CC BY
192
УДК 43
DOI 10.24411/2078-5356-2018-10444
Ротков Андрей Игоревич Andrey I. Rotkov
кандидат медицинских наук, доцент, врач-хирург
Городская больница № 35 (603029, Нижний Новгород, ул. Республиканская, 47) candidate of medical sciences, associate professor, the surgeon
Hospital no. 35 (47 Respublicanskaya st., Nizhny Novgorod, Russian Federation, 603029) E-mail: [email protected]
Чупрова Антонина Юрьевна Antonina Yu. Chuprova
доктор юридических наук, профессор, профессор кафедры уголовного права и криминологии Всероссийский государственный университет юстиции (117638, Москва, ул. Азовская, 2, корп.1)
doctor of sciences (law), professor, professor of the criminal law and criminology chair All-Russian state university of justice (build 1, 2 Azovskaya st., Moscow, Russian Federation, 117638)
E-mail: [email protected]
Ненадлежащее исполнение медицинским работником своих профессиональных обязанностей как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ
Improper performance by a medical worker of his professional duties as a sign of a crime under part 2 of article 109 of the Criminal code
Russian Federation
Актуальность данного исследования объясняется The relevance of this research is determined by
увеличением числа обращений граждан в правоохра- the increase in the number of citizens appealing to law
нительные органы по поводу ненадлежащего оказа- enforcement agencies concerning inadequate medical
ния медицинской помощи. Предметом исследования care. The subject matter of the research is an analy-
выступают нормы действующего уголовного законода- sis of the norms of the current criminal law establish-
тельства, предусматривающие ответственность за со- ing responsibility for professional crimes committed by
вершение профессиональных преступлений медицин- medical workers. The purpose of this study is to develop
скими работниками. Целью настоящего исследования recommendations aimed at improving the application of
является разработка рекомендаций, направленных criminal law provisions applicable to medical profes-
на совершенствование применения норм уголовного sionals. The authors' analysis of the criminal cases re-
законодательства в отношении медицинских работни- garding medical workers' crimes tried by the courts of
ков. В работе использовались материалы уголовных 39 regions have been used. The content of the work
дел о преступлениях медицинских работников, рас- reveals discrepancies in the legal assessment of viola-
смотренных судами 39 регионов, проанализирован- tions in the provision of medical care which are currently
ных авторами. Содержание работы раскрывает воз- unresolved. никшие противоречия в правовой оценке нарушений в сфере оказания медицинской помощи, которые в настоящее время являются неразрешенными.
© Ротков А.И., Чупрова А.Ю., 2018
Ключевые слова: медицинские работники, уголовная ответственность, профессиональные преступления, причинение вреда, медицинская помощь, информированное согласие.
Keywords: medical workers, criminal liability, professional crimes, causing harm, medical care, informed consent.
В настоящее время с учетом все возрастающего числа отклонений от требований законодательства о здравоохранении в профессиональной деятельности медицинских работников, а также масштабного накопления упреков граждан в отношении действий медиков существенно выросло число обращений в правоохранительные органы со стороны пациентов и их родных с требованием привлечь медицинского работника к ответственности за причинение вреда. На проходившей в сентябре 2018 года в г. Казани Международной научно-практической конференции «Державинские чтения» заместитель руководителя Главного криминалистического управления Следственного комитета Российской Федерации А.И. Сазонов отметил рост заявлений граждан, не удовлетворенных качеством оказанной им или их близким медицинской помощи, в три раза. Если в 2012 году в СК РФ поступило 2 100 заявлений, то в 2017 году эта цифра достигла 6 050 обращений граждан. Рост таких заявлений продолжается и в текущем году. В первом полугодии 2018 года в СК РФ поступило 3 273 сообщения
0 нарушениях прав граждан на оказание качественной и своевременной медицинской помощи, что на 18% больше, чем за аналогичный период 2017 года. Соответственно росту заявлений увеличивается и количество возбужденных уголовных дел о преступлениях медицинских работников. В 2012 году было возбуждено 311 уголовных дел, в 2017 году - 1 791 уголовное дело, в первом полугодии 2018 года - уже
1 029 подобных дел.
