CC BY
30
ЗАМЕТКИ ИЗ ПРАКТИКИ
© А. А. ПЕРИЛОВ, М. А. ВОЛКОВА, 1991 .
УДК 616-006.446-036.11-08
А. А. Перилов, М. А. Волкова.
НЕУДАЧИ ТЕРАПИИ ОСТРОГО ПРОМИЕЛОЦИТАРНОГО ЛЕЙКОЗА
НИИ клинической онкологии ВОНЦ АМН СССР
Результаты терапии острых нелимфобластных лейкозов взрослых остаются неудовлетворительными и в последние годы существенно не меняются. Не исключено, что улучшение может быть достигнуто на пути дифференциации терапии. Именно развитие дифференцированных методов терапии позволило существенно повысить эффективность лечения, например при остром промиело-цитарнбм лейкозе — М3 по FAB-классификации [4]. За последние 15 лет прогноз этого заболевания существенно изменился. По данным J. Bernard и соавт. [5], до введения в клиническую практику даунорубицина частота полных ремиссий (ПР) не превышала 10 %; в тот период эту форму лейкоза называли «молниеносной» или «острейшей». При применении монохимиотерапии даунорубици-ном ПР были достигнуты уже у 46 % из 3 Г больного. Наконец, когда у 44 больных М3 дауноруби-цин был применен с гепарином, ПР наступили у 75 % из них. Гепарин при М3 необходим для профилактики и лечения характерного для этой формы болезни синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), зачастую смертельного [2]. В настоящее время стандартные программы терапии М3 включают дауноруби-цин (курсовая доза 200—300 мг/м2 за 3—5 дней), иногда он применяется в сочетании с цитозаром [1, 5, 6, 8]. Имеются данные о высокой эффективности при М3 нового цитостатика — производного акридина — АМСА или амсакрина [3]. Для борьбы с ДВС применяется гепарин в дозе 1,5— 3,0 мг/кг/сут дробно или в виде непрерывной ин-фузии. В качестве источника плазменных факторов свертывания используется свежезамороженная плазма или криопреципитат нативной плазмы [1, 7, 8]. Важно подчеркнуть значение в этом комплексе адекватной заместительной терапии концентратами тромбоцитов. По мнению J. Bernard и соавт. [5], их количество должно достигать 8 ед/м2 каждые 12 ч; М. Sanz H'coaBT. [8] приводят несколько меньшую цифру— 1—2 ед. на 10 мг массы тела в сутки.
Таким образом, основу современной терапии М3 составляют даунорубицин, гепарин и тромбоцит-ные концентраты. В результате такого лечения ПР достигаются у 50—70 % больных [3, 5—8].
В отечественной литературе последних лет мы не нашли сообщений о результатах лечения острых промиелоцитарных лейкозов взрослых.
За последние 7 лет под нашим наблюдением находились 11 больных, у которых на основании морфоцитохимических признаков был диагностирован острый промиелоцитарный лейкоз. Среди
них было 5 мужчин и 6 женщин, возраст больных-колебался от 16 до 50 лет (медиана 31 год). У всех больных применены программы химиотерапии («3+7», ВиЦАП, монохимиотерапия рубомици-ном), в качестве базисного компонента включающие один из антрациклиновых антибиотиков. У 9 (82 %) из 11 больных до начала или в процессе проведения химиотерапии имелись клинические (крупные экхимозы на коже и/или кровоточивость, не соответствующая глубине тромбоцитопении) и лабораторные (снижение уровня :фибриногена и/или наличие в сыворотке продуктов*деградации фибриногена, выявляемое этаноловым и прот-аминсульфатным тестами) признаки ДВС. У обоих больных без ДВС-синдрома после 2 курсов химиотерапии достигнуты ПР, продолжающиеся 11 и 48-г мес.
Остальные 9 больных могут быть условно разделены на 3 группы.
2 больных 1-й группы умерли от прогрессирования основного заболевания вследствие неэффективности цитостатической терапий. Последняя была подтверждена данными аутопсии. Следует отметить, • что у обоих больных неэффективность химиотерапии может быть объяснена недостаточной суммарной дозой антрациклинового антибиотика (соответственно адриамицин 75 мг/м2 и рубомицин 3 мг/кг). У одного из них признаки ДВС имелись до начала, а у другого появились в процессе химиотерапии. У обоих пациентов проводилось лечение ДВС, включавшее гепарин (5000 МЕ 4 раза в день под кожу живота), ингибиторы протеолиза и размороженную плазму. Количество перелитых тромбоцитов было явно недостаточным: один больной получал лейкоцитную и тромбоцитную массу, как известно, содержащую очень, мало тромбоцитов, а другому за 15 дней перелито всего 6 ед. тромбоцитной плазмы. Тем не менее даже такая терапия позволила в течение первого курса индукции ремиссии и последующего 2-недельного перерыва предотвратить смертельные геморрагические осложнения. Все же после второго неэффективного курса полихимиотерапии один больной умер от желудочного кровотечения, а второй от кровоизлияния в мозг.
2-ю группу составили трое больных, умерших от кровоизлияния в мозг в первые дни химиотерапии. У всех больных был ДВС-синдром. Цитоста-тическая терапия была начата сразу по установлении диагноза. У 1 больной лечение ДВС-синдрома не проводилось, а у двух других было начато одновременно с химиотерапией. Интенсивность трансфузий тромбоцитов в этой группе больных также была недостаточной: 1—2 ед. за 1—2 дня. Возможно, именно это обусловило кровоизлияние в мозг, несмотря на применение гепарина и других компонентов комплексной терапии ДВС-синдрома.
