CC BY
23
центрата нативной плазмы ежедневно, ингибиторы протеолиза — контрикал или е-аминокапро-новую кислоту, и наконец, тромбоцитную плазму и тромбоцитные концентраты. В этой группе больным переливали не менее 3—4 ед. тромбоцитов одномоментно. .
У 2 больных этой группы после 1—3 курсов химиотерапий наступили ПР. Интересно отметить, что у одного из ’них первый курс монохимиотерапии рубомицином в суммарной дозе 4 мг/кг был проведен без эффекта; однако кровоточивость и лабораторные признаки коагулопатии потребления, исчезнувшие в результате адекватной терапии ДВС, в дальнейшем не возобновились. Достигнутые ПР продолжались 6 и 28-Ь мес соответственно.
У третьей больной этой группы к моменту начала химиотерапии имелись массивные экхиМозы на коже и упорное маточное кровотечение. Терапия ДВС сочеталась со сравнительно массивными трансфузиями тромбоцитов: за 16 дней, в течение которых у больной сохранялись критическая тром-боцитопения и лабораторные признаки ДВС, она получила 50 ед. тромбоцитов: В результате ДВС-синдром и кровоточивость были полностью купированы, однако больная умерла от сепсиса, подтвержденного прижизненным бактериологическим исследованием и данными аутопсии. Во время вскрытия признаки ДВС найдены не были.
Особого внимания заслуживает последний больной этой группы. У мужчины 22 лет при поступлении имелся тяжелейший геморрагический синдром, проявляющийся массивными кровоизлияниями в кожу и склеры, а также непрерывным десневым кровотечением. В анализе крови имелись анемия, лейкопения (90 % бластных клеток) и тромбоцитопенйя 19Х 109/л. В миелограмме отмечалась тотальная бластная инфильтрация костного мозга при высокой клеточности пунктата. За 5 Дней химиотерапии больной получил 600 мг рубомицина (2 мг/кг массы тела/день), одновременно проводилась массивная инфузионная терапия ДВС и трансфузии тромбоцитов. В течение нескольких дней в связи с присоединившимися к описанной выше картине повторными профуз-ными носовыми кровотечениями тромбоциты переливали дважды в сутки — утром криоконсервиро-ванные, вечером — полученные на сепараторе кле-
ток крови. За 10 дней перелито 70 ед. ..тромбоцитов. fî результате„ та кого леченйя кровоточивость удалось полностью купировать, этаноловый тест стал отрицательным, фибринолитическая активность плазмы нормализовалась. В последующие дни интенсивность трансфузий тромбоцитов была резко уменьшена: за 4 дня.перелито всего 4 ед. и в результате на 8-й день после окончания курса химиотерапии больной внезапно умер от массивного кровоизлияния в головной мозг.
Последние два наблюдения . убедительно демонстрируют, что даже очень тяжелый Геморрагический синдром, осложняющий течение острого промиелоцитарного лейкоза, может быть успешно купирован при условии проведения достаточно интенсивной инфузионно-трансфузионной , терапии.;, . . ,
На основании собственного опыта и анализа данных литературы следует сделать следующие выводы. При установлении диагноза М3 независимо от того, имеются ли в коагулограмме признаки коагулопатии потребления, следует начинать комплексную терапию, включающую гепарий, тромбоцитную плазму или тромбоцитнце концентраты, ингибиторы протеолиза и свежезамороженную плазму. Не ранее чем через сутки-после начала такого лечения может быть применен рубо-мицин в режиме монохимиотерапии или в сочетании с цитозаром. Если лечение проводится по прот граммам типа «3-|-7», то разовая доза рубомицина должна быть увеличена с 45 до 60—70 мг/м2.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдулкадыров К■ М., Ушакова Е. А., Ганапиев А. Н. и др. // Гематол. и трансфузиол.— 1985,— № 4.—С. 8—13.
