CC BY
24
© Крутова Я.В., Кулигин О.В., 2007 УДК 618.1-001-02
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРОЦЕССУАЛЬНАЯ МОДЕЛЬ РЕАЛИЗАЦИИ ПРАВ И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ ГРАЖДАН ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
Я. В. Крутова, О. В. Кулигин Ивановская государственная медицинская академия г. Иваново
Проведенное исследование уровня информированности в сфере правового регулирования здравоохранения медицинских работников, населения и сотрудников правоохранительных органов, а также исследование качества ведения медицинской документации хирургического профиля позволили выявить особенности правовой информированности медицинских работников, пациентов и представителей правоохранительных органов, а также основные дефекты заполнения медицинской документации хирургического профиля, что позволило разработать и внедрить в учреждениях здравоохранения организационно-процессуальную модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи, которая помогает всем участникам правоотношений в сфере здравоохранения взаимодействовать, не затрагивая, и не нарушая прав и законных интересов друг друга.
Соблюдение правового режима оказания медицинской помощи является не только показателем исполнения требований действующего законодательства, но и важным аспектом качества лечебно-диагностической помощи населению, проявлением профессиональной компетенции медицинских работников, неукоснительного исполнения профессиональных обязанностей и реализации прав и законных интересов граждан [1]. Согласно требованиям "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан", каждый медицинский работник обязан в полном объеме обладать знаниями, соответствующими его специализации, званию и должности, а также ориентироваться в основах правового регулирования профессиональной медицинской деятельности (ст. 54) [6]. Проблема правового сопровождения лечебнодиагностического процесса в последние годы становится все более актуальной [4, 5], а существующая тенденция преобразования медицинских правоотношений обусловливает необходимость постепенного, но настойчивого приведения их в соответствие с нормами действующего законодательства [7].
Материалы и методы
В ходе проведенного комплексного социально-гигиенического исследования, целью которого явилось научное обоснование медико-организационных мероприятий, направленных на повышение уровня информированности медицинских работников в сфере правового регулирования здравоохранения, разрабатываемых для оптимизации качества правового сопровождения медицинских услуг хирургического профиля, нами проведено углубленное изучение правовой информированности медицинских работников (студентов - 212 человек, врачей-хирургов - 97 человек, руководителей структурных подразделений хирургического профиля - 57
человек), населения (пациентов государственных стационаров - 254 человек и клиентов частных медицинских центров - 112 человек), мнения сотрудников правоохранительных органов по поводу «медицинских происшествий» (федеральные и мировые судьи I звена судов общей юрисдикции, сотрудники МВД, прокуратуры, адвокаты - 115 человек), а также исследование качества ведения медицинской документации хирургического профиля (119 историй болезни больных хирургического профиля) с помощью специально разработанных анкет и карт экспертной оценки медицинской документации.
Результаты и их обсуждение
Анализ полученных результатов показал, что субъективная потребность врачей, руководителей структурных подразделений ЛПУ и студентов в изучении правовых основ здравоохранения оказалась достаточно высокой (95,7%, 96,4% и 78,4% соответственно), при этом уровень юридических знаний среди всех категорий испытуемых оказался чрезвычайно низким (95,7% - не знали виды правовой ответственности, возникающей при причинении вреда здоровью, 51,1% - не знали, что добровольное возмещение материального ущерба и морального вреда не освобождает медицинский персонал от наступления других видов правовой ответственности, только 19,1% читали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан"), основным источником правовой информации для 46,8% медицинских работников явились средства массовой информации: телевидение, радио, Интернет, а также периодические печатные издания (42,6%), на этапе вузовского обучения преподаваемые правовые основы здравоохранения не компенсировали недостаток правовых знаний у 65,2% респондентов, все обследованные группы не посещали семинары и научно-практические конференции по вопросам медицинского права (93,6% врачей-хирургов и 84,7% студентов), объясняя это недостатком времени (60,2%) или отсутствием необходимости (12,1% студентов).