К 3-й группе могут быть отнесены 4 больных, у которых терапия ДВС оказалась достаточной. Все больные получали гепарин (20 000 МЕ в день дробно подкожно), 1—2 ед. размороженного кон-
центрата нативной плазмы ежедневно, ингибиторы протеолиза — контрикал или е-аминокапро-новую кислоту, и наконец, тромбоцитную плазму и тромбоцитные концентраты. В этой группе больным переливали не менее 3—4 ед. тромбоцитов одномоментно. .
У 2 больных этой группы после 1—3 курсов химиотерапий наступили ПР. Интересно отметить, что у одного из ’них первый курс монохимиотерапии рубомицином в суммарной дозе 4 мг/кг был проведен без эффекта; однако кровоточивость и лабораторные признаки коагулопатии потребления, исчезнувшие в результате адекватной терапии ДВС, в дальнейшем не возобновились. Достигнутые ПР продолжались 6 и 28-Ь мес соответственно.
У третьей больной этой группы к моменту начала химиотерапии имелись массивные экхиМозы на коже и упорное маточное кровотечение. Терапия ДВС сочеталась со сравнительно массивными трансфузиями тромбоцитов: за 16 дней, в течение которых у больной сохранялись критическая тром-боцитопения и лабораторные признаки ДВС, она получила 50 ед. тромбоцитов: В результате ДВС-синдром и кровоточивость были полностью купированы, однако больная умерла от сепсиса, подтвержденного прижизненным бактериологическим исследованием и данными аутопсии. Во время вскрытия признаки ДВС найдены не были.
Особого внимания заслуживает последний больной этой группы. У мужчины 22 лет при поступлении имелся тяжелейший геморрагический синдром, проявляющийся массивными кровоизлияниями в кожу и склеры, а также непрерывным десневым кровотечением. В анализе крови имелись анемия, лейкопения (90 % бластных клеток) и тромбоцитопенйя 19Х 109/л. В миелограмме отмечалась тотальная бластная инфильтрация костного мозга при высокой клеточности пунктата. За 5 дней химиотерапии больной получил 600 мг рубомицина (2 мг/кг массы тела/день), одновременно проводилась массивная инфузионная терапия ДВС и трансфузии тромбоцитов. В течение нескольких дней в связи с присоединившимися к описанной выше картине повторными профуз-ными носовыми кровотечениями тромбоциты переливали дважды в сутки — утром криоконсервиро-ванные, вечером — полученные на сепараторе кле-
ток крови. За 10 дней перелито 70 ед. ..тромбоцитов. В результате„ та кого леченйя кровоточивость удалось полностью купировать, этаноловый тест стал отрицательным, фибринолитическая активность плазмы нормализовалась. В последующие дни интенсивность трансфузий тромбоцитов была резко уменьшена: за 4 дня.перелито всего 4 ед. и в результате на 8-й день после окончания курса химиотерапии больной внезапно умер от массивного кровоизлияния в головной мозг.
Последние два наблюдения . убедительно демонстрируют, что даже очень тяжелый Геморрагический синдром, осложняющий течение острого промиелоцитарного лейкоза, может быть успешно купирован при условии проведения достаточно интенсивной инфузионно-трансфузионной , терапии.;, . . ,
На основании собственного опыта и анализа данных литературы следует сделать следующие выводы. При установлении диагноза М3 независимо от того, имеются ли в коагулограмме признаки коагулопатии потребления, следует начинать комплексную терапию, включающую гепарий, тромбоцитную плазму или тромбоцитнце концентраты, ингибиторы протеолиза и свежезамороженную плазму. Не ранее чем через сутки-после начала такого лечения может быть применен рубо-мицин в режиме монохимиотерапии или в сочетании с цитозаром. Если лечение проводится по прот граммам типа «3-|-7», то разовая доза рубомицина должна быть увеличена с 45 до 60—70 мг/м2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К■ М., Ушакова Е. А., Ганапиев А. Н. и др. // Гематол. и трансфузиол.— 1985,— № 4.—С. 8—13.
2. Ковалева Л. Г. Острые лейкозы.— М., 1990.
3. Arlin Z., Kempin S., Mertelsmann R. et al. // Blood.— 1984.—-Vol. 63.—P. 211—212:
4. Bennett I. М., Catovsky D., Daniel М. T. et al. // Brit. J. Haemat.— 1976.— Vol. 33.— P. 451—458.
5. Bernard J. М., Weil М., Jacquillat C. // Cancer.' Achievements, challenges and prospects tor the 1980 / Eds J. H. Bur-chenal, H. F. Oettgen.— New York, 1981—Vol. 2.— P. 271— 289. .
6. Cordonnier G., Vernant J., Brun B. et al. // Cancer (Philad.).— 1985.—Vol. 55,—P. 18—25.
7. Kingsley H. C., Durie B., Garewal H. // West. J. Med.—
‘ 1987,— Vol. 146,— P. 322—327.
8. Sam M. A., Jarque A., Martin G. et al. // Cancer (Philad.).— 1988,— Vol. 61,— P. 7—13.
Поступила 07.03.91
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© Э. А. МИХАИЛОВ, 1991 УДК 618.19-006.6-07
Э. А. Михайлов
КОНТРОЛИРУЕМОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЗНАЧЕНИЯ МЕТОДА САМООБСЛЕДОВАНИЯ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Отдел научных основ организации противораковой борьбы
В последние 10 лет за рубежом проведены работы по определению эффективности самоббсле-дования в раннем выявлении рака молочной железы (РМЖ).
Большинство исследователей отмечают, что при этом у женщин, проводящих самообследование молочных желез (СОМЖ), удается выявить опухоли меньших размеров [4, 6]. Однако из-за ряда методических упущений, по мнению экспертов
