CC BY
58
Al
ЭдУД
ритма значительно улучшают качество жизни пациентов, не требуют проведения антикоагулянтной терапии и способствуют сохранению синусового ритма.
ЛИТЕРАТУРА
1. Василенко В.Х., Стражеско Н.Д. Классификация недостаточности кровообращения. М. 1940. 260 с.
Vasilenko V.H., Strazhesko N.D. Klassifikacija nedostatochnosti krovoobrashhenija. M. 1940. 260 s.
2. Дземешкевич С.Л., Стивенсон Л.У., Алекси-Месхишвили В.В. Болезни аортального клапана. М. 2004. 325 с.
Dzemeshkevich S.L., Stivenson L.U., Aleksi-Meshishvili V.V. Bolezni aortal'nogo klapana. M. 2004.325 s.
3. Bonow R.O., Carabello B., Edmunds L.H. et al. Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 1998. Vol. 98. Р. 1949-1984.
4. Bryhn M., Persson S. The prevalence of mitral valve prolapse in healthy men and women in Sweden. An echocardiography study. Acta Med Scand. 1984. V. 215 (2). P. 157-60.
5. Национальные рекомендации по ведению, диагностике и лечению клапанных пороков сердца. М.: Изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009. 356 с.
Nacional'nye rekomendacii po vedeniju, diagnostike i lecheniju klapannyh porokovserdca. M.: Izd-vo NCSSH im. A.N. Bakuleva, 2009.356 s.
6.Adams D.H., Rosenhek R., Falk V. Degenerative mitral valve regurgitation: best practice revolution. Eur. Heart J. 2010. Vol. 31. № 16. P. 1959-1966.
7. Chen М.С., Chang J.P., Chen Y. L. Surgical Treatment of Atrial fibrillation with Concomitant Mitral Valve Disease: An Asian Review. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2011. № 17 (2). P. 148-152.
8. Джорджикия Р.К., Харитонов Г.И. Современные аспекты диагностики и хирургического лечения приобретенных пороков сердца. Практическая медицина, 2003. № 2. С. 25-26.
Dzhordzhikija R.K., Haritonov G.I. Sovremennye aspekty diagnostiki i hirurgicheskogo lechenija priobretennyh porokov serdca. Prakticheskaja medicina. 2003. № 2. S. 25-26.
9. Grigioni F., Avierinos J.F., Ling L.H. et al. Atrial fibrillation complicating the course of degenerative mitral regurgitation: determinants and long-term outcome. J Am Coll Cardiol. 2002. Vol. 40. P. 84-92.
10. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств (редакция 2011) / Рабочая группа по разработке рекомендаций: Ревишвили А.Ш., Антонченко И.В., Ардашев А.В. и др. М. 2011. 518 с.
Klinicheskie rekomendacii po provedeniju jelektrofiziologicheskih issledovanij, kateternoj abljacii i primeneniju implantiruemyh antiaritmicheskih ustrojstv (redakcija 2011) / Rabochaja gruppa po razrabotke rekomendacij: RevishviliA.SH, Antonchenko I.V., Ardashev A.V. i dr. M. 2011. 518s.
11. Schaff H.V., Dearani J.A., Daly R.C. Cox-Maze procedure for atrial fibrillation: Mayo Clinic experience Semin. Thorac Cardiovasc Surg. 2000. Vol. 12. P. 30-37.
12. Cox J.L. Intraoperative options for treating atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. Vol. 122. P. 212-215.
13. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения. 2000. Т. 1. № 2. C. 74-80.
Gendlin G.E., Samsonova E.V., Buhalo O.V. Metodikiissledovanija kachestva zhizni u bol'nyh hronicheskoj nedostatochnost'ju krovoobrashhenija. 2000. Т. 1. № 2. S. 74-80.
14. Guyatt G., Feeny D., Patrick D. Issues in quality oa life measurement in clinical trials. Control clinical trials. 1991. Vol. 12. P. 81-90.
15. Rector T.S., Tschumperline L.K., Kubo S.H. et al. Use of the Living with Heart Failure Questionaire to ascertain patients" perspectives on improvement in quality of life versus risk of drug-induced death. J. Cardiol. Fail. 1995. Vol. 1. № 3. P. 201-206.
16. Ishiyama T., Morita Y., Toyama S. et al. A clinical study of the effect of coensyme on congestive heart failure. Jap. heart j. 1976. Vol. 17. P. 32-42.
