CC BY
45
4. Карташов В. Т. // Воен.-мед. журн. — 2007. — № 9. — С. 10—18.
5. Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., Ярославцева А. Н. // Дальневосточный мед. журн. — 2007. — № 2. — С. 8—11.
6. Симоненко В. Б., Каракозов А. Г., Никитина И. Б. и др. // Клин. мед. — 2008. — № 2. — С. 19—22.
7. Тимофеева Т. Н., Шальнова С. А., Константинов В. В. и др. // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. — 2005. — Т. 6, № 1. — С. 15—24.
8. Шальнова С. А., Деев А. Г., Оганов Р. Г. // Кардиоваскуляр. тер. и профилактика. — 2005. — № 1. — С. 4—9.
9. Clarke R., Emberson J., Fletcher A. et al. // Br. Med. J. — 2009. — Vol. 339. — P. b3513.
10. Kannel W. B., Wilson P. W. F. // Hypertension primer / Ed. J. L. Izzo. — Dallas, Texas: American Heart Association. — 2008. — P. 249—254.
11. LopesA. D., Mathers C. D., EzzatiM. et al. // Lancet. — 2006. — Vol. 367. — P. 1747—1757.
12. Mancia G., Laurentb S., Agabiti-RoseicE. et al. // J. Hypertens. — 2009. — Vol. 27. — P. 2121—2158.
13. Mouradian M. S., How S. R. // Stroke. — 2002. — Vol. 33. — P. 1656—1658.
14. Nilsson P. M., Cederholm J., Eeg-Olofsson K. et al. // Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. — 2009. — Vol. 16. — P. 506—512.
15. Niskanen L., Laaksonen D. E., Nyyssönen K. // Hypertension. — 2004. — Vol. 44. — P. 859—895.
16. O'DonnellM. J., Xavier D., Liu L. et al. // Lancet. — 2010. — DOI: 10.1016/S0140-6736(10)60834.
17. PianoM. R., Benowitz N. L., GarretA. et al. // Circulation published online Sep. 13, 2010. DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181f432c3.
18. Schut A. F., Sayed-Tabatabaei F. A., Witteman J. C. et al. // J. Hypertens. — 2004. — Vol. 22. — P. 313—319.
19. Strandberg A. Y. // Arch. Intern. Med. — 2008. — Vol. 168, N 18. — P. 1968—1974.
20. Woloshin S., Schwartz L. M., Welch G. H. // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. doi: 10.1093/jnci/djn124.
21. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al. // Lancet. — 2004. — Vol. 364. — P. 937—952.
Поступила 13.05.11
© Е. А. АГАФОНОВА, 2012 УДК 614.2:616.921.5-084-057.874
Е. А. АГАФОНОВА
Современные правовые и организационные аспекты оформления информированного добровольного согласия учащихся школ и родителей при иммунопрофилактике
ГУ Нижегородская областная детская клиническая больница
Статья посвящена изучению проблем иммунопрофилактики против гриппа среди подростков, влиянию роли современных правовых и организационных аспектов оформления информированного добровольного согласия учащихся школ и родителей при проведении комплекса мероприятий по иммунопрофилактике гриппа.
Ключевые слова: Конституция РФ, пациент, информированное добровольное согласие, усыновление, опека и попечительство, приемная семья, медицинский работник, педагогический состав
THE ACTUAL LEGAL AND ORGANIZATIONAL ASPECTS OF DRAWING UP OF VOLUNTARY CONSENT OF SCHOOL STUDENTS AND PARENTS IN CASE OF IMMUNOPROPHLAXIS
Ye.A. Agafonova
The Nizhny Novgorod oblastpediatric clinical hospital, Nizhny Novgorod The article deals with the issues of immunoprophlaxis against influenza among adolescents. The impact of modern legal and organizational aspects of drawing up of voluntary consent of school students and parents in case of immunoprophlaxis is discussed.
Key words: constitution of the Russian Federation, informed voluntary consent, guardianship, tutelage, foster family, medical professional, pedagogic membership
Конституцией Российской Федерации в числе естественных прав граждан страны регламентирован и принцип автономии пациента в вопросах оказания медицинской помощи. Современное законодательство содержит четкие требования о необходимости оформления согласия пациента на любое медицинское вмешательство, в том числе при иммунопрофилактике. Так, в п. 2 ст. 11 Федерального закона № 157-ФЗ от 17.09.98 "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" в качестве обязательного требования к проведению иммунопрофилактики указывается, что "профилактические прививки проводятся с согласия граждан,
родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации". Иммунопрофилактика является в настоящее время практически единственным медицинским вмешательством, для которого форма информированного добровольного согласия утверждена отраслевым министерством (приказ Минздравсоцраз-вития России от 26.01.2009 № 19-н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них").
Контактная информация: Агафонова Елена Александровна, врач-педиатр; e-mail:elena555125@rambler.ru
Вместе с тем, несмотря на подробную регламентацию оформления информированного добровольного согласия при иммунопрофилактике на уровне федерального законодательства и подзаконных актов, в практической работе врачи-педиатры до настоящего времени испытывают ряд трудностей [1].
