CC BY
12аналитический обзор
Организация и развитие службы тканевого типирования в Ростовской области (1979-2009 годы)
Фадеева Т. В., главный врач ГУЗ «СПК» РО; Кудинова Э. Е., зав. зональной лабораторией иммунологического типирования тканей ГУЗ «СПК» РО; Гулько Т. М.; Савченко О. А.; ГУЗ «Станция переливания крови» Ростовской области, г. Ростов-на-Дону
Открытие в 1958 году Ж. Досе первого лейкоцитарного антигена явилось началом изучения новой генетической системы человека, имеющей важнейшее значение для реализации иммунного ответа организма, трансплантации органов и тканей, восприимчивости или устойчивости ко многим заболеваниям.
В нашей стране развитие практических аспектов клинической иммуногенетики происходило в 70-80-е годы. Это совпало с созданием и становлением службы трансплантации органов, где законы иммуногенетики имеют широкое клиническое воплощение.
Преодоление иммунологического барьера при трансплантации органов и тканей при тканезаместительной терапии привело к необходимости создания специализированной службы иммунологического типирования тканей. В целях совершенствования и широкого внедрения в практику здравоохранения специализированной медицинской помощи больным, нуждающимся в пересадке органов и тканей и применении компонентов крови, развития сети иммунологических лабораторий, занимающихся типированием антигенного состава тканей человека, создания условий для координации и унифи-
кации их деятельности Ленинградскому НИИ гематологии и переливания крови было поручено создать службу иммунологического типирования тканей РСФСР, создать Зональные лаборатории иммунологического типирова-ния тканей на базе станций переливания крови и организовать их работу.
В конце 1979 года была организована зональная лаборатория иммунологического типирования тканей (Приказ МЗ РФ от 27.12.1978 №658), ее основными задачами являлись:
• определение антигенов гистосовместимости у доноров и реципиентов;
• подбор пар донор — реципиент;
• мониторинг приживления пересаженных органов и тканей;
• поиск, получение, первичное исследование активности и специфичности антилейкоцитарных сывороток.
Результаты ее деятельности представлены в таблицах 1—6.
Таблица 1
Количество антилейкоцитарной сыворотки, заготовленной от женщин-доноров, первично стандартизированной и высланной в РЦИТТ (1989—2008)
Год Заготовлено Выслано в РЦИТТ
образцов л образцов л
1989 53 7055 53 7055
1990 93 12045 93 12045
1991 95 12954 95 12954
1992 58 6000 58 6000
1993 47 4880 47 4880
1994 54 1055 54 10555
1995 72 13540 72 13540
1996 76 11059 76 11059
1997 78 11921 78 11921
1998 104 19285 103 19100
1999 105 19150 96 17470
2000 124 20900 106 18940
2001 80 13680 60 8600
2002 71 10400 39 7790
2003 66 10600 44 7740
2004 27 4670 9 1510
2005 30 5005 13 2065
2006 71 10615 39 7790
2007 56 10390 34 5740
2008 4 810 3 670
1364 215514 1172 187424
www.akvarel2002.ru
№1(20) • 2010
ши 1
аналитический обзор
Таблица 2
Специфичность анти-ИЬА-антител, отправленных в Банк гистотипирующих стандартов (1989—2008)
Специфичность антител к часто встречающимся антигенам Специфичность антител к редко встречающимся антигенам
А 1, 2, 3, 23+24, 25, 26, 11 В 51, 51+52, 7, 8, 44+45, 13, 14, 18, 27, 35 А 29 32 В 39, 38+39, 17, 21(50), 22, 56, 40+13, 60, 41
Таблица 3
Доноры иммунной сыворотки. Анализ количества донаций крови (1990—2008)
Индекс сыворотки Специфичность Ф.И.О. Донации
HLA-антиген количество 1 донорский стаж, лет
2467 А23+24 Ващенко 5 3
48419 А10 Пельцу 16 8
53583 А3 Балакир 10 8
21747 А5 Худякова 13 7
24800 В40+13 Кондрашова 19 9
24815 В14 Уколова 17 9
40396 В27 Чернодед 20 7
43410 В40 Бублик 16 9
47558 В35 Тельнова 24 13
66553 В41 Сергеева 14 6
68818 В16 Недомеркина 27 13
84687 В18 Записецкая 17 5
В 1980—1981 годах в основном проводилось техническое оснащение лаборатории, подготовка кадров, отработка методик (ЛЦТТ, заготовка и типирование комплемента и т. д.), решение организационных вопросов.
С 1982 года зональная лаборатория иммунологического типирования тканей начала оказывать практическую помощь пациентам с отягощенным трансфузионным анамнезом, нуждающимся в переливании крови и ее компонентов.
В 1983—1988 годы, когда доноров было много и уже была небольшая картотека типированных, кровь и ее компоненты у нас переливали с учетом ^А-фенотипа. Подбор пар донор — реципиент проводился по схеме:
• типирование реципиента, и если не было типированных доноров в день подбора, параллельно типировали в среднем 5 доноров для каждого больного (или для нескольких одногруппных больных);
• постановка индивидуальных проб по лейкоцитарным и эритроцитарным антигенам;
• выбор оптимального HLA-фенотипа донора.
