CC BY
73
Сибирский медицинский журнал, 2013, № 5
АСПЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА И ЭТИКИ
© ХОДАКОВА О.В., ШИЛЬНИКОВА Н.Ф. — 2013 УДК 614.2-082
ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ ПРАВОВОЙ ГРАМОТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Ольга Владимировна Ходакова, Наталья Федоровна Шильникова (Читинская государственная медицинская академия, ректор — д.м.н. проф. А.В. Говорин, кафедра общественного здоровья и здравоохранения и экономики здравоохранения, зав. — д.м.н. проф. Н.Ф. Шильникова)
Резюме. В работе представлены результаты социологического исследования уровня правовой грамотности потребителей медицинских услуг и оценки возможности управления процессом оказания медицинской помощи с учетом анализа причин нарушения прав пациента. В исследовании приняли участие 435 респондентов, проживающих на территории Забайкальского края. Полученные результаты позволяют судить об уровне информированности пациентов о своих правах при обращении за медицинской помощью, оценить качество работы медицинского персонала с позиций потребителей медицинских услуг, а также определить возможные причины нарушения прав пациентов при оказании медицинской помощи.
Ключевые слова: правовая грамотность, права пациентов, система управления качеством медицинской помощи.
THE SIGNIFICANCE OF LEGAL COMPETENCE OF THE POPULATION IN THE MANAGEMENT OF HEALTH CARE QUALITY
O.V. Khodakova, N.F. Shilnikova (Chita State Medical Academy, Russia)
Summary. Case study of the legal competence level of health service consumers is represented in the given paper. The results obtained deal with the evaluation of health care management taking into consideration the analysis of causes of patients’ rights violation. 435 residents of Zabaikalsky Krai took part in the social survey. The data obtained show the level of patients’ rights awareness in applying medical care. They allow to estimate the quality of medical service from health consumers’ points of view and also to determine the causes of patients’ rights violation in Health Care System.
Key words: legal competence, patients’ rights, health care management system.
Одним из приоритетных направлений социальноэкономического развития страны является совершенствование системы здравоохранения. Проводимая в настоящее время модернизация здравоохранения направлена в первую очередь на обеспечение широких слоев населения доступной и качественной медицинской помощью. Качество медицинской помощи характеризуется многокомпонентностью и определяется набором существенных признаков, в том числе и степенью удовлетворенности пациентов [3, 4,7]. Проводимые социологические исследования направлены, в основном, на конечное изучение степени социальной удовлетворенности пациентов, уровня доступности и качества оказываемой медицинской помощи. При этом вопрос факторной обусловленности показателя социальной удовлетворенности, в частности влияние на него уровня правовой грамотности пациентов и возможности управления качеством оказываемой медицинской помощи освещен в литературе недостаточно. Некоторые результаты представлены в работах В.Б. Филатова с со-авт. (2007), А.С. Чумакова (2009) [5, 6]. Известно, что полнота реализации прав граждан в области охраны здоровья, закрепленных в действующем отраслевом законодательстве, во многом определяет уровень социальной удовлетворенности населения. Целью настоящего исследования стало проведение детального анализа уровня правовой грамотности пациентов и субъективная оценка потребителей медицинских услуг возможности управления процессом оказания медицинской помощи с учетом анализа причин нарушения прав пациентов.
Материалы и методы
Исследование проводилось в течение 2011 года с формированием выборочной совокупности методом случайного отбора. В исследовании приняли участие 435 респондентов, проживающих на территории г. Читы и Забайкальского края, что обеспечило репрезентатив-
ность совокупности. В опросе принимали участие респонденты, находящиеся на этапе вне получения услуг здравоохранения, имеющие опыт получения медицинских услуг, а также респонденты, находящиеся на этапе после завершения получения услуг здравоохранения. Для реализации поставленной цели нами разработана специальная анкета, сформулированная на основе методических подходов, представленных в работе В.Б. Филатова с соавт. (2007) [5]. С учетом задач исследования вопросы анкеты были разбиты на несколько основных блоков, позволяющих оценить социальный портрет респондентов, уровень информированности пациентов о правах в области охраны здоровья с учетом их значимости, основные источники получения информации, субъективную характеристику степени виновности медицинских работников при возникновении врачебной ошибки. В заключительном блоке анкеты респондентам было предложено указать на возможные причины нарушения прав пациентов с позиции идентификации факторов риска их возникновения. При обработке результатов исследования применялись методы расчета относительных и средних величин, коэффициента ранговой корреляции и хи-квадрата, методов оценки статистической значимости.
