CC BY
3
ПРАВОВАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ
М.Г. Москвичева1, И.П. Савищева2
ГБОУЮжно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава России
Челябинский областной фонд обязательного медицинского страхования
Проведено изучение правовой грамотности (толерантности) медицинских работников системы здравоохранения Челябинской области. Результаты исследования свидетельствуют о недостаточной правовой грамотности врачей Челябинской области. Предложены варианты для изменения создавшейся ситуации.
Ключевые слова: правовая грамотность, федеральные законы, права
Деятельность системы здравоохранения в государстве регулируется нормативно-правовыми документами. Знание норм действующего в здравоохранении законодательства и его соблюдение врачами — одна из главных составляющих эффективности функционирования системы здравоохранения. Степень правовой грамотности (правовая толерантность медицинских работников) в здравоохранении принципиально значима и является составной частью профессиональной деятельности врача и среднего медицинского персонала. Повышение юридической грамотности, в первую очередь врачебного персонала, это важнейший фактор, способный повлиять не только на качество медицинской помощи в медицинских учреждениях, но также и на социальную защищенность работников отрасли [1,2].
1 Москвичева Марина Геннадьевна — д-р. мед. наук, зав. кафедрой общественного здоровья и здравоохранения ФПДПО ГБОУ Южно-Уральский Государственный медицинский университет Минздрава России ; г. Челябинск, ул. Воровского, д. 64; тел.: 8 (351) 261-25-69; е-шаД: moskvichevamg@mail.ru.
2 Савищева Ирина Петровна — главный специалист Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования; 454091, г. Челябинск, Площадь МОПРа, 8а; тел.: 8 (351) 264-90-82; е-шаД: savistcheva@mail.ru.
Юридическая и медицинская практика свидетельствует о том, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья [3].
Федеральный закон РФ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 и Федеральный закон РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11. 2010 г. № 326-Ф3 существенно изменили условия функционирования системы здравоохранения. В связи с этим актуальна оценка степени адаптации медицинских работников региональных систем здравоохранения к новым правовым условиям их функционирования.
Цель исследования — оценить правовую толерантность врачей Челябинской области с помощью социологического опроса.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Выполнено социологическое исследование. Из списка врачей Челябинской области с помощью таблицы случайных чисел (метод конвертов) была сфор-
мирована репрезентативная выборка объемом 217 человек.
Правовую толерантность практических работников системы здравоохранения Челябинской области оценивали с помощью социологического исследования (анкетирование врачей) на знание двух федеральных законов РФ: «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ф3 и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ. Все вопросы анкеты были классифицированы на два типа:
1. Объективно проверяющие знания врача (градации ответа: правильный и неправильный).
2. Субъективно оценивающие знания самими врачами.
С медико-правовой точки зрения оценивались следующие качественные показатели с позиций полноты знаний законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ф3» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11. 2010 г. № 326-ФЗ»: права пациентов, права врача, права медицинских организаций, право на получение медицинской информации, право на врачебную тайну, право на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства, право на выбор врача и медицинской организации, организационные отношения в сфере охраны здоровья граждан.
Кроме этого, изучались причины нарушения прав пациентов со стороны медицинских организаций, причины жалоб пациентов, создание условий, предоставляемых врачам для изучения нормативно-правовых документов со стороны медицинских организаций, влияние норм федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ» на систему здравоохранения с точки зрения врачей.
Были установлены следующие критерии правовой толерантности медицинских работников по каждому качественному признаку:
1. Высокий уровень — 71 —100% респондентов ответили правильно.
2. Средний уровень — 36—70% респондентов ответили правильно.
3. Низкий уровень — 0—35% респондентов ответили правильно.
В целом правовая толерантность оценивалась как средняя частота качественных показателей с позиций полноты знаний федеральных законов «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ».
Качественные показатели оценивались по результатам ответов врачей на вопросы разработанной нами анкеты в зависимости от специальности врача (терапевт, врач другой специальности), условий оказания медицинской помощи (стационар, поликлиника) и места расположения медицинской организации (МР — муниципальный район, ГО — городской округ, ОЦ — областной центр г. Челябинск).
