CC BY
235
И ВОПРОСЫ АТТЕСТАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови
Цвирко Д.Г., Змачинский В.А., Смирнова Л.А.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск_
Tsvirko D.G., Zmachynski V.A., Smirnova LA
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Diagnostics and treatment of disseminated intravascular coagulation
Резюме. Представлен анализ современных данных о диагностике и лечении диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Авторы предлагают основанный на результатах анализа алгоритм диагностики и патогенетической терапии этой гемостазиопатии. Ключевые слова: диагностика, лечение, диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.
Медицинские новости. — 2018. — №5. — С. 47—51. Summary. The article contains an analysis of current data on the diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation. The authors propose an algorithm for the diagnosis and pathogenetic therapy of this hemostasiopathy. Keywords: diagnostics, treatment, disseminated intravascular coagulation. Meditsinskie novosti. - 2018. - N5. - P. 47-51.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) крови -это универсального характера гемостазиопатия, связанная с поступлением в кровоток и воздействием на систему гемостаза эндогенных и экзогенных активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов. Это приводит к их генерализованной активации, истощению физиологических антикоагулянтных и антиагрегантных механизмов, а затем и запасов факторов свертывания и тромбоцитов в результате их потребления, к системной активации фибринолиза, образованию в кровотоке фибриновых и тромбоци-тарных эмболов и тромбов на стенках сосудов, блокирующих микроциркуля-торное русло и обтурирующих крупные сосуды, к развитию связанных с блокадой кровотока тканевых и органных нарушений (полиорганной недостаточности) и возникновению на этом фоне вторичной несвертываемости крови и генерализованной кровоточивости.
Главными патофизиологическими и клинико-лабораторными феноменами ДВС являются активация тромбиногене-за, дефицит и дисфункция естественных антикоагулянтов, коагулопатия и тромбо-цитопения потребления, вторичный или первичный гиперфибринолиз.
Универсальность ДВС крови как стереотипной реакции системы гемостаза на мощные активирующие воздействия, возникающие при различных патологических процессах, делает объективно обоснованным существование универсального алгоритма его диагностики и
патогенетической терапии (коррекции гемостаза).
ДВС диагностируется у 9-19% пациентов отделений интенсивной терапии и характеризуется высокой смертностью, которая колеблется от 45% до 78% [1].
Этиология ДВС крови. Ситуационная диагностика [2-9, 11, 12]
1. Генерализованные инфекции (сепсис), в первую очередь, грамнегативный сепсис (вероятность развития ДВС -30-50%), септический шок (100%).
2. Все виды шока, терминальные состояния.
3. Тяжелые травмы и травматичные хирургические вмешательства, в особенности травмы, сопровождающиеся развитием синдрома системного воспалительного ответа (50-70%); операции и травмы, сопровождающиеся массивной кровопотерей, коллапсом, массивными гемотрансфузиями.
4. Острый внутрисосудистый гемолиз (переливания несовместимой по АВО крови, гемолитические анемии с внутри-сосудистым гемолизом).
5. Акушерская патология (предлежа-ние плаценты, преждевременная отслойка плаценты, эмболия околоплодными водами, преэклампсия, внутриутробная гибель плода, массивная кровопотеря, хирургические вмешательства в родах -50-100%).
6. Солидные опухоли (15-75%), лейкозы (15%), отдельные варианты лейкозов - до 50% (острый промиелоцитарный лейкоз). Интенсивная цитостатическая терапия. Оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей.
7. Острая кровопотеря (травмы, операции, акушерская патология, желудочно-кишечные кровотечения).
8. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.
9. Затяжные гипоксические состояния (в том числе с применением длительной искусственной вентиляции легких).
10. Термические и химические ожоги.
11. Деструктивные процессы в легких, почках, поджелудочной железе.
12. Иммунные и иммунокомплексные болезни.
13. Аллергические реакции лекарственного и иного генеза.
14. «Катастрофический» АФС (острая диссеминированная коагулопатия/васку-лопатия) с острой полиорганной недостаточностью.
