CC BY
97В.В. Черепанова1, Л.Н. Тарасова2, С.Г.Владимирова2, Н.А.Зорина2 ИЗМЕНЕНИЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ПОЛНОСТЬЮ ТРАНСРЕТИНОЕВОЙ КИСЛОТЫ В ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА
1 ГБУЗНО «Г ородская больница №33», Нижний Новгород,
2 ФГБУН «Кировский НИИ гематологии и переливания крови
ФМБА России»
Среди острых нелимфобластных лейкозов частота встречаемости острого промиелоцитарного лейкоза (ОПЛ) в 70-х гг. прошлого века составляла 2-5%, а в настоящее время - от 5 до 15% [2]. Наш интерес к этой достаточно редкой форме лейкоза был вызван ростом заболеваемости в 199597 гг. в Кировской области; по данным Кировского НИИ гематологии и переливания крови, больные с этим вариантом в указанные годы составили 43% среди острых миелоидных лейкозов.
ОПЛ представляет собой четко очерченную нозологическую форму в рамках острых миелоидных лейкозов с характерными клиниколабораторными признаками (типичная морфология опухолевых клеток, тяжелый геморрагический синдром, гематомный тип кровоточивости, избыточно активированный фибринолиз, ДВС-синдром).
Именно с острым промиелоцитарным лейкозом связано одно из самых принципиальных открытий в области биологии лейкозов: обнаружен
феномен дифференцировки бластных клеток промиелоцитарного лейкоза под воздействием дериватов ретиноевой кислоты - 13-цис-ретиноевой, полностью транс-ретиноевой (ATRA), 9-цис-ретиноевой. Применение ATRA (третиноин, весаноид) революционным образом изменило исходы терапии ОПЛ. Оно открыло новые перспективы и в лечении геморрагических осложнений. Снижение прокоагулянтной активности лейкозных клеток при применении ATRA является одним из механизмов, вовлеченных в разрешение коагулопатии [5,6]. Это происходит за счет уменьшения выработки ракового прокоагулянта (СР) и тканевого фактора (TF), выделяемых промиелоцитами [6]. С одной стороны, ATRA увеличивает экспрессию тканевого и урокиназного активаторов плазминогена - (t-PA, u-PA), с другой - ингибитора активатора плазминогена - PAI-1. В результате время эуглобулинового лизиса, характеризующее общий плазменный фибринолитический баланс, может быть не изменено или удлинено, а начальные признаки гиперфибринолиза, такие, как повышение количества D-димеров, быстро корригируются [9].
ATRA не оказывает влияния на синтез неспецифических протеаз (эластазы и химотрипсина), разрушающих несколько факторов свертывания (фибриноген, фактор Виллебранда) и усиливающих фибринолитическую систему путем протеолиза двух плазминовых ингибитров - а-2-антиплазмина и ингибитора С1 эстеразы [5]. Однако, в процессе ATRA -терапии отмечается уменьшение протеолиза фактора Виллебранда [7].
ATRA увеличивает синтез цитокинов IL-ip и TNF-a, стимулирующих выработку эндотелием прокоагулянтов, ингибиторов активации фибринолиза, оказывающих антитромбомодулиновый эффект; таким образом, она способствует повышению прокоагулянтной активности [9].
Влияние ATRA на нормальные клетки комплексное. Она защищает эндотелий от протромботического и антитромбомодулинового эффекта цитокинов [7]. Препарат может увеличивать противосвертывающий потенциал, усиливая экспрессию тромбомодулина эндотелием и образуя комплекс тромбомодулин-тромбин, запускать систему протеинов Си S, инактивирующих факторы VIIIa и Va. Он повышает синтез t-PA эндотелием - с одной стороны, и в меньшей степени - синтез ингибитора активатора плазминогена PAI-1, - с другой, защищая от избыточного фибринолиза [9]. Моноцитарную прокоагулянтную активность ATRA подавляет [9]. На лейкозные клетки она может действовать как проадгезивный стимул, а на эндотелий - как противоадгезивный [5].
В последние годы появились публикации о тромбоэмболических осложнениях при ОПЛ, как острых артериальных, так и венозных [4,7]. Высокая вероятность возникновения тромбозов выявлена у пациентов с гиперлейкоцитозом и синдромом ретиноевой кислоты (СРК) [6]. До начала использования ATRA в индукционной терапии этого заболевания сведения о тромбоэмболиях были единичными [5].