2. Ковалева Л. Г. Острые лейкозы.— М., 1990.
3. Arlin Z., Kempin S., Mertelsmann. R. et al. // Blood.— 1984.—-Vol. 63.—P. 211—212:
4. Bennett I. M., Catovsky D., Daniel M. T. et al. // Brit. J. Haemat.— 1976.— Vol. 33.— P. 451—458.
5. Bernard J. M., Weil M., Jacquillat C. // Cancer.' Achievements, challenges and prospects tor the 1980 / Eds J. H. Bur-chenal, H. F. Oettgen.— New York, 1981—Vol. 2.— P. 271— 289. .
6. Cordonnier G., Vernant J„ Brun В. et al. // Cancer (Philad.).— 1985.—Vol. 55,—P. 18—25.
7. Kingsley H. C., Durie B., Garewal H. // West. J. Med.—
‘ 1987,— Vol. 146,— P. 322—327.
8. Sam M. A., Jarque A., Martin G. et al. // Cancer (Philad.).— 1988,— Vol. 61,— P. 7—13.
Поступила 07.03.91
ОРГАНИЗАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
© Э. А. МИХАИЛОВ, 1991 УДК 618.19-006.6-07
Э. А. Михайлов
КОНТРОЛИРУЕМОЕ ПРОСПЕКТИВНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ЗНАЧЕНИЯ МЕТОДА САМООБСЛЕДОВАНИЯ В СНИЖЕНИИ СМЕРТНОСТИ ОТ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Отдел научных основ организации противораковой борьбы
В последние 10 лет за рубежом проведены работы по определению эффективности самоббсле-дования в раннем выявлении рака молочной железы (РМЖ).
Большинство исследователей отмечают, что при этом у женщин, проводящих самообследование молочных желез (СОМЖ), удается выявить опухоли меньших размеров [4, 6]. Однако из-за ряда методических упущений, по мнению экспертов
ВОЗ, эти работы не могут служить доказательством снижения смертности в результате применения метода самообследования [5].
По современным представлениям, подобное исследование должно быть проспективным контролируемым и рандомизированным. Преимущество подобного исследования состоит в том, что оно проводится по единому плану и едиными методами для всех участников, легко сравнимо, поскольку достоверность его можно заранее запланировать практически с любой точностью, а обязательная рандомизация обеспечивает необходимую в таких случаях беспристрастность. К недостаткам следует отнести необходимость сужения тематики, длительный срок ожидания результатов таких исследований.
С учетом вышесказанного и на указанной методической основе в ВОНЦ АМН СССР и НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Минздрава СССР по инициативе отдела онкологии ВОЗ такое исследование проводится с 1985 г. [1, 2].
Целью работы является оценка эффективности метода СОМЖ в снижении смертности от РМЖ. Именно такая, оценка является достоверной по современным представлениям в биостатистике. Самообследование является простым и недорогим методом выявления опухолевых заболеваний молочных желез. Однако ВОЗ, считает, что нельзя широко пропагандировать этот метод в связи с отсутствием достаточных доказательств его эффективности в диагностике РМЖ до окончания предпринятого исследования [3].
Для ВОНЦ по протоколу программы, утвержденному экспертами ВОЗ, определен контингент, составляющий 86 ООО женщин.
Работа проводится с 1985 г. на предприятиях и учреждениях Москвы, разделенных на обучаемые СОМЖ и контрольные методом рандомизации.
На предварительном этапе исследования, охватывающем 10 713 женщин, установлено: метод СОМЖ имеет экономические и диагностические преимущества в сравнении с другими методами массового обследования (сохранение жизни одной женщины потребует в 8 раз меньше затрат, чем при четко организованном скрининге с применением маммографии);
внедрение метода в широкую практику здравоохранения требует осторожности в связи с рядом морально-психологических и организационных
Схема выявления женщин, заболевших РМЖ, в группе обученных СОМЖ и в контрольной с помощью компьютера
КОНТРОЛЬНАЯ ГРУППА
СОМЖ-ГРУППА
30 322 женщины, обученные СОМЖ в 1985—1989 гг.