Это позволяло длительное время проводить многократные трансфузии без посттрансфузионных реакций, хотя сенсибилизация у многих реципиентов увеличивалась.
Показательный случай из практики тех лет. Мы помогали пятилетнему ребенку, больному лейкозом (Берте-нев). У него были посттрансфузионные реакции. Как оказалось, он был сенсибилизирован по антигенам системы ^А. В фенотипе у него не было антигена ^А А2, частота которого у европеоидов около 50%. Учитывая группу крови ребенка АВ (IV), подбирать доноров было сложно. Но благодаря подбору доноров с учетом ^А-фенотипа, мы ему успешно помогали около 4 лет.
В последние годы количество подборов по ^А-антигенам резко сократилось по объективным причинам, в связи с переходом только на гемокомпонентную терапию с использованием лейкофильтров. Это значительно снижает сенсибилизацию у реципиентов.
Сейчас мы проводим индивидуальный подбор в основном тромбомассы или лейкотромбомассы, к сожалению, без учета ^А-фенотипа.
Важная задача иммунологического отделения — пополнение Республиканского банка гистотипирующих стандартов анти-^А-сыворотками, так как анализ антигенного состава осуществляется набором гистотипирую-щих сывороток.
До 1987 года заготовка сывороток проводилась нами нерегулярно, активно поиск и заготовка им-
Таблица 4
Количество пациентов, типированных по антигенам ИЬАIкласса в иммунологическом отделении
Год Количество пациентов с различной патологией Количество супружеских пар с первичным бесплодием неясной этиологии (п=144), количество человек
1999 128 16
2000 162 30
2001 84 24
2002 80 20
2003 242 22
2004 156 26
2005 249 28
2006 264 26
2007 246 19
2008 251 29
Всего 1862 288
№1(20) • 2010
www.akvarel2002.ru
аналитический обзор
I rsiiia
Таблица 5
Молекулярное типирование IIкласса HLA-DRB1 (количество исследований за 2008 год)
Супружеские пары с первичным бесплодием неясной этиологии (п=20) Пациенты с различной патологией Реципиенты Доноры из числа родственников
40 5 2 4
мунных сывороток начали проводиться с 1988 года. В течение 20 лет ежемесячно скринингу подвергалось в среднем 900 сывороток. Активные сыворотки исследовались на 40—50 образцах лимфоцитов с известным HLA-фенотипом тест-доноров для установления специфичности анти-HLA-антител. Количество постоянных тест-доноров составляло примерно 80 человек. С 2004 года в скрининге стали использовать лимфоциты доноров крови и пациентов с редко встречающимися HLA-антигенами, и с 2007 года мы практически полностью перешли на такую схему поиска иммунных сывороток. С 1989 по 2008 годы нами исследовано более 200 тысяч сывороток женщин, в основном доноров.
Определена специфичность и титр анти-HLA-антител в активных сыворотках, заготовлено 215514 л сыворотки. В Республиканский центр иммунологического типирования тканей (РЦИТТ) выслано для дальнейшего исследования и стандартизации 1172 образца сывороток в объеме 187424 л. С годами происходит уменьшение количества поставки в банк сывороток, так как коллекцию необходимо пополнять в основном редкими образцами. Развитие молекулярности типирования — также объективная причина в уменьшении потребности иммунной сыворотки.
В нашей области удавалось находить сыворотки к часто встречающимся антигенам и с редкими HLA-антителами (А29, 32, 16, 17, 21, 50, 22, 56, 40, 60, 41).
Некоторые образцы сывороток заготавливались нами неоднократно. Среди наших доноров иммунной сыворотки есть «легендарные»: двое из них были донорами 13 лет, а максимальное количество кроводач донора — 27 раз (В16).
В 1989—1995 годах мы проводили поиск сывороток для серологического типирования DR-локуса (тестирование этих сывороток проводится на В-лимфоцитах тест-доноров). Находили сыворотки, определяли специфичность антител, которая подтверждалась в РЦИТТе (но, к сожалению, они были слабыми). Достижения в имму-ногенетике определили развитие практического здравоохранения, позволили углубить патогенез, улучшить диагностику, лечение и профилактику многих заболеваний.
Результаты серологического и молекулярного типиро-вания довольно широко используются для подтверждения заболеваний, ассоциированных с HLA-генами I и II класса (например, болезнь Бехтерева, сахарный диабет I типа), для тактики лечения некоторых заболеваний и для выявления групп риска в целях профилактики. Нами в течение 1999—2008 годов по направлениям ЛПУ типировано 1698 пациентов с различной патологией (большинство с болезнью Бехтерева и ревматоидными заболеваниями), также типированы 144 супружеские пары (288 человек) с патологией репродукции. Подавляющее большинство — бесплодные пары, которыми планируется ЭКО или уже были неудачные ЭКО. Нами освоен метод ПЦР и с 2008 года проводится молекулярное типирование DRB1-гена, что позволило проводить более полное исследование супружеских пар. За год типировано 40 человек.
