CC BY
30
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2018 - N 6
УДК: 61
О ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ ДЛЯ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ОПЫТ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОМС ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ
А.В. ДАНИЛОВ, Т.Б. КАТАШИНА, Е.А. ИСАЕНКОВА, Е.С. КАТАШИНА
ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, ул. Студенческая, 10, г. Воронеж, 394000, Россия
Аннотация. В статье анализируются результаты подготовки врачей по вопросам экспертной деятельности и итоги их работы в сфере обязательного медицинского страхования за последние пять лет на территории Воронежской области. Делается вывод о том, что работа экспертов качества медицинской помощи должна иметь реальный и оперативный «выход» - предлагаемые ими организационные мероприятия после коллегиального обсуждения должны внедряться в практику деятельности медицинских организаций.
Ключевые слова: сфера обязательного медицинского страхования, надлежащее оказание медицинской помощи; экспертиза качества медицинской помощи, врач-эксперт качества медицинской помощи, порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
EXPERT-DOCTORS TRAINING FOR OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE SYSTEM. THE EXPERIENCE OF TERRITORIAL FOUNDATION OF OBLIGATORY MEDICAL INSURANCE
IN THE VORONEZH REGION
A.V. DANILOV, T.B. KATASHINA, E.A. ISAENKOVA, E.S. KATASHINA
Voronezh State Burdenko Medical University, Studencheskaya Str., 10, Voronezh, 394000, Russia
Abstract. In this article we analyzed the results of the doctors' training in the sphere of expert activity and also the overall results of their work in OMI field in the last 5 years on the territory of Voronezh Region. The authors concluded that the work of experts in the quality of medical care should have a real and operational "output" - after organizational discussion, the organizational measures they propose should be introduced into the practice of medical organizations.
Key words: obligatory medical insurance sphere, proper medical care provision, medical care quality expertise, expert doctor of medical care quality, the procedure for providing control of scope, terms, quality and conditions of medical care in OMI.
Вопросы контроля и обеспечения качества медицинской помощи (КМП) в здравоохранении находятся на пике своей актуальности. Меняется нормативная база системы здравоохранения и обязательного медицинского страхования (ОМС), проводится масштабная модернизация медицинских учреждений, динамично совершенствуются методологические подходы и организационные принципы контроля и обеспечения КМП.
Но в основе любой деятельности лежит наличие ресурсов и, в первую очередь, кадровых, от профессионального уровня которых зависит успешность самой деятельности медицинской организации и, что самое главное - реализация права граждан на охрану здоровья [1], с обеспечением оказания доступной, своевременной, безопасной и качественной медицинской помощи в сфере ОМС. Система ОМС существует почти 25 лет. Если очень коротко охарактеризовать изменения, произошедшие в системе экспертной деятельности, то весь этот период можно условно разделить на два больших блока.
Первый из них - с момента принятия «первого» закона об ОМС и до 2010-2011 годов, когда были разработаны и утверждены первые нормативные документы, регулирующие проведение экспертных мероприятий в системе ОМС. Это совместный приказ МЗРФ и ФФ ОМС от 24.10.1996г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» [3] и приказ ФФ ОМС от 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» [4]. Этими приказами впервые в России проведение экспертных мероприятий было вменено в обязанность штатным и внештатным врачам страховых медицинских организаций (СМО), т.е. оценка качества оказанной застрахованным гражданам медицинской помощи стала осуществляться «независимыми» от системы здравоохранения специалистами.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2018 - N 6
В рамках второго периода развития экспертной деятельности существенно обновилась нормативная база системы ОМС. В частности, был утвержден новый порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [5] и приказ, регламентирующий порядок формирования территориального реестра экспертов КМП, требования к их квалификации и профессиональным навыкам [6]. В дальнейшем в эти нормативные акты неоднократно вносились изменения и дополнения в виде соответствующих приказов, методических рекомендаций и разъяснительных писем ФОМС, обязывающие сегодня врачей-экспертов КМП строго соблюдать все детали при осуществлении экспертной работы в сфере ОМС.