15. Микроангиопатические синдромы (в том числе как проявление АФС): гемолитико-уремический синдром и тромботическая/тромбоцитопеническая пурпура; микроангиопатическая гемолитическая анемия; HELLP-синдром.
16. Воздействие лекарственных препаратов, активирующих свертывание и тромбоциты, антикоагулянтов, фибри-нолитиков.
17. Множественные и гигантские ангиомы.
18. Отравление гемокоагулирующи-ми змеиными ядами.
В части из перечисленных ситуаций дисфункция гемостаза может развиваться как патофизиологический и клинико-лабораторный феномен первичного гиперфибринолиза (без или с параллельно развивающейся
коагулопатией потребления) - ОПЛ-ассоциированная коагулопатия, трав-ма-ассоциированная коагулопатия (TAC, TIC, ACOTS, ATC, ACT), ДВС с фибринолитическим фенотипом и др. Это требует дифференциации этих вариантов гемостазиопатий в первую очередь у пациентов с кровоточивостью и массивными кровотечениями, то есть определения ведущего патофизиологического звена дисфункции гемостаза и геморрагического синдрома - первичная активация фибринолиза или коагулопатия потребления, поскольку различаются методы их коррекции и остановки кровотечения.
Анализ клинической ситуации (оценка вероятности развития ДВС крови) является первым и главным основанием для начала его патогенетической профилактики (терапии) и выполнения лабораторного исследования для выявления гемостазиологических маркеров ДВС крови.
Патогенез ДВС крови и его синдромов. Гемостазиологические маркеры ДВС [2-12]
Основной патогенетический механизм развития ДВС крови - генерация тканевого фактора (TF) и активация главного физиологического механизма свертывания (через VII, X, II факторы, а также через VII, IX, X, II факторы). ДВС становится возможным в результате массивной генерации TF и дефицита естественных антикоагулянтов (антитромбина III - Ат III, протеинов С и S - PC, PS, ингибитора пути тканевого фактора -ИПТФ), усугубляемого их потреблением.
Источниками TF являются участвующие в иммунном ответе активированные (стимулированные эндотоксином, фактором некроза опухолей, IL-1) моноциты, тканевые макрофаги и эндотелиоциты, повреждаемые в процессе воздействия клетки любого тканевого происхождения (эндотелий, клетки крови и тканей). TF экспонирован на клеточных мембранах активированных моноцитов и макрофагов, эндотелиальных клеток, циркулирующих в крови фосфолипидных микровезикулах, продуцируемых моноцитами, и фрагментах поврежденных клеточных мембран. Повышение уровня TF в крови - первый маркер активации свертывания.
Активируемые TF VII, IX, X, II факторы связываются естественными антикоагу-
лянтами (Ат III, ИПТФ) и нейтрализуются. На этом этапе в крови повышается уровень тромбин-антитромбиновых комплексов (ТАТ) - следующего маркера ДВС, а также продуктов взаимодействия факторов свертывания (фрагментов протромбина - FP1+2). Критическое снижение уровня и дисфункция естественных антикоагулянтов в результате их потребления делает возможной циркуляцию тромбина, его взаимодействие с фибриногеном и диссеминированную генерацию фибрина. В крови появляются побочные и основные продукты этого процесса (маркеры ДВС): фибринпептиды А (FPA), мономерный фибрин (ФМ, TpP), растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ, SFMC).
1енерация фибрина становится причиной «фибринэмболизма», приводящего к блокаде микроциркуляторного русла, в первую очередь, органов-мишеней (легкие, почки, печень и др.), их повреждению и развитию полиорганной недостаточности.
На фоне активации свертывания, тромбинемии, а в некоторых ситуациях первично развивается генерализованная активация тромбоцитов, результатом которой является их агрегация в кровотоке, адгезия к поврежденным стенкам сосудов, что в итоге приводит к дополнительной блокаде микроцир-куляторного русла органов-мишеней тромбоцитарными эмболами и началу тромбообразования в крупных сосудах. В крови появляются маркеры активации тромбоцитов: тромбоцитарные факторы PF3, PF4, а также ß-тромбоглобулин (ß-TG), дериват тромбоксана А2 - TX-B2 в моче и др.