При статистической обработке использовались таблицы сопряженности признаков, оценка наличия взаимосвязи между качественными показателями проводилась методом %-квадрат, для оценки степени взаимосвязи использовали ф-коэффициент. Вычислялись частоты в таблицах сопряженности признаков в процентах, рассчитывались их 95% доверительные интервалы. Статистическая обработка проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS 15.0. Различия считались достоверными при уровне значимости 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты проведенного анализа свидетельствуют о большой инерционности адаптации медицинских работников Челябинской области к вновь принятым законам (23% врачей не знают, что приняты новые законы в сфере здравоохранения). Средний уровень правовой грамотности отмечается в отношении прав врача (47,5% респондентов правильно ответили на правовые вопросы), реализации права на получение медицинской информации (60,8%), соблюдения врачебной тайны (53,0%), в отношении права на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства (49,3%). Низкий уровень правовой грамотности установлен в отношении прав пациентов (4,1% респондентов правильно ответили на правовые вопросы), прав и обязанностей медицинских организаций (25,8% респондентов правильно ответили на правовые вопросы), прав на выбор врача и медицинской организации (27,6%).
На рисунке показано, что половина качественных показателей медицинского права (3, 5, 6, 7) имеет средний уровень, а другая половина (1, 2, 4, 8) — низкий уровень. Видна большая правовая инерционность практических работников системы здравоохранения Челябинской области (прошло более одного месяца, а врачи не знают, что работают в других правовых условиях). Достаточно серьезной проблемой представляется недостаточность знаний врачами прав пациентов. Мы полагаем, что такие знания яв-
то -
Уровень правовых знаний врачей Челябинской области
ляются основными. Средняя частота правильных ответов по 8 качественным показателям, указанным выше, составила 35%. Поэтому в целом уровень знаний основополагающих федеральных законов, регламентирующих деятельность системы здравоохранения, врачами Челябинской области недостаточный. По-видимому, это и предопределяет наиболее частые причины жалоб пациентов на медицинские организации.
В Челябинской области, по мнению врачей, обоснованные жалобы пациентов связаны, в первую очередь, с дефицитом лекарственного обеспечения (39,2% респондентов), во вторую — с качеством медицинской помощи (26,3%) и в третью — с организацией работы медицинского учреждения (19,4%), что не совпадает с данными Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования (ЧОФОМС). Данные ЧОФОМС свидетельствуют о том, что среди обоснованных жалоб на первом месте находятся жалобы, связанные с ненадлежащим качеством медицинской помощи (30,6% жалоб от всех жалоб), на втором — жалобы, связанные с взиманием денежных средств (18,3%), на третьем — жалобы, связанные с организацией работы (15,1%).
Таким образом, врачи Челябинской области недостаточно знают наиболее частые причины жалоб в своей медицинской организации. Врачи указывают на причину лекарственного обеспечения, которая по данным персонифицированного учета ЧОФОМС не входит в тройку лидеров, а обоснованные жалобы на взимание денежных средств не включают в значимые, хотя в действительности более 18% жалоб поступает именно по этому поводу. Подобная оценка, по-видимому, связана с субъективным восприятием медицинс-
кими работниками и нежеланием критически отнестись к недостаткам своей деятельности.
В целом можно говорить о том, что недостаточная осведомленность врачей о законодательстве в сфере здравоохранения вместе с отсутствием понимания причин жалоб пациентов, связанных с нарушением их прав в сфере здравоохранения, приводит к разрастанию последующего конфликта и ведомственному разбору в учреждениях в досудебном и судебном порядке.
Анализ ответов респондентов на вопрос «Чем чаще всего вызваны нарушения прав пациентов со стороны медицинской организации?» показали, что среди врачей терапевтов и врачей других специальностей, работающих в стационарах и поликлиниках медицинских организаций, расположенных в областном центре г. Челябинске, городском округе, муниципальном районе, причины нарушения прав пациентов со стороны медицинской организации распределились следующим образом: на первом месте находятся материальные трудности или нехватка кадров, на втором — неурегулированность многих вопросов на законодательном уровне, на третьем — действия самих пациентов, на четвертом — незнание норм действующего законодательства. Только в областном центре г. Челябинске выявлено иное распределение мест: первое место занимают материальные трудности или нехватка кадров, второе — незнание норм действующего законодательства, третье — неурегулированность многих вопросов на законодательном уровне, четвертое — действия пациентов. Таким образом, с первым распределением мест совпадает лишь одна причина (материальные трудности или нехватка кадров), причем об этом заявили 100% респондентов.
Итак, анализ причин нарушения прав пациентов со стороны медицинской организации выявил, что на первое место врачи Челябинской области (во всех выборках) ставят причину материальных трудностей или нехватки кадров, на второе — неурегулированность многих вопросов на законодательном уровне. Нарушения в сфере здравоохранения связаны не только с несовершенством, декларативностью, но и с незнанием норм действующего законодательства, неумением применять его. Все это может привести к нарушению прав пациентов в сфере здравоохранения на практике. Несовершенство законодательства, декларативность ряда юридических
гарантий, невосприятие прав пациентов как экономической категории и т. п. не позволяют избежать нарушений в сфере здравоохранения.