17. Rector T.S., Kubo S.H., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota living with heart failure questionnaire. Heart failure. 1987. Vol. 10. P. 198-209.
УДК 616.133-089.844:614.21
опыт ВЫПОЛНЕНИЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ
В.Л. Сергеев, А.В. Яриков, А.С. Мухин, В.Г. Лютиков,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Яриков Антон Викторович - e-maií: anton-yarikov@mail.ru
В статье проведен анализ 12 операций протезирования сонных артерий, выполненных в региональном сосудистом центре. В ближайшем послеоперационном периоде зафиксировано два осложнения: ишемический инсульт, тромбоз протеза с последующим развитием ишемического инсульта. Период наблюдения за пациентами составил 24 месяца. У одного больного диагностирован рестеноз в области проксимального анастомоза. Также в статье показано, что этот вид реконструкции эффективен в профилактике ишемического инсульта в отдаленном послеоперационном периоде. В заключении авторами сформулированы показания к протезированию сонных артерий.
Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, протезирование сонных артерий, рестеноз, атеросклероз сонных артерий.
The articles provides analysis of 12 surgeries of carotid arteries prosthetics carried out in the regional vessel center. in the nearest post-surgical period 2 complications were registered: ischemic stroke, thrombosis of prosthesis with subsequent development of ischemic stroke. Period of observation of patients comprised 24 months. Restenosis in the area of proximal anastomosis was diagnosed in the case of one patient. The article also shows that this type of reconstruction is efficient in prophylaxis of ischemic stroke in a remote post-surgical period. in conclusion the authors stated indications for prosthetics of carotid arteries.
Key words: ischemic stroke, carotid endarterectomy, prosthetics of carotid arteries,
restenosis, carotid arteries atherosclerosis.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться одной из главных современных медико-социальных проблем. Две трети ишемических инсультов (ИИ) обусловлены стенозом, окклюзией экстракраниальных отделов сонных артерий (СА), возникающих на фоне атеросклеротического поражения [1]. Мысль о связи между наличием атеросклероза СА и развитием ОНМК возникла ещё в конце XIX века. Gowers W.R. в 1875 г. связал появление слепоты на левый глаз и правосторонней гемиплегии у больного с окклюзией левой внутренней сонной артерии (ВСА). В 1914 г. Hunt J.R. высказал мнение, что атеросклеротическая бляшка СА может являться источником микроэмболов, которые вызывают транзи-торные ишемические атаки (ТИА) [2]. В 1954 г. Eastcott впервые опубликовал опыт успешного протезирования СА, выполненного больной, перенесшей транзиторную ише-мическую атаку [3]. При обследовании было диагностировано поражение бифуркации СА, что потребовало резекции ВСА с формированием анастомоза «конец-в-конец». Более того, после представленных в 1978 г. Cormier J. 11 методик шунтирования ВСА аутовеной в настоящее время усовершенствуется направление первичного протезирования ВСА аутовеной или синтетическим протезом при цереброваскулярных патологиях [4]. В течение последних двух десятилетий в мировой ангиохирургичес-кой практике лечения атеросклероза СА лидирующее место завоевывают методики классической каротидной эндарте-рэктомии (КЭЭ) с пластикой заплатой и эверсионной КЭЭ. В литературе широко дискутируются преимущества каждого из вариантов КЭЭ, однако в публикациях практически не освещены четкие показания, техника и, главное, анализ результатов в различные сроки после выполнения протезирования СА. Отсутствует также информация о состоянии протезов СА в отдаленном послеоперационном периоде.
Цель исследования: разработать показания, изучить результаты протезирования СА у больных с атеросклеро-тическим поражением и разработать оптимальную тактику ведения пациентов после операции протезирования СА.
Материал и методы
В отделении сосудистой хирургии ГКБ № 13 в период с 2009 по 2013 г. было выполнено 12 протезирований сон-
РИС. 1.
МСКТ-ангиография. В области бифуркации кальцинированная бляшка. Степень стеноза ВСА 60%.
РИС. 2.
РКА. Стеноз ВСА 90%.
