CC BY
15
20 ИЮНЯ - ДЕНЬ МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА
А.В. ЗЕМЛЯНСКИИ, С.А. ДУДКИН, Д.В. ГЛУШКОВ, М.Ю. ГОРОШКОВА, Е.П. ШАБАШКЕВИЧ, Ф.К. МАНЕРОВ МУЗ Городская детская клиническая больница № 4, Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей, г. Новокузнецк
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ПО ПРОТОКОЛУ APL-93
Острый промиелоцитарный лейкоз (ОПЛ) является специфическим вариантом острого нелимфобластного лейкоза, для которого характерен ярко выраженный геморрагический синдром, вследствие фибринолиза и коагулопатии, при отсутствии гепатоспленомегалии. Доля ОПЛ составляет 5-10 % среди всех нелимфобластных лейкозов.
Морфологическим субстратом ОПЛ являются лейкемические промиелоциты — крупные клетки с яркой специфической зернистостью. В середине ХХ века в Китае была установлена способность трансретиноевой кислоты (АТРА, препарат "Ве-саноид") вызывать гематологическую ремиссию у 90 % больных ОПЛ. Данный препарат вызывал дифференцировку лейкемических промиелоци-тов в гранулоциты и последующий их апоптоз. С целью предотвращения рецидивов в последующем, была доказана необходимость сочетания терапии весаноидом с рубомицином и цитозаром. Вследствие этого открытия, в терапевтическом отношении ОПЛ отличается высоким уровнем достижения гематологической ремиссии и долгосрочной нео-сложненной выживаемостью.
За период с ноября 1999 г. по май 2004 г. в отделении получили лечение 5 больных с ОПЛ по протоколу APL-93, 3 мужчины и 2 женщины в возрасте 12-44 лет. На 1 мая 2004 г. четыре пациента закончили лечение, один получает поддерживающую терапию.
Первыми симптомами заболевания были слабость, бледность и кровоточивость разной степени выраженности. Время от момента появления первых симптомов заболевания до госпитализации в детский онкогематологический центр составило от 7 дней до 7 недель. Состояние у всех больных при поступлении тяжелое, у 3-х — субфебрильная температура, у 2-х — фебрильная температура на фоне септических осложнений. Для всех больных был характерен выраженный геморрагический синдром, характеризующийся петехиальной сыпью, экхимозами, обширными гематомами, кровоточивостью со слизистых полости рта и кровоизлияниями в склеры. Увеличение печени до 2 см отмечалось только у одной больной при поступлении, увеличение селезенки отсутствовало у всех. Изолированное увеличение шейных лимфоузлов отмечено у одного.
Показатели гемограммы при госпитализации: гемоглобин — от 70 г/л до 124 г/л, эритроциты (Эр) - 1,9-4,2 х 1012/л, лейкоциты (Л) - 0,8-20,0 х 109/л,
тромбоциты (Т) — 3,0-49,0 х 109/л (у 4-х пациентов — ниже 20,0 х 109/л), атипичные промиелоциты — 67-88 %, гранулоциты — 0,4-2,3 х 109/л. При исследовании ликвора патология отсутствовала у всех пациентов. Характерно было снижение уровня протромбина (ПИ) до 48-61 % и фибриногена (ФГ) — до 0,6-1,7 г/л, хотя у двух пациентов уровень ФГ и ПИ соответствовал норме. Диагноз заболевания документировался наличием в костномозговом пунктате атипичных промиелоцитов. У всех больных отмечалась тотальная бластная метаплазия на фоне малоклеточности (у 4-х детей) или гиперкле-точности (у одного ребенка) костного мозга. Цитохимические реакции атипичных клеток на миело-пероксидазу, судан и гликоген были положительны в 100 % клеток, что характерно и подтверждается другими исследованиями. Бластные клетки — с большими ядрами, выростами цитоплазмы и обильной зернистостью. При проведении одной больной цитогенетического исследования, выявлена хромосомная аберрация t (15, 17), PML (RARa) в максимальном титре.
Лечение проводилось, согласно протокола APL-93, и включало терапию индукции ремиссии, консолидацию, интенсификацию и поддерживающее лечение.
В индукции ремиссии больные начинали получать А^А (препарат "Весаноид") до достижения ремиссии. При нарастании лейкоцитоза начинался курс химиотерапии цитозаром в дозе 100 мг/м2 каждые 12 часов с 1-го по 7-й дни и рубомицином в дозе 60 мг/м2 1 раз/сутки в течение 3-х дней. Восстановление гемопоэза начиналось от 14 до 26 дня от начала химиотерапии, но нормализация показателей (гранулоциты более 1,0 х 109/л, тромбоциты более 100 х 109/л) чаще заканчивалась к окончанию месяца лечения. На данном этапе всем пациентам проводились трансфузии компонентов крови, так как отмечался жизнеопасный геморрагический синдром, особенно в первые 11 дней терапии. Трансфузии эритроцитарной массы (ЭМ) продолжались в зависимости от тяжести кровотечений от 4-х до 19 дней, концентрата тромбоцитов (КТ) — от 8 до 22 дней (от 53 до 132 доз). Свежезамороженная плазма (СЗП) трансфузировалась по показателям гемостаза при наличии коагулопатии для уменьшения фибринолиза и/или ДВС-синдрома в течение 3-10 дней и сочеталась с введением е-аминокапро-новой или транексамовой кислоты. На проводимой химиотерапии отмечалось развитие глубокой и длительной нейтропении, вследствие чего возника-
ли поражения желудочно-кишечного тракта (муко-зиты), вызванные грибково-бактериальной флорой, реже вирусами герпеса. На этом фоне отмечалась фебрильная лихорадка. Септические состояния потребовали назначения всем пациентам ванко-мицина, амикацина и амфотерицина В. Четырем больным назначался тазоцин и ацикловир, двум — тиенам, двум — меронем, одному — дифлюкан. Продолжительность приема весаноида у 4-х пациентов составила 20-30 дней, у одного — 60 дней. На терапии весаноидом нормализация показателей фибриногена и ПИ у 3-х пациентов, имевших данные нарушения, произошла с 7-го по 11-й день. После восстановления кроветворения проводилось исследование костного мозга. Полная ремиссия достигнута у всех больных.