35 881 женщина, включенная в контрольную группу в 1985—1989 гг.
КОМПЬЮТЕР
34 больных РМЖ
49 больных РМЖ
Больные РМЖ в Москве за 1985—
1989 гг.
Та б л и ц а 1
Выявляемость больных РМЖ в СОМЖ-группе и контрольной по годам проведения программы
Год СОМЖ-группа Контрольная
ожидалось выявлено ожидалось выявлено
1985 6,1 7,0
1986 12,9 2 (15,5) 15,7 5 (31,8)
1987 21,1 10 (47,4) 27,1 7 (25,8)
1988 26,6 9 (33,8) 33,7 22 (65,3)
1989 30,0 13 (43,3) 35,7 15 (42,0)
Примечание. Здесь н в табл. 2, 3 в скобках
процент.
особенностей (трудности побуждения женщин к самообследованию, постоянное напоминание о необходимости СОМЖ, необходимость обучения технике исследования молочных желез неоднократно через определенные интервалы, затрудненность обратной связи с женщинами в целях контроля за качеством приобретенных навыков и т. д.) и необходимости повышения санитарно-гигиенической культуры населения;
достоверные данные о роли СОМЖ в более ранней диагностике РМЖ, улучшении прогноза заболевания, а также о снижении смертности могут быть получены после проведения многолетнего контролируемого популяционного исследования.
Основной этап программы позволил включить в исследование 70 215 женщин, из них обучены СОМЖ 33 917, контрольную группу составляют 35 792 и отказались от обучения 506 женщин.
Важным звеном программы является выявление женщин, заболевших РМЖ, в группе обученных СОМЖ и в контрольной с помощью компьютера (см. схему). Последнее представляет непростую задачу из-за значительной'величины прослеживаемой популяции женщин, необходимости сопоставления с московским канцер-регистром по РМЖ за все годы проведения исследования, последующего уточнения полученных на заболевших
Динамика выявляемости больных РМЖ в обучаемой (I) и контрольной (2) группах.
По оси абсцисс — год обследования; по оси ординат — число больных.
Таблица 2
Распределение больных РМЖ по размеру первичной опухоли (рТ)
рт СОМЖ-группа Контрольная группа
рТ 1-2 рТ 3—4 24 (70,6) 10 (29,4) 31 (64,6) 17 (35,4)
Всего... 34 (100) 48 (100)
женщин данных в районных онкологических отделениях и лечебных учреждениях, где лечились эти больные.
В табл. 1 показана выявляемость РМЖ по годам проведения программы в группе обученных и контрольной.
Следует отметить, что пока имеется лишь 41,1 % заболевших в контрольной и 35,2 % в группе обученных от ожидаемого количества больных РМЖ-Тем не менее в последующие годы прослеживания число заболевших будет приближаться к ожидаемому.
Динамика выявляемое™ больных РМЖ в обучаемой и контрольной группах, представленная „ на рисунке, показывает увеличение их числа по мере удлинения сроков прослеживания.
В дальнейшем будет изучаться смертность в этих группах. Уже появились первые умершие от РМЖ в группе обученных (2 женщины) и контрольной (5 женщин). Смерть наступила от основного заболевания и у одной больной от послеоперационных осложнений.
В настоящее время выявляемость РМЖ в группе обученных женщин составила 112, а в контрольной 136 на 100 000 женщин. Анализ материала продолжается по мере выполнения программы и поступления в ЭВМ данных с прослеживанием.
Распределение больных по стадиям в обеих группах (табл. 2 и 3) пока не позволяет сделать определенных выводов об эффективности программы СОМЖ. Имеющаяся разница между числом больных РМЖ в обеих группах статистически недостоверна.
