CC BY
112
© О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова, 2012 УДК 614.2:34
О. В. Ходакова, Н. Ф. Шильникова
правовая информированность медицинских работников в системе управления
качеством медицинской помощи
ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия
Представлены результаты комплексного исследования уровня правовой грамотности медицинских работников с оценкой знаний о правах пациента среди врачебного, среднего медицинского персонала, а также экспертов-организаторов здравоохранения, изучением роли фактора правовой информированности в системе управления качеством медицинской помощи и выделением эффективной системы мер по совершенствованию правовой грамотности медицинского персонала.
Ключевые слова: права пациентов, правовая информированность медицинских работников, система управления качеством
THE LEGAL AWARENESS OF MEDICAL WORKERS IN THE SYSTEM OF MEDICAL CARE QUALITY
MANAGEMENT
O.V. Khodakova, N.F. Shylnikova
The article presents the results of comprehensive study of the level of legal awareness of medical workers. The knowledge of physicians, paramedical personnel and health administrators concerning the rights of patients was assessed. The role of factor of legal awareness in the system of medical care quality management was analyzed. The effective system of measures of development of legal competence of medical personnel was marked out. Key words: rights ofpatient, legal awareness, medical worker, system of quality management
Необходимым условием современного этапа развития гражданского общества является необходимость повышения социальных гарантий со стороны государства. Реализуемая в настоящее время государственная политика имеет выраженную социальную направленность . В свете действующего законодательства в области охраны здоровья значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг. Уровень социальной удовлетворенности потребителей медицинских услуг представляет собой интегрированное понятие, складывающееся из ряда признаков (атрибутов) и имеющее определенную факторную обусловленность . Одним из значимых факторов, влияющих на уровень социальной удовлетворенности населения, является правовая информированность медицинского персонала о правах граждан в области охраны здоровья как основы для реализации установленных действующим законодательством правовых норм . Исследования ряда авторов по установлению влияния информированности медицинских работников о правах пациентов на удовлетворенность граждан качеством медицинской помощи выявили наличие связи между этими показателями [1-3]. Принимая во внимание полученные данные, одним из условий достижения основной задачи, стоящей перед системой здравоохранения и заключающейся в обеспечении населения доступной и качественной медицинской помощью, является повышение правовой грамотности медицинских работников для возможности обеспечения прав граждан в области охраны здоровья в объеме, предусмотренном законодательством .
С учетом актуальности рассматриваемого вопроса нами проведено комплексное медико-социологическое исследование, направленное на изучение уровня правовой информированности медицинских работников и изучение роли этого фактора в системе управления качеством медицинской помощи
О. В. Ходакова - канд . мед . наук, доц . каф . (hodakova. ov@mail . ru); Н. Ф. Шильникова - д-р мед . наук, проф . , зав . каф . (ozizchita@ mail ru)
Материалы и методы
Для реализации первого и второго этапов исследования нами разработаны анкеты, позволяющие оценить уровень знаний врачебного и среднего медицинского персонала о правах пациентов . Методика сбора информации в анкетах включала несколько блоков вопросов . С целью качественной характеристики состава респондентов учитывали следующие переменные: демографические - пол, возраст; социальные - образование, стаж работы; профессиональные - специальность, тип лечебного учреждения по форме собственности