Блокада сосудов фибрином и тромбоцитами неизбежно приводит к включению основного физиологического механизма активации фибринолиза -через высвобождение тканевого активатора плазминогена (t-PA) эндотелием заблокированных сосудов, его сорбцию на фибрине, активацию плазминогена. Результатом этой активации становится частичное разрушение фибриновых отложений в сосудах, а затем, в процессе потребления а2-антиплазмина, системная активация фибринолиза (плазминемия), фибриногенолиз и гипофибриногенемия. В крови появляются маркеры активации фибринолиза и фибриногенолиза: t-PA, продукты деградации фибрина (FDP),
фибриногена (FnDP) и D-димеры, комплексы плазмин-антиплазмин (PAP) и t-PA-антиактиваторы (t-PA-PAI).
Активация фибринолиза может быть первичной (без предшествующего дис-семинированного тромбообразования либо параллельно с ним) в результате включения специфических для основного заболевания патофизиологических механизмов - экспрессия AnII апоптоти-ческими лейкозными «промиелоцитами» при ОПЛ и стимуляция им взаимодействия плазминогена с тканевым активатором на мембранных структурах без фибрина, секреция t-PA эндотелием сосудов в условиях гипоперфузии на фоне шока.
Активация факторов свертывания, связывание их антикоагулянтами, участие в фибринообразовании приводит к развитию коагулопатии потребления, которая становится причиной гематом-ной кровоточивости. Параллельно нарастает тромбоцитопения потребления и появляется петехиально-пятнистая кровоточивость. Дисфункция гемостаза усугубляется гиперфибринолизом (возникают вторичные отсроченные кровотечения из затромбированных поврежденных сосудов), а также ростом содержания продуктов деградации фибрина и фибриногена, которые в полной мере проявляют свои антиагрегантный, антитромбиновый и антиполимериза-ционный эффекты. Таков патогенез геморрагического синдрома на фоне ДВС крови.
1ёмостазиолоплческие маркеры ДВС крови
Маркеры активации свертывания:
TF FP1+2, FPA (ФпА), TpP (Фм), SFMC (РКМФ), ТАТ-комплексы - повышение содержания в крови. FP1+2 - маркер, наиболее чувствительно и полно отражающий тромбиногенез. Повышение содержания растворимого фибрина -маркер не только ДВС, но и венозного тромбоэмболизма, фибриногенеза на фоне оперативных вмешательств, кровотечений; характерен короткий период циркуляции, особенно на фоне гиперфибринолиза.
Маркеры активации тромбоцитов: PF3, PF4, B-TG, TX-B2, PAF - повышение содержания в крови (моче).
Маркеры активации фибринолиза и фибриногенолиза: t-РА, FnDP (ПДФг), FDP (ПДФ), D-димеры, PAP (Пл-АПл)-
комплексы, t-PA-PAI-комплексы - повышение содержания в крови.
Функциональные маркеры активации гемостаза: АПТВ, ТВ (укорочение, удлинение), ПВ (удлинение), уровень фибриногена (снижение), уровень тромбоцитов в динамике (снижение).
1ёмостазиологические стадии ДВС
1.Гиперкоагуляционная стадия:
- тромбоцитопатия, нарастающее потребление тромбоцитов (снижение уровня тромбоцитов в динамике);
- гиперкоагуляция (укорочение АПТВ);
- тромбинемия (фибринмономеры, растворимый фибрин +);
- дефицит физиологических антикоагулянтов (снижение уровня Ат III, РС, PS, ИПТФ);
- локальная активация фибринолиза (D-димеры |).
2. Гипокоагуляционная стадия:
- тромбоцитопения потребления и тромбоцитопатия;
- гипокоагуляция (удлинение АПТВ, ПВ, гипофибриногенемия);
- тромбинемия (фибринмономеры, растворимый фибрин +);
- дефицит физиологических антикоагулянтов (снижение уровня Ат III, РС, PS, ИПТФ);
- генерализованная активация фибринолиза (D-димеры tt).