После этого проводился курс консолидации по схеме 7 + 3: цитозар 100 мг/м2 часовой инфузией каждые 12 часов в течение 7 дней, рубомицин 30-минутной инфузией 30 мг/м2 2 раза в сутки в течение 3-х дней. Критериями начала консолидации были: НВ — более 90 г/л, гранулоциты — более 1,5 х 109/л, тромбоциты — более 100 х 109/л. В период индуцированной цитопении проводилась трансфузи-онная терапия ЭМ и КТ, но объемы введений были в 3 раза меньше, чем после индукционной терапии. Введений СЗП и антифибринолитиков практически не потребовалось. Инфекции в нейтропении отмечались также, но были менее выраженными, и потребовали более коротких курсов антибиоти-котерапии, хотя набор препаратов был аналогичен применявшимся после индукционной терапии. Несмотря на то, что клинически пациенты перенесли данный этап лечения легче, восстановление гемо-поэза отмечалось в те же сроки, как и после индукции ремиссии.
Интенсификация проводилась по тем же критериям, что и консолидация, с использованием высо-кодозного цитозара 1000 мг/м2 каждые 12 часов в течение 4-х дней и рубомицина в дозе 45 мг/м2 в течение 3-х дней. Трансфузии ЭМ и КТ после интенсификации были минимальны, а антибактериальная терапия была в том же объеме, что и на консолидации. Восстановление гемопоэза отмечалось в те же сроки, как и на предыдущих этапах лечения.
Краниальное облучение пациентам не проводилось.
Поддерживающее лечение проводилось с использованием пуринетола 50 мг/м2 внутрь ежедневно и метотрексата 20 мг/м2 внутрь 1 раз в неделю до общей продолжительности два года от начала индукции.
Применение весаноида на этапе индукции ремиссии сопровождалось развитием синдрома ретиное-вой кислоты у 3-х пациентов. Данное осложнение проявлялось сыпью, одышкой, кашлем, появлением хрипов в легких, пенистой мокротой (у одного пациента), лейкоцитозом до 20,0 х 109/л. Всем больным был назначен дексаметазон 20 мг/м2 в сутки внутривенно, продолжительностью от 4-х до 9 дней, и начато введение рубомицина и цитозара.
Выводы
1. Лечение ОПЛ по протоколу APL-93 является высокоэффективным методом терапии, и отличается высоким уровнем достижения гематологической ремиссии и долгосрочной неосложненной выживаемостью.
2. Проведение лечения больных с ОПЛ требует интенсивной заместительной терапии компонентами крови на всех этапах стационарного лечения.
3. Септические осложнения имели место у всех пациентов в дебюте терапии ОПЛ и при развитии агранулоцитоза, индуцированного химиотерапией, и требовали своевременного назначения комбинированной антибактериальной и противогрибковой терапии препаратами резерва.
4. Синдром ретиноевой кислоты был выражен у 3-х пациентов (60 %). Своевременное назначение дексаметазона внутривенно, рубомицина и цитоза-ра позволило купировать данное осложнение.
Литература:
1. Протокол лечения острого промиелоцитарного лейкоза АРЬ-93, версия 1993.
2. Возможности современной терапии острого промиелоцитарного лейкоза /М..А. Волкова, А.Д. Ширин, Д.Ш. Османов, М.А. Френкель //Соврем. онкология. — 2001. — Т. 3, № 2.
3. Ретиноевая кислота как фактор дифференцировки клетокгемопоэза/Д.Б.Утешев, С.А.Коростелев, Г.И. Сто-рожаков и др./Соврем.0нкология.—2001 .— Т.3, № 2.
4. Баранова, О.Ю. Возможности современной терапии острых нелимфобластных лейкозов взрослых /О.Ю. Баранова, М.Л. Волкова //Рус. Мед. Журн. - 2001. -Т. 9.
В.Н. СЕРГЕЕВ, А.М. ПУТИНЦЕВ, В.А. ЛУЦЕНКО, М.Г. МАСЛОВ, О.М. ОЛИКОВ Кемеровская областная клиническая больница, г. Кемерово
ОРГАНИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ
Одним из самых сложных разделов экстренной ангиохирургии является организация и помощь больным с тромбозами и эмбо-
лиями магистральных артерий. Исходы лечения зависят от многих причин — ранней диагностики, правильно выбранной тактики лечения, общего со-
щина СПЕЦВЫПУСК № 6 - 2004
в Кузбассе