Оценка знания медицинскими работниками нормативных актов в области охраны здоровья формировалась на основе удельного веса правильных ответов, указывающих на действующие нормативно-правовые акты (НПА) из общего объема предложенных НПА с учетом деления последних на общие отраслевые и частные, касающиеся регламентации отдельных направлений деятельности системы здравоохранения Второй блок вопросов допускал выбор нескольких вариантов правильных ответов, характеризующих знание медицинскими работниками отдельных прав пациентов, а также ранжирование указанных прав по их степени значимости Оценку субъективных и объективных причин нарушения прав граждан в области охраны здоровья проводили в связи с независимыми переменными Общее количество респондентов, принявших участие в первом и втором этапах исследования, составило 394 медицинских работника из числа врачебного и среднего медицинского персонала
Результаты исследования
Возрастно-половая структура респондентов представлена следующими характеристиками: среди врачебного персонала преобладали женщины (75 ± 3,29%), мужчины составляли 25 ± 3,29%, среди среднего медицинского персонала - 96 ± 2,64 и 4 ± 2,64% соответственно . Средний возраст врачей, принимавших участие в исследовании, составил 45,1 года, среднего медицинского персонала - 32,5 года Средний стаж работы в учреждениях здравоохранения у врачей, принимавших
Информированность врачебного и среднего медицинского персонала об основных законодательных актах в области охраны здоровья (на 100 опрошенных)
Законодательный акт Врачебный персонал Средний медицинский персонал Значимость различий
респонденты ранг респонденты ранг Г
Конституция РФ 94 1 47 5 6 . 8
Основы законодательства об охране здоровья граждан 82 2 67 3 2,17
Об обязательном медицинском страховании 80 3 68 2 1,58
О защите прав пациентов (региональный) 60 6 75 1 4,2
О защите прав потребителей 65 5 18 5 7,4
О санитарно-эпидемиологическом благополучии 69 4 56 4 1,73
О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании 49 7 33 8 2,16
О социальной защите инвалидов 46 8 38 7 1,1
О государственной социальной помощи 34 9 42 6 1,1
участие в исследовании, составил 21,5 ± 0,4 года, у среднего медицинского персонала - 11,1 ± 0,31 года .
Форму собственности лечебного учреждения учитывали в качестве независимой переменной с целью дальнейшего установления возможного влияния на степень требований к уровню правовой информированности медицинских работников .
При анализе информированности врачей о законодательных актах, регламентирующих права пациентов, было выявлено, что наиболее известными из законодательных актов являются Конституция РФ, Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ, действующий на период проведения исследования закон «Об обязательном медицинском страховании» . Среди среднего медицинского персонала наиболее известны такие правовые акты, как закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» и Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ (табл . 1) .
Объем знаний действующих НПА в области охраны здоровья зависит от клинической специальности. Так, организаторы здравоохранения наиболее информированы в категориях как основных, так и частных законодательных актов (г = 0,98, р < 0,05); врачи клинических специальностей менее ориентированы в вопросах законодательства (г = 0,67, р < 0,05) . Респонденты этой группы не всегда указывают даже базовые законодательные акты Ответы респондентов из числа среднего медицинского персонала также находились в прямой зависимости от профессионального рода занятий . Закономерно, что медицинские сестры с функциональными обязанностями руководителя подразделения более ориентированы в вопросах нормативно-правовой регламентации в области охраны здоровья (г = 0,89,р < 0,05); совмещение нескольких видов деятельности - реализация функций руководителя структурного подразделения и функций сестринского ухода - также обусловливает статистически значимую зависимость между объемом знаний и профессиональным родом занятий (г = 0,87, р < 0,05) . Медицинский персонал, выполняющий функции ухода, в меньшей степени ориентирован в законодательстве, регламентирующем общие вопросы охраны здоровья (г = 0,79, р < 0,05) .