Диагностический алгоритм ДВС
[2-12, 16, 17]
1. Ситуационная диагностика (критический анализ клинической ситуации с точки зрения вероятности развития ДВС крови).
2. Выявление гемостазиологических маркеров ДВС. Минимальный диагностически достаточный набор тестов:
- подсчет тромбоцитов (в том числе в динамике);
- АПТВ, ПВ, фибриноген;
- качественный или количественный тест на фибринмономеры, растворимый фибрин;
- D-димеры.
Для диагностики вторичных коагу-лопатий с преобладанием первичного гиперфибринолиза необходимо использование тромбоэластометрии (ТЭМ) и определение содержания естественных антикоагулянтов (Ат III, PC, PS). Кроме того, в данной ситуации полезным может быть обнаружение повышенного содержания в крови РАР-комплексов
и других прямых маркеров активации плазминовой системы.
Для диагностики ДВС в форме латентной гиперкоагуляции или так называемых бессимптомного ДВС, пре-ДВС, non overt DIC рекомендуют наряду с подсчетом тромбоцитов и выполнением хронометрических коагуляционных тестов определение уровней Ат III, растворимого фибрина и ТАТ-комплексов.
3. Клиническая диагностика (выявление клинических проявлений ДВС-ПОН, смешанной кровоточивости).
ТЭМ незаменима в диагностике вторичных коагулопатий с преобладанием первичного гиперфибринолиза, для ко-торыххарактерно отсутствие гемостазиологических маркеров активации свертывания, тромбоцитов и коагулопатии потребления (отсутствует растворимый фибрин, дефицит антикоагулянтов и факторов свертывания), но имеются высокий уровень ПДФ/Фг и картина гиперфибринолиза по результатам ТЭМ.
Приоритет имеют ситуационная и гемостазиологическая диагностика ДВС, поскольку они обеспечивают максимально раннее его обнаружение и, соответственно, максимально эффективное лечение. Оценка состояния гемостаза (определение стадии процесса) и учет клинических проявлений ДВС необходимы для обоснованного выбора тактики патогенетической терапии (коррекции гемостаза).
Рекомендуемые для диагностики ДВС балльные системы (ISTH, JMHLW и JAAM) обладают различной чувствительностью и специфичностью в отношении различных типов (клинико-гемостазио-логических форм) ДВС, причем все они малоэффективны в диагностике ДВС в форме латентной гиперкоагуляции (бессимптомного ДВС, пре-ДВС, non overt DIC) без применения более чувствительных тестов на растворимый фибрин и ТАТ-комплексы.
Варианты течения ДВС крови и его синдромов:
- молниеносный - от 1-2 часов (эмболия околоплодными водами) до 1 суток (септический шок в случае менингококкцемии);
- острый - от 1 суток до нескольких дней или 1 недели (массивная кровопо-теря вследствие тяжелой комбинированной травмы);
- подострый - от 1 недели до 1 месяца (сепсис, преэклампсия, гестоз беременных);
- хронический - от 1 месяца до 1 года (злокачественное новообразование при отсуствии радикального лечения, обширная гемангиома мягких тканей).
Клинико-гемостазиологические формы ДВС
1. Латентная гиперкоагуляция.
2. Гиперкоагуляционно-тромбо-тическая.
3. Гиперкоагуляционно-тромбо-геморрагическая.
4. Латентная гипокоагуляция.
5. Гипокоагуляционно-тромбо-тическая.
6. Гипокоагуляционно-гемор-рагическая.
7. Гипокоагуляционно-тромбо-геморрагическая.