По мнению врачей, федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ» никак не повлиял на условия оказания медицинской помощи в Челябинской области, — так считают более 60% респондентов во всех выборках, улучшил условия оказания медицинской помощи для пациентов —17,5% респондентов, ухудшил условия оказания медицинской помощи для врачей — 10,6%.
В табл. 1 представлены полученные нами данные об условиях, созданных в медицинских организациях, для изучения нормативно-правовых актов в сфере здравоохранения.
Представленные данные показывают, что в некоторых медицинских учреждениях организовано изучение нового закона (39,2% респондентов ответили положительно); 28,6% респондентов ответили, что не созданы условия для обучения; 16,1% — что обучение было организовано путем предоставления врачам брошюр и сброшюрованных комплектов.
Учитывая то, что в программу первичной подготовки опрошенных врачей не было включено изучение правовых норм законодательства по здравоохранению, а также сложность самостоя-
тельного изучения данного вопроса, использование для обучения информационных материалов в виде брошюр и сброшюрованных комплектов, находящееся на третьем месте среди условий организации обучения, можно считать малоэффективным и очень трудоемким, т. е. по сути расценивать как отсутствие условий. В этом случае ответ «нет условий» составляет 60,8%, т. е. можно говорить о том, что ни страховые медицинские организации, ни медицинские учреждения не создали условий врачам для изучения правовых норм законодательства по здравоохранению, что обусловило их недостаточную правовую грамотность.
Из табл. 2 видно, что достоверная отрицательная взаимосвязь имеется между стажем работы врача и инерционностью, между специальностью и уровнем знаний о праве на информированное добровольное согласие и отказ от медицинского вмешательства. Положительная достоверная взаимосвязь имеется между местом расположения медицинской организации, в котором работают опрошенные врачи, и уровнем их знаний о праве на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства. Все взаимосвязи слабые. Максимальная степень взаимосвязи среди них составляет 0,25.
Выборка Условия изучения нормативно-правовых актов
учеба брошюра сброшюрованный комплект ничего нет
Челябинская область 85 (39,2); 35 (16,1); 35 (16,1); 62 (28,6);
(п= 217) (32,7—45,7) (11,2—21,0) (11,2—21,0) (22,6—34,6)
Челябинская область — стационар 34,0 (37,8); 15 (16,7); 18 (20,0); 23 (25,6);
(п = 90) (27,8—47,8) (9,0—24,4) (11,7—28,3) (16,5—34,6)
Челябинская область —поликлиника 51 (40,2); 20 (15,7); 17 (13,4); 39 (30,7);
(п= 127) (31,6—48,7) (9,4—22,1) (7,5—19,3) (22,7—38,7)
Челябинская область — врачи-терапевты 35 (39,3); 10 (11,2); 16 (18,0); 28 (31,5);
(п = 89) (29,2—49,5) (4,7—17,8) (10,0—26,0) (21,8—41,1)
Челябинская область — врачи других специальностей 50 (39,1); 25 (19,5); 19 (14,8); 34 (26,6);
(п= 128) (30,6—47,5) (12,7—26,4) (8,7—21,0) (18,9—34,2)
Муниципальный район 25 (33,3); 15 (20,0); 10 (13,3); 25 (33,3);
(п = 75) (22,7—44,0) (10,9—29,1) (5,6—21,0) (22,7—44,0)
Городской округ 33 (47,1); 10 (14,3); 5 (7,1); (1,1 — 22 (31,4);
(п = 70) (35,4—58,8) (6,1—22,5) 13,2) (20,6—42,3)
Областной центр г. Челябинск 27 (37,5); 10 (13,9); 20 (27,8); 15 (20,8);
(п = 72) (26,3—48,7) (5,9—21,9) (17,4—38,1) (11,5—30,2)
Таблица 1
Оценка частоты ответов об условиях для изучения нормативно-правовых актов в популяции врачей Челябинской области в зависимости от специальности врача, вида медицинской помощи и места расположения медицинской организации, абсолютное число (%); (95 % ДИ)
Таблица 2
Оценка взаимосвязи правовой грамотности врачей с факторами их специальности, стажа работы, условий оказания медицинской помощи, места расположения медицинской организации
Примечание: * достоверная взаимосвязь
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, проведенное социологическое исследование показало, что правовая грамотность врачей Челябинской области недостаточная. Это свидетельствует о неадекватной толерантности практических работников системы здравоохранения Челябинской области к новым правовым условиям, возникшим после введения двух основных федеральных законов [5,6]. Отмечается высокая инерционность медицинских работников здравоохранения Челябинской области. По результатам опроса врачей преобладает мнение, что новый закон об ОМС [5] на сегодняшний день никак не повлиял на условия оказания медицинской помощи. Кроме этого, для врачей не были созданы условия для изучения новых законов.
