CC BY
365
УДК 614.253.002.6(470)
ИСТОРИЯ СТАНОВЛЕНИЯ ИНФОРМИРОВАННОГО ДОБРОВОЛЬНОГО СОГЛАСИЯ ПАЦИЕНТА В РОССИИ
Ю.Н. Филиппов, О.П. Абаева, АЮ. Филиппов,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Филиппов Юрий Николаевич - e-mail: profphilippov@inbox.ru
В статье приводятся результаты проведенной работы по исследованию исторического процесса формирования нормы информированного добровольного согласия при оказании медицинской помощи в России и возможностей его влияния на реализацию прав пациента в рамках современной законодательной базы.
Ключевые слова: информированное добровольное согласие пациента, личная неприкосновенность, медицинская помощь, права пациента, история медицины.
The article presents the results of the work on the study of the historical process of the formation of the norms of the informed voluntary consent in the provision of medical assistance in Russia and possibilities of its impact on the realization of the rights of the patient in the framework of the modern legislative base. Key words: the informed voluntary consent of the patient, personal immunity, the medical assistance,
the rights of the patient, the history of medicine.
С1 января 2012 года вступил в силу ФЗ «Об основах охран ы здоровья граждан в РФ». Вышеуказанный закон, опираясь на Конституцию РФ 1993 года, развивает и детализирует, в том числе, декларируемые в ней положения, относящиеся к неотъемлемым правам и свободам человека и гражданина, а именно: гарантии права каждого на личную неприкосновенность, достоинство, необходимость получения согласия для проведения медицинских или иных опытов (ст. 21-22) [1]. Эти права, гарантированные Конституцией РФ, будучи экстраполированными ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на сферу медицинской помощи, нашли свое выражение в статье 20 закона, закрепившей право пациента на информированное добровольное согласие или отказ от медицинского вмешательства [1].
Поскольку формирование современной российской законодательной базы в здравоохранении проводилось на протяжении многих десятилетий, невозможно, по нашему мнению, отрицать влияние многочисленных традиций, имеющих глубокие исторические корни и потому существенно влияющих на восприятие и реализацию требований этой части закона.
Целью нашего исследования явилось изучение исторического процесса формирования нормы информированного добровольного согласия при оказании медицинской помощи в России и возможностей его влияния на реализацию прав пациента в рамках современной законодательной базы.
Развитие законодательства Российской империи по вопросам обеспечения населения страны медикосанитарной помощью рассматривало систему взаимоотношений врач-пациент исключительно через призму патерналистского подхода. Вопрос о необходимости получения согласия пациента при определении схемы лечения не обсуждался даже в специальной литературе [2]. Законотворческая работа по регламентации прав граждан при получении медицинских услуг началась в России только после Октябрьской революции 1917 года.
Необходимо отметить, что на начальном этапе формирование социалистической системы здравоохранения проводилось по децентрализованному принципу. Так, 26 октября 1917 года был организован медико-санитарный отдел в Петроградском военно-революционном комитете. В то же время при различных наркоматах (путей сообщения, внутренних дел, просвещения, социального обеспечения и др.) были созданы врачебные коллегии. 2 декабря 1917 года был опубликован декларативный программный документ -«Обращение к медицинскому персоналу республики о борьбе с заболеваемостью, смертностью и антисанитарными условиями жизни широких масс населения». Однако вопросы правового обеспечения в «Обращении» рассматривались только в аспекте регламентации деятельности одной категории медицинских работников - помощников врачей. В том же году (22 декабря 1917 года) увидел свет Декрет
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Всероссийского центрального исполнительного комитета: «О страховании на случай болезни». Декрет содержал классификацию видов врачебной помощи, которые подразделялись на первоначальную помощь при внезапных заболеваниях и несчастных случаях; амбулаторное лечение; лечение на дому; родовспоможение; больничное (коечное) лечение с полным содержанием больных; санитарное и курортное лечение. В качестве прав граждан данный документ определял страхование на случай болезни, травмы, рождения ребенка, инвалидности и бесплатное обеспечение лекарственными средствами, перевязочным материалом, улучшенным питанием при возникновении страховых случаев [3]. К сожалению, приходится констатировать сугубо классовый характер данного документа, т. к. указанные права распространялись только на рабочих предприятий. Документ сохранял направление на децентрализованное развитие здравоохранения, и больничные кассы обладали широкими возможностями при выборе медицинских организаций и специалистов. 24 января 1918 года был издан декрет Совета Народных Комиссаров (СНК) РСФСР «О Совете врачебных коллегий», который на непродолжительный период (около полугода) стал высшим медицинским органом республики.
