История со стандартами медицинской помощи Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»



B. И. Перхов,

д.м.н., заместитель начальника отдела медицинских наук Президиума РАН, г. Москва, Россия, perkhov@ramn.ru

C. Г. Горин,

заслуженный врач Российской Федерации ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения города Москвы, г. Москва, Россия, cior@mail.ru

ИСТОРИЯ СО СТАНДАРТАМИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

УДК 614.2

Перхов В. И, Горин С. Г. История со стандартами медицинской помощи (Российская академия наук (РАН), Москва; ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2» Департамента здравоохранения города Москвы) Аннотация. В статье затрагиваются проблемы применения стандартов при оказании медицинской помощи, а также при осуществлении контрольно-экспертных мероприятий. Изложены основания для пересмотра парадигмы оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, основанной на сопоставлении стандартизованных и реальных показателей лечебно-диагностического процесса.

Ключевые слова: стандартыI медицинской помощи, качество медицинской помощи, обязательное медицинское страхование.

Введение

В нашей стране долгие годы в условиях монопольной государственной системы здравоохранения качество, как и другие важнейшие составляющие отечественной медицины, в основном декларировалось и сводилось к субъективному ретроспективному выборочному контролю результатов по историям болезней закончивших лечение больных. Лишь в особых случаях при развитии тяжелых осложнений и летальных исходов экспертизу качества проводили уполномоченные руководством органа или учреждения здравоохранения специалисты соответствующего профиля [1].

Введение обязательного медицинского страхования, повышение ости всех видов обследования и лечения при одновременном снижении государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений, обосновали необходимость реализации в России так называемой модели стандартизированного контроля качества медицинской помощи. Эта модель предполагала принцип систематического аудита качества медицинской помощи со стороны представителей страховых компаний (вневедомственный контроль) и администрации больницы (внутриведомственный контроль) на основе имеющихся отраслевых федеральных и региональных стандартов (2].

В России в связи с поэтапным расширением базовой программы обязательного медицинского страхования (ОМС) главным администратором государственных средств, предназначенных для

© В. И. Перхов, С. Г. Горин, 2016 г.

енеджер № 10

здравоохранения 201В .

финансирования медицинской помощи, становится Федеральный фонд ОМС, а непосредственным плательщиком - страховые медицинские организации, которые фактически платят за пациента.

Несмотря на то, что договор между пациентом и производителем медицинской помощи не заключается, нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья является предметом экспертиз и основанием для экономических санкций в адрес медицинских организаций со стороны страховой организации или территориального фонда ОМС. За выявленные нарушения медицинские организация либо штрафуют, либо уменьшают сумму оплаты оказанных объемов помощи. Часть этих средств (от 15 до 25%) в соответствии со статьей 28 Федерального закона Российской Федерации 323-ф3 становятся собственными средствами страховых организаций [3].

Реализация этих правил осуществляется на основании приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Согласно пункту 21 указного Приказа, «экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике».

Центральной фигурой при этом является специалист-эксперт. В соответствии с пунктом 80 Приказа Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 230, основной функцией специалиста-эксперта является выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу

медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. В результате указанного сопоставления могут появиться основания для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты, такие как невыполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи и другие, связанные со стандартами. Из этих положений нормативного акта Федерального фонда ОМС явно следует, что стандарты медицинской помощи являются обязательными для практического применения и отклонение от этого правила приводит к уменьшению объемов финансирования медицинских организаций.

Однако существуют основания и для противоположного мнения.

Во-первых, многие стандарты устарели и не могут уже носить даже рекомендательных характер. Существует 1495 стандартов медицинской помощи, утвержденных приказами уполномоченного федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения (Минздравсоцразвития или Минздравом России). Большинство стандартов утверждены в 2005-2006 годах (442 стандарта) и в 2012 году (869 стандартов).

Во-вторых, для Приказов Министерства здравоохранения Российской Федерации установлена особая процедура вступления их в законную силу: государственная регистрация в Минюсте России; официальное опубликование в «Российской газете» в течение 10 дней после регистрации; вступление в силу в течение 10 дней после официального опубликования [4, 5]. Нормативные правовые акты, не прошедшие государственную регистрацию, а также зарегистрированные, но не опубликованные в установленном порядке не влекут правовых последствий, как не вступившие в силу, и не могут служить основанием

К«

для регулирования соответствующих правоотношений, применения санкций к гражданам, должностным лицам и организациям за невыполнение содержащихся в них предписаний [6].

Из 1495 приказов, утверждающих стандарты, в Минюсте России по состоянию на сентябрь 2016 года прошли регистрацию 874 документа, однако они не были опубликованы в установленный срок, следовательно, являются юридически ничтожными, не влекут за собой юридических последствий, как не вступившие в силу. Существует судебное решение о признании недействительным приказа Минздрава России, утверждающего стандарт медицинской помощи [7].

в-третьих, в конце 2013 года, в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Ф3 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании

утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации по вопросам охраны здоровья граждан в Российской Федерации» внесены поправки в статьи 37 и 79 Федерального закона Российской Федерации «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Эти поправки приведены в нижеследующей таблице.

