CC BY
222
ОТРЯСЛЕЙЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ иачки и практики
УДК 614.251.2
Погодина Татьяна Григорьевна Pogodina Tat'yana Grigor'evna
доктор медицинских наук, профессор кафедры криминалистики
Нижегородская академия МВД России (603950, Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, 3) doctor of sciences (medical), professor of the department of criminalistics
Nizhny Novgorod academy of the Ministry of internal affairs of Russia (3 Ankudinovskoye shosse, Nizhny Novgorod, 603950)
E-mail: [email protected]
К вопросу о добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство как неотъемлемом праве пациента
To a question of the voluntary informed consent to medical intervention as an inalienable right of the patient
В статье рассматриваются отношения, которые возникают в процессе оказания медицинских услуг между медицинским работником и пациентом. Анализируются статистические данные об информированности врачей в области медицинского права, история вопроса, проблемы правоприменения.
Ключевые слова: добровольное информированное согласие, права пациента.
In article the relations which arise in the course of rendering medical services between the health worker and the patient are considered. Statistical data on knowledge of doctors in the field of the medical right, the historical background, right application problems are analyzed.
Keywords: the
rights of the patient.
voluntary informed consent, the
В настоящее время система государственного здравоохранения находится в стадии активного реформирования. Целью этого процесса является построение модели, адекватной запросам современного общества.
Регулирование правоотношений, возникающих при оказании медицинских услуг в государственных учреждениях здравоохранения, осуществляется на основании норм, закрепленных в Конституции РФ, федеральных законах, кодифицированных нормативных правовых актах (Гражданском, Уголовном, Трудовом кодексах); законах субъектов Федерации, подзаконных актах (постановления Правительства РФ и указы Президента РФ), актах органов местного самоуправления и т. д.
Базовым для регулирования данных видов правоотношений является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [1]. В нем дано законодательное определение таких понятий, как «медицинская услуга», «пациент», «медицинская помощь». Определены права и обязанности субъектов.
Отношения, которые возникают в процессе оказания медицинских услуг между медицинским работником и пациентом, относятся к гражданско-правовым, то есть им присуще правовое равенство и независимость сторон. Все решения должны приниматься пациентом самостоятельно после предоставления необходимой информации, без какого-либо давления.
В связи с этим в статье 20 данного законодательного акта («Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства») указано, что необходимым предварительным условием любого медицинского вмешательства является наличие информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на проведение определенной процедуры. Указывается, что медицинский работник должен в доступной форме донести до пациента полную информацию о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а
ОТРЯСЛЕЙЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЮРИДИЧЕСКОЙ иячки и практики
также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.
Под медицинским вмешательством в соответствии со статьей 2 данного Закона понимают любые обследования или манипуляции, затрагивающие физическое или психическое состояние человека, проведенные медицинским работником.
Если обратиться к истории вопроса, то данная проблема занимала врачей еще во времена Гиппократа. Более 2000 лет назад он писал, что «больного надо, когда это следует одобрить дружеским, веселым, участливым словом... а главное, оставить его в неведении того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого решаются на крайние поступки» [2, с. 322]. Эти этические принципы главенствовали в медицине на протяжении столетий.
За «доброжелательную ложь» выступали наши соотечественники, основоположники биоэтики С.П. Боткин (1832—1889) и М.Я. Мудров (1776—1831). Не одно поколение врачей выросло, опираясь на данное суждение.
Считается, что требование о получении согласия больного на медицинское вмешательство было сформулировано впервые в XVIII веке в Великобритании. При этом вспомним, что термины «добровольное согласие» и «информированное согласие» имеют разный смысл. Первый термин появился во второй половине 1940-х годов после Нюрнбергского процесса, когда внимание акцентировалось на добровольном участии испытуемых в проведении медицинских экспериментов. Термин «информированное согласие» отнесен к 1957 году и появился он, по мнению ряда авторов, в США, когда в результате проведения транслюмбаль-ной аортографии пациент был обездвижен [3, с. 132—133].
Он обратился в суд, предъявив претензии врачам, и выиграл данный процесс. В прениях было выяснено, что если бы больной был уведомлен о возможности такого осложнения, то он не дал бы согласие на проведение обследования, то есть его согласие не было информированным.
В настоящее время процедура дачи информированного добровольного согласия в России утверждена приказом Минздрава России от 20 декабря 2012 года № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного до-
бровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» [4]. Но следует понимать, что в данном документе речь идет о первичной медико-социальной помощи и касается он, прежде всего, Перечня услуг по программе гарантированной бесплатной медицинской помощи на данный год.