Анализ ответов об источниках знаний о правах пациентов показал, что 84 ± 2,79% врачебного и 78 ± 5,58% среднего медицинского персонала получают знания при обмене информацией с коллегами. Вторым по значимости источником получения знаний о правах пациентов, по мнению респондентов, являются циклы повышения ква-
лификации на последипломном этапе вне зависимости от клинической специальности. Этот источник информации отмечают респонденты из числа как врачебного, так среднего медицинского персонала - 83 ± 2,86% и 67 ± 6,34% соответственно Развивающиеся гражданские отношения в обществе, динамическое изменение законодательства в области охраны здоровья обусловливают необходимость восполнения дефицита специальных юридических знаний, поэтому полученные результаты являются достаточно закономерными Вместе с тем настораживает тот факт, что элементы самообразования, в частности самостоятельное чтение периодических медицинских изданий по исследуемой проблеме, чтение специальной юридической литературы, не фигурируют в качестве основных источников получения информации. Таким образом, использование традиционной схемы последипломного обучения врачебного и среднего медицинского персонала в сочетании с недостаточным уровнем самоподготовки обусловливает объективно недостаточный уровень подготовки по вопросам нормативно-правовой регламентации медицинской деятельности Решением проблемы мог бы стать переход на систему кредитов или зачетных единиц, позволяющий осуществлять процесс последипломной подготовки непрерывно, поскольку именно этот этап является наиболее значимым в процессе профессионального становления специалиста
Качественная характеристика объема знаний о правах пациентов получена при анализе ответов респондентов (табл 2)
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о том, что врачебный персонал ориентирован в основных категориях прав пациентов Клиническая специальность оказывает влияние на качественную характеристику уровня правовых знаний (г = 0,79, р < 0,05), в частности организаторы здравоохранения в большей степени ориентированы в правах пациентов, связанных с аспектами организации медицинской помощи Это право пациента на выбор врача и лечебного учреждения, а также право на возмещение ущерба при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества Врачи клинических специальностей менее ориентированы в указанных категориях права, что, на наш взгляд, может оказывать влияние на возникновение как конфликтных ситуаций, например при отказе пациенту в реализации его законного права, а также способствует недопониманию степени ответственности врачебного персонала в части возможной имущественной ответственности при причинении вреда здоровью пациента
Информированность врачебного и среднего медицинского персонала о правах пациентов с ранжированием по частоте полученных
положительных ответов (на 100 опрошенных)
Категория права Врачебный персонал Средний персонал Значимость различий
респонденты ранг респонденты ранг Г
Информированное согласие на медицинское вмешательство 99 1 87 2 2,6
Право на медицинское страхование 98 2 83 5 2,9
Право на информацию о состоянии своего здоровья 96 3 87 2 1,91
Право на информированный отказ от медицинского вмешательства 93 4 85 4 1,54
Право на выбор врача 92 5 76 6,5 2,5
Право на возмещение ущерба при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества 91 6 75 8 2,58
Право на гуманное обращение 89 7 87 2 0,39
Право на выбор лечебного учреждения 87 8 76 6,5 1,74
По результатам опроса среднего медицинского персонала установлено, что респонденты в большей степени ориентированы в правах, связанных с реализацией этико-деонтологических принципов при оказании медицинской помощи (см . табл . 2) . Профессиональный вид деятельности среднего медицинского персонала определяет уровень правовой информированности медицинского персонала о правах пациентов (г = 0,81, p < 0,05) . Более высокие результаты получены от респондентов из числа медицинских работников, выполняющих функциональные обязанности руководителя подразделения . Такие переменные характеристики, как тип лечебного учреждения по форме собственности, пол респондентов, не оказали существенного влияния на уровень правовой информированности врачебного и среднего медицинского персонала, поскольку нами были получены коэффициенты корреляции, равные 0,124 ($ < 0,05) и 0,21 ф < 0,05) соответственно . Статистически значимое влияние установлено между учитываемой нами независимой переменной - возрастом респондентов - и уровнем правовой информированности о правах пациентов Так, при оценке влияния возраста врачебного персонала получен коэффициент корреляции, равный -0,36 < 0,001) и среднего медицинского персонала -0,4 (^ < 0,05), что свидетельствует об обратной зависимости возраста и объема правовых знаний