Социальный портрет респондентов, представлен возрастной группой от 18 до 80 лет, при этом средний возраст опрошенных составил 33,4±0,4 года. Наибольший удельный вес — 41,2% приходился на группу в возрасте от 20-29 лет, в целом доля трудоспособного экономически активного контингента в возрасте от 20 до 60 лет, принимавшего участие в исследовании, составила 88,8%. Такой возрастной состав респондентов с одной стороны позволяет оценить общий групповой уровень информированности в рамках сформулированных задач исследования, поскольку это наиболее активная и социально-адаптированная группа, с другой стороны позволяет с позиции пациента оценить наиболее значимые права при обращении за медицинской помощью, поскольку эта возрастная группа обладает наибольшей
Таблица 1
Уровень информированности респондентов о правах в области охраны здоровья (на 100 опрошенных)
степенью медицинской и профилактической активности.
Гендерная характеристика сформированной совокупности представлена в 43% долей мужского населения и, соответственно, 57% долей женского населения. По уровню образования выделены группы респондентов со средним, средне-специальным, неполным высшим и высшим образованием. Наибольший удельный вес респондентов приходился на долю лиц с неполным высшим (18%) и высшим (30,5%) образованием. Социальный статус опрошенных включал такие категории, как рабочий — 33%, служащий — 27,2%, студент — 25,1%, домохозяйка или неработающий — 7,5%, а также пенсионер 4,3% и учащийся — 3,9%.
В основном блоке анкеты был представлен перечень законодательно закрепленных прав граждан в области охраны здоровья, которые с позиции социальной значимости и юридического обоснования подразделялись на четыре основных категории. С учетом предлагаемых подходов выделены категории конституционного права, осуществляющего как прямое, так и опосредованное регулирование деятельности системы здравоохранения и охраны здоровья граждан в РФ; общего права, связанного с охраной здоровья и возможностью получения медицинской помощи, представленного в различных отраслевых законодательных актах; прав застрахованных, закрепленных в законе об обязательном медицинским страховании граждан в РФ; и прав пациентов — лиц, непосредственно выступающих в роли потребителей медицинской услуги.
Результаты и обсуждения
Полученные результаты свидетельствуют о достаточном уровне информированности респондентов о правовой регламентации охраны здоровья населения в общем и непосредственно о правах пациентов при обращении их за медицинской помощью (табл. 1).
Наиболее известными правами по результатам, полученным в ходе анкетирования, являются общие права, связанные с получением медицинской помощи,
в частности это право на участие в обязательном и добровольном медицинском страховании и право выбора врача, а также права пациентов — право на информацию о состоянии своего здоровья и право на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала.
При проведении более детального анализа выявлено, что уровень правовой грамотности зависит от ряда социальных характеристик: возраста, пола, уровня образования. Так, при определении наличия связи между возрастом и степенью осведомленности о правах в области охраны здоровья, установлена сильная обратная зависимость (г =-0,76, р<0,05). Наибольшая осведомленность по данной проблеме характерна для возрастной группы 20-29 лет, также достаточно высок уровень правовой информированности в возрастных группах 30-39 и 40-49 лет. В старших возрастных группах степень правовой информированности статистически значимо ниже. При расчете коэффициента корреляции между уровнем правовой информированности по отдельным группам прав и возрастом опрошенных выявлена такая же тенденция. Так, установлена обратная сильная зависимость между возрастом опрошенных и уровнем правовых знаний прав, связанных с получением медицинской помощи (г = —0,76, р<0,05), прав застрахованных (г = —0,73, р<0,05), прав пациентов (г=-
0,857, р<0,001). В целом, полученные результаты можно объяснить большей активностью указанных возрастных групп (20 — 49лет), с одной стороны, проявляющейся в форме медицинской активности (необходимостью обращения за медицинской помощью), с другой стороны — гражданской активностью. Лица данных возрастных групп, обладая большим объемом правовых знаний, более активно будут отстаивать свои права в сфере охраны здоровья. С этой точки зрения данная категория пациентов представляет собой группу риска по предъявлению исковых требований гражданско-правового характера при факте нарушения их права в области охраны здоровья.