Обобщая представленные данные литературы, следует сделать заключение, что, несмотря на большие достижения, полученные при изучении механизма действия ATRA, он до конца не ясен. Нет также четких прогностических критериев риска геморрагических и тромботических осложнений у больных ОПЛ. В литературе мы не встретили указаний на определенные периоды ATRA-терапии, в которые повышена опасность возникновения состояния гиперкоагуляции и тромбозов; не выработан минимальный комплекс доступных информативных тестов для диагностики гиперкоагуляциии.
Учитывая вышеизложенное, мы сочли целесообразным проанализироать влияние ATRA на гемостаз при проведении протоколов Всероссийского центра изучения лейкозов (руководитель В.Г.Савченко), выявить периоды в динамике терапии, наиболее опасные возникновением геморрагических, претромботических и тромботических осложнений.
Сравнивали две группы больных: в 1 вошли 17 пациентов, которым проводили полихимиотерапию (ПХТ) по схеме “7+3” (до внедрения в клиническую практику ATRA), во 2 - 23 пациента, которых лечили с использованием протоколов, комбинирующих прием ATRA с ПХТ по схеме "7+3", которая была присоединена на 1-12 дни терапии (медиана 4 дня).
л
ATRA назначалась в течение 30-45 дней дозе 45 мг/м /сут. Характеристика больных ОПЛ представлена в таблице 1.
Таблица 1 - Характеристика больных ОПЛ
Число больных 40
Возраст 5-72 года
медиана 38 лет
Пол (м/ж) 10/30
Г емоглобин 30-124 г/л
медиана 75,5 г/л
Количество лейкоцитов 0,4-152х10у /л
медиана 2,7х109 /л
Количество тромбоцитов единичные-140х109 /л
медиана 10х109 /л
Промиелоциты в периферической 0-96%
крови, % 50%
медиана
Промиелоциты в костном мозге, % 69,2-94%
медиана 85%
Отсутствие мегакариоцитов в костном у 38 из 40
мозге, % 95%
Цитогенетические исследования:
Выполнены 26 больных
обнаружена t(15,17) 22 (84,6%)
не обнаружена 2
другие аберрации (3 больных) 47, XX,+8 t(15, 17);
47, XX+9;
46, XX, кольцевидные
хромосомы
и множественные поломки
При поступлении в клинику пациентам проводили общепринятые в гематологии клинические методы исследования и полный объем лабораторных и инструментальных исследований, рекомендованный протоколами лечения. Подсчет тромбоцитов и лейкоцитов проводили в камере Горяева и с помощью гематологического анализатора Sysmex XT-2000i (Япония). Значения гемоглобина определяли, также используя этот прибор. Исследовали активированное парциальное тромбопластиновое время, выраженное в виде индекса АПТВ (отношение АПТВ исследуемой плазмы к таковому контрольной), протромбиновый индекс (ПТИ); концентрацию фибриногена, тромбиновое время (ТВ) (результаты выражали в виде индекса - отношения ТВ исследуемой плазмы к ТВ контрольной плазмы), активность фактора VIII, время Х11а-зависимого эуглобулинового лизиса (XIIa-ЗЭЛ), ; растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) этаноловым и орто-фенантролиновым методами, активность плазминогена амидолитическим методом, уровень D-димеров методом латексной агглютинации. Исследовали также показатели времени
электрокоагулограммы (ЭЛКГ), характеризующие общий коагуляционный потенциал крови в динамике: Ть Т2 и Т. Показатель Amin - минимальная амплитуда характеризует плотность фибринового сгустка. Степень тромбоцитопении оценивали по количеству тромбоцитов: легкая - 61-100x 109/л, умеренная - 21-60x10%, глубокая - <10-20x10% [1].
Оценили состояние гемостаза больных ОПЛ при манифестации заболевания. При постановке диагноза у больных преобладали тяжелые геморрагии - III и IV типов, составившие 70% (таблица 2).