При сопоставлении результатов опроса о знаниях респондентов о правах пациентов и значимости этих прав в прикладном значении для субъектов права не отмечено прямой корреляционной зависимости. Так, 78 ± 3,15% врачей наиболее значимым правом пациента считают право на информацию о состоянии своего здоровья, вторым по значимости врачи указывают право пациентов на гуманное обращение - 66 ± 3,6%, на третьем месте по значимости, по мнению респондентов-врачей, является право пациента на выбор врача - 60 ± 3,72% Последним по значимости для пациентов врачи считают право на информированный отказ от медицинского вмешательства - 43 ± 3,76%; вероятно, такое распределение связано с устоявшимся понятием, что взаимодействие пациента и системы здравоохранения осуществляется в соответствии с необходимостью для пациента получения медицинской помощи, поэтому получение информированного отказа от медицинского вмешательства не является актуальным во действующем формате взаимоотношений
При опросе среднего медицинского персонала 75 ± 5,84% респондентов наиболее значимым считают право пациентов на информацию о состоянии своего здоро-
вья, 69 ± 6,24% - право на гуманное обращение, 58 ± 6,65% отметили право на информированное согласие на медицинское вмешательство Влияние рода профессиональных занятий, типа лечебного учреждения, пола и стажа работы респондентов на ранжирование прав пациентов по степени значимости их для пациентов не установлено
С позиции методических подходов к процессу управления крайне важным является знание возможных причин нарушения прав пациентов, поскольку ряд из этих причин является управляемыми и воздействие на них может обеспечить более высокий результат в процессе реализации права. Используя методические рекомендации В .Б . Филатова и соавт. [4], возможные причины нарушения прав пациентов при предоставлении им медицинской помощи мы разделили на 2 группы . Причины первой группы имеют заведомо объективный характер, связаны с ограничением ресурсных возможностей медицинской организации и выступают в роли неуправляемого фактора с позиции воздействия на медицинский персонал Причины нарушения прав пациентов второй группы имеют субъективный характер, поскольку могут быть откорректированы изменением поведения, уровня правовой информированности и осознанием медицинским персоналом своих обязанностей в модели взаимодействия "система здравоохранения - пациент" . Таким образом, причины второй группы, заключающиеся в нарушении принципов этико-деонтологических норм со стороны медицинского персонала, являются управляемым фактором . Полученные результаты свидетельствуют о том, что ограничение ресурсных возможностей лечебного учреждения объективно выступает причиной нарушения таких прав пациентов, как возможность выбора врача, соблюдение санитарно-гигиенических норм, проведение консультаций с привлечением других специалистов, облегчение боли доступными средствами, а также возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества. Вместе с тем больший удельный вес приходится на долю управляемых причин нарушения прав пациентов, имеющих в своей основе нарушение этико-деонтологических норм со стороны медицинского персонала Так, и врачи, и средний медицинский персонал указывают эти причины как основные по отношению к блоку информационных прав и по отношению к праву пациента на гуманное и уважительное отношение С учетом того что именно эти категории права (на информацию о состоянии своего здоровья, на гуманное и уважительное отношение, на информированное согласие на медицинское
вмешательство) были названы респондентами как наиболее значимые для пациента, становится понятным, насколько важно обеспечить реализацию указанных правовых норм в системе управления качеством медицинской помощи.
Таким образом, в результате комплексного медико-социологического анализа нами получена оценка уровня правовой информированности медицинского персонала, свидетельствующая о необходимости совершенствования медико-правовых знаний как врачебного, так и среднего медицинского персонала, связанных с выполнением ими непосредственных профессиональных обязанностей в условиях изменения нормативно-правовой базы в области охраны здоровья. Повышение уровня правовой грамотности медицинского персонала и соблюдение основных условий, заложенных в основе реализации прав пациентов, в частности соблюдение
этико-деонтологических норм поведения медицинских работников, позволят повысить уровень социальной удовлетворенности пациентов, являющейся на сегодняшний день одним из основных индикаторов эффективности функционирования системы здравоохранения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Галанова Г. II. // Менеджер здравоохр. - 2009. - № 1. - С. 24-28.
2. Созинов А. С., Максимов II. Л. // Сестр. дело. - 2010. - № 7. -С. 24-25.
3. Цыганова О. А. // Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. -2010,-№5.-С. 42-45.
4. Филатов В. Б., Петрова II. А.. Литвинов А. Н. Н Зам. глав, врача. - 2007. - № 9(16). - С. 29-38.
Поступила 06.08.12
