CC BY
98
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
М.Ю. Абросимова1, М.М. Садыков2
Казанский государственный медицинский университет Детская городская поликлиника № 9, Казань
Проблемы реализации принципа автономии пациента в амбулаторной педиатрической практике
ОПРОШЕНО 88 ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТРОВ И 164 МАТЕРИ, ПРИШЕДШИЕ С РЕБЕНКОМ В ПОЛИКЛИНИКУ. БОЛЬШИНСТВО РЕСПОНДЕНТОВ ПРЕДПОЧИТАЮТ НОВЫЕ ТИПЫ ВЗАИМООТНОШЕНИЙ МЕЖДУ ВРАЧОМ И РОДИТЕЛЯМИ ПАЦИЕНТА. НЕСМОТРЯ НА ТО, ЧТО ТОЛЬКО КАЖДАЯ 5-Я МАТЬ ВЫБРАЛА АВТОРИТАРНУЮ МОДЕЛЬ, 38,4% ВСЕХ РЕСПОНДЕНТОВ НЕ ХОТЯТ УЧАСТВОВАТЬ В ПРОЦЕССЕ ПРИНЯТИЯ РЕШЕНИЯ О МЕДИЦИНСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ РЕБЕНКУ НЕ ВСЕ ВРАЧИ ПРЕДОСТАВЛЯЮТ РОДИТЕЛЯМ СВЕДЕНИЯ О МЕТОДАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА, О ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ БОЛЕЗНИ И ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТАХ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО ВСЕГДА ПОЛУЧАЮТ У РОДИТЕЛЕЙ 62,5% ПЕДИАТРОВ, У РЕБЕНКА — 27,3%. ВРАЧИ ЧАСТО НЕ ЗНАКОМЫ С НОРМАМИ ЗАКОНА, РАЗРЕШАЮЩИМИ РАЗГЛАШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ТАЙНЫ. ЛИШЬ 59% ИЗ НИХ ПОДДЕРЖИВАЮТ ПРАВО РОДИТЕЛЕЙ НА ОТКАЗ ОТ МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА. БОЛЬШИНСТВО ПЕДИАТРОВ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИ ПРИЗНАЛИ НЕДОСТАТОЧНЫМ УРОВЕНЬ СВОИХ ЗНАНИЙ ПО ВОПРОСАМ БИОМЕДИЦИНСКОЙ ЭТИКИ, ПРАВ ПАЦИЕНТА, ОТВЕТСТВЕННОСТИ В СЛУЧАЕ ПРИЧИНЕНИЯ ВРЕДА ЕГО ЗДОРОВЬЮ, СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВОЙ ЗАЩИТЫ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: РЕБЕНОК-ПАЦИЕНТ, АВТОНОМИЯ, ПРАВА ПАЦИЕНТА, ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ.
Контактная информация:
Абросимова Марина Юрьевна,
доктор медицинских наук,
доцент кафедры биомедицинской этики
и медицинского права с курсом истории
медицины Казанского государственного
медицинского университета
Адрес: 420012, Казань,
ул. Бутлерова, д. 49,
тел. (843) 292-13-32
Статья поступила 09.02.2007 г.,
принята к печати 13.08.2007 г.
В последнее время заметно возросло внимание общества, врачей, философов, социологов к проблемам биоэтики. Об этом свидетельствует обсуждение их в многочисленных публикациях, на научных форумах, в популярных теле- и радиопрограммах, а также появление ряда научных исследований, посвященных вопросам биоэтики в педиатрической практике [1-3].
Главной отличительной чертой новых этических подходов в современной медицине является приоритет принципа уважения личности и признания автономии пациента, в основе которого заложены права на информацию, выбор, контроль и отказ от медицинского вмешательства. Принцип автономии приобрел довлеющее значение, права пациента стали важнейшей категорией биоэтики и современного медицинского права [4].
Целью проведенного на кафедре биомедицинской этики и медицинского права с курсом истории медицины Казанского государственного медицинского университета исследования явился анализ проблем реализации принципа автономии в амбулаторной педиатрической практике.