К одной из важнейших целей осуществления контроля качества медицинской помощи в сфере ОМС относится предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами. Важно отметить, что фонды ОМС и СМО в соответствии со ст. ст. 14, 34, 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ [2], прежде всего, обеспечивают права граждан в сфере ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Важнейшим условием успешного проведения процедуры экспертизы является подбор экспертов в соответствии со спецификой экспертной задачи. Это обусловлено тем, что объективность и достоверность результатов экспертизы зависят, прежде всего, от уровня профессиональной подготовки экспертов, их компетентности в области изучаемого вопроса, так как в основе экспертной оценки лежат субъективное мнение эксперта, его умения и навыки в проведении экспертизы.
Опыт экспертной практики показывает, что не каждый специалист высокого класса может отвечать высоким требованиям, предъявляемым к эксперту. Кроме компетентности в своей профессиональной области эксперт должен досконально знать нормативно-правовую базу, основы экономики сферы ОМС, иметь практический опыт по заполнению необходимой при проведении ЭКМП документации, быть эрудированным в смежных областях, способным предвидеть ход событий, решать творческие задачи, уметь выделять приоритетные проблемы и анализировать их с различных точек зрения, проявляя при этом объективность и независимое суждение, а при необходимости - противостоять общепринятому мнению.
Закономерен следующий вопрос - кто сегодня имеет право организовывать и проводить экспертные мероприятия в сфере ОМС? В соответствии с Федеральным законом № З26-ФЗ экспертизу качества медицинской помощи осуществляет эксперт КМП, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.
Порядок формирования территориального реестра ЭКМП, требования к их квалификации и профессиональным навыкам определены Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и рядом других нормативно-правовых документов Федерального фонда. В соответствии с этими требованиями, из числа специалистов, прошедших подготовку на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) с медицинской экспертизой ИДПО ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, был сформирован Территориальный реестр экспертов КМП Воронежской области (ВО).
В настоящее время в реестр входят 164 специалиста по 37 профилям. Семь специалистов являются одновременно экспертами по двум направлениям. Из числа экспертов - 12 докторов медицинских наук (7,3%), 29 кандидатов медицинских наук (17,7%). Специалистов, имеющих высшую категорию, -117 (71,3%), первую категорию имеют 15 специалистов (9,1%). Важно отметить, что в реестр включены 33 главных внештатных специалиста департамента здравоохранения ВО по соответствующей специальности.
Реестр размещен на официальном сайте Воронежского фонда, вся необходимая информация о специализации и квалификации экспертов является доступной для всех желающих. Реестр постоянно поддерживается Территориальным фондом ОМС ВО в актуальном состоянии, обновление происходит не реже одного раза в месяц. Также предусмотрена возможность исключения врача-эксперта из территориального реестра по решению фонда на основании двух и более претензий к качеству работы эксперта КМП, в том числе по результатам реэкспертизы КМП. Понятно, что такое действие может нанести непоправимый ущерб репутации эксперта КМП. В настоящее время в ряде субъектов РФ такие исключения уже не редкость. Важно, что в рамках одного реестра экспертов разные эксперты КМП обладают одинаковыми полномочиями, равными возможностями и не могут иметь никаких преимуществ друг перед другом. Для эксперта КМП наиболее репутационно ущербно именно решение об отмене результатов его экспертизы равным по статусу экспертом, приглашенным фондом для участия в реэкспертизе. Обеспеченность экспертами КМП на территории ВО составляет 7,1 на 100 000 застрахованных лиц.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2018 - N 6
Вместе с тем время и динамично реализуемые реформы предлагают новые вызовы, и вопрос эффективности деятельности всей этой «армии» экспертов, ее целенаправленности и, в итоге, «коэффициента полезного действия» всех прилагаемых усилий является ключевым.
Экспертиза (франц. expertise от лат. expertus - опытный) - исследование специалистом (экспертом) каких-либо вопросов, решение которых требует специальных познаний в исследуемой области. Очевидно, что таким общим требованием для врачей, осуществляющих экспертные мероприятия, является наличие подготовки по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС в соответствии с утвержденной в 2011 году Федеральным фондом почасовой учебной программой «Программа подготовки специалистов, осуществляющих контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», включающей 3 учебных модуля проведения этапов контроля объемов, сроков и условий предоставления медицинской помощи.