Выделение и характеристика клини-ко-лабораторных форм ДВС позволяет более обоснованно подходить к выбору тактики патогенетической терапии, чем ориентация на 4 типа ДВС, предлагаемых, в частности, ^ТН (бессимптомный, с органной недостаточностью, кровоточивостью и массивной кровоточивостью), особенно с учетом той неразберихи с классификацией вариантов, типов, фенотипов ДВС и других вариантов нозологически обусловленных коагулопатий, а также их патофизиологических связей, что имеет место в современной литературе.
Лечение ДВС [2-15, 18-23]
1. Этиотропная терапия.
2. Патогенетическая профилактика и терапия ДВС крови (коррекция гемостаза).
3. Посиндромная интенсивная терапия.
Алгоритм патогенетической профилактики и терапии ДВС крови (коррекции гемостаза)
Препараты для лечения ДВС крови
1епарин - эффективность применения нефракционированного гепарина (НФГ) при ДВС имеет низкий уровень доказательности; рекомендации по использованию НФГ при ДВС разноречивы: его применение не рекомендовано руководством по диагностике и лечению ДВС Японского общества «Тромбоз и гемостаз» ^ТН, 2010), существуют в то же время рекомендации по предпочтительному применению препарата
при высоком риске возникновения кровотечения и при диализ-зависимой почечной недостаточности, а также для лечения пре-ДВС. JSTH (2010), Итальянское общество «Тромбоз и гемостаз» (SISET 2012), Международное общество «Тромбоз и гемостаз» (ISTH, 2013) в аналогичных руководствах рекомендуют применять для профилактики и лечения тромботических осложнений ДВС низкомолекулярные гепарины.
В двух многоцентровых исследованиях подтверждена большая эффективность далтепарина при ДВС в сравнении с НФГ в снижении вероятности развития полиорганной недостаточности, кровотечения и его большая безопасность [24, 25]. Может применяться при тромбоцито-пении (кроме гепарининдуцированной), нарушении функции почек [26]. Стабилен в растворе при длительном внутривенном введении [27]. Эффективнее НФГ при ДВС и дефиците Ат III [25].
Далтепарин назначают 75 МЕ/кг подкожно через 12 часов при отсутствии клиники тромбозов (латентной гиперкоагуляции); при наличии клинико-лабораторных проявлений блокады микроциркуляции (в том числе полиорганной недостаточности) и/или тромбозов крупных сосудов -100 МЕ/кг подкожно через 12 часов (при уровне тромбоцитов более 100х109/л), либо 75 МЕ/кг подкожно через 12 часов (при уровне тромбоцитов 50-100х109/л), либо при уровне тромбоцитов менее 50х109/л - непрерывное внутривенное введение в суточной дозе, численно равной количеству тромбоцитов (50 МЕ/ кг и менее в сутки).
Для повышения эффективности антикоагулянтной терапии на фоне сохраняющегося глубокого дефицита естественных антикоагулянтов целесообразно применение их концентрированных препаратов: концентрата Ат III 30-45 МЕ/кг внутривенно со скоростью 50 МЕ/мин 1 раз в сутки (интервал между введениями 24 часа, поддерживающая доза составляет 60% от начальной, до 3000 МЕ/сутки), безопасным следует считать применение препаратов, не содержащих добавленного гепарина; применение рекомендовано JSTH (2010), Surviving Sepsis Campaign (2012), ISTH (2013); не рекомендовано руководством Британского комитета стандартизации в гематологии ^SH, 2009) и SISET (2012). При септическом ДВС показано
применение концентратов Ат III для поддержания уровня антикоагулянта в крови не менее 60-80% (суточная доза 3000 МЕ эффективнее 1500 МЕ), что обеспечивает снижение тяжести и летальности ДВС без увеличения риска развития кровотечений. Клиническая эффективность концентрата Ат III оказалась более высокой у пациентов, не получавших гепарина.
Свежезамороженная плазма (СЗП) (в гиперкоагуляционной стадии - крио-обедненная) 15 мл/кг/сутки внутривенно струйно на 4 введения (каждые 6 часов); следует помнить о возможности развития связанного с трансфузией острого повреждения легких (ТООПЛ), поскольку 9% донорских доз СЗП содержат анти-HLA и антинейтрофильные антитела, с наличием которых связано до 90% случаев ТООПЛ; рекомендации ВСSH (2009), JSTH (2010), SISET (2012), ISTH (2013).