Таблица 2 - Геморрагический синдром у больных ОПЛ при диагностике заболевания
Симптомы п (%)
Петехии и экхимозы на конечностях и туловище 21 (52,5)
Спонтанные и постинъекционные гематомы 31 (77,5)
Десневые кровотечения 8 (20)
Носовые кровотечения 13 (32,5)
Г еморрагии в ротовой полости 22 (55)
Г еморрагии на лице, кровоизлияния в склеру глаз 7 (17,5)
Ангиоретинопатия 4 из 5, осмотренных окулистом
ЖКТ-кровотечения 8 (20)
Маточные кровотечения 8 (20)
Макрогематурия 5 (12,5)
Кровоизлияния в головной мозг 2 (5)
В таблице 3 представлены показатели состояния гемостаза у пациентов с ОПЛ при манифестации заболевания. Были выявлены изменения показателей скрининговых тестов: удлинение времени свертывания крови, снижение ПТИ, уровня фибриногена, увеличение тромбинового индекса, указывающие на потребление прокоагулянтов в результате внутрисосудистого свертывания крови. Время XIIa-ЗЭЛ составило 13,5+1,4 мин. и было удлинено по сравнению с нормальным диапазоном (р<0,001), что при наличии гипофибриногенемии не исключает первичную активацию фибринолиза. Повышение уровня таких показателей, как РФМК, D-димеров, а также снижение активности плазминогена и ф.VIII у 26% больных, уменьшение концентрации фибриногена являются как следствием ДВС-синдрома, так и активации фибринолиза. Таким образом, фибринолиз при ОПЛ имеет смешанную природу: первичный и вторичный. Количество тромбоцитов у больных было снижено, причем у 24 (60%) из них до уровня менее 20x10% (тяжелая тромбоцитопения); длительность кровотечения удлинена.
Таблица 3 - Показатели коагуляционного гемостаза у больных ОПЛ при диагностике заболевания (Xcp+m)______________________________________
Показатели Здоровые лица n=30 Больные ОПЛ n=40 р
Индекс АПТВ 1,05+0,02 1,1+0,03 >0,05
ПТИ 103,8+0,9 79,8+2,1 <0,001
Индекс ТВ 1,03+0,02 1,4+0,12 <0,05
Фибриноген, г/л 2,9+0,2 1,75+0,1 <0,001
Ф.ШП, % 105,4+4,9 136,3+10,6 <0,05
XIIa-ЗЭЛ, мин 7,8+0,5 13,5+1,4 <0,001
Плазминоген,-% 98,8+3,5 100+14,6 >0,05
Amin ЭЛКГ 0,2+0,002 1,5+0,3 <0,001
РФМК в этанол. тесте n(%) Отриц. Полож.34 (87,1) <0,001
РФМК в ортофен. тесте мкг/мл 39,0+2,1 114,8+21,6 <0,001
D-димеры - нг/мл, n (%) <500 500-1000 - 1 (9,1) >1000 -10 (90,9) <0,001
Длительность кровотечения, мин 2,2+0,1 9,4+1,4 <0,001
Тромбоциты х109/л 231,0+8,1 Mе=10 (5-140) <0,001
Примечание: Ме -медиана
Проведено сравнение влияния индукционной ПХТ (1 группа) и протоколов лечения, комбинирующих ATRA и ПХТ (2 группа) на показатели коагуляционного гемостаза. У лиц 1 группы наблюдалось достоверное снижение показателей, характеризующих коагуляционный потенциал крови, таких, как ПТИ (74±2,3 и 82,3±2,4; р<0,05), количество фибриногена (1,7±0,2 и 2,3±0,2; р<0,05), активность фактора VIII (67±13,3 и 145,2± 16,6; p<0,005) на 3-4 дни лечения. У больных 2 группы, лечение которых начиналось с монотерапии ATRA в среднем в течение 4-х дней, напротив, отмечено повышение перечисленных показателей. В этой группе была выше также плотность фибринового сгустка (р<0,05), а количество РФМК в этаноловом тесте - ниже (р<0,05) по сравнению с показателями 1 группы.
На 5-7 дни терапии у этих больных выявлены: меньший индекс АПТВ (р<0,05), более высокое количество тромбоцитов (p<0,05), более низкий уровень РФМК в этаноловом тесте (p<0,05). Таким образом, начало комбинированных протоколов с моно-ATRA терапии позволило предотвратить так называемый “протеолитический взрыв”, привело к коррекции ряда показателей коагулограммы в первые 3-4 дня лечения, тогда как проведение лишь ПХТ вызывало усиление нарушений в системе гемостаза.