Целью нашего исследования явилось совершенствование мероприятий по реализации права пациентов на информированное добровольное согласие при иммунопрофилактике.
Задачи исследования:
• проанализировать нормы современного законодательства, регламентирующие возраст, достижение которого дает несовершеннолетнему право самостоятельно решать вопрос о целесообразности иммунопрофилактики;
• изучить принципы оформления согласия законными представителями несовершеннолетних;
• разработать, внедрить в практическую деятельность и оценить комплекс мероприятий, направленных на совершенствование реализации права пациента на информированное добровольное согласие при иммунопрофилактике.
Целесообразность предоставления несовершеннолетним, достигшим определенного возраста, автономии при медицинском обслуживании является актуальной темой современного медицинского права [3, 4]. Тем не менее начиная со вступления в силу Декрета ВЦИК и СНК РСФСР от 01.12.1924 "О профессиональной работе и правах медицинских работников" несовершеннолетние старших возрастных групп (в данном документе — с 16 лет) получили право самостоятельно решать вопрос о необходимости медицинского вмешательства. Подобную норму содержали и Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении от 19.12.1969 № 4589-УЛ
С 1993 г. со вступлением в силу Федерального закона " Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан" информированное добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство стало важнейшей нормой правового обеспечения медицинской помощи населению. В данном документе 15-летний возраст был регламентирован в качестве рубежа, достижение которого дает несовершеннолетним право на автономию при медицинском обслуживании. Позднее появилась поправка в отношении детей-наркоманов: для них право на самостоятельное оформление информированного добровольного согласия устанавливалось с 16-летнего возраста. Специалистами неоднократно подчеркивались противоречия, имеющиеся в федеральном законодательстве, по вопросу о возрасте несовершеннолетних, достижение которого позволяет ребенку самостоятельно решать вопрос о целесообразности медицинского вмешательства. Не избежала подобных проблем и иммунопрофилактика: если Основы законодательства установили рубеж, дающий детям право на автономию по достижении 15 лет (за исключением наркоманов), в то же время ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" право на оформление информированного добровольного согласия полностью оставляет за родителями и иными представителями несовершеннолетнего. В практической деятельности медицинских организаций традиционно применяется норма, регламентированная Основами законодательства. Тем не менее отсутствие единого подхода к столь значимой проблеме безусловно создает дополнительные трудности при отстаивании
медицинскими работниками своих интересов в случае жалоб пациентов в различные инстанции [2].
ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" практически не вносит изменения в нормы, определяющие возраст, дающий право несовершеннолетним на автономию при медицинском обслуживании. Единственное изменение затрагивает контингент детей-наркоманов, для них указанную возрастную планку подняли до достижения дееспособности. Таким образом, при оформлении информированного добровольного согласия при иммунопрофилактике врач в первую очередь должен уточнить возраст ребенка. Если несовершеннолетний не достиг 15 лет, необходимо решить вопрос о подписании согласия законными представителями пациента.
Среди представителей ребенка наиболее часто медицинские работники контактируют с его родителями, т. е. лицами, обозначенными как "отец" и "мать" в свидетельстве о рождении несовершеннолетнего. В случае отсутствия родителей права ребенка должны быть реализованы замещающими их лицами. Защита интересов таких детей осуществляется органами опеки и попечительства в рамках местного самоуправления. Законодательство рассматривает следующие формы устройства детей, оставшихся без попечения родителей:
• Усыновление — форма устройства детей, при которой права усыновленных и усыновителей приравниваются к правам детей и их родителей.
• Опека и попечительство — форма устройства детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в целях их содержания, воспитания и образования, а также для защиты их прав и интересов. Опека устанавливается над детьми, не достигшими 14 лет; попечительство устанавливается над детьми в возрасте от 14 до 18 лет. Опекунство (попечительство) может быть возложено и на администрацию медицинских организаций, учреждений, оказывающих социальные услуги, организаций для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, учреждений системы исполнения наказаний.
• Приемная семья — распространенный вариант формы опеки или попечительства, которая осуществляется по договору, заключаемому между органом опеки и попечительства и приемными родителями или приемным родителем, на определенный срок. Законодательство настаивает на равенстве правового
положения обоих родителей. Так, Конституция РФ (п. 2 ст. 7, п. 2 ст. 38) заявляет о равенстве статусов материнства и отцовства. Семейный кодекс РФ (ст. 61) устанавливает принцип равенства прав и обязанностей родителей независимо от того, являются (являлись когда-либо) они супругами или нет. Подобную норму предусматривали и Основы законодательства об охране здоровья граждан. ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" регламентирует положение о возможности оформления согласия только одним родителем. Подобная норма безусловно упростит порядок оформления информированного добровольного согласия у детей младше 15 лет. Вместе с тем следует подчеркнуть, что определение приоритета мнения одного из родителей входит в противоречие с положениями действующих в настоящее время Гражданского и Семейного кодексов РФ.