Безопасной альтернативой СЗП является октаплас ЛГ - пулированная вирусинактивированная свежезамороженная плазма. Преимущества октапла-са перед СЗП:
- вирусная безопасность, обусловленная тестированием пулов плазмы на вирусную контаминацию (помимо стандартных серологических тестов исследование на геном вирусов гепатитов А, В, С, Е, ВИЧ, парвовируса В19), уровнем антител к безоболочечным вирусам HAV и В19, достаточным для нейтрализации их следовых количеств в пулированной плазме доноров, сольвент-детергентной вирусинактивацией, нанофильтрацией и удалением прионов;
- стандартизированное (гарантированно нормальное) содержание факторов свертывания и естественных антикоагулянтов, обусловленное использованием больших пулов донорских плазм (до 1500 индивидуальных доз);
- минимальный (нулевой по опыту трансфузий более 6 млн доз с 1991 года) риск возникновения ТООПЛ, обусловленный разведением анти-HLA и антинейтрофильных антител в большом пуле донорских плазм.
Дозирование аналогично СЗП.
С целью коррекции тромбоцитопе-нии потребления и тромбоцитопатии трансфузии донорской тромбоцитной массы в дозе 2,0-2,5* 1011 тромбоцитов/ м2 поверхности тела при наличии пе-техиально-пятнистой кровоточивости
либо при необходимости оперативного вмешательства на уровне тромбоцитов меньше 50(100) *109/л, а также при уровне тромбоцитов меньше 20*109/л и риске кровоточивости; необоснованное профилактическое применение донорской тромбоцитной массы, в особенности пулированной (от нескольких доноров), недопустимо в связи с высоким риском развития ТООПЛ; при ДВС необходимо введение терапевтических доз тромбо-цитной массы от индивидуальных доноров (желательно мужчин). Рекомендации ВСSH (2009), JSTH (2010), SISET (2012), ВТН (2013).
Комплексный концентрат витамин-К-зависимых факторов свертывания и антикоагулянтов (октаплекс, протром-биновый комплекс) 20-30-50 МЕ/кг (не более 3000 МЕ на введение) внутривенное (раствор 25 МЕ/мл) со скоростью 1-3 мл/мин с целью остановки кровотечения (при отсутствии эффекта - повтор в той же дозе через 20 мин), уменьшения объемов переливания плазмы и профилактики ТООПЛ и гиперволемии; рекомендации ВСSH (2009), SISET (2012), ЙТН (2013). Октаплекс содержит факторы II, VII, IX, X и антикоагулянты РС и PS, а также примесь гепарина, причем доля активированного фактора VII составляет 10-13%, что минимизирует риск тром-ботических осложнений; применение препарата позволяет уменьшить объем трансфузий плазмы и тем самым минимизировать риск развития ТООПЛ.
Октаплекс как гемостатик имеет преимущества перед СЗП: возможность быстрого достижения гемостатического эффекта (на 30-40 минут быстрее, чем при использовании СЗП); иммунологическая и инфекционная безопасность; снижение потребности в компонентах крови (СЗП, криопреципитат, тромбокон-центрат, эритроцитная масса); снижение вероятности развития ТООПЛ; присутствие физиологических антикоагулянтов полезно при ДВС.
С гемостатической целью при наличии лабораторного подтверждения первичного или вторичного гиперфибри-нолиза (ТЭМ) - транексамовая кислота в дозах 10 мг/кг внутривенно 3-4 раза в сутки или 1 г каждые 30 минут или 25 мг/кг внутривенно однократно (со скоростью не более 100 мг в минуту) до остановки кровотечения. Предпочтительно однократное применение пре-
парата в максимально ранние сроки от начала кровотечения без последующих повторений, в которых нет необходимости в связи с нарастанием содержания в крови естественных ингибиторов фи-бринолиза (РА1-1) и введением их вместе с СЗП. Противопоказания: артериальные и венозные тромбозы, макрогематурия, субарахноидальное кровоизлияние; риск развития тромбоэмболических осложнений возрастает при сочетании с РСС, категорически противопоказано сочетание с активированными РСС.