Хотя нигде нет в нормативных актах прямого указания на добровольность применения стандартов медицинской помощи, содержание поправок явно свидетельствует о том, что стандарты медицинской помощи утратили статус документа, исполнение которого носит обязательный характер.

Оущесгвует также проблема, связанная с неопределённой ролью стандартов при планировании показателей Программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, а также денежных средств на её оказание.

Таблица

содержание статей 37 и 79 Федерального закона российской Федерации «об основах охраны здоровья граждан в российской Федерации» без учета и с учетом изменений, внесенных Федеральным законом российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Фз

Без учета поправок, внесенных Федеральным законом Российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Ф3

С четом поправок, внесенных Федеральным законом Российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Ф3

Пункт 1 статьи 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи»

Медицинская помощь оказывается в соответствии с порядками оказания и стандартами медицинской помощи обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями

Медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации

Пункт 1 статьи 79 «Обязанности медицинских организаций»

Медицинская организация обязана: осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи

Медицинская организация обязана: организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи

енеджер № 10

201В .

Напомним, что в Российской Федерации система двухканального финансирования государственных медицинских учреждений из государственных источников практически ликвидирована. Главным источником финансирования медицинской помощи являются платежи на обязательное медицинское страхование, состоящие в основном из налогов на заработную плату.

Использование в системе ОМС клинико-статистических групп (КСГ) предполагает, что управление медицинской помощью в стационарных условиях осуществляется не с позиций рассмотрения медицинской деятельности как выполнение объемов помощи, дифференцированной по профилям коечного фонда, или по стандартам её оказания, а с позиций оказанной пациенту определенного возраста медицинской помощи в связи с наличием у него того или иного заболевания, отнесенного к определенной клинико-статистической группе с учетом применяемых технологий диагностики и лечения.

Поэтому планирование объемов помощи и объемов их финансового обеспечения должно выполняться в расчете на количество больных, отнесенных к конкретной КСГ, а не к стандарту. Вместе с тем, в соответствии со ст. 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», страховое обеспечение в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования устанавливается не с учетом КСГ, а исходя из стандартов медицинской помощи.

Обсуждение результатов

В странах Европы и Америки отсутствуют документы, аналогичные российским стандартам медицинской помощи, их функции полностью выполняют клинические рекомендации. Например, в США при рассмотрении исков об оказания медицинской помощи суды придерживаются точки зрения, что стандартом медицинской помощи является

то, что с точки зрения экспертов сделал бы компетентный врач в тех же условиях, обладая тем же набором ресурсов. Основой для определения стандарта могут быть также клинические рекомендации, так как они отражают лучшие на сегодняшний тенденции в оказании медицинской помощи. Нормативных документов, отражающих правила использования этих документов, в том числе в суде, для оценки качества медицинской помощи, нет. Так как клинические рекомендации основаны, как правило, на экспертных мнениях специалистов, а не на доказательствах, в суде каждая из сторон должна дать объяснение, почему данный документ может или не может быть использован как стандарт медицинской помощи [9].

В России, до внесения Федеральным законом Российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Ф3 соответствующих поправок в Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», врачи были поставлены перед выбором: либо соблюдать стандарты медицинской помощи, либо интересы пациента. С момента вступления в силу Федерального закона Российской Федерации от 25.11.2013 № 317-Ф3 (с 27 ноября

2013 г.) стандарты медицинской помощи не являются обязательными к применению в реальной клинической практике. Однако Федеральный фонд ОМС до сих пор не внес соответствующие поправки в свои нормативные акты.

Еще в 2014 году Счетной палатой Российской Федерации отмечено, что в утверждённом Приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 Порядке организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию имеются серьезные недоработки [10]. Счетной палатой Российской Федерации в Федеральный фонд ОМС было направлено соответствующее представление от 7 августа

2014 г. № ПР 02-232/12-03. Однако Федеральным фондом ОМС не приняты меры

по реализации ряда предложений представления, в том числе по доработке Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию [11].

Страховые организации продолжают использовать стандарты для применения всевозможных экономических санкций к медицинским организациям (штрафы, неуплаты и недоплаты) за «дефекты» медицинских услуг. Работники территориальных фондов ОМС не могут противодействовать такому подходу, так как вынуждены исполнять соответствующие нормативные акты Федерального фонда ОМС, а медицинские организации и их работники становятся заложниками усмотрения частных страховых компаний, действующих по универсальному страховому принципу - «как можно больше денег собрать и как можно меньше заплатить».

Несмотря на то, что смысл экспертиз в страховании - защита интересов застрахованного лица, даже при отсутствии вреда вследствие неприменения стандартов медицинские организации попадают под санкции. Часть средств, возвращающихся страховщикам от медицинских организаций за невыполнение стандартов медицинской помощи, становятся собственными средствами страховых организаций, что создает дополнительные мощные экономические стимулы к проведению различных экспертиз (качества, медико-экономических), по результатам которых выявляются «дефекты» в работе медицинских учреждений, о которых сами пациенты чаще всего даже и не догадываются.