M.Yu. Abrosimova1, M.M. Sadykov2
1 Kazan' State Medical University
2 Children's City Hospital № 9, Kazan'
Realization issues of patient's autonomy principle in the outpatient pediatric practices
THERE WAS A SURVEY OF 88 PEDIATRICIANS AND 164 MOTHERS, WHO BROUGHT THEIR CHILDREN TO THE POLYCLINIC. MOST RESPONDENTS PREFER NEW TYPES OF RELATIONS BETWEEN THE DOCTOR AND THE PATIENT'S PARENTS. DESPITE THAT ONLY EVERY FIFTH MOTHER CHOSE AN AUTHORITARIAN MODEL, 38,4% OF ALL THE RESPONDENTS DO NOT WANT TO PARTICIPATE IN DECISION-MAKING REGARDING THE MEDICAL INTERVENTION. A FEW DOCTORS GIVE PARENTS INFORMATION ON THE METHODS USED TO EXAMINE CHILDREN, PROBABLE COMPLICATIONS OF A DISEASE AND SIDE EFFECTS OF THE MEDICAL INTERVENTION. 62,5% OF THE PEDIATRICIANS ALWAYS RECEIVE THE INFORMED VOLUNTARY CONSENT TO THE MEDICAL INTERVENTION FROM THE PARENTS, WHILE 27,3% OF THE PEDIATRICIANS ALWAYS RECEIVE THE INFORMED VOLUNTARY CONSENT TO THE MEDICAL INTERVENTION FROM A CHILD. THE DOCTORS ARE QUITE OFTEN UNACQUAINTED WITH THE REGULATIONS, SANCTIONING THE DISCLOSURE OF THE MEDICAL SECRECY. ONLY 59% OF THEM SUPPORT THE RIGHT OF PARENTS TO DENY THE MEDICAL INTERVENTION. MOST PEDIATRICIANS OF THE OUTPATIENT NETWORK ADMITTED THE LEVEL OF THEIR KNOWLEDGE IN THE FIELD OF THE BIOMEDICAL ETHICS, PATIENT'S RIGHTS, SOCIAL AND LEGAL PROTECTION OF THE MEDICAL STAFF AND THEIR RESPONSIBILITY IN CASE OF THE DAMAGE CAUSED TO THE PATIENT TO BE INSUFFICIENT.
KEY WORDS: CHILD-PATIENT, AUTONOMY, PATIENT'S RIGHTS, INFORMED CONSENT.
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Базами исследования были детские поликлиники Казани.
С помощью специально разработанной анонимной анкеты опрошены 88 педиатров (62,5% участковых врачей и 37,5% «узких» специалистов) и 164 матери, ожидающие с ребенком врачебного приема в детской поликлинике по месту жительства.
Обращаясь за медицинской помощью, ребенок выступает в роли пациента и наделяется определенными правами, закрепленными в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) и других соответствующих нормативных правовых документах.
Одним из основных является право ребенка-пациента на автономию и, следовательно, на участие в принятии решений по поводу своего здоровья. В то же время автономия ребенка-пациента имеет субъективные (влияние родителей, медицинских работников) и объективные (возраст, тип личности, характер нозологии) ограничения [3].
К особенностям педиатрической практики относится необходимость взаимодействия педиатра как с самим пациентом, так и с его родителями или законными представителями, которые наделены моральными и юридическими правами принимать те или иные решения относительно детей.
В России взаимоотношения между врачом и пациентом традиционно строились на патерналистской основе, т.е. полном подчинении действий пациента указаниям врача. Однако с развитием биомедицины, изменением форм оказания медицинских услуг происходят существенные сдвиги в моделях отношения врача и пациента. Традиционный в медицинской практике патернализм уступает место принципу сотрудничества [5]. Нравственная ценность автономии оказалась столь высока, что благодеяние врача вопреки воле и желанию пациента стало считаться недопустимым [6]. Согласно распространившейся сегодня повсеместно норме, врач не
имеет права принимать решение без согласия пациента, а тот, в свою очередь, выступает как компетентный потребитель медицинских услуг и требует всесторонней информации о заболевании, методах лечения и реабилитации [7-9].
Эти изменения коснулись и педиатрической практики. Большинство врачей и матерей, участвовавших в нашем исследовании, предпочитают новые типы взаимоотношений между врачом и родителями ребен-ка-пациента: совещательный — 53,4 и 50,5% соответственно, информационный — 20,5 и 23,1%, контрактный — 3,4 и 6,3%.