Кроме того, типировано 5 пациентов с различной патологией, подбирались доноры костного мозга из числа родственников (для гематологического отделения РостГМУ). Больной с лейкозом из нескольких родственников был подобран донор-брат совместимый
Таблица 6
Распределение HLA-антигенов Iкласса у жителей г. Ростова-на-Дону
Антиген Частота антигена, % Частота гена Антиген Частота антигена, % Частота гена
А1 18,78 0,095 В51 15,6 0,081
А2 50,00 0,293 В52 1,84 0,010
A3 22,96 0,122 В7 20,41 0,108
А23 5,92 0,026 В8 11,63 0,060
А24 19,80 0,101 В44 13,57 0,070
А25 11,73 0,057 В45 3,67 0,018
А26 12,04 0,062 В13 12,45 0,065
А11 12,76 0,066 В14 6,02 0,031
А28 8,37 0,040 В62 8,16 0,041
А29 2,55 0,013 В63 1,02 0,006
А30 6,02 0,031 В38 10,31 0,052
А31 4,08 0,021 В39 3,57 0,016
А32 4,59 0,023 В17 6,73 0,036
А33 0,20 0,002 В18 14,29 0,075
А66 0,10 0,001 В49 4,80 0,021
Ablanc 10,31 В50 1,94 0,011
В55 2,76 0,015
В56 1,84 0,010
В27 12,24 0,062
В35 19,89 0,104
В37 0,92 0,005
В60 7,24 0,036
В61 3,47 0,016
В41 4,39 0,020
ВЬ!апе 7,65
www.akvarel2002.ru
№1(20) • 2010|f 9 J
^та а
аналитический обзор
по I и II классу (ОЯБ1). В Москве подтвердили наше ти-пирование, и в августе 2009 года была проведена родственная трансплантация.
В настоящее время эффективным методом лечения злокачественных заболеваний крови в большинстве случаев является пересадка больным идентичного или совместимого по антигенам системы ^А I и II класса донорского костного мозга.
За рубежом трансплантация неродственного костного мозга как успешный метод лечения распространен очень широко, так как имеются Донорские регистры с миллионами потенциальных доноров стволовых гемопоэтических клеток. В нашей стране регистр потенциальных доноров пока мал, но он создается РЦИТТ и наше отделение с 2006 года проводит рекрутирование потенциальных доноров стволовых гемопоэтических клеток среди доноров крови и частично среди волонтеров (например, из числа бесплодных супружеских пар). Соглашение о донорстве с серологическим типированием антигенов ^А I класса и с пробирками с кровью для определения генов ^А II класса отправляется в РЦИТТ. На сегодняшний день нами типировано по антигенам I класса чуть более 500 человек.
Кроме того, в нашем отделении по направлениям ЛПУ проводится:
• определение сенсибилизации беременных женщин по лейкоцитарным и эритроцитарным антигенам;
• определение сложных, трудно диагностируемых групп крови и резус-фактора;
• индивидуальный подбор крови по антигенам эритроцитов.
С 1998 года у нас внедрены гелевые технологии. Индивидуальный подбор эритроцитарных сред проводится с использованием гелевых карт.
С 2008 года в иммунологическом отделе на анализаторе Hemos определяются антиэритроцитарные антитела в донорской крови, заготовленной на СПК и в выездных условиях.
Нами готовятся изосерологические стандарты (стандартная сыворотка, стандартные эритроциты, универсальный реагент), пока широко востребованные (в частности, с/с для судебной медицины).
Нами проанализированы HLA-фенотипы 980 доноров крови, проведен анализ частоты распределения антигенов и генных частот в ростовской популяции. Полученные данные сопоставимы с аналогичными исследованиями в популяциях европеоидов.
С 1997 года у нас освоены и внедрены тесты I уровня по определению иммунного статуса.
Иммунологическое отделение ГУЗ «СПК» РО проводит обучение по вопросам изосерологии врачей КЛД и врачей, ответственных за трансфузионную терапию в отделениях ЛПУ города и области. Кроме того, проводится обучение использованию гелевых технологий в связи с их широким внедрением в ЛПУ. Ведется большая консультативная работа по вопросам трансфузиологии.
За время существования службы тканевого типирования на СПК РО в РЦИТТ было подготовлено 9 врачей КЛД по типи-рованию и другим вопросам изосерологии и иммуногенетики.
С 1987 года состав сотрудников остается постоянным. Многолетний опыт работы иммунологического отделения позволяет и в дальнейшем оказывать квалифицированную иммунологическую помощь донорам и больным.
ВЫСТАВКА-ФОРУМ Ростов-на-Дону
25 - 27 февраля
toaMEDexpo.
При nftry^apwgp
Министерства здравоохранения Ростовской области Торгово-Промышленной палаты Ростовской области
Организатор:
ВЫСТАВОЧНАЯ /'l : "
uPIAZt
Тел. (863) 262-70-57, 262-70-56 www.Plaza-expo.ru
И
№1(20) • 2010 www.akvarel2002.ru