Результаты мета-анализа и проспективных исследований показали высокую эффективность препарата при спонтанных кровотечениях, хирургических вмешательствах и травмах (уменьшение кровопотери, снижение летальности) в сочетании с низкой вероятностью возникновения тромбоэмболических осложнений; рекомендации ВСSH (2009), ^ТН (2013) - низкая доказательность эффективности.
Криопреципитат - 1 доза на 10 кг массы тела внутривенно струйно при уровне фибриногена в крови пациента <1 г/л или <1,5 г/л при наличии кровоточивости и отсутствии корригирующего эффекта СЗП; рекомендации ВСSH (2009), SISET (2012), ВТН (2013).
Нормализация повышенной функциональной активности тромбоцитов и активация фибринолиза - пентоксифиллин 1200-2000 мг/сутки внутривенно капельно на 3-4 введения; препарат помимо прямого антиагрегантного действия обеспечивает мобилизацию естественных антиагрегантов и ЬРА из эндотелия, а также обладает антиапоптотическим действием.
Для коррекции дефицита ОЦК при ДВС целесообразно применять преимущественно СЗП.
Применение эптакога-альфа активированного (новосевена) ограничено показаниями производителя (ин-гибиторная форма наследственной гемофилии, приобретенная гемофилия); в то же время существуют данные об эффективном применении препарата у пациентов с ДВС и кровотечением на фоне солидных опухолей и акушерских осложнений; не рекомендовано рутинное применение препарата SISET (2012), ЮТН (2013). Эптаког-альфа активированный (новосевен) 90-110 мкг/кг внутривенно струйно в течение 2-5 минут
каждые 15-30-120 минут до остановки продолжающегося кровотечения; препарат вводят при условии достижения хотя бы минимального эффекта заместительной терапии, определяемого уровнем фибриногена более 0,5 г/л и количеством тромбоцитов более 50х109/л, на фоне рН крови более 7,2.
Алгоритм коррекции гемостаза в гиперкоагуляционной стадии ДВС
1. Профилактика ДВС - далтепарин + Ат III (октаплас) + пентоксифиллин.
2. Латентная гиперкоагуляция -далтепарин (+ при септическом ДВС) + Ат III (октаплас ) + пентоксифиллин.
3. Гиперкоагуляционно-тромботическая форма - далтепарин (+ при септическом ДВС) + Ат III (октаплас) + пентоксифиллин.
При наличии дефицита ОЦК - СЗП при любой форме.
Алгоритм коррекции гемостаза в гипокоагуляционной стадии ДВС
1. Латентная гипокоагуляция -октаплас или цельная СЗП.
2. Гипокоагуляционно-тромбо-тическая форма - далтепарин + октаплас или цельная СЗП.
3. Гипокоагуляционно-гемор-рагическая форма - октаплекс + тромбоконцентрат + октаплас или цельная СЗП + криопреципитат (гипофибриногенемия по коагулограмме или результатам ТЭМ) + транексамовая кислота (гиперфибринолиз по результатам ТЭМ).
Коррекция первичного гипер-фибринолиза
В случае выявления признаков первичного гиперфибринолиза без коагулопатии потребления (результаты ТЭМ, нормальный уровень Ат III, PC, PS) -транексамовая кислота+криопреципитат + тромбоконцентрат.
Новые и разрабатываемые препараты в лечении ДВС
Рекомбинантный человеческий растворимый тромбомодулин - при септическом ДВС, по результатам нескольких клинических исследований, препарат снижает выраженность органных нарушений, ускоряет разрешение ДВС, снижает смертность. Рекомендуется ISTH (2013) к применению при септическом ДВС.