Знания и навыки, полученные врачами-экспертами на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) с медицинской экспертизой ИДПО ФГБОУ ВО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, чрезвычайно важны в их дальнейшей практической экспертной работе, т.к. от грамотного, аргументированного и правильно оформленного вывода врача-эксперта КМП зависит не только принятие адекватных управленческих решений, направленных на повышение КМП, но и что очень важно отметить - применение финансовых санкций к медицинским организациям.
Получение в результате проводимого специального исследования врачом-экспертом КМП объективных достоверных данных, в своей совокупности оценивающих качество оказанной медицинской помощи, составляет собственную цель экспертизы КМП. Таким образом, в рамках своей компетенции врач-эксперт КМП самостоятельно принимает решение о качестве оказанной медицинской помощи, т.е. приказом Федерального фонда закреплено положение об участии в экспертизе КМП лишь одного эксперта КМП. Исключение составляют случаи проведения экспертизы КМП с применением мультидисци-плинарного подхода.
В Территориальном фонде ОМС ВО уже более 20 лет функционирует отдел защиты прав граждан и организации контроля объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС. Ведущими направлениями его работы являются анализ обращений и жалоб застрахованных, повышение правовой грамотности граждан путем их целенаправленного информирования о правах в сфере ОМС, изучение условий оказания медицинской помощи с выездом в медицинские организации, а также вопросов соблюдения персоналом медицинских организаций этики и деонтологии в работе с пациентами [7]. В последние годы большое значение в деятельности фонда уделяется анализу экспертной работы врачей КМП, оценке ситуации и поиску решения проблем, выявляемых при осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи прежде всего по тем направлениям, которые определенным целевыми значениями критериев доступности и качества медицинской помощи в Постановлении правительства ВО от 28.12.2016 № 1004 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов на территории Воронежской области».
Анализ деятельности врачей КМП за последние пять лет на территории ВО показал, что в среднем ежегодно врачами КМП проводятся экспертные мероприятия по 500 тысячам случаев оказания медицинской помощи. В поле зрения врачей попадает каждый двадцать четвертый случай. При этом доля финансовых санкций (от общей суммы принятых к оплате счетов), примененных к медицинским организациям по итогам осуществления контроля качества оказанной медицинской помощи, достаточно стабильна и сохраняется в регионе на уровне 0,6-0,8%. При этом доля нарушений по страховым случаям, необоснованно признанным (непризнанными) СМО дефектными, выявляемых фондом по результатам реэкспер-тизы КМП, не превышает 2,5-3% от общего количества случаев, по которым проводились повторные экспертные мероприятия.
Подводя итоги, можно однозначно сделать вывод, что при оценке качества работы эксперта, наряду с оценкой его профессиональных знаний и опыта, должны быть обеспечены надлежащие знания при проведении экспертных мероприятий в сфере ОМС, что с учетом современных требований к этому направлению работы врачей-экспертов КМП обеспечит повышение результативности взаимодействия субъектов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
Современные требования к осуществлению экспертной деятельности диктуют необходимость обновления подходов как к подготовке специалистов для экспертной работы в области КМП, так и к самой организации их работы и взаимодействию всех заинтересованных инстанций.
Для повышения эффективности деятельности территориальной системы контроля и управления качеством медицинской помощи, достижения целевых критериев доступности и качества медицинской помощи в рамках реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи представляется целесообразным:
- осуществлять подготовку врачей-экспертов КМП с учетом всех современных требований нормативно-правовых актов, регламентирующих проведение экспертной деятельности в сфере ОМС;
- в максимальной степени объединять усилия всех экспертов КМП, в первую очередь экспертов, являющихся главными внештатными специалистами департамента здравоохранения ВО по соответст-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES, eEdition - 2018 - N 6
вующей специальности (так называемых главных профильных специалистов) для решения системных задач в области улучшения КМП;
- усилить планомерность и целенаправленность деятельности экспертного корпуса на решение не только локальных задач, но и на мероприятиях, направленных на минимизацию системных ошибок и пути достижения стратегических целей;
- работа экспертов должна иметь реальный и оперативный «выход» - предлагаемые ими организационные мероприятия должны внедряться в практику деятельности медицинских организаций.