ных артерий 12 пациентам. Все больные поступили в отделение в плановом порядке. В предоперационном периоде проводилось комплексное обследование: лабораторное исследование крови и мочи, биохимический анализ крови и системы гемостаза, ЭКГ, оценка неврологического статуса, осмотр терапевта и ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА), транскраниальная допплерография (ТКДГ), рентгенконтрастная ангиография (РКА), мультиспиральная компьютерно-томографическая ангиография (МСКТ-ангиография) БЦА. При УЗДС оценивали просвет артерий, состояние комплекса «интима-медиа», наличие деформаций сосудов, изгибов, извитостей, атеросклеротических бляшек (АСБ), тромбов, линейную скорость кровотока (ЛСК), выраженность систолического шума. Оценивали поверхность АСБ, наличие или отсутствие покрышки бляшки, ее прерывистость, отмечали неоднородность структуры, протяженность, наличие в структуре бляшки зон пониженной эхогенности и гиперэхогенных включений с акустической тенью. МСКТ-ангиография позволяла с высокой точностью определить локализацию, форму, степень стеноза и морфологическое строение АСБ (отложение солей кальция, изъязвление, плотность). Этот метод позволяет визуализировать парава-зальные структуры, что дает возможность выяснить топо-графо-анатомические особенности расположения БЦА и предоставляет дополнительную информацию при планировании оперативного вмешательства.
РКА предоставляло возможность выявить с высокой информативностью множественные стенозирующие поражения БЦА, окклюзию ВСА. Степень стеноза ВСА рассчитывали согласно рекомендациям NASCET.
Все пациенты - мужчины в возрасте от 42 до 72 лет (средний возраст 58,3 года). У семи пациентов (58,3%) в анамнезе был зарегистрирован ИИ, у четырех (33,3%) - ТИА. По классификации хронической недостаточности мозгового кровообращения (ХНМК) по А.В. Покровскому: у 4 больных (33,3%) - II ст., у 1 (8,4%) - III ст., у 7 (58,3%) -
IV ст. Степень стеноза внутренней сонной артерии составляла 65-95% (в среднем 83,5%). В 10 случаях (83,3%) хирурги заведомо шли на протезирование сонных артерий, в двух случаях (16,7%) ее пришлось проводить ургентно. С целью защиты головного мозга использовали управляемую артериальную гипертензию, системную гепаринизацию, внутривенное введение глиатилина, фармакологическую депрессию мозга фентанилом и тиопенталом, уровень мозгового кровотока оценивали церебральной оксиметрией и ТКДГ.
V 10 пациентов изначально было запланировано протезирование, так как в 4 случаях (40%) была диагностирована плотная кальцинированная АСБ, в 3 (30%) - окклюзия ВСА, в 2 (20%) - АСБ была протяженной (4,5 см и 5 см), в одном случае (10%) многоуровневый стеноз общей сонной артерии (ОСА) с переходом на ВСА. В двух случаях протезирование было выполнено экстренно, так как не было технической возможности провести эндартерэктомию из-за плотной АСБ, проросшей все слои артерии. Для протезирования СА использовали следующие материалы: n=6 (50%) - политетрафторэтилен (ПТФЭ), n=4 (33,3%) - «Кемангиопротез», n=2 (16,7%) - аутовена. Забор аутовен проводился на голени. В 1 случае (8,3%) осуществлялось общевнутреннесонное
А1
5щ
протезирование, в 1 (8,3%) - общесонное, а в 10 (83,3%) -внутреннесонное.
При внутреннесонном протезировании производилась резекция ВСА в пределах неизмененной стенки. На уровне бифуркации ВСА отсекали для наложения проксимального анастомоза, а дистальную часть ВСА отсекали перпендикулярно просвету артерии, затем формировали проксимальный анастомоз ОСА с дистальным анастомозом протеза.
При общевнутреннесонном протезировании производили резекцию ОСА и ВСА в пределах измененных стенок. Далее в протезе формировали отверстие, соответствующее отхождению наружной сонной артерии (НСА), и имплантировали ее в протез.
При общесонном протезировании ОСА резецировалась до неизмененных стенок с последующим анастомозиро-ванием протеза с НСА и ВСА в области бифуркации.
Время пережатия СА на операции составляло 36-75 мин (в среднем 52,3 мин). Все пациенты в течение 24 часов после операции находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии, проводились антикоагу-лянтная, антибактериальная, сосудистая, ноотропная терапии, оценка неврологического и соматического статуса.