Выявленные различия по уровню правовой информированности респондентов с учетом пола свидетельствуют о гендерном распределении изучаемого признака (г=0,77, р<0,001). Более осведомлены в вопросах права об охране здоровья женщины. Эта тенденция определяется и при определении объема правовых знаний отдельных категорий права: общих прав, прав, связанных с получением медицинской помощи, прав застрахованных, прав пациентов. Уровень правовой информированности женщин в 1,5-2 раза выше при оценке их знаний по каждой отдельной группе прав, регламентирующих права граждан в области охраны здоровья.
Уровень образования оказывает непосредственное влияние на степень правовой грамотности. В исследовании принимали участие лица со средним, средне-специ-альным, средне-техническим, незаконченным высшим и высшим образованием. Установлена прямая сильная зависимость между уровнем образования и объемом правовых знаний в сфере охраны прав граждан (г =+0,942, р<0,001). При определении влияния образования на уровень знания отдельных категорий права результаты идентичны. Так, полученные коэффициенты корреляции подтверждают наличие прямого сильного влияния уровня образования на знание общих прав в сфере охраны здоровья (г = +0,828, р<0,05), прав застрахованных (г = +0,789, р<0,05), прав пациентов (г = +0,935, р<0,05).
Социальный статус, как одна из характеристик, являющихся факторным признаком при определении группы риска по возможности предъявления исковых требований со стороны пациентов, также подвергался количественной оценке. Наибольшей информацией о правах в области охраны здоровья располагают такие категории, как служащие — 62,1 на 100 опрошенных называют весь перечень прав; рабочие — 60,2 на 100 опрошенных и студенты — 54,9 на 100 опрошенных со-
Категория права Значение показателя (на 100 опрошенных) Ранг
Право на участие в обязательном и медицинском страховании 76,7 1
Право на выбор врача 75,2 2
Право на информацию о состоянии своего здоровья 75,0 3
Право на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала 64,8 4
Право на информированное согласие на медицинское вмешательство 62,3 5
Право на лечение, обследование и содержание в соответствующих санитарногигиенических условиях 61,6 6
Право на информированный отказ от медицинского вмешательства 58,0 7
Право на выбор лечебного учреждения 52,7 8
Право на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи 52,6 9
Право на облегчение боли доступными средствами 50,5 10
Право на проведение консилиума и консультации у других специалистов 45,8 11
Право на допуск адвоката 41,2 12
Право на допуск священнослужителя 33,0 13
ответственно. При этом установлена прямая сильная зависимость между социальным статусом и уровнем правовой информированности респондентов о правах в области охраны здоровья (г = + 0,829, р < 0,05), как по основной категории прав, так и по отдельным группам: правам застрахованных (г =+0,824, р<0,05) и правам пациентов (г =+0,789, р<0,001).
Таким образом, полученные результаты во многом коррелируют и дополняют данные, полученные при проведении целевого исследования Васильевой с со-авт. (2004) [1]. Авторами исследования установлено, что одними из факторов, влияющих на адекватность медицинской помощи и удовлетворенность пациентов, являются возраст пациента (г =-0,65) и уровень информированности пациента об услугах и правах при медицинском обслуживании (г = + 0,7).
С точки зрения респондентов, принимавших участие в исследовании, наиболее значимыми правами в области охраны здоровья являются законодательно закрепленное право на информацию о состоянии своего здоровья (71,3 на 100 опрошенных) и право на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала (67,7 на 100 опрошенных). Такой выбор, на наш взгляд, является не случайным, поскольку, по данным страховых медицинских организаций, нарушение именно этих прав чаще всего регистрируется в качестве причин обращения граждан. Ранжирование степени значимости отдельных прав в области охраны здоровья с позиции граждан, выступающих в роли субъектов права, представлена в табл. 2.
Таблица 2
Степень значимости для граждан отдельных прав в области охраны здоровья (на 100 опрошенных)
С целью изучения сформированного уровня правовых знаний среди населения респондентам предлагалось указать необходимые дополнительные категории прав граждан в области охраны здоровья, которые должны быть закреплены законодательно. Полученные результаты косвенно указывают на то, что правовая культура населения в целом сформирована не достаточно, поскольку в большинстве случаев в качестве дополнительных прав респонденты отметили права, закрепленные в законодательстве, такие как право вы-
бора врача, право на получение информации о состоянии своего здоровья, право на гуманное обращение. Вместе с тем, выбор именно этих категорий прав можно связать с их значимостью для пациентов вследствие недостаточной степени их реализации при обращении за медицинской помощью.