Однако, несмотря на то, что только каждая 5-я мать выбрала авторитарную модель, 38,4% респондентов не хотят участвовать в процессе принятия решения о медицинском вмешательстве ребенку, полностью доверяя врачу, его знаниям и опыту (29,6%) или вследствие признания собственной некомпетентности (8,8%).
Многие врачи (44,3%) также не согласны с мнением, что участники лечебного (терапевтического) процесса — врач и родители больного ребенка — имеют равное право голоса при выборе методов обследования и лечения. Вместе с тем, 69,3% из них признают право родителей на полный контроль над любым медицинским вмешательством.
Автономия пациента подразумевает его информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, имеющее юридическую силу с 15-летнего возраста; до достижения этого возраста оно должно быть получено у родителей после их полного адекватного информирования обо всех аспектах диагностики и лечения ребенка.
Как показывает наше исследование, данные об информировании родителей, полученные при опросе врачей и матерей, расходятся, особенно, в части предоставления сведений о методах обследования ребенка, возможных осложнениях болезни и побочных эффектах медицинского вмешательства (рис.).
Рис. Основные темы, по которым врачи информируют родителей при их обращении в детскую поликлинику в связи с болезнью ребенка (по данным ответов врачей и матерей на 100 опрошенных соответствующей группы)
97,7 95,4 97,7
100
98,9
39,8 38,2 38,6 36,8
ТЕ
О диагнозе О возможных О методах О методах О побочных О правах О правах
осложнения обследования лечения эффектах родителей детей-пациентов
обследования и лечения
Педиатры □ Матери
Обращает на себя внимание, что лишь небольшая часть врачей сообщают родителям об их правах и правах ре-бенка-пациента.
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство от родителей всегда получают 62,5% педиатров. Делают это лишь иногда — 35,2%.
По мере взросления дети должны постепенно становиться основными партнерами врача в принятии решения. Получение согласия ребенка — это интерактивный процесс, при котором стороны делятся информацией с ее оценкой и принимают совместное решение. Поэтому способность ребенка к информированному согласию рассматривается как признак ролевой информированности его как пациента [3].
В Декларации «О политике в области обеспечения пациента в Европе» ВОЗ (Амстердам, 1994) предусмотрено, что, несмотря на необходимость согласия на медицинское вмешательство законного представителя пациента (ребенка), последнего следует привлекать к процессу принятия решения в той мере, в какой позволяет его состояние.
Согласно ст. 57 «Семейного кодекса» Российской Федерации, ребенок с 10 лет вправе выражать свое мнение при решении в семье любого вопроса, затрагивающего его интересы. По-видимому, именно этот возраст можно принять за нижний предел, после которого у ребенка обязательно нужно спрашивать согласие на медицинское вмешательство, хотя и более ранний возраст не исключает возможности участия ребенка в процессе принятия решения.
Как показало наше исследование, мнения врачей и матерей о необходимости получения согласия ребенка (если это возможно с учетом его возраста или состояния) на обследование и лечение в целом совпали: считают, что оно желательно, но не обязательно соответственно 40,9 и 45,7% отпрошенных (р > 0,05). Достаточно заметная часть педиатров (6,8%) ошибочно полагают, что мнением ребенка нужно интересоваться только после 15 лет.
Похожие результаты получены и при ответе на вопрос о возможности неполной информации (обмана) ребенка при медицинском вмешательстве. Считают, что иногда ребенка можно и обмануть 47,7% врачей и 46,3% матерей; что ребенку вообще не обязательно знать правду — 6,8 и 6,1% соответственно.
О праве ребенка с 15 лет давать самостоятельное согласие на медицинское вмешательство знают только 27,3% врачей и 7,9% матерей (р < 0,001).
Только 27,3% врачей утверждают, что весь процесс обследования и лечения проходит с согласия ребенка, большая же часть (55,7%) заручается его согласием лишь в некоторых случаях. Отмечено, что врачей, не владеющих такой информацией, а также предпочитающих не спрашивать согласия ребенка, больше среди «узких» специалистов, чем среди участковых педиатров (соответственно 71,9 и 45,5%; 28,1 и 9,1%, р < 0,05).