Тем не менее при изучении обращаемости к врачу по поводу заболевания молочных желез установлено, что женщины, обученные СОМЖ, обращаются в 2 раза чаще.
При анализе отдаленных результатов предполагается, что при условии регулярного ежемесячного проведения самообслёдования в группе женщин, заболевших РМЖ, будет достигнуто снижение смертности на 20 % по сравнению с заболевшими женщинами контрольной группы.
Таблица 3
Распределение больных РМЖ по наличию метастазов в
регионарные лимфоузл ы (pN)
pN СОМЖ-группа Контрольная группа
pNO 17 (50,0) 15 (31,2) .
pN + 17 (50,0) 33 (68,8)
Всего... 34 (100) 48 (100)
ЛИТЕРАТУРА
1. Михайлов Э. А, Сагайдак В. H., Голубева Е. А. и др. // Вопр. онкол.— 1990.— № 9.— С. 1095—1098.
2. Семиглазов В. Ф., Моисеенко В. М. // Там же.— 1986.— № 9 — С. 84—91.
3. Цешковский М. С. // Там же,— 1983,—№ 1,—С. 77—84.
4. Gastrin G. Breast Cancer. Control: An Early Detection Programme.— Stockholm, 1981.
5. Miller A., Chamberlain ]., Day N. et al. // Int. J. Cancer.—
1990 — Vol. 46 — P. 761—769.
6. Moskowitz M. Il Ca.— 1983.—Vol. 33,—P. 26—39.
Поступила 12.09.91
© М. И. КУРДИНА, Л. Е. ДЕНИСОВ, 1991 УДК 616.5-006.362.147
М. И. Курдина, Л. Е. Денисов (Москва)
ВЫЯВЛЕНИЕ РАННИХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ" НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ, ПРОВОДЯЩИХ ЕЖЕГОДНУЮ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЮ ПРИКРЕПЛЕННОМУ КОНТИНГЕНТУ
В настоящее время детально изучены клинические и патоморфологические особенности большинства злокачественных и предзлокачественных новообразований кожи, серьезные успехи достигнуты в их диагностике и лечении [ 1 ]. В то же время вопросы организации дерматоонкологической службы- остаются в тени, а между тем неуклонный рост заболеваемости злокачественными новообразованиями кожи (ЗНК) и смертности от них делает работы в этом направлении весьма актуальными и перспективными. Так, например, заболеваемость ЗНК с 1985 по 1989 г. в СССР увеличилась на 6,9 % у мужчин, 5,7%—у женщин [2], в Москве — на 7,7 % (оба пола) [3]. Удельный вес ЗНК в общей структуре онкопатологии в СССР в 1989 г. составил 11 % (2—3-е место), в Москве — 7,4 % (4-е место) . Смертность от ЗНК с 1985 по 1989 г. в Москве увеличилась на 7,4 %.
Изучение заболеваемости и обстоятельств выявления ЗНК у лиц, находящихся на постоянном диспансерном наблюдении, ранее не проводилось, а между тем оно представляет интерес с точки зрения совершенствования организационных форм дерматоонкологической помощи населению.
Целью нашей работы являлась оценка заболеваемости и обстоятельств выявления ЗНК у лиц, находящихся на постоянном диспансерном наблюдении в течение 1985—1989 гг.
Сведения о больных получены из первичных медицинских документов — амбулаторных карт,-стационарных историй болезни, а также «извещений о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (учетная форма № 281).
В результате проведенных исследований обнаружено, что ЗНК на протяжении 1985—1989 гг. постоянно занимали 1-е место в общей структуре онкопатологии, оставляя Позади рак молочной железы, желудка, толстой кишки, легкого ,(табл. 1).
На долю базального и плоскоклеточного рака кожи приходилось 18,2—22,5 % от общего числа всех злокачественных новообразований. Отметим, что этот показатель в Австралии составляет 50 %