Необходимость постоянного повышения и поддержания уровня правовой грамотности врачей представляется очевидной.
Для изменения создавшейся ситуации разработаны предложения по повышению уровня правовой грамотности медицинских работников, включающие: проведение в медицинских организациях тематических семинаров с привлечением юристов территориальных фондов обязательного медицинского страхования, страховых медицинских организаций; включение правовых вопросов в тестовый контроль при аттестации для получения квалификационных категорий, а также включение вопросов правовых основ охраны здоровья граждан в программы обучения студентов старших курсов медицинских ВУЗов и в программы послевузовского образования врачей всех специальностей.
ЛИТЕРАТУРА
1. Филиппов Ю.Н., Эделев Н.С., Абаева О.П. Соблюдение прав пациента как критерий правовой грамотности медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений // Медицинское право. 2008. № 2. С. 39—42.
2. Канунникова Л.В. Комплексная оценка уровня юридических знаний медицинских работников и населения // Медицинское право. 2003. № 1. С. 45—48.
3. Сергеев Ю.Д., Журилов Н.В., Пищита А.Н., Галь И.Г., Стеценко С. Г., Горленко Е.Е., Мурай А. И., Каменская Н.А. О.П. Задачи и опыт кафедры медицинского права ММА им. И.М. Сеченова в медико-правовой подготовке специалистов сферы здравоохранения // Медицинское право. 2003 г. № 1. С. 45—49.
4. Баклушина Е.А., Вацуро А.А. Правовая грамотность врачей-терапевтов участковых и возможности ее повышения // Проблемы управления здравоохранением. 2011 г. № 5. С. 50—51.
5. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации от 29.11.2010 г. № 326-Ф3».
6. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации от 21.11.2011 г. № 323-Ф3».
X2 (сте- ф — ко-
Факторы пени эффи- р < 0,05
свободы) циент
1. Инерционность
Специальность 1,3 (1) -0,02 0,25
Тип медицинской 0,55 (1) 0,05 0,46
организации
Место расположения 1,67 (2) 0,09 0,43
Стаж работы 5,4 (1) -0,16 0,02*
2. Права пациента
Специальность 2,6 (1) 0,11 0,11
Тип медицинской 0,3 (1) -0,03 0,61
организации
Место расположения 3,1 (2) 0,12 0,22
Стаж работы 0,8 (1) 0,06 0,39
3. Права врача
Специальность 0,01 (1) -0,01 0,95
Тип медицинской 0,01 (1) 0,01 0,94
организации
Место расположения 4,0 (2) 0,14 0,14
Стаж работы 0,9 (1) -0,07 0,34
4. Права медицинской организации
Специальность 1,6 (1) -0,09 0,28
Тип медицинской 1,0 (1) 0,07 0,31
организации
Место расположения 1,2 (2) 0,07 0,55
Стаж работы 0,3 (1) 0,04 0,61
5. Право на получение медицинской информации
Специальность 1,2 (1) -0,07 0,28
Тип медицинской 0,24 (1) 0,03 0,62
организации
Место расположения 0,7 (2) 0,06 0,71
Стаж работы 0,2 (1) -0,03 0,62
6. Право врачебной тайны
Специальность 0,002 (1) 0,003 0,96
Тип медицинской 0,04 (1) 0,01 0,85
организации
Место расположения 4,9 (2) 0,15 0,09
Стаж работы 5,6 (1) 0,16 0,02
7. Право на информированное добровольное согласие
и отказ от медицинского вмешательства
Специальность 6,3 (1) -0,17 0,01*
Тип медицинской 1,5 (1) 0,08 0,23
организации
Место расположения 13,4 (2) 0,25 0,001*
Стаж работы 0,02 (1) 0,01 0,88
8. Право на выбор врача и медицинской организации
Специальность 2,0 (1) -0,10 0,16
Тип медицинской 0,1 (1) 0,02 0,73
организации
Место расположения 5,0(2) 0,15 0,08
Стаж работы 3,6 (1) -0,13 0,06