Одно из важных прав пациентов, обеспечивающих его автономию — гарантия сохранения врачебной тайны. Ребенок уже с 15 лет имеет право на неразглашение сведений о его здоровье третьим лицам, в том числе и
родителям; знают об этом только 39,8% опрошенных педиатров и 11,6% матерей.
Врачи часто не знакомы с нормами закона, разрешающими разглашение врачебной тайны. О том, что можно без согласия разгласить информацию, составляющую врачебную тайну, при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений, знают 85,2% опрошенных; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством — 78,4%; в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю — 63,6%; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий — 34,1%. В то же время, более половины педиатров ошибочно считают, что при тяжелом заболевании и неблагоприятном прогнозе информацию о больном можно без его согласия сообщить членам семьи.
Закон также предусматривает, что врачебные консультации в интересах обследования и лечения пациента могут проводиться только с согласия самого больного (до 15 лет — его родителей). В нашем исследовании такое согласие всегда получают менее половины врачей, иногда — 21,5%. Каждый 3-й педиатр считает, что разрешения не нужно, причем среди тех, кто никогда не спрашивает согласия пациентов или их родителей, значительно больше врачей старшей возрастной группы: 61,5% по сравнению с 31,4% — до 40 лет, и 23,7% — от 40 до 55 лет (р < 0,05).
Часто случаи разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, связаны с недостаточными знаниями медицинских работников. По результатам нашего исследования, вполне уверены в ее сохранении 67% матерей, не уверены или не совсем уверены в этом 16%, хотя тех 17% респондентов, которые затруднились с ответом на данный вопрос, можно также отнести к группе сомневающихся в неразглашении информации о ребенке и его заболевании.
Проблема реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в педиатрической практике упирается также в отсутствие порядка его оформления. В связи с этим первоочередной задачей является разработка стандартов информирования родителей и унифицированных форм получения согласия от них с выделением раздела об информированном согласии ребенка.
Отказ пациента от проведения диагностики и лечения при полном понимании возможных последствий законодательно закреплен в «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993). Но в педиатрической практике есть свои особенности, которые заключаются в том, что решение за ребенка принимают его родители (законные представители). Ребенок может отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения только по достижении им 15 лет (за исключением случаев, предусмотренных ст. 34 «Основ» — Оказание медицинской помощи без согласия гражданина).
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2007/ ТОМ 6/ № 4
Социальная педиатрия и организация здравоохранения
Лишь 59% врачей поддерживают право родителей ребенка на отказ от медицинского вмешательства. Вместе с тем с отказом от обследования ребенка в своей практике встречались 89,8% педиатров, от лечения — 81,8%. Обращает на себя внимание, что среди причин отказа, по данным ответов врачей, на 1-м месте находилась высокая стоимость обследования (68,4%) или лечения (72,2%). Это является нарушением основополагающего принципа «Конвенции о правах ребенка» (ООН, 1989), а именно закрепленного в ст. 24 принципа наилучшего обеспечения его интересов, который реализуется через право каждого ребенка на пользование наиболее совершенными услугами системы здравоохранения и средствами лечения болезней и восстановления здоровья.
Подтверждается также та тенденция, что люди с низким уровнем доходов гораздо чаще, чем представители других слоев общества, вынуждены отказываться от различных видов медицинской помощи из-за нехватки денежных средств. Способность пациентов воспользоваться советами лечащего врача часто оказывается связанна с уровнем их материальной обеспеченности [10, 11].
На 2-м месте при объяснении отказа от медицинского вмешательства по результатам опроса врачей находилась резко негативная реакция ребенка на методы диагностики или лечения (соответственно, 68,4 и 43%), на 3-м — болезненность процедуры на диагностическом этапе (57%) и риск нанесения вреда — на лечебном (39%). Родители же на 1-е место поставили возможный вред для ребенка вследствие диагностики (34%) или лечения (35,2%), а на 2-е — высокую стоимость (соответственно 30,6 и 33,3%).
