CC BY
15
ли поражения желудочно-кишечного тракта (муко-зиты), вызванные грибково-бактериальной флорой, реже вирусами герпеса. На этом фоне отмечалась фебрильная лихорадка. Септические состояния потребовали назначения всем пациентам ванко-мицина, амикацина и амфотерицина В. Четырем больным назначался тазоцин и ацикловир, двум — тиенам, двум — меронем, одному — дифлюкан. Продолжительность приема весаноида у 4-х пациентов составила 20-30 дней, у одного — 60 дней. На терапии весаноидом нормализация показателей фибриногена и ПИ у 3-х пациентов, имевших данные нарушения, произошла с 7-го по 11-й день. После восстановления кроветворения проводилось исследование костного мозга. Полная ремиссия достигнута у всех больных.
После этого проводился курс консолидации по схеме 7 + 3: цитозар 100 мг/м2 часовой инфузией каждые 12 часов в течение 7 дней, рубомицин 30-минутной инфузией 30 мг/м2 2 раза в сутки в течение 3-х дней. Критериями начала консолидации были: НВ — более 90 г/л, гранулоциты — более 1,5 х 109/л, тромбоциты — более 100 х 109/л. В период индуцированной цитопении проводилась трансфузи-онная терапия ЭМ и КТ, но объемы введений были в 3 раза меньше, чем после индукционной терапии. Введений СЗП и антифибринолитиков практически не потребовалось. Инфекции в нейтропении отмечались также, но были менее выраженными, и потребовали более коротких курсов антибиоти-котерапии, хотя набор препаратов был аналогичен применявшимся после индукционной терапии. Несмотря на то, что клинически пациенты перенесли данный этап лечения легче, восстановление гемо-поэза отмечалось в те же сроки, как и после индукции ремиссии.
Интенсификация проводилась по тем же критериям, что и консолидация, с использованием высо-кодозного цитозара 1000 мг/м2 каждые 12 часов в течение 4-х дней и рубомицина в дозе 45 мг/м2 в течение 3-х дней. Трансфузии ЭМ и КТ после интенсификации были минимальны, а антибактериальная терапия была в том же объеме, что и на консолидации. Восстановление гемопоэза отмечалось в те же сроки, как и на предыдущих этапах лечения.
Краниальное облучение пациентам не проводилось.
Поддерживающее лечение проводилось с использованием пуринетола 50 мг/м2 внутрь ежедневно и метотрексата 20 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю до общей продолжительности два года от начала индукции.
Применение весаноида на этапе индукции ремиссии сопровождалось развитием синдрома ретиное-вой кислоты у 3-х пациентов. Данное осложнение проявлялось сыпью, одышкой, кашлем, появлением хрипов в легких, пенистой мокротой (у одного пациента), лейкоцитозом до 20,0 х 109/л. Всем больным был назначен дексаметазон 20 мг/м2 в сутки внутривенно, продолжительностью от 4-х до 9 дней, и начато введение рубомицина и цитозара.
Выводы
1. Лечение ОПЛ по протоколу APL-93 является высокоэффективным методом терапии, и отличается высоким уровнем достижения гематологической ремиссии и долгосрочной неосложненной выживаемостью.
2. Проведение лечения больных с ОПЛ требует интенсивной заместительной терапии компонентами крови на всех этапах стационарного лечения.
3. Септические осложнения имели место у всех пациентов в дебюте терапии ОПЛ и при развитии агранулоцитоза, индуцированного химиотерапией, и требовали своевременного назначения комбинированной антибактериальной и противогрибковой терапии препаратами резерва.
4. Синдром ретиноевой кислоты был выражен у 3-х пациентов (60 %). Своевременное назначение дексаметазона внутривенно, рубомицина и цитоза-ра позволило купировать данное осложнение.
Литература:
1. Протокол лечения острого промиелоцитарного лейкоза АРЬ-93, версия 1993.
2. Возможности современной терапии острого промиелоцитарного лейкоза /М..А. Волкова, А.Д. Ширин, Д.Ш. Османов, М.А. Френкель //Соврем. онкология. — 2001. — Т. 3, № 2.
3. Ретиноевая кислота как фактор дифференцировки клетокгемопоэза/Д.Б.Утешев, С.А.Коростелев, Г.И. Сто-рожаков и др./Соврем.0нкология.—2001 .— Т.3, № 2.
4. Баранова, О.Ю. Возможности современной терапии острых нелимфобластных лейкозов взрослых /О.Ю. Баранова, М.Л. Волкова //Рус. Мед. Журн. - 2001. -Т. 9.
В.Н. СЕРГЕЕВ, А.М. ПУТИНЦЕВ, В.А. ЛУЦЕНКО, М.Г. МАСЛОВ, О.М. ОЛИКОВ Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Одним из самых сложных разделов экстренной ангиохирургии является организация и помощь больным с тромбозами и эмбо-
лиями магистральных артерий. Исходы лечения зависят от многих причин — ранней диагностики, правильно выбранной тактики лечения, общего со-
щина СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
20 ИЮНЯ - ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
стояния больного, адекватной послеоперационной подготовки и послеоперационного лечения.