При анализе данных до лечения и на 14 и 21 дни терапии (парный критерий Стьюдента) во 2 группе выявлено продолжение корригирующего влияния ATRA на коагулопатию больных. Значение ПТИ сохранило тенденцию к дальнейшему повышению до 87,9+4,0% и до 92,7+2,1% соответственно (p<0,05). Концентрация фибриногена увеличилась до 2,5+0,2 г/л на 14 (p<0,05) и до 3,5+0,2 г/л - на 21 дни (p<0,001). Преимущество больных 2 группы по тестам, характеризующим коагуляционный потенциал крови (ПТИ, количество фибриногена), было выявлено далее - на 28 день лечения и в ремиссии.
Время XIIa-ЗЭЛ больных обеих групп имело тенденцию к удлинению на всем протяжении индукционного периода и было увеличено даже в ремиссии по сравнению с нормой (52,4±13,1мин - 1 группа и 30,6±6,5мин - 2 группа; p<0,001), что характеризовало снижение способности к активации Хагеман-зависимого фибринолиза в процессе проведения терапии.
У пациентов 2 группы уровень РФМК в этаноловом тесте сохранялся достоверно ниже, чем в 1 в течение 2 недель (p<0,05) и резко повысился к 21 дню лечения. О сохранении активации свертывающей системы крови у больных 2 группы свидетельствовало и количество РФМК в ортофенантролиновом тесте, которое после некоторого снижения на 7 день вновь повысилось к 21 дню, в то время как уровень D-димеров у них прогрессивно снижался (рисунок 1). Это связано с более выраженным подавляющим действием ATRA на гиперфибринолиз, чем на прокоагулянтную активность.
После проведения курсов консолидации у больных 2 группы были выявлены более высокие результаты тестов, отражающих коагуляционный потенциал крови: ПТИ и количество фибриногена (p<0,05). Фибриновый сгусток у них также был более плотным (р<0,05). Не исключено, что пациенты 2 группы имеют больше компенсаторных возможностей системы гемостаза, благодаря протективному влиянию ATRA на нее в индукционный период. После терапии консолидации у больных обеих групп была определена достоверно повышенная активность фактора VIII, удлиненное время XIIa-ЗЭЛ; у 50-70% наблюдавшихся отмечено увеличение РФМК (p<0,001). Таким образом, полной нормализации показателей гемостаза в этот период не наблюдалось.
Рисунок 1. Динамика уровней РФМК и D-димеров у больных ОПЛ, получавших ATRA.
Начало ПХТ у лиц 1 группы вызвало выраженное усиление ГС, в то время как у пациентов 2, получавших комбинацию ATRA+ПХТ, наблюдалось снижение интенсивности геморрагий на первой неделе лечения (p<0,05). На протяжении всей индукционной терапии ГС был менее выражен у лиц 2 группы, чем 1. При оценке состояния пациентов через 5-7 дней от начала индукционной терапии выявлено достоверное преобладание наиболее тяжелых геморрагий IV типа в 1 группе лиц: 87,5% против 28,6% (p<0,05). Следовательно, проведение ПХТ у больных 1 группы способствовало усилению тяжести геморрагических проявлений, а при комбинации ATRA и ПХТ у пациентов 2 группы отмечено снижение процента тяжелых геморрагий на более отягощенном исходном фоне. Это следует объяснить корригирующим действием ATRA на коагулопатию больных ОПЛ и при комбинации ее с ПХТ. На 14 и 21 дни терапии достоверного различия в выраженности ГС у больных двух групп не было выявлено, однако, отмечена тенденция к более легким проявлениям кровоточивости у больных 2 группы. Продолжительность тяжелой тромбоцитопении у них также была короче: 6,3 против 14,8 дней (p<0,05.)
Потребность в заместительной терапии во время проведения индукции ремиссии у больных 1 и 2 групп представлена в таблице 4. Из приведенных данных видно, что у пациентов, получавших ATRA, выявлено снижение потребности в концентрате тромбоцитов (КТ) и эритроцитной массе (ЭрМ), по сравнению с таковыми, находившимися только на ПХТ: 34,7 +4,7 против 80,5+15,0 ед. КТ (p<0,005) и 1505+476 против 3807+244 мл эритроцитной массы (p<0,001) соответственно. Следовательно, использование ATRA в комбинации с ПХТ имеет не только клинические, но и экономические преимущества, обусловленные снижением объемов трансфузий компонентов
крови. Кроме того, снижается риск передачи возбудителей гемотрансмиссивных инфекций.