Не может не настораживать тот факт, что часть матерей отказываются от обследования или лечения ребенка вследствие грубости медицинских работников (4,8 и 3,2%) или недоверия им (6,5 и 13%).
Возможно, нарушение прав пациента в амбулаторной педиатрической практике обусловлено низкой информированностью педиатров. Так, оценивая свои знания по этико-правовым вопросам медицины, 76% врачей
отмечают, что хорошо осведомлены только о своих обязанностях. В то же время большинство участников опроса признали недостаточным уровень своих знаний в области биомедицинской этики, прав пациента, ответственности в случае причинения вреда его здоровью, социально-правовой защиты медицинских работников. Среди основных источников получения информации о правах пациента педиатры называют цикл усовершенствования врачей (66%), средства массовой информации (СМИ) (53,4%), специальную медицинскую и юридическую литературу (46,6%). При этом, врачи в возрасте до 40 лет значительно чаще (48,6%), чем представители средней (10,5%) и старшей (7,7%) возрастных групп (р < 0,001) указывают в качестве источника информации учебный курс в институте.
Несмотря на то, что первые 3 источника информации называются наиболее часто, представленные данные свидетельствуют о довольно малой роли послевузовского образования и СМИ в повышении этико-правовых знаний врачей, а также о невысокой заинтересованности педиатров в самообразовании по данному вопросу. Родители чаще всего информацию о правах пациента получают из СМИ (53,4%) и от педиатра (34,8%). Не во всех детских поликлиниках есть стенды с подобной информацией, на этот источник указали только 16,8% матерей. Отмечается также недостаточное участие в информировании родителей средних медицинских работников (13,7%).
Таким образом, основными проблемами реализации принципа автономии пациента в амбулаторной педиатрической практике являются: нарушение прав ребенка, особенно в областях, касающихся информированного согласия, отказа от медицинского вмешательства и сохранения медицинской тайны. Среди причин можно назвать прежде всего низкий уровень знания врачами и родителями прав пациента; нежелание родителей участвовать в процессе принятия решения в отношении обследования и лечения ребенка; непризнание большинством педиатров и матерей ребенка как автономной личности и нежелание менять стереотипы мышления и поведения в отношении маленького пациента.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абильмагжанова Л.М. Этико-правовые проблемы при оказании стационарной помощи детям: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Казань, 2006. — 21 с.
2. Муратова М.В. Клинико-этические и организационные проблемы современной неонатологии: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — СПб., ГПМА, 2000. — 22 с.
3. Эртель Л.А. Автономия ребенка как пациента в педиатрии и неонатологии: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. — Волгоград, 2006. — 48 с.
4. Иванюшкин А.Я. Рабочие тетради по биоэтике. Вып. 2: Проблемы формирования субкультур людей с особенностями развития: Сб. науч. статей / Под ред. Б.Г. Юдина. — М.: Изд-во Моск. гуманит. ун-та, 2006. — С. 61-70.
5. Силуянова И.В. Патернализм и информированное согласие: этическое и правовое регулирование отношений врач-пациент // Медицинское право. — 2005. — № 2. — С. 14-18.
6. Покуленко Т.А. Принцип информированного согласия: вызов патернализму // Вопросы философии. — 1994. — № 3. — С. 73-76.
7. Журилов Н.В. Проблема добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство. В кн: Н.В. Журилов, А.Н. Пищита, Н.Г. Гончаров. Научные труды I Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву. — М.: НАМП, 2003. — Т. 1. — С. 93-96.
8. Калмыкова М.А., Фрейдин Ю.Л., Шкловский-Корди Н.Е. и др. Информированное согласие пациента на исследование и лечение (обзор зарубежной литературы) // Терапевтический архив. — 2000. — № 12. — С. 70-72.
9. Пищита А.Н. Правовой статус российского пациента // Журнал российского права. — 2005. — № 11. — С. 7-11.
10. Бевеликова Н.М. Проблемы реализации конституционного права граждан на бесплатную медицинскую помощь // Медицинское право. — 2006. — № 3. — С. 9-16.
11. Мадьянова В.В. Мотивации профессиональной деятельности врачей-педиатров (по материалам комплексного социологического исследования): Автореф. дис. ... канд. соц. наук: / Волгоград, 2003. — 26 с.