Результаты исследования
За время госпитализации были зарегистрированы два осложнения: ИИ в бассейне СМА (на стороне операции), тромбоз протеза («Кемангиопротез») с последующем развитием ИИ в ипсилатеральном бассейне ЗМА. Осложнения возникли у больных, которым протезирование было выполнено ургентно. Время интраоперационного пережатия СА в группе экстренного протезирования составляло 53-55 мин (в среднем 54 мин), а в группе планового протезирования 36-75 мин (в среднем 51,8 мин). Послеоперационный койко-день составил 6-27 дней (в среднем 11,9), в группе экстренного протезирования - 16-27 дней (в среднем 21,5),
планового протезирования - 6-15 дней (в среднем 9). После выписки из стационара за всеми пациентами проводился мониторинг. Средний период наблюдения составил 24 месяца. Всем проводился повторный неврологический осмотр, контрольное УЗДС БЦА: ни у одного пациента не было зарегистрировано серьёзных осложнений (ИИ, ТИА). Был выявлен 1 рестеноз (8,3%) из-за интимальной гиперплазии в зоне проксимального анастомоза (60%) у больного, которому было выполнено протезирование ВСА материалом ПТФЭ. У других пациентов рестенозов и тромбозов протеза не выявлено. У больных, перенёсших протезирование СА, отмечено улучшение когнитивных, высших корковых, чувствительных и двигательных функций, уровня работоспособности и внимания, качества жизни в целом.
Обсуждение
Пациенты с атеросклерозом СА в предоперационном периоде должны проходить комплексное обследование, и вопрос о выборе метода оперативного лечения должен решаться до операции, так как осложнения, возникающие при протезировании СА, удлиняют срок госпитализации пациента, ухудшают функциональные исходы и качество жизни. Главный недостаток УЗДС - это неспособность дифференцировать критический стеноз и полную артериальную окклюзию, а это различие имеет очень важное клиническое значение [5]. Особое преимущество МСКТ-ангиографии -это визуализация просвета и стенки сосуда, окружающих тканей, возможность дифференцировать окклюзию от стеноза и построения 3D-реконструкций, значительное снижение лучевой нагрузки по сравнению с РКА [5]. Осложнения возникли у больных, которым протезирование было выполнено в экстренном порядке, что увеличивало время пережатия СА и операции. Однако это не осложнение операции или техники его выполнения, а результат соматического состояния артерий, так как протезирование было вынужденной мерой. Что касается использования материала для протезирования СА, в настоящее время в арсенале ангиохирурга имеется широкий выбор: аутовена, ксеновена, ПТФЭ, дакрон. Преимущество использования аутовены состоит в том, что она не является инородным материалом и ее постановка экономически менее затратна. Недостатками использования аутовены являются необходимость проведения дополнительного разреза, удлинение времени операции и пережатия СА, ряд случаев, когда нельзя провести ее забор (варикозная болезнь, сафенэктомия в анамнезе, гнойные заболевания кожи в месте предполагаемого забора, возможная потребность в ней использовании для реваскуляризации нижних конечностей). Преимущество в использовании синтетических материалов заключается в сохранении аутовенозного трансплантата для возможности в реконструкции других артериальных бассейнов, отсутствие этапа выделения и подготовки аутовены к трансплантации, что даёт возможность сократить время пережатия СА и оперативного вмешательства. Исследование материалов для протезирования и их влияния на результаты оперативного лечения в послеоперационном периоде требуют дальнейшего изучения. Пациенты, которым выполнено протезирование СА, должны находиться на динамическом наблюдении у ангиохирурга и невролога, им необходимо выполнять контрольное УЗДС БЦА каждые 6 месяцев в первый год после операции, а в дальнейшем
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
каждые 12 месяцев [5]. Данный метод полностью оправдывает себя с целью оценки гемодинамической эффективности выполненной операции [5]. Цель такого контроля - выявление возможных технических ошибок в области оперативного вмешательства (суживающие просвет артерии надрывы интимы, агрегаты тромбоцитов, остаточные бляшки, швы, тромбоз протеза), которые могут привести к развитию послеоперационных неврологических осложнений и рестенозов [5]. При обнаружении гемодинамически незначимого рестеноза рекомендуется контрольное обследование через три месяца, а далее каждые 6 месяцев, на фоне постоянного консервативного лечения [6]. В случае получения неоднозначных данных при УЗДС БЦА она может быть дополнена РКА, МСКТ-ангиографией или МР-ангиографией [5]. Хотя УЗДС, выполненное опытным специалистом, обеспечивает информативное и относительно недорогое исследование СА [2]. Хирурги, планирующие КЭЭ в предоперационном периоде, всегда должны быть готовы к ургентному выполнению протезирования СА. Опираясь на полученные результаты, можно с уверенностью сказать, что протезирование СА является адекватным методом реконструкции и профилактики ОНМК у пациентов определенных групп.