Литература
1. Данилов А.В., Каташина Т.Б. Мониторинг обращений граждан как важнейшее условие обеспечения надлежащего оказания медицинской помощи в системе ОМС // Медицинское право. Федеральный научно-практический журнал. 2016. Т. 2, № 2(4). С. 69-75.
2. Приказ МЗРФ и ФФ ОМС от 24.10.1996г. №363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации»
3. Приказ ФФ ОМС от 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»
4. Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
5. Приказ ФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка орган6изации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицин6ской помощи по обязательному медицинскому страхованию»
6. Приказ ФОМС от 01.12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом ОМС и размещения его на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети «Интернет»
7. Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
References
1. Danilov AV, Katashina TB. Monitoring obrashchenij grazhdan kak vazhnejshee uslovie obespeche-niya nadlezhashchego okazaniya medicinskoj pomoshchi v sisteme OMS [Monitoring of citizens ' appeals as the most important condition for ensuring the proper provision of medical care in the system of MLA]. Medicinskoe pravo. Federal'nyj nauchno-prakticheskij zhurnal. 2016;2(4):69-75. Russian.
2. Prikaz MZRF i FF OMS ot 24.10.1996g. №363/77 «O sovershenstvovanii kontrolya kachestva medicinskoj pomoshchi naseleniyu Rossijskoj Federacii» [Order MSRP and FF OMS from 24.10.1996, No. 363/77 "On improving quality control of medical aid to the population of the Russian Federation»] Russian.
3. Prikaz FF OMS ot 26.05.2008g. № 111 «Ob organizacii kontrolya ob"emov i kachestva medicinskoj pomoshchi pri osushchestvlenii obyazatel'nogo medicinskogo strahovaniya» [Order FF MHI of 26.05.2008 № 111 " on the organization of control of the volume and quality of medical care in the implementation of compulsory health insurance»] Russian.
4. Federal'nyj zakon ot 29.11.2010 g. № 326-FZ «Ob obyazatel'nom medicinskom strahovanii v Rossijskoj Federacii» [Federal law of 29.11.2010 № 326-FZ " on compulsory health insurance in the Russian Federation»] Russian.
5. Prikaz FOMS ot 01.12.2010 g. № 230 «Ob utverzhdenii poryadka organ6izacii i provedeniya kontrolya ob"emov, srokov, kachestva i uslovij predostavleniya medicin6skoj pomoshchi po obyazatel'nomu medi-cinskomu strahovaniyu» [Order FOMS from 01.12.2010 № 230 "On approval of the procedure орган6изации and monitoring procedure of volumes, terms, quality and conditions of granting медицин6ской assistance for compulsory health insurance»] Russian.
6. Prikaz FOMS ot 01.12.2010 g. № 230 «Ob utverzhdenii poryadka vedeniya territorial'nogo reestra ehkspertov kachestva medicinskoj pomoshchi territorial'nym fondom OMS i razmeshcheniya ego na oficial'nom sajte territorial'nogo fonda OMS v seti «Internet» [Order FOMS from 01.12.2010 № 230 "On approval of the order of conducting the territorial register of experts of quality of medical aid by territorial Fund of OMS and placing it on the official site of territorial Fund of compulsory medical insurance in a network "the Internet»] Russian.
7. Federal'nyj zakon ot 21.11.2011 g. № 323-FZ «Ob osnovah ohrany zdorov'ya grazhdan v Rossijskoj Federacii» [Federal law of 21.11.2011 № 323-FZ " on the basis of health protection in the Russian Federation»] Russian.
Библиографическая ссылка:
Данилов А.В., Каташина Т.Б., Исаенкова Е.А., Каташина Е.С. О подготовке врачей-экспертов для системы обязательного медицинского страхования. Опыт территориального фонда ОМС Воронежской области // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2018. №6. Публикация 2-2. URL: http://www.medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-6/2-2.pdf (дата обращения: 02.11.2018). *
* номера страниц смотреть после выхода полной версии журнала: URL: http://medtsu.tula.ru/VNMT/Bulletin/E2018-6/e2018-6.pdf