С момента открытия отделения сосудистой хирургии КОКБ, а оно основано в 1974 году, в нем оказывается экстренная ангиохирургическая помощь. В настоящее время в отделении выполняются все виды оперативных вмешательств, как при хронической сосудистой патологии, так и при острой. Проводится работа по оказанию ургентной консультативной и хирургической помощи населению области.
Нами изучен опыт работы отделения сосудистой хирургии КОКБ по оказанию экстренной специализированной помощи при тромбозах и эмболи-ях магистральных артерий за последние пять лет. За этот период времени осуществлено 246 выездов ангиохирургической бригады в ЛПУ области. Только 47 больных (19 %) были осмотрены сосудистым хирургом до 12 часов от начала заболевания, 61 (24,8 %) - до 24 часов, остальные (138 чел. или 56,2 %) осмотрены значительно позднее и, как правило, это больные с тяжелой степенью ишемии. Средний возраст больных при эмболиях составил 49 лет, при тромбозах - 62 года.
Окклюзия на уровне бедренных артерий была выявлена у 114 больных, подвздошных — у 21, подколенной — у 57, берцовых — у 11, артерий предплечья — у 7, плечевой артерии — у 17, брюшной аорты
— у 14, брыжеечных артерий — у 5 человек. Диагноз тромбоз или эмболия был поставлен на основании клинических данных и интраоперационной оценки. Причиной тромбозов артерий во всех случаях явился атеросклероз, эмболий — ИБС с нарушением сердечного ритма, порок сердца, атеросклероз аорты. Степень ишемии конечности определялась клинически по классификации В.С. Савельева (1975): 1а степень была у 23 больных, 1б — у 58, 2а — у 105, 2б
— у 45, 3 степень — у 15 больных.
Всего оперировано 192 больных (78 %). Реконструктивные операции выполнены 148 больным (60 %): эмболтромбэктомий — 128, аутовенозных
протезирований — 11, бифуркационных аортобе-дренных протезирований — 7, ксенобиопротезиро-ваний — два. После оперативного лечения повторные тромбозы наблюдались у 23 больных. Одному больному успешно выполнен аортомезентериаль-ный шунт.
В послеоперационном периоде всем больным проводилась дезагрегантная и антибактериальная терапия, в ряде случаев с использованием Вазапро-стана. Антикоагулянтная терапия с использованием гепарина, а также низкомолекулярных гепари-нов (Фраксипарина и Клексана), проводилась всем больным, перенесшим тромбозы артерий. Больным с 2б и 3 степенями ишемии проведено профилактическое лечение, направленное на предупреждение острой почечной недостаточности, с использованием углеродсодержащих гемосорбентов марок ВНИИТУ-1, ФАС и ТЭТРА. Консервативное лечение с хорошим исходом проведено 27 больным с поражением берцовых артерий и артерий предплечья. В экстренной помощи не нуждались 7 пациентов (2,8 %), у 20 человек (8,2 %) диагноз не подтвердился, 44 больным (18 %) была показана первичная ампутация конечности. Во время операции и в раннем послеоперационном периоде умерли 10 больных (4 %).
Чаще всего причиной первичной ампутации конечности являлось несвоевременное обращение к хирургу по месту жительства, в среднем, на 2-3 сутки после начала заболевания, а также недостаточная подготовка врачей первичного звена в вопросах сосудистой патологии, отсутствие навыков ангиохи-рургической техники и территориальная отдаленность от специализированных центров сосудистой хирургии.
Таким образом, задача улучшения специализированной помощи при лечении острой артериальной непроходимости является не только хирургической, но и организационной проблемой. Решение её должно явиться одним из основных направлений деятельности центров сосудистой хирургии.
Г.В. ЦВЕТОВА, Ю.Э. МЫСЛИВЕЦ, Ю.В. КОЛЕВАТОВА МУЗ Городская клиническая больница № 8, г. Кемерово
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИММУНОГЛОБУЛИНА У ЛЮДЕЙ, КОНТАКТНЫХ С ГЕПАТИТОМ А
Одним из методов подтверждения диагноза вирусного гепатита является ИФА. Выявление антител позволяет подтвердить диагноз и установить этиологию заболевания. Мы предприняли попытку определить диагностическое значение ИФА при обследовании людей, бывших в контакте с вирусным гепатитом А. Материалом служили данные ИФА у группы людей во время вспышки
гепатита А в изолированном коллективе детей-психохроников. Под наблюдением находилось 289 человек: 198 детей 5-18 лет и 91 взрослых 19-71 лет. В дальнейшем эти группы будут называться контактными. В качестве контрольных групп обследованы 116 здоровых лиц, не имевших отношения к данной вспышке, а также 110 пациентов инфекционной больницы с подтвержденным диагнозом вирусно-