Короткий период децентрализации в советской медицине закончился летом 1918 года. 10 июля 5-й Всероссийский съезд Советов, по докладу В.И. Ленина, утвердил Конституцию РСФСР. Документ носил декларативноклассовый характер, вопросы прав граждан были освещены скупо и однобоко, принципам медицинского обслуживания населения внимания не уделялось. Инновацией Конституции явилось создание в числе предусмотренных комиссариатов первого в истории страны Министерства здравоохранения - Наркомздрава. На следующий день В.И. Ленин подписал Декрет СНК РСФСР «Об учреждении Народного комиссариата здравоохранения» на базе совета врачебных коллегий и медико-санитарных отделов. Создание единой социалистической системы здравоохранения диктовало необходимость жесткого административного закрепления персонала отрасли и наличия рычагов контроля. Так, в Уголовном Кодексе РСФСР 1922 года (ст. 165) предусматривалось уголовное наказание за отказ медработника от оказания медицинской помощи.
Усилению контроля за деятельностью медиков способствовал и Декрет ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников». Данному документу, регламентировавшему юридические аспекты врачебной деятельности советских медиков на протяжении более 50 лет, принадлежит особое место в системе не только советского, но и мирового медицинского права. В декрете были определены права и обязанности врача, порядок проведения лечебно-профилактических и санитарных мероприятий, предусмотрены основания для привлечения врачей к ответственности за профессиональные правонарушения. Однако главное значение Декрета заключалось в первом опыте однозначного утверждения на уровне высшего законодательного и исполнительного органов республики права пациента на согласие при выполнении хирургических операций. В ст. 20 декрета указывалось, что «хирургические операции проводятся с согласия больных, а в отношении лиц моложе 16 лет и душевнобольных -с согласия их родителей или опекуна. Операцию, необходи-
мую и неотложную для спасения жизни или важного органа врач может произвести по консультации с другим врачом без согласия родителей или опекуна, когда они не могут быть спрошены без риска опоздания и без согласия больного, когда он находится в бессознательном состоянии. Если консультация связана с риском опоздания, врач может решить вопрос об операции один. О всяком таком случае он должен донести отделу здравоохранения не позднее двадцати четырех часов» [4]. Безусловно, с позиции современного законодательства можно отметить ряд недоработок, которые имел документ, а именно:
• право пациента на автономию рассматривалось только в аспекте хирургических операций (не регламентировалась необходимость получения согласия при медикаментозной терапии или диагностических манипуляциях);
• не предусматривалась необходимость письменного оформления согласия;
• не рассматривалось право пациента на отказ от медицинского вмешательства;
• существовал неопределенно широкий перечень ситуаций, когда хирургическое вмешательство было возможно без согласия пациента;
• не предусматривалось ответственности врача в случае игнорирования права пациента на согласие при операции.
В то же время необходимо подчеркнуть безусловное значение Декрета как новаторского документа, положившего начало созданию не только российской, но и мировой законодательной базы в аспекте правового поля взаимоотношений врач - пациент, сохранившего свою актуальность, с некоторыми изменениями, до 70-х годов прошлого века [5].
В качестве очередного этапа формирования отечественной законодательной базы здравоохранения необходимо отметить принятие в 1936 году Конституции СССР (утверждена Постановлением Чрезвычайного VIII Съезда Советов Союза ССР 5 декабря 1936 года). В разделе «Основные права и обязанности граждан» (ст. 120) гражданам были гарантированы права на материальное обеспечение в старости, в случае болезни и потери трудоспособности, на охрану интересов матери и ребенка и, впервые, на бесплатную медицинскую помощь. В рамках действия новой Конституции произошло расширение полномочий Наркомздрава (с 1946 года - Минздрава СССР). В частности Постановлением Совета Народных Комиссаров СССР от 15 сентября 1937 года «О порядке проведения медицинских операций» Народному Комиссариату Здравоохранения Союза ССР было передано право на издание распоряжений о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, обязательных для всех учреждений, организаций и лиц.