Выводы
1. Показанием к протезированию СА является пролонгированная бляшка (более 4 см), окклюзия ВСА, многоуровневый стеноз ВСА и ОСА, плотная кальцинированная АСБ.
2. Все пациенты с атеросклеротическим поражением СА в предоперационном периоде должны проходить комплекс-
ное обследование (УЗДС, МСКТ-ангиография, РКА) для определения степени стеноза ВСА, выявления окклюзии, протяженности и плотности АСБ с последующим определением выбора метода оперативного вмешательства.
3. УЗДС является эффективным методом контроля качества проведенного протезирования СА.
4. Протезирование СА является эффективным способом профилактики ИИ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1040 с.
Gusev E.I., Konovalov A.N., Skvorcova V.I., Gekht A.B. Nevrologiya. Nacional'noe rukovodstvo. М.: GEOTAR-Media, 2009. 1040 s.
2. Покровский А.В. Ангиология и сосуд. хир-я. Т. 1. М.: Медицина, 2004. 734 с.
PokrovskiyA.V. Angiologiya isosud. hir-ya. T. 1. M.: Medicina, 2004. 734 s.
3. Eastcott I., Pickering G.W., Robb C.G. Reconstruction of internal carotid artery in a patient with intermittent attacks of hemiplegia. Lancet. 1954. № 2. 994 р.
4. Cormier J.M., Cormier F., Laurian C. et al. Polytetrafluoroethylene bypass for revascularization of the atherosclerotic internal carotid artery: late results. Ann Vasc Surg. 1987. Vol. 1 (5). Р. 564-571.
5. Федоров Е.Е. Протезирование внутренней сонной артерий при атеро-склеротическом поражении: автореф. ... к. м. н. Москва, 2008.
Fedorov E.E. Protezirovanie vnutrenney sonnoy arterii pri ateroskleroticheskom porazhenii: avtoref. ... k. m. n. Moskva, 2008.
6. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М. 2013.
Nacional'nye recomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami brakhiocefal'nykh arteriy. M. 2013.
УДК 616.131-005.6-002-06-073.756.8
ЧАСТОТА ФОРМИРОВАНИЯ ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ ПО ДАННЫМ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
С.В. Немирова1, Л.Б. Кацубо2, И.В. Кринина3, М.Б. Козина4, А.П. Медведев1, А.Д. Рыбинский1, Л.М. Целоусова1,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород, 3ГБУЗ «Городская клиническая больница № 68» ДЗ г. Москвы,
4ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Немирова Светлана Владимировна - e-mail: nemirova.info@gmail.com
Проанализированы истории болезни 102 пациентов, находившихся в клинике с диагнозом: Тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА); средний возраст больных составил 61,28±13,4 года (от 31 до 85 лет). Нативная компьютерная томография и КТ-ангиография выполнялись на томографе General Electric Light Speed Pro 32. Диагноз острой ТЭЛА ставился при визуализации дефектов наполнения расширенных ЛА, расположенных как пристеночно, так и центрально, при отсутствии утолщения сосудистой стенки. В 31,37% случаев КТ стала основным методом, верифицировавшим эмбологенный характер легочно-плевральных изменений, происходящих при ТЭЛА. Среди них наиболее часто встречались мозаичность легочного рисунка (57,84%), симптом «матового стекла» (48,4%), инфаркт легкого и инфаркт-пневмония (33,33%) и плеврит (30,39%), реже диагностировались признаки деструкции легочной ткани (16,67%); пневмоторакс встретился в единственном случае (0,98%). Все типы ЛПО более часто выявлялись у больных с поражением дистальных артерий, чем ствола и главных ЛА. При компьютерной томографии ЛПО выявлены у 57,84% обследованных, не считая симптомов «матового стекла», «мозаичности» легочной ткани и легочной гипертензии.
Ключевые слова: компьютерная томография, легочно-плевральные осложнения,
тромбоэмболия легочных артерий.