Рекомбинантный ИПТФ успешно применялся при экспериментальном ДВС у животных, но безуспешно в двойном слепом плацебо-контролируемом мультицентро-
вом клиническом исследовании. Аналогичные экспериментальные данные получены в отношении препаратов на основе моноклональных антител к TF и фактора VIIa.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Singh B., Hanson A.C., Alhurani R., et al. // Chest . - 2013. - Vol.143. - P.1235-1242.
2. Levi M., Toh C.H., Thachil J., Watson H.G. // Br. J. Haematol. - 2009. - Vol.145. - P.24-33.
3. Wada H., Asakura H., Okamoto K., et al. // Thromb. Res. - 2010. - Vol.125. - P.6-11.
4. Di Nisio M., Baudo IF, Cosmi B., et al. // Thromb. Res. - 2012. - Vol.129. - e177-e184.
5. Wada H., Thachil J., Di Nisio M., et al. // J. Thromb. Haemost. - 2013. - Vol.11. - P.761-767.
6. Hideo Wada, Takeshi Matsumoto, and Yoshiki Yamashita // J. Intensive. Care. 2014. - Vol.2, N1. -P.15. Published online 2014 Feb 20.
7. Georg K. Wiese. Disseminated intravascular coagulation. Surgical Critical Care Evidence-Based Medicine Guidelines Committee. Approved 1/07/2015. Revised 4/9/2017.
8. Gando S., Wada H., Thachil J. // J. Thromb. Haemost. - 2013. - Vol.11. - P.826-835.
9. Gando S., Sawamura A., Hayakawa M. // Ann. Surg. - 2011. - Vol.254, N1. - P.10-19.
10. Gando S. // Semin. Thromb. Hemost. - 2015. -Vol.41. - P.26-34.
11. Boral B.M., Williams D.J., Boral L.I. // American Journal of Clinical Pathology. - 2016. - Vol.146, Iss.6, - P.670-680.
12. Jecko Thachil. // Anesthesiology. - 2016. -Vol.125. - P.230-236.
13. Liu X.L., Wang X.Z., Liu X.X., et al. // Exp. Ther. Med. - 2014. - Vol.7. - P.604-608.
14. Umemura Y, Yamakawa K., Ogura H., et al. // J. Thromb. Haemost. - 2016. - Vol.14. - P.518-530.
15. Gando S., Saitoh D., Ishikura H., et al. // Crit. Care. - 2013. - Vol.17. - R297.
16. Oshiro A., Yanagida Y, Gando S., et al. // Critical Care. - 2014. - Vol.8, N2. - P.61.
17. Wada H., Matsumoto T, Hatada T // Expert Rev. Hematol. - 2012. - Vol.5. - P.643-652.
18. Brown J.E., Olujohungbe A., Chang J., et al. // Br. J. Haematol. - 2000. - Vol.110. - P.1010-1012.
19. Shakur H., Roberts I., Bautista R., et al. // Lancet. - 2010. - Vol.376. - P.23-32.
20. Gando S., Saitoh D., Ishikura H., et al. // Critical care. - 2013. - Vol.17, N6. - P.297.
21. Iba T., Saitoh D. // J. Intensive Care. - 2014. -Vol.2. - P.66.
22. Iba T, Saitoh D., Gando S., Thachil J. // Thromb. Res. - 2015. - Vol.135. - P. 897-901.
23. Ikezoe T // J. Intensive Care. - 2015. - Vol.3. - P.1.
24. Sakuragawа A., Hasecawa H., Maki M., et al. // Kiso to Rinsho. [Clinical Report]. - 1991. - Vol.25. -P.4153-4177.
25. Sakuragawa N., et al. // Thromb. Res. - 1993. -Vol.72. - P.475-500.
26. Nutescu A., Spinler S.A., Wittkowsky A., Dag-er W.E. // Ann. Pharmacother. - 2009. - Vol.43. -P.1064-1083.
27. Laposata M., Johnson S.M. // Clin. Ther. - 2003. -Vol.25. - P.1219-1225.
Поступила 20.02.2018 г.
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив МН) и может быть скопирована в формате Word.
