CC BY
711
Клинический случай острого миелоидного лейкоза с нетипичной ...
259
Д. А. Дьяконов, Н. В. Исаева, М. В. Сарпова, О. Д. Максимов,
Н. С. Федоровская, В. А. Овсепян
Клинический случай острого миелоидного лейкоза с нетипичной морфологической картиной опухолевых клеток костного мозга
ФГБУН Кировский НИИ гематологии и переливания крови ФМБА России
Острый лейкоз характеризуется прогрессирующим разраста-н ием клона опухолевых (бластных) клеток, имеющих общую клетку-предшественницу, с первичным поражением костного мозга, вытеснением нормальных ростков кроветворения и последующей гематогенной диссеминацией в другие органы и ткани. В основе заболевания лежит неконтролируемая пролиферация клеток с нарушением способности их к дифференцировке и созреванию. К базовой диагностике данного патологического процесса относится оценка общего анализа крови и исследование пунктата костного мозга с выполнением цитохимических реакций. При этом основным диагностическим признаком является картина костного мозга с обнаружением более 20% однотипных бластных клеток. Подтверждением диагноза служат им-мунофетопические, а также цитогенетические и молекулярные исследования. В последнее время повышено внимание исследователей к вариантам острого лейкоза с нехарактерными цитологическими признаками и цитогенетическими аномалиями. Однако данные формы гемобластозов остаются недостаточно изученными как морфологами в рамках цитологии, так и гематологами в плане ответа на химиотерапию и прогноза течения заболевания. Актуальность исследования данного вопроса не вызывает сомнений, а полученные данные могут быть использованы для оптимизации тактики ведения таких пациентов.
В нашем исследовании в качестве примера приводим клинический случай острого миелоидного лейкоза с нетипичной морфологической картиной опухолевого субстрата. Больная С., 1965 года рождения, поступила 06.02.2015г. в клинику Кировского НИИ гематологии и переливания крови с жалобами на сла-
260
Вопросы онкогематологии
бость, боли в мышцах. Объективно: состояние тяжелое; кожные покровы бледные, геморрагический синдром не определялся; дыхание везикулярное; тоны сердца ясные, ритмичные; живот мягкий, безболезненный, печень при пальпации увеличена на 3 см; температура 37,70С.
В общем анализе крови (06.02.2015г.): гемоглобин 93 г/л; гематокрит 32,5%; эритроциты 4,29х1012/л; СОЭ 40 мм/час; лейкоциты 20,19х109/л; тромбоциты 177х109/л; количество бластов составило 22%. Выполнена пункция костного мозга (06.02.2015 г.), в которой выявлена инфильтрация опухолевыми клетками (40,8%) средних и крупных размеров, с ядрами округлой, билобулярной и лопастной формы, с нежной структурой хроматина, четкими ядрышками, широкой базофильной цитоплазмой с выраженными явлениями вакуолизации; часть клеток содержали азурные гранулы, палочек Ауэра не обнаружено. Ростки нормального кроветворения угнетены; мегакариоциты в препарате единичные. При цитохимическом исследовании обнаружено: реакции на липиды и миелопероксидазу положительны в большинстве опухолевых клеток; активность реакции на аце-тил-ЛБ-ацетэстеразу составила 1 (рисунки 1, 2).
На основании цитологической картины костного мозга и, учитывая особенности анализа цитохимических реакций, был поставлен предположительный диагноз: острый миелоидный лейкоз, промиелоцитарный вариант согласно FAB-классификации.
Параллельно с оценкой миелограммы было проведено определение иммунофенотипа бластных клеток аспирата костного мозга с применением лазерной проточной цитофлуориметрии. При распределении клеточных элементов пунктата по показателям "размер/гранулярность" локализован расширенный моно-нуклеарный полигон, включающий 74,5% клеток малых, средних и больших размеров. На графике «CD45 (ось Х)/боковое светорассеяние (ось Y)» выделен регион патологичных клеток, составивший 50,1%; его специфические характеристики заключались в сниженной экспрессии антигена CD45 и повышенных значениях гранулярности по сравнению с популяцией лимфоцитов. Маркеры лимфоидной линии (цитоплазматические TdT, CD3, CD79a) на клетках данного максимально очищенного региона отсутствовали. Иммунологическим методом была подтверждена позитивность опухолевых клеток по миелопероксидазе. Экспрессия линейно-неограниченных маркеров и ранних маркеров миелоидной линии была выражена незначительно (CD34+=0,3%, HLA-DR+=3,9%, CD117+=0,4%, CD33+=1,6%, CD13+=7,6%) по сравнению
Клинический случай острого миелоидного лейкоза с нетипичной ...