Особенности правовой информированности пациентов состоят в том, что основным источником информации для них служат средства массовой информации (46,4% клиентов частных медицинских центров и 40,9% пациентов государственных лечебно-профилактических учреждений), от врачей правовую информацию получали 21,1% и 16,5% - соответственно, при этом 71,4% респондентов 1-й группы и 56,3% 2-й - знали "Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан". Наиболее "агрессивной" в правовом плане явилась группа пациентов, получающих платные медицинские услуги - они более требовательны к качеству оказываемой медицинской помощи (удовлетворенность оказанной им медицинской помощью оказалась достоверно ниже (32,1%), чем пациентов государственных ЛПУ (81,1%), а скрытая неудовлетворенность качеством оказанной медицинской помощи - выше
- 67,9% против 18,9% - соответственно), кроме того, пациенты данной группы более внимательны к соблюдению своих законных прав при получении медицинской помощи и настроены защищать их в случае нарушения либо ненадлежащего качества лечения (59,2% против 19,6% - соответственно).
Уровень информированности представителей правоохранительных органов в вопросах профессиональной медицинской деятельности оказался достаточно низким и вызывал затруднения при исследовании медицинской документации (у 87,3% обследованных) из-за небрежного, непонятного почерка врачей (в 94,3% случаев), использования в историях болезни медицинской терминологии, не известной юристам (в 46,4% случаев), специфики медицинской профессии и медицинских техно-
логий (в 37,1% случаев), однако субъективно считали себя недостаточно осведомленными в вопросах организации оказания медицинской помощи только 7,3% юристов. Мнение юристов относительно юридической грамотности медицинского персонала и правильности ведения документации имело ряд особенностей: так, юридические знания врачей считали поверхностными 74,9% юристов, а 20,3% - отметили их отсутствие; по мнению 77,8% опрошенных в медицинских документах не отражены факты соблюдения прав граждан в сфере здравоохранения; 38,9% юристов считали, что медицинская документация не достаточно объективно отражает лечебно-диагностический процесс, а некоторые записи в ней являются грубым нарушением прав пациента (15,8% анкетируемых); внутриведомственные проверки по конфликтным ситуациям чаще всего были необъективны и не вызывали доверия при производстве судебного или предварительного расследования (59,6% обследованных), наиболее объективными юристы считали заключения государственных бюро судебно-медицинской экспертизы (79,9%).
Анализ ведения медицинской документации позволил выявить отдельные группы наиболее часто встречающихся дефектов: так, в случае экстренной госпитализации в 49,7% историй не было указано время осмотра дежурным врачом, а в 31,4% отмечено, что экстренный больной был осмотрен врачом через 1 час и более, в 7,6% отсутствовал предварительный диагноз, в 32,8% - план обследования, 15,1%
- план лечения пациента, хотя само понятие экстренной госпитализации подразумевает необходимость проведения неотложного обследования и лечения. Предоперационные эпикризы, как один из наиболее важных разделов истории болезни содержали также большое количество дефектов: в 11,1% отсутствовал клинический диагноз, в 82,3% - в диагнозе не указана сопутствующая патология; в 62,2% не отражена предоперационная подготовка, 27,7% - показания к операции; в 5,0% - планируемое оперативное вмешательство; в 27,7% - метод обезболивания. Протокол операции содержал достаточно большое количество дефектов оформления, наиболее частыми из которых являлись: отсутствие клинического диагноза после операции (81,5%), отсутствие вида обезболивания во время оперативного вмешательства (80,7%), не отмечено время выполнения операции (47,9%), не отмечен контроль гемостаза перед завершением операции (16,7%). Исследованная медицинская документация отражала правовые моменты при оказании медицинской помощи недостаточно и в большинстве случаев заполнялась с нарушением требований действующего законодательства: в подавляющем большинстве историй болезни (80,7%) не содержалось бланка информированного добровольного согласия пациента на оперативное лечение, а имеющаяся запись о получении данного согласия в большей степени содержала признаки нарушения данного права, чем его соблюдения (82,3%), кроме того, в медицинской документации не обозначен круг лиц, кому можно предоставлять сведения, составляющие врачебную тайну, а также выявлен ряд недочетов и нарушений ведения историй болезни, препятствующих пониманию и оценке правильности лечебно-диагностического процесса судебно-медицинскими экспертами и сотрудниками правоохранительных органов (небрежный, непонятный почерк врачей - у 94,3% опрошенных, использование медицинской терминологии, не известной юристам - у 46,4%).
Результаты проведенного исследования подтверждают мнение о необходимости разработки правовой документации для сопровождения всех этапов лечебнодиагностического процесса [3, 8], кроме того, необходимо создание пакета нормативных документов для медперсонала, где была бы обобщена законодательная база,
регулирующая правоотношения в сфере оказания медицинской помощи, причем подобные документы, по мнению экспертов, должны разрабатываться в органах управления здравоохранения и внедряться централизованно во все лечебнопрофилактические учреждения [1, 6].