Почти четверть века основным документом, определяющим государственную политику СССР по вопросам охраны здоровья граждан, в том числе и в аспекте правовых взаимоотношений врача и пациента, являлись Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 года № 4589^11 (вступили в действие с 1 июня 1970 года). «Основы» во многом представляли собой пример кодификации изданных ранее законодательных актов, в том числе и в аспекте права пациента на согласие при оперативном вмешательстве. Статья 35 «Основ» практически полностью повторяла нормы, определенные в Декрете 1924 года: «Хирургические операции производятся
и сложные методы диагностики применяются с согласия больных, а больным, не достигшим шестнадцатилетнего возраста, и психически больным - с согласия их родителей, опекунов или попечителей. Неотложные хирургические операции производятся и сложные методы диагностики применяются врачами без согласия самих больных либо их родителей, опекунов или попечителей только в тех исключительных случаях, когда промедление в установлении диагноза или проведении операции угрожает жизни больного, а получить согласие указанных лиц не представляется возможным» [6]. То есть за полувековой период советское законотворчество в аспекте обеспечения права пациента на автономию не получило никакого развития.
Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19 декабря 1969 года действовали до вступления в силу Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года № 5487-1.
Принятие данного нормативного акта явилось эпохальной вехой в развитии российского медицинского права, в первую очередь - в аспекте регламентации прав пациента и ответственности медицинских работников за их нарушение. Порядку реализации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство были посвящены статьи 30-34 данного закона. Считаем необходимым подчеркнуть, что несмотря на важнейшее значение основ законодательства в формировании пациентоцентрического подхода в российском здравоохранении, специалистами был отмечен ряд существенных недостатков в регламентации права пациента на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, такие как:
• отсутствие определения понятия «медицинское вмешательство»;
• неоднозначность формулировок в аспекте необходимости оформления документа в письменном виде;
• отсутствие принципа обязательного наличия в отрасли единых форм информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство [7, 8, 9, 10].
Кроме того, норма об обязательности оформления информированного добровольного согласия пациента нашла в том или ином виде отражение в других законах, в том числе: в Законе РФ от 30.03.1995 № 38-ФЗ «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в Законе РФ от 18.06.2001 № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации», в Законе РФ от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», в Законе РФ от 09.06 1993 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов», в Законе РФ от 17.09.98 № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», в Законе РФ от 22.12.1992 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». Как неоднократно отмечалось
специалистами, формулировки перечисленных законов зачастую противоречили нормам основ законодательства. В частности, важнейшей проблемой для практического здравоохранения явилось разногласие по вопросу о возрасте, достижение которого позволяло несовершеннолетнему пациенту самостоятельно оформлять информированное добровольное согласие [9, 10].
Безусловно, перечисленные проблемы создавали препятствие для практической реализации важнейшего права пациента при принятии решения о целесообразности медицинского вмешательства. Необходимость совершенствования норм федерального законодательства, в том числе и в рассматриваемом нами аспекте, обусловила разработку и принятие Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ».
Таким образом, признавая новаторство советских законов 20-х годов, необходимо отметить, что до окончания существования СССР норма права о необходимости оформления согласия пациента на медицинское вмешательство не получила какого-либо развития. В итоге данное право пациента долгое время носило сугубо декларативный характер. В связи с чем, несмотря на почти двадцатилетний период признания федеральным законодательством приоритета интересов и автономии пациента, Российскому обществу предстоит еще большая работа по формированию новой модели общения врача и пациента, построенной в рамках правового поля демократического государства.
03
ЛИТЕРАТУРА
1. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» от 22 июля № 5487-1.
2. Яровицкий М.Я. Медицинская этика (биоэтика). М.: Медицина. 2001. 256 с.
3. Декрет ВЦИК от 22 декабря 1917 года «О страховании на случай болезни».
4. Декрет ВЦИК и Совнаркома от 01.12.1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников» //Собр. Узаконений и распоряжений РКП 1924. № 88. С. 892.
5. Пищита А.Н. Юридические аспекты медицинской деятельности в отечественном законодательстве. //Фарматека. 2009. № 8. С. 75-79.
6. Декрет ВЦИК и Совнаркома от 01.12.1924 года «О профессиональной работе и правах медицинских работников» //Собр. Узаконений и распоряжений РКП 1924. № 88. С. 892.
7. Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медикоправовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации. М.: ЦКБ РАН. 2006. 210 с.
8. Салтыкова А.В. Согласие пациента на медицинское вмешательство // Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, Суздаль, 28-29 мая 2008 г. /под ред. чл.-корр. РАМН проф. Ю.Д. Сергеева, проф. С.В. Ерофеева. Иваново-Владимир: НАМП, 2008. С. 252-256.
9. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с.
10. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Право пациентов на автономию в законодательстве Российской Федерации. М.: Миклош, 2010. 76 с.