Как отмечал в своем выступлении А.И. Сазонов, дела о медицинских преступлениях в силу их специфики представляют значительную сложность для правоприменителей. При этом основная цель возбуждения уголовного дела - не обязательное (непременное) привлечение врача к уголовной ответственности, направление дела в суд, а проведение полного, всестороннего и объективного расследования,установление в итоге объективной истины по делу. Поэтому в 2017 году из 1 791 возбужденного уголовного дела в суд было направлено только 198, а в первом полугодии 2018 года - 118, то есть 11-12%.
Проведенный анализ судебной практики показал, что уголовная ответственность медицинских
работников за профессиональные преступления чаще всего наступает по части 2 статьи 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей), реже по части 2 статьи 118 (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей) и статье 124 УК РФ (неоказание помощи больному). Понятие термина «ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей» как признака части 2 статьи 109 УК РФ не раскрыто законодателем и не растолковано высшими судебными инстанциями. В силу этого его содержание не всегда трактуется единообразно правоприменителями и остается загадкой для медицинских работников.
Прежде чем приступить к исследованию зафиксированных в уголовных делах наиболее частых вариантов проявления ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, остановимся на том, кого из сотрудников медицинских организаций можно отнести к медицинским работникам.
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 22 января 2001 года № 12 «О введении в действие отраслевого стандарта "Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении"» медицинскими работниками традиционно признавались сотрудники медицинского учреждения, имеющие непосредственное отношение к оказанию медицинских услуг. Таковыми являлись врач - медицинский работник, имеющий диплом об окончании высшего медицинского учебного заведения по специальности: лечебное дело, педиатрия, стоматология, и средний медицинский персонал - медицинский работник, имеющий диплом об окончании среднего специального медицинского учебного заведения (училище, колледж) по специальности: медицинская сестра, акушерка, фельдшер.
Действующее законодательство принципиальных изменений в данное определение не внесло. В статье 2 Закона от 21 ноября 2011 года № З23-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинский работник определяется как лицо, которое имеет медицинское или иное образование,
работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности. Следует отметить, что в уголовных делах за нарушения профессиональных обязанностей субъектами преступления в основном признаются врачи, средний медицинский персонал в качестве субъектов профессиональных преступлений в медицине выступает крайне редко.
Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере медицины, как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, трактуется достаточно широко. В то же время все нарушения, совершенные медицинским работником в процессе оказания медицинской помощи, можно подразделить на деяния, связанные с неполной диагностикой, и деяния, связанные с нарушениями при проведении лечебных мероприятий.
Неполная диагностика, как показывает практика, может проявляться в невыполнении врачом в полном объеме необходимых исследований и диагностических процедур, установленных стандартами оказания медицинской помощи. В качестве примера можно привести следующее дело. Пациент поступил в инфекционное отделение больницы с жалобами на боли в области живота. За неделю пребывания пациента в отделении лечащим врачом не была проведена полная дифференциальная диагностика для исключения острой хирургической патологии (не проведено УЗИ, общий анализ крови за время пребывания больного в стационаре был взят один раз, не была проведена консультация врача-хирурга). Пациент получал консервативное лечение, основанное на его жалобах, хотя ему требовалась экстренная хирургическая помощь. В итоге больной скончался от последствий перитонита.
Достаточно редко, но неверная диагностика связана с тем, что медицинский работник не обладает необходимыми знаниями и образованием. В некоторых ситуациях медицинский работник берет на себя функции специалиста более высокого уровня. Так, осужденная по части 2 статьи 109 УК РФ медсестра травмопункта больницы сделала рентгенографию пациенту, поступившему с травмами, связанными с падением с высоты второго этажа, проанализировала снимки и, придя к выводу о нецелесообразности госпитализации, не сообщив о поступившем больном дежурному врачу, направила больного на амбулаторное лечение. Пациент скончался от травматического шока.
Значительно чаще проблемы с диагностикой возникают, когда руководители медицинских организаций в регионах вынужденно нарушают приказ Министерства здравоохранения от 8 октября 2015 года № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки"». Как результат, врач не обладает необходимыми для осуществления своей профессиональной деятельности знаниями. Так, в центральной районной больнице одного из регионов заведующим инфекционным отделением был назначен гражданин иностранного государства, не имеющий специальной подготовки по данному профилю, а обучавшийся в ординатуре по направлению «Анестезиология и реаниматология». Недостаточная профессиональная подготовка не позволила медицинскому работнику правильно поставить диагноз ребенку, доставленному в инфекционное отделение, назначить адекватное тяжести заболевания лечение, избежать летального исхода.
Ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей в сфере медицины проявляется также в нарушениях при проведении лечебных мероприятий. Наиболее часто на практике этот признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, проявляется в следующих ситуациях.
Медицинский работник оказывает необходимую пациенту помощь не в полном объеме ввиду недооценки тяжести состояния пациента. В стационар поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. Хирург, не проведя обязательной ревизии всего раневого канала с целью выявления источников кровотечения и активной медикаментозной терапии в условиях стационара, направленной на стабилизацию функционального состояния сердечно-сосудистой системы и восполнения возникающей при таких повреждениях крово-потери, проведя первичную обработку раны с наложением швов на кожу, не оказав квалифицированную экстренную медицинскую помощь, отказал пациенту в госпитализации, отправив его на амбулаторное лечение домой, где наступила смерть пациента.
Медицинский работник нарушает положения стандартов оказания медицинской помощи (что происходит наиболее часто). Участковый врач-педиатр не в полной мере исполнила стандарт оказания медицинской помощи боль-
ным острым бронхитом, не назначила противо-астматические средства пациенту с дыхательной недостаточностью, не предприняла меры для его госпитализации в течение десяти дней (в частности, не согласовала вопрос о госпитализации ребенка с руководством Центральной районной больницы, не предприняла меры по его транспортировке в стационар), хотя наблюдала ухудшение его состояния. По словам врача, от госпитализации отказывалась мама ребенка, хотя документального подтверждения это не нашло.
В соответствии с законом (ст. 20 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациенты могут отказаться от лечения или прекратить его. Надо отметить, что форма отказа, разработанная приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 года № 1177н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства», малоконкретна, поскольку касается далеко не всех, а лишь тех видов медицинского вмешательства, на которые дают согласие при первичной медико-санитарной помощи. В самой форме не указан статус медицинского работника, который подписывает документ. Тем не менее из приказа вытекает, что отказ от лечения должен иметь письменную форму, содержать подписи медицинского работника и самого пациента или его законного представителя, а также указания на возможные негативные последствия отказа от лечения, о которых проинформирован пациент. Подобный документ содержится в амбулаторной карте пациента либо в истории болезни стационарного больного. Безусловно, подписывать отказ от медицинской помощи должен врач, а при определенных условиях, когда жизни пациента угрожает опасность, - члены специально созданной медицинской комиссии. В самом документе должен быть полный перечень видов вмешательства, от которых отказался пациент, и тех рисков и негативных последствий, которые могут быть результатом данного отказа.
Вопрос о добровольном информированном согласии также часто встает при расследовании уголовных дел. Разработанная указанным выше приказом Минздрава России форма до-
бровольного информированного согласия в реалиях малоинформативна. Перечень видов медицинских вмешательств, на которые пациенты дают добровольное информированное согласие, утвержден приказом Минздравсоцраз-вития России от 23 апреля 2012 года № 390н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи». Однако суды, особенно в уголовных делах, находят эту информацию недостаточной. Более того, некоторые суды в своих решениях указывают, что согласие должно быть дано на каждый вид медицинского вмешательства. Отсутствие добровольного информированного согласия в медицинских документах пациента создает серьезные правовые риски для медиков.
Медицинские работники не всегда соблюдают должностные инструкции, определяющие спектр обязательных действий врача или среднего медперсонала при проведении медицинского вмешательства. Врач-анестезиолог был осужден за то, что, проводя эпидуральную анестезию в первом периоде родов, покинул предродовую палату, оставил больную без наблюдения, что не позволило своевременно установить и скорректировать возникшие гемодинамические отклонения. В связи с отсутствуем наблюдения развитие осложнения было диагностировано несвоевременно, только на стадии клинической смерти, предотвратить негативные последствия, несмотря на проведенные реанимационные мероприятия, не удалось.
Недостаточный уровень профессионализма медицинского работника встречается в последнее время достаточно часто. При поступлении больного с тупой травмой живота, сопровождающейся разрывом селезенки в области ворот, хирург в процессе лапароскопической операции нанес хирургическим инструментом пациенту разрез на боковой поверхности тела желудка длиною 7 см, разрез на пристеночной брюшине в области селезеночного угла длиной 5 см, три разреза поверхности левой почки. Причиненные пациенту интраоперационные повреждения желудка, левой почки, брюшины вызвали обильную кровопотерю, геморрагический шок и смерть потерпевшего.