Для повышения "правового" качества оказания медицинской помощи хирургического профиля, после изучения литературных источников и нормативной базы, регулирующей правоотношения в сфере здравоохранения [7], а также по результатам проведенного исследования нами была разработана организационнопроцессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи, отражающая схему лечебнодиагностического процесса (рис. 1), а также ее правовое сопровождение (бланки отказов от транспортировки в стационар и от медицинского вмешательства, а также добровольное информированное согласие), в связи с тем, что действующее законодательство требует от врачей, участвующих в оказании помощи пациенту на всех этапах диагностики и лечения соблюдать права на согласие и отказ от медицинской помощи, а также на получение информации о состоянии его здоровья, диагнозе, возможных осложнениях, показаниях и противопоказаниях для того или иного вида лечения и диагностики, а также неразглашение сведений, составляющих врачебную тайну [2, 3, 9].
Выводы
Таким образом, результаты проведенного исследования позволили выявить особенности правовой информированности медицинских работников, пациентов и сотрудников правоохранительных органов, а также основные дефекты заполнения медицинской документации хирургического профиля, что позволило разработать и внедрить в учреждениях здравоохранения организационно-процессуальную модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи, которая помогает всем участникам правоотношений в сфере здравоохранения взаимодействовать, не затрагивая, и не нарушая прав и законных интересов друг друга. Достаточно частое и подробное информирование пациента позволяет ему принять правильное и осмысленное решение при получении медицинской помощи, что в итоге благоприятно сказывается на формировании мнения пациента о добросовестности, грамотности и качестве оказываемой ему медицинской помощи.
Схема 1.
Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи
б
ЛИТЕРАТУРА
1. Азаров А.В. Некоторые организационные мероприятия по обеспечению прав граждан при оказании медицинской помощи / Азаров А.В. // Мат. I Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности". - М. - Издательская группа "Юрист". - 2003.- С. 40 - 43.
2. Аргунова Ю.Н. Соблюдение нормы о врачебной тайне: миф или реальность / Аргунова Ю. Н. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции. / Под ред. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист. - 2004. - С. 56-58.
3. Арсланян К. С. К вопросу об отказе пациента от медицинского вмешательства // Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. Том 1. / Под ред. проф. Ю.Д. Сергеева. - М. - 2003. - С. 161 - 165.
4. Вагнер В.Д. Значение медицинской документации для обеспечения защиты врача при возникновении страхового события / Вагнер В.Д., Полуев В.И., Логинов А.А // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России.- М.- 2000.- С. 3940.
5. Воронина И. П. К вопросу о сведениях, составляющих медицинскую тайну, как предмете преступлений, нарушающих неприкосновенность частной жизни лица // Труды I региональной научно-практической конференции "Медико-правовые проблемы региона". - Новокузнецк.: НФИКГУ. - 2002. - С. 117-118.
6. Гафуров Б.С. Аналитический обзор законодательных и нормативных актов, регулирующих права пациента в области здравоохранения // Материалы 2-ой Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности". - Москва, 26 марта 2004 г. / Под ред. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2004. - С. 168-170.
7. Гражданский Кодекс РФ. Часть I - М.: Юристъ. - 2005. - 397 с.
8. Григорьева И. А. Информированное добровольное согласие пациента // Медицинская практика. - 2004. - № 2. - С. 29-35.
9. Дадвани С.А. Проблема информированного согласия в медицине / Дадвани С.А., Кузнецов Н.А. // Хирургия. - 2000. - № 4. - С. 63 - 66.
10. Закон РФ "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" // Рос. газета. - 1993. - 18 августа. - С. 4-7.
PROCESS-ORGANIZING MODEL OF REALIZATION RIGHTS AND LEGAL INTERESTS OF CITIZENS RENDERING
EMERGENCY SURGICAL AID
I.V.Krutova, O.V.Kuligin
Studying the levels of well-informed physicians, population and representatives of justice in the problems of law adjustment of medicine, researching the quality of medical documents allowed to reveal peculiarity of them and the most important defects of documentation, which becomes to elaborate the process-organizing model of realization rights and legal interests of patients rendering the emergency surgical aid.