Основными источниками правовых знаний являются, по данным опроса, средства массовой информации (71,3%), вторым по значимости источником является обмен информации со знакомыми (54,5%). В качестве дополнительных источников информации респонденты называют Интернет (24,7%), чтение периодических медицинских изданий (24,3%) и чтение специальной юридической литературы (20,4%). Обращает на себя внимание тот факт, что информация, предоставляемая медицинскими организациями, вообще не фигурирует в качестве источника правовых знаний. Можно говорить о том, что информационное сопровождение, осуществляемое медицинскими организациями, выступающими в роли исполнителей медицинских услуг, либо недостаточно по объему предлагаемой информации, либо не отвечает требованиям «Закона о защите прав потребителей», обязывающего производителя услуги предоставлять достоверную и полную информацию об условиях, перечне, стоимости и непосредственных исполнителях. Суммарный показатель 44,7% на 100 опрошенных, свидетельствующий о явном интересе граждан к вопросу изучения своих прав с использованием специальных источников — юридической литературы и периодических медицинских изданий, указывает на потребность граждан в подобного рода информации и тенденцию к повышению уровня их правовой информированности.
Соблюдение максимально возможной безопасности пациентов является одной из основных проблем, возникающих при внедрении современных технологий в управлении качеством процесса оказания медицинской помощи. В настоящее время отсутствуют общепринятые определения таких понятий как «безопасность пациента», «врачебная ошибка», «несчастный случай», недостаточно изучены факторы, влияющие на безопасность больных. При проведении исследования одной из задач являлась определение рисков в системе управления качеством медицинской помощи со стороны медицинского персонала. Респондентам предлагалось ответить на вопрос о том, всегда ли врачебная ошибка связана с виновными действиями врача. Полученные результаты свидетельствуют о достаточно адекватной оценке пациентами действий медицинских работников. Только каждый четвертый опрошенный связывает наличие негативных последствий при получении медицинской помощи с виновными действиями врача; 75,2% считают врачебную ошибку следствием добросовестного заблуждения врачебного персонала и указывают на необходимость наличия у пациентов обязанностей, таких как соблюдение назначений врача, соблюдение правил внутреннего распорядка медицинской организации и уважительного отношения к медицинскому персоналу.
Возникновение негативных последствий при обращении за медицинской помощью в результате врачебных ошибок А.С. Чумаков с соавт. (2009) связывают с вопросами качества профессиональной деятельности, на которые оказывают влияние как объективные, так и субъективные факторы [6]. В проводимом исследовании нами была предпринята попытка определения возможных причин нарушения прав пациентов с учетом их деления объективные и субъективные факторы. В качестве субъективных, управляемых причин нарушения прав граждан в области охраны здоровья нами учитывалась оценка респондентов этико-деонтологиче-ских аспектов поведения медицинского персонала. По мнению респондентов, чаще всего эти причины могут являться нарушением таких прав граждан, как право на сохранение врачебной тайны (1 ранговая позиция), право на гуманное и уважительное отношение со сторо-
Категория права Значение показателя (на 100 опрошенных) Ранг
Право на информацию о состоянии своего здоровья 71,3 1
Право на гуманное и уважительное отношение со стороны медицинского персонала 67,7 2
Право на информированное согласие на медицинское вмешательство 53,0 3
Право на возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи 46,6 4
Право на выбор врача 43,3 5
Право на выбор лечебного учреждения 42,6 6
Право участие в обязательном и добровольном медицинском страховании 41,5 7
Право на лечение, обследование и содержание в соответствующих санитарногигиенических условиях 40,1 8
Право на облегчение боли доступными средствами 38,3 9
Право на информированный отказ от медицинского вмешательства 33,0 10
Право на проведение консилиума и консультации других специалистов 23,0 11
Право на доступ адвоката 18,2 12
Право на допуск священнослужителя 11,4 13
Таблица З
Распределение возможных причин нарушения прав пациентов (на 100 опрошенных)
Возможные причины нарушения прав пациентов
№ Категория права Ограничение ресурсных возможностей Нарушение этико-деотоло-гических норм
Значение показателя (на 100 опрошенных) Ранг Значение показателя (на 100 опрошенных) Ранг
1 Гуманное и уважительное отношение со стороны персонала - - 14,75 2
2 Выбор врача, с учетом согласия 13,7 1 4,3 12
3 Соблюдение санитарно-гигиенических норм 12,6 2 5,5 9
4 Проведение консультаций других специалистов 13,1 3 2,8 13
5 Облегчение боли доступными средствами 12,1 4 4,4 11
6 Сохранение врачебной тайны 3,1 12 14,8 1
7 Согласие на медицинское вмешательство 5,8 7,5 8,7 5
8 Отказ от медицинского вмешательства 4,5 10 9,7 4
9 Получение информации о своих правах и обязанностях 3,5 11 11,2 3
10 Получение медицинской помощи по ДМС 10,6 5 4,6 10
11 Возмещение ущерба, причиненного при оказании медицинской помощи 9,9 6 5,6 8
12 Допуск адвоката 5,8 7,5 7,0 6
13 Допуск священнослужителя 5,1 9 6,6 7
ны медицинского персонала (2 ранговая позиция), право на информацию о своих правах и обязанностях (3 ранговая позиция). В качестве возможных объективных причин нарушения прав респондентам предлагалось оценить влияние ограничения ресурсного обеспечения медицинских учреждений. Полученные результаты свидетельствуют, что данная категория причин чаще обуславливает нарушение следующих видов прав: право выбора врача, право на облегчение боли доступными средствами и право на получение медицинских услуг по полису добровольного медицинского страхования (табл. 3).