261
с экспрессией поздних миелоидных маркеров (CD65+=26,9%, CD64+=49,5%, CD15+=34,5%, CD11b+=72,1%).
Рисунок 1 - Цитологическая картина бластов в пунктате костного мозга у больной С.: бласты с ядрами неправильной формы, четкими ядрышками, широкой базофильной цитоплазмой, выражены явления вакуолизации; палочек Ауэра не обнаружено. Окраска по Лейшману-Романовскому. Ок. х 10, об. х 100.
Рисунок 2 - Цитологическая картина бластов в пунктате костного мозга больной С.: а) окраска на липиды; б) окраска на миело-пероксидазу; в) окраска на ацетил-ЛБ-ацетэстеразу.
Ок. х 10, об. х 100.
262
Вопросы онкогематологии
При интерпретации полученного результата было учтено требование из опубликованных рекомендаций по иммунодиагностике острых лейкозов (Тупицын Н. Н., 2001), в котором отсутствие экспрессии антигена HLA-DR на миелобластах считается косвенной характеристикой острого промиелоцитарного лейкоза.
Таким образом, данные, полученные с помощью иммунофенотипического исследования костного мозга, были сопоставимы с результатами цитологического анализа миелограммы и соответствовали диагнозу острого промиелоцитарного лейкоза. Известно, что при таком варианте лейкоза примерно в 95% случаев опухолевые клетки характеризуются наличием реципрок-ной транслокации t(15;17)(q22;q12-21), в результате которой образуется химерный ген с участием гена промиелоцитарного лейкоза (PML) и а-рецептора ретиноевой кислоты (RARa) и блокируется дифференцировка на уровне промиелоцитов. Менее чем в 5% случаев наблюдаются вариантные транслокации, такие как t(11;17)(q23;q12), t(11;17)(q13;q12) или t(5;17)(q35;q12) с химерными генами соответственно ZPTB16/RARa, NUMA1/RARa или NPM1 /RARa.
Кариотипирование лейкозных клеток больной проводили после их предварительного культивирования в течение 24-48 час GTG-методом с учетом рекомендаций Международной системы по номенклатуре хромосом человека ISCN 2013 (An International System for Human Cytogenetic Nomenclature (2013)). В результате проведенного исследования были выявлены комплексные нарушения кариотипа без участия соответствующих локусов хромосом 15 и 17: 48,XX,+8,der(13)t(13;?),(10;?),
+15[10]/48,XX,+8,der(13)t(13;?),(10;?),+der(15;?)(q10;?). Учитывая, что острый промиелоцитарный лейкоз в редких случаях может возникать в результате так называемых криптических перестроек, связанных с инсерцией фрагмента гена RARa внутрь гена PML, был проведен также анализ на наличие химерного гена PML/RARa с помощью метода полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией. Проведенное молекулярногенетическое исследование не выявило указанного химерного гена.
Учитывая клинико-лабораторные данные, в том числе результаты анализа миелограммы и иммунофеноипирования больной, выставлен заключительный диагноз: острый миелоид-ный лейкоз, промиелоцитарный вариант, острый период. Был проведен курс полихимиотерапии по стандартному протоколу “7+3+весаноид” - 170 мг цитозара, 7 дней, внутривенно, 2 раза в утки; 100 мг рубомицина, 3 дня, внутривенно; 10 мг весаноида по
Клинический случай острого миелоидного лейкоза с нетипичной ...
263
8 капсул в сутки, в течение 30 дней. Сопроводительное лечение включало введение антибактериальных, противогрибковых и глюкокортикоидных препаратов, компонентов крови; проводилась симптоматическая терапия. Однако эффективного ответа на лечение с учетом объективных и клинико-лабораторных данных получено не было. Так, спустя один месяц после манифестации заболевания, в периферической крови больной были обнаружены бластные клетки (2%). При анализе миелограммы от 11.03.2015 г. установлено нарастание инфильтрации костного мозга опухолевыми клетками (56,8%) с сохранившимися признаками атипии в части клеток; палочек Ауэра не обнаружено. Ростки нормального кроветворения сужены; мегакариоциты в препарате единичные.
Таким образом, определение нехарактерных морфологических особенностей, выявленных при цитологическом исследовании опухолевого субстрата, может служить дополнительным признаком рефрактерного течения острого миелоидного лейкоза. Установление атипии клеточных элементов при оценке миелограммы, вероятно, является отражением наличия множественных поломок в генетическом аппарате патологического клона и может быть использовано в практической гематологии в качестве неблагоприятного прогностического фактора. Кроме того, сопоставление нетипичной цитологической картины в костном мозге с результатами молекулярно-генетических исследований может служить косвенным предиктором отсутствия эффекта на проведение курсов химиотерапии у таких пациентов.
