90 мужчин и 110 женщин в возрасте от 60 до 94 лет) прошли углубленное обследование для выявления сердечно-сосудистых нарушений, диабета, ожирения, эндокринных и других патологий с использованием 1Т-технологии, предусматривающей пошаговое использование алгоритмов по симптомам, лабораторным результатам и факторам риска конкретных болезней, основанной на выводах вероятностной статистики и широкой базе данных по основным болезням и патологическим состояниям. 1Т-