Заключение

В настоящее время состояние российского здравоохранения можно охарактеризовать как кризисное. Этот кризис связан не только с финансированием, но и с управлением. История со стандартами медицинской помощи - всего лишь одно из многочисленных проявлений отраслевых управленческих проблем. Вместо стандартизации и унификации требований к медицинскому и социальному результату профессиональной деятельности в сфере здравоохранения, включая деятельность по управлению отраслью, имеет место крупномасштабная и дорогостоящая попытка стандартизации процесса, которая принесла мало пользы медицинским организациям и их работникам, но оказалась выгодна страховщикам. Неопределенность предмета оплаты и ценообразования, невозможность копирования стандартов в отношении конкретных больных, приводит к порочной практике их применения.

Поскольку затянувшийся кризис почти не оставляет надежды на преобразование здравоохранения в интересах пациентов и медицинских работников в обозримом будущем, нужна альтернатива неэффективному управлению. Такой альтернативой может стать создание медицинских сообществ типа саморегулируемых медицинских организаций в соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от 1 декабря 2007 г. № 315-Ф3 «О саморегулируемых организациях», где действуют правила и стандарты, обязательные для членов этих организаций, где «подконтрольность чиновничеству уступает место ответственности перед пациентом» [12], и где реализация социальной функции будет доминировать над коммерческим интересом.

1. Щепин О. П., Стародубов В. И., Линденбратен А. Л., Галанова Г. И. Методологические основы и механизмы обеспечения качества медицинской помощи //М.: Медицина. - 2002. -Т. 176. - С. 207-211.

2. Линденбратен А.Л. Качество организации медицинской помощи и критерии для его оценки //Бюллетень НИИ общественного здоровья. - 2013. - № . 2. - С. 20-23.

енеджер № 10

201В .

3. Ст. 28, Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»// СПС Консультант Плюс.

4. Указ Президента Российской Федерации от 23 мая 1996 г. № 763 «О порядке опубликования и вступления в силу актов Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти» (в ред. Указов Президента Российской Федерации от 16 мая 1997 г. № 470, 28 июня 2005 г. № 736, 17 ноября 2011 г. № 1505, 2 февраля 2013 г. № 88) // Собрание законодательства РФ. 1996. № 22. Ст. 2663.

5. Постановление Правительства РФ от 13 августа 1997 г. № 1009 «Об утверждении Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации». http://bаse.gаrаnt.ru/166045/(дата обращения: 06.09.2016).

6. Филиппов Ю.Н., Тарычев В. В., Никитин Д. А., Абаева О. П. Оценка результатов и перспектив дальнейшего реформирования службы скорой медицинской помощи в рамках задач приоритетного проекта «Здоровье» // Социология медицины. 2014. № 2. URL: http://cybeHeninka.ru/artide/n/otsenka-rezultatov-i-perspektiv-dalneyshego-reformirovaniya-sluzhby-skoroy-meditsinskoy-pomoschi-v-ramkah-zadach-prioritetnogo-proekta (дата обращения: 06.09.2016).

7. Решение Верховного Суда РФ от 09.04.2014 № АКПИ14-152 «О признании недействующим Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 11.09.2007 № 582 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинзависимым сахарным диабетом». http://www. consultant.ru/

8. Самородская И.В., Степченков В. И., Батрова Ю. В., Саверский А. В. Стандарты медицинской помощи в России и США // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 4. -С. 46-53

9. Представление Счетной палаты РФ от 07.08.2014 № ПР 02-232/12-03 «О результатах контрольного мероприятия «Аудит формирования и финансового обеспечения в 2013-2014 годах и реализации в 2013 году программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и базовой программы обязательного медицинского страхования (с учетом результатов проведенных мероприятий по пункту 2.2.3.2 Плана работы Счетной палаты Российской Федерации на 2014 год)»// СПС Консультант Плюс.

10. Предписание Счетной палаты РФ от 27.04.2015 № ПП 01-5/12-03 «О необходимости проинформировать Счетную палату РФ о выполнении Представления Счетной палаты РФ от 07.08.2014 № ПР 02-232/12-03 и принятых мерах» // СПС Консультант Плюс.

11. Тихомиров А. В. Форма и пределы специального закона в сфере охраны здоровья //Главный врач: хозяйство и право. - 2012. - № 3. - С. 39-47.

UDC 614.2

Perkhov V. I., Gorin S. G. Аnalysis of the application of standards of care (Russian Academy of Sciences (RAS), Moscow; Hospital for veterans of wars № 2 of the Department of health of Moscow)

Abstract. The article addresses the problem of application of standards in the provision of medical care, and also when exercising control and expert activities. Set out grounds for revision of the paradigm of quality assessment of medical aid in system of obligatory medical insurance based on the comparison of the standardized and the actual performance of medical-diagnostic process.

Keywords: standards of care, quality of medical care, compulsory health insurance.