Таблица 4 - Объемы компонентов крови, применяемые с заместительной целью, у больных 1 и 2 групп в различные периоды индукционной терапии
Периоды терапии Г руппы больных Компоненты крови
КТ, ед ЭрМ, мл СЗП, мл
7 день 1 группа n=14 14,1±2,7 1099±126 3574±479
2 группа n=21 12,1±1,8 362±62 *** 3924±389
14 день 1 группа n=14 19,5±2,5 872±126 2494±382
2 группа n=14 9,9±1,5** 414±82** 2191±424
21 день 1 группа n=11 16,0±2,9 764±120 1838±452
2 группа n=14 9,4±2,4 274±52 *** 1838± 324
28 день 1 группа n=9 9,8±3,3 564±120 1978±632
2 группа n=9 2,2±1,0* 290±87 360±208
Всего 1 группа n=14 80,5±15 3807±244 9694± 1620
2 группа n=21 34,7±4,7 ** 1506±476 *** 7672± 1057
Примечание: * - различие с уровнем достоверности p<0,05, ** - различие с уровнем достоверности p<0,005, *** - различие с уровнем достоверности
p<0,001.
На основании приведенных исследований сделаны следующие заключения:
• Нарушения коагуляционного гемостаза у больных ОПЛ обусловлены активацией как свертывающей системы крови, так и фибринолиза. При индукции ремиссии по протоколам, комбинирующим ATRA и ПХТ, коррекция коагулопатии, а также купирование ГС происходит раньше в отличие от проведения только ПХТ.
• Применение ATRA у больных ОПЛ сокращает длительность тяжелой тромбоцитопении(р<0,05), а также объемы требуемых трансфузий концентрата тромбоцитов (р<0,05) и эритроцитной массы (р<0,001) примерно в 2 раза.
• У 85,7% больных применение ATRA во время терапии индукции ОПЛ
в течение 30-45 дней приводит к состоянию гиперкоагуляции.
Список литературы
1. Аграненко, В.А. Клиника тромбоцитопенических геморрагий// Румянцев А.Г. Клиническая трансфузиология [Текст]/ А.Г. Румянцев, В.А. Аграненко. - М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - С. 127-129.
2. Савченко,В.Г. Острый промиелоцитарный лейкоз [Текст] / В.Г.Савченко, Е.Н.Паровичникова, М., Литтера, 2010. - 208с.
3. Черепанова, В.В. Диагностика и коррекция осложнений современной программной химиотерапии острых лейкозов [Текст]: автореф. дис. ... докт. мед. наук.: 14.00.29 / Черепанова Валентина Васильевна. - М., 2004. - 43с.
4. Черепанова, В.В. Нарушения гемостаза у больных острым миелобластным лейкозом в процессе полихимиотерапии [Текст] / В.В.Черепанова, Н.Н. Перевалова, Л.Н. Тарасова [и др.]// Гематология и трансфузиология. - 2004. - №5. - С.27-33.
5. Falanga, A. Cancer procoagulant and tissue factor are differently modulated by all-trans-retinoic acid in acute promyelocytic leukemia cells [Text] / A. Falanga, R. Consonni, M. Marchetti [et al.]// Blood. - 1998. - Vol.92,№1. -P.143-151.
6. Falanga, A. Management of thrombohemorrhagic syndromes (THS) in hematologic malignsncies [Text] / A. Falanga, F.R. Rickles // Hematology. - 2007. - №1. - P.165-171.
7. Tallman, M.S. How I treat acute promyelocytic leukemia [Text] / M.S. Tallman, J.K.Altman // Blood. - 2009. - Vol.114. - Р.5126-5135.
8. Rego,E.M. Improving acute promyelocytic leukemia (APL) outcome in developing countries through networking, results of the International Consortium on APL [Text] / E.M.Rego, H.T. Kim, G.J. Ruiz-Arguelles [et al.] // Blood. -2013. - Vol.121(11). - Р.1935-1943.
9. Sanz, M.A. Management of acute promyelocytic leukemia: recommendations from an expert panel on behalf of the European LeukemiaNet [Text] / M.A.Sanz, D.Grimwade, M.S.Tallman et al. // Blood. - 2009. - Vol. 113, № 9. - P. 1875-1891.