Организация оформления согласия пациентов или их представителей является одной из задач администрации детских поликлиник. Иммунопрофилактика у детей осуществляется:
• непосредственно в поликлинике;
• в дошкольных учреждениях;
• в школах и средних специальных учебных заведениях.
Многочисленные вопросы вызывает у специалистов организация оформления согласия при иммунопрофилактике у школьников. Педиатры традиционно отмечают, что активизация работы по информированию родителей и оформлению согласия приводит к снижению показателей охвата иммунопрофилактикой. В связи с этим нами было проведено исследование по внедрению информированного добровольного согласия в школах Нижнего Новгорода и Нижегородской области. Базами исследования явились четыре общеобразовательные школы Нижегородского региона (две с численностью учащихся 532 и 516 человек в Нижнем Новгороде и две с численностью учащихся 182 и 154 человека в районах Нижегородской области).
В двух школах (по одной в городе и области) мы провели комплекс мероприятий, направленных на оптимизацию реализации права пациента на информированное добровольное согласие. Следует отметить, что, несмотря на поддержку администрации школ, в работе мы столкнулись с трудностями следующего характера:
• Со стороны медицинских работников школ:
— недостаточный уровень правовой грамотности врачей и средних медицинских работников;
— отсутствие образца согласия установленной формы, в том числе из-за недостатка средств к его тиражированию;
— отсутствие мотивации к работе по оформлению согласия в связи с опасениями снизить показатели охвата детей иммунопрофилактикой.
• Со стороны педагогического состава:
— отсутствие понимания значимости вопроса правового обеспечения медицинской помощи детям;
— попытки привлечь к оформлению согласия иных членов семей школьников (бабушек и др.).
• Со стороны родителей и школьников:
— низкий уровень правовой грамотности;
— страх перед оформлением документа;
— неграмотное оформление форм согласия;
— стремление подростков в возрасте 15 лет и старше переложить обязанность оформления согласия на родителей;
— попытки родителей подростков старше 15 лет подписывать согласие об иммунопрофилактике своих детей. В целях преодоления указанных трудностей нами
были проведены следующие мероприятия:
• Включение в повестку родительских собраний информации о прививках, которые планируется выполнить их детям в ближайший период в рамках Календаря прививок.
• Выступление на врачебных конференциях сотрудников детских поликлиник, обслуживающих учащихся исследуемых школ.
• Выпуск информационных буклетов для школьников и их родителей с информацией об инфекционных заболеваниях, возможных осложнениях, пользе вак-цинопрофилактики с описанием правил оформления информированного добровольного согласия.
• Беседы с педагогическим составом школ.
В итоге в указанных школах была внедрена форма иммунопрофилактики, рекомендованная Минздравсоц-развития России, для всех прививок, проводимых в рамках Календаря. Через год после окончания исследования нами были оценены результаты работы на примере вак-цинопрофилактики против сезонного гриппа.
Исследуемые Школы
школы "контрольной группы"
Показатели охвата школьников иммунопрофилактикой против гриппа (в %).
В 100% случаев выполнению иммунопрофилактики предшествовало оформление информированного добровольного согласия. До проведения представленного комплекса мероприятий охват иммунопрофилактикой против сезонного гриппа в указанных школах составлял 26%. После окончания работы данный показатель достиг 74%, т. е. охват иммунопрофилактикой увеличился на 48%. В первую очередь повышение показателя отмечено среди детей старше 15 лет — на 79%, в более младших возрастных группах показатель также возрос, но не столь значительно — на 53%.
В школах "контрольной группы", где работа в данном направлении не проводилась, охват иммунопрофилактикой до исследования составил 23%, а через год — 36%, т. е. существенных изменений в охвате детей иммунопрофилактикой против сезонного гриппа не произошло (см. рисунок).
Таким образом, проведенное исследование показало, что современное законодательство однозначно устанавливает требование о необходимости оформления информированного добровольного согласия при иммунопрофилактике несовершеннолетних и принципы его оформления.
Недостаточный уровень реализации прав пациента на информированное добровольное согласие при иммунопрофилактике школьников связан прежде всего с низким уровнем правовой подготовки врачей, фельдшеров и медицинских сестер.
Проведение соответствующих мероприятий с подростками, членами семей, педагогическим составом и медицинским персоналом школ способствует не только оптимизации юридической составляющей медицинской помощи, но и повышению показателей охвата иммунопрофилактикой.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абросимова М. Ю., Садыков М. М. // Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву / Под ред. Ю. Д. Сергеева. — М.: НАМП, 2007. — С. 288—292.
2. Баклушина Е. К. Научное обоснование концептуальной модели системы медико-организационного обеспечения прав несовершеннолетних пациентов: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2006.
3. Пищита А. Н. Согласие на медицинское вмешательство. Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации. — М.: ЦКБ РАН, 2006.
4. Филиппов Ю. Н., Абаева О. П. Право пациента на автономию в законодательстве Российской Федерации. — М.: Миклош, 2010.
Поступила 03.11.11