Указывается, что информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенных в Перечень, оформляется при первом обращении в медицинскую организацию после выбора врача письменно по специальной форме, предусмотренной приложением 2 к данному приказу. Документ подписывается гражданином и медицинским работником, оформившим согласие, и подшивается в медицинскую карту пациента [5]. В нем указывается, что необходимая информация предоставлена, но насколько полной она является, остается под вопросом.
Предусмотрены ситуации, когда допускается медицинское вмешательство без согласия гражданина. Это случаи, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека, а также если заболевание опасно для окружающих. В таком случае решение принимает консилиум врачей или непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим информированием руководства медицинской организации и самого гражданина. В законе указаны еще три повода, когда согласие не является первостепенным. Это — неотложные действия в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами; в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния, по решению суда, а также при проведении су-дебно-медицинекой и судебно-психиатрической экспертиз.
Представлена и форма отказа от вида медицинского вмешательства. Это право является источником одной из самых жарких дискуссий и самых драматичных дилемм. Очевидно, что отказ от лечения умирающего больного является по сути пассивной эвтаназией, находящейся у нас под запретом [6, с. 256—260]. Данная тема требует особого рассмотрения.
Казалось бы, законодательно вопрос о праве пациента на добровольное информированное согласие в целом решен. Но являются ли сегодня отношения врач—больной действительно равными и независимыми? Готовы ли наши граждане, которым предоставляются услуги, с одной стороны, и сами врачи, оказывающие
медицинскую помощь, — с другой к реализации данного права?
В изученной литературе имеются данные о том, что 60% пациентов не стремятся получить полную информацию о своем заболевании и о возможных методах лечения, полностью доверяя врачу [7, с. 136]. Опыт показывает, что в настоящее время процедура получения согласия выполняется формально. Заполняется соответствующая документация. Но полученное добровольное согласие, как правило, не является информированным. Чаще средний медперсонал предлагает подписать бланк, предлагая пациенту самому прочитать текст. Так, например, при проведении процедуры общего анализа крови подписывается согласие на пункцию вены, но при этом не упоминаются возможные осложнения (гематома, травма сосуда, повреждение нервныхстволов, воздушная эмболия).
Наши соотечественники воспитаны на патерналистской модели отношений врач—больной, которая была ведущей в отечественном здравоохранении на протяжении столетий.
Давайте разберемся, что для нее характерно и какие еще модели взаимоотношений существуют. Исследователи выделяют пять основных типов поведения врача при общении с больным.
Патерналистская модель является практически переносом административно-командных отношений во взаимоотношения врач—больной. При этом мнение последнего не учитывается. В советской медицине считалось недопустимым ознакомление пациента с медицинской документацией. После консилиума врачей выносился вердикт по тактике лечения, неоспоримый для больного.
Информационная модель подразумевает врача, предоставляющего полную информацию о расстройствах здоровья, возможных методах лечения. Он констатирует факты, может быть и беспощадно, без эмоций. При этом выбор остается за больным.
Интерпретационная модель подразумевает врача-советчика, который объясняет особенности лечения, направляя к правильному выбору. При этом также терпеливо разъясняются все возможные последствия, объясняется суть происходящих процессов.
Контрактная модель подразумевает чаще возмездные отношения. Это договор между врачом и пациентом, основанный на равенстве сторон.
При совещательной модели пациент видит во враче старшего друга, наставника. Выбор
способа лечения основывается на совместно принятом решении. При этом соблюдается самостоятельность принятия решения со стороны больного и существует авторитет врача, который следует правилам этики и деонтологии. Врач на основе доверия добивается согласия на лечение.
Очевидно, что в процессе информирования возможно и косвенное принуждение, выражающееся в различных формах морально-психологического давления на пациента для того, чтобы добиться «добровольного» согласия на оказание помощи. Такая компромиссная, согласительная основа при направлении на консультацию, например к психиатру, нередко приводит к тому, что могут создаваться затяжные правовые противостояния больного и врача, приводящие кутяжелению патологического процесса.
Безусловно, при выборе тактики информирования и лечения велика роль личности врача. И большинство больных больше верят лечащему врачу, чем себе. Слово врача остается важнейшим лечебным фактором. Оно может и убить, и вселить надежду. Есть целая группа заболеваний, которые так и называются ятроген-ные, внушенные врачом.