Медицинские работники нередко нарушают положения клинических рекомендаций и
протоколов лечения. Так, врач-акушер в нарушение Базового протокола ведения родов и клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи при одноплодных родах при затылочном предлежании не организовал и не осуществлял наблюдение за роженицей, не учел факторы риска развития акушерской патологии, применил родостимулирующую терапию несвоевременно и проводил ее бессистемно, что привело к гибели плода.
Клинические рекомендации, несмотря на используемый в названии термин, говорящий о факультативности данных в них указаний, рассматриваются в медицинском сообществе в качестве обязательных для применения лечащими врачами. С учетом этого обстоятельства правоприменители, анализируя нарушения, допущенные медиками в процессе оказания медицинской помощи, выстраивают алгоритм оптимального поведения врача, исходя из положений этого документа.
Вышеназванные варианты нарушений, допущенных медицинскими работниками, встречаются наиболее часто и содержатся почти в 80% рассмотренных уголовных дел.
В ряде уголовных дел в качестве грубых нарушений профессиональных обязанностей указаны следующие действия медицинского персонала: не доведена до пациента информация о иных методах лечения, более эффективных, менее травматичных; нарушены порядки оказания конкретного вида медицинской помощи; не обеспечены необходимые консультации узких специалистов, а также оказание медицинской помощи в условиях специализированного стационара.
Следует отметить, что для квалификации действий медицинских работников по части 2 статьи 109 и части 2 статьи 118 УК РФ требуется установление прямой причинной связи между допущенными медицинским работником нарушениями и наступившими последствиями в виде смерти. Судебная практика не всегда однозначно оценивает наличие такой причинной связи, несмотря на позицию судебно-медицинских экспертов. Вывод экспертов не предопределяет квалификацию, хотя и является крайне важным для правовой оценки допущенных медицинскими работниками нарушений.
В одном из уголовных дел суд первоначально пришел к выводу, что действия обоих медиков (Н. и А.) привели к смерти роженицы и плода и оценил действия каждого из них как причинение смерти по неосторожности вследствие
ненадлежащего исполнения обоими медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей (ч. 2 ст. 109 УК РФ). Однако в апелляционной инстанции судьи сделали иной вывод, указав, что допущенный акушером А. дефект оказания медицинской помощи (несвоевременно начатая родостимулирующая терапия) явился условием для развития преждевременной отслойки плаценты. Однако после отхода у пациентки Г. околоплодных вод на фоне родостимулируюшей терапии она из-под наблюдения врача А. выбыла, поскольку была переведена в родовое отделение под наблюдение дежурного врача Н., которая неоднократно производила осмотр роженицы и ее плода и в течение нескольких часов констатировала, что состояние их здоровья было удовлетворительным. В ходе оказания медицинской помощи дежурный врач Н., которой было достоверно известно о применении родостимулирующей терапии, сроке беременности, диагнозах Г., при отсутствии в течение четырех часов эффекта от действия препаратов не поставила диагноз слабой родовой деятельности, вследствие чего не провела своевременно операцию кесарева сечения. На фоне болезненных схваток у Г., объективно свидетельствующих о дискоорди-нации родовой деятельности и являющихся симптомом отслойки плаценты, приняла решение о ведении родов на фоне эпидурально-го блока, что также не дало соответствующих результатов. В процессе запоздалой операции кесарева сечения врач не оценила объемы и темпы кровопотери, предприняв не адекватные ситуации меры для остановки кровотечения. Суд пришел к выводу, что смерть Г. и плода находится в прямой причинной связи с действиями дежурного врача Н., которые содержат признаки преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ. Нарушения, совершенные акушером А., не находятся в прямой причинной связи с наступившими последствиями и не содержат состава преступления.
Таким образом, можно сделать вывод, что ненадлежащее исполнение лицом своих профессиональных обязанностей как признак преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ, в делах о некачественном оказании медицинской помощи чаще всего проявляется в нарушениях положений стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций, игнорировании предписаний должностных инструкций, непрофессионализме медицинских работников.