В целом распределение субъективных и объективных факторов, выступающих в качестве потенциальных причин возникновения дефектов при оказании медицинской помощи, соотносится в равных пропорциях (50:50). Такое соотношение свидетельствует о возможной коррекции процесса оказания медицинской помощи и степени удовлетворенности пациентов. В прикладном значении установление возможных причин возникновения дефектов позволяет рассматривать их в качестве рисков и воздействовать на них в процессе оказания медицинской помощи, достигая при этом более высокого показателя социальной удовлетворенности и качества медицинского обслуживания.
С позиции концептуального подхода, предложенного А.С. Чумаковым (2009), учитывающего комплекс факторов, оказывающих влияние на формирование удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством и направленного на улучшение системы обеспечения качества медицинских услуг, уровень правовой грамотности пациентов можно отнести к «факторам, возникающим в связи с состоянием характеристик
потребителей медицинских услуг», и оказывающим, таким образом, влияние на удовлетворенность как непрерывный многокомпонентный процесс формирования мнения населения о медицинской помощи, развивающийся в пространстве и во времени под влиянием факторов, взаимодействующих между собой [6]. Изучение факторной обусловленности причин нарушения прав граждан в области охраны здоровья может являться основой для формирования модели управления качеством медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования с учетом выявленных рисков, что является особенно актуальным в свете нового законодательства об охране здоровья граждан, характеризующегося расширением объема прав населения и выраженной социальной направленностью правовых норм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Васильева Т.П. и др. Методологические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи // Экономика здравоохранения. — 2004. — № 2. — С. 27-30.
2. Воропаев А.В., Воропаева И.В., Исаев Ю.С., Малое И.В. Медицинское право — актуальная потребность российского здравоохранения // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2004. — Т. 43. №2. — С. 105-108.
3. Максикова Т.М., Губин Д.Г., Калягин А.Н., Агапитов А.Е. Обеспечение контроля качества медицинской помощи в центрах здоровья // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2010. — Т. 99. №8. — С. 120-123.
4. Петрова Н.Г. Мнение пациентов как важный критерий качества медицинской помощью // Проблемы управ-
ления здравоохранением. — 2009. — № 1. — С. 59-61.
5. Филатов В.Б. Информированность и правозащитная активность пациентов // Заместитель главного врача. Лечебная работа и медицинская экспертиза. — 2007. — № 16. — С. 18-28.
6. Чумаков А.С. Методологические и методические основы комплексного исследования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством и условиях ОМС // Проблемы управления здравоохранением. — 2009. — №2 (44). — С. 23-30.
7. Ходакова О.В. Анализ обращений граждан в системе обязательного медицинского страхования как инструмент урегулирования конфликтных ситуаций на досудебном этапе // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). — 2013. — Т. 118. №4. — С. 138-141.
Информация об авторах: Ходакова Ольга Владимировна — к.м.н., доцент кафедры, e-mail: [email protected], тел. (3022) 324362, 672090, Забайкальский край, г. Чита, ул. Горького, 39а;
Шильникова Наталья Федоровна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой, тел. (3022) 354187.