Болезнь человека, как правило, влияет на его волю. В сознании тяжело больного всегда есть страх смерти. Это обстоятельство служит основой того, что пациент не будет спорить с лечащим врачом. Кроме этого, всегда есть асимметрия информации. Врач может по-своему трактовать результаты исследования, обосновав выбор определенного лечения, порой дорогого, предоставляемого только на платной основе. Это является серьезной этической проблемой современного здравоохранения.
Медицинским работникам важно умело доносить и трактовать информацию, учитывая личностные особенности больного и при этом избегая косвенного внушения. Мастерство сообщения необходимых сведений приходит с годами и зависит от опыта врача, традиций учреждения, а также от позиции руководства клиники.
Вся информация, необходимая для принятия решения пациентом, условно может быть разделена на три составляющие: о состоянии здоровья в целом и прогнозе; о видах и объеме необходимого медицинского вмешательства (все виды обследования, лечения, в том числе альтернативного, а также возможные осложнения); о правах и обязанностях больного.
Для изучения практики применения нами был проведен опрос и анкетирование 30 врачей. Исследование проводилось на базе двух
государственных учреждений здравоохранения. Большинство респондентов женщины — 26 человек (87%). Трудовой стаж до 5 лет — 5 сотрудников (16%), от 5 до 10 лет — 7 (23%), более 25 лет — 13 (43%). Была предложена анкета, содержащая вопросы о предпочитаемой модели работы с больным, о правах и обязанностях врача и пациента.
Результаты исследования не могут претендовать на абсолютную истину ввиду немногочисленности выборки, но в целом они не расходятся с представленными в печати. При опросе из 30 респондентов 15 человек (50%) склоняются к патерналистской модели, 6 (20%) выбрали контрактную и 8 (26,7%) — совещательную. При этом патерналистская модель ближе медицинским работникам, которым больше 50 лет, имеющим большой опыт практической работы (первая и высшие квалификационные категории).
Все врачи осознавали, что каждый пациент имеет право на предоставление ему информации о состоянии здоровья в доступной форме, о возможных методах лечения и связанных с ними рисками. Но отмечалось, что данные сведения не могут предоставляться пациенту против его воли, должен быть запрос на их получение. Опыт показывает, что существуют больные, которые не хотят знать истинное состояние и его тяжесть. Кроме этого, при сообщении даже самой невинной информации мимика, интонация, настроение врача могут искажать ее смысл.
Таким образом, данная проблема не может быть урегулирована только рамками закона. Она базируется на нормах биоэтики, на порядочности и опыте врача.
При этом необходимо помнить, что недостаточность информации, предоставленной пациенту при медицинском вмешательстве, может быть расценена как ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинским работником.
Примечания
1. Собрание законодательства РФ. 2011. № 48, ст. 6724.
2. Биомедицинская этика: монография / В.Д. Тро-шин, Н.А. Добротина, РР Фатыхов, В.М. Назаров. Н. Новгород, 2002.
3. Акопов В.И. Медицинское право: книга для врачей, юристов и пациентов. Ростов-на-Дону, 2004.
4. Российская газета. 2013. 5 июня.
5. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_149084/#p34 (дата обращения: 29.12.2014).
6. Мирецкая Е.И. Проблемные вопросы легализации эвтаназии в России // Юридическая наука и практика: Вестник Нижегородской академии МВД России, 2014. № 4.
7. Акопов В.И. Медицинское право: современное здравоохранение и право граждан на охрану здоровья: учебно-практическое пособие. Ростов-на-Дону, 2012.
Notes
1. Collection of legislative acts of the RF. 2011. № 48, art. 6724.
2. Biomedical ethics: monograph / V.D. Troshin, N.A. Dobrotina, R.R. Fatykhov, V.M. Nazarov. Nizny Novgorod, 2002.
3. Akopov V.I. Medical right: the book for doctors, lawyers and Patients. Rostov-on-Don, 2004.
4. Rossiyskaya gazeta. 2013. July 5.
5. URL: http://www.consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_149084/#p34 (date of the address: 29.12.2014).
6. Miretskaya E.I. Problematic issues of legalization of euthanasia in Russia // Legal science and practice: journal Nizhny Novgorod academy of the Ministry of internal affairs of Russia. 2014. №. 4.
7. Akopov V.I. Medical right: modern health care and right of citizens for health protection: an educational and practical grant. Rostov-on-Don, 2012.
