Результаты хирургического лечения стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов в остром периоде ишемического инсульта Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Попов А.П., Гаспарян М.В., Шахназарян А.М., Кутищева Н.Г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Попов А.П.1, Гаспарян М.В.2, Шахназарян А.М.1, Кутищева Н.Г.1 УДК: 616.831-005.4-036.11:616.133-007.271-089

1ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» 2 ГБУЗ СК «Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи», г. Ставрополь

Резюме

Проведено комплексное обследование и оперативное лечение пациентов с ише-мическим инсультом, имеющих стенозирующее поражение сонных артерий. В остром периоде ишемического инсульта выполнена 91 операция каротидная эндартерэктомия, в более поздние сроки - 75. Обсуждены показания к ранней реваскуляризации каро-тидного бассейна у симптомных пациентов. Проведен анализ ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов обеих групп.

Ключевые слова: ишемический инсульт, каротидная эндартерэктомия, сроки операций.

RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF CAROTID STENOSIS AT PATIENTS IN THE ACUTE PERIOD OF THE ISCHEMIC STROKE

Popov A.P., Gasparyan M.V., Shakhnazaryan A.M., Kutishcheva N.G.

Complex diagnostics and operative treatment of patients with the ischemic stroke, having stenotic disease of carotids is carried out. In the ACUTE period of an ischemic stroke 91 carotid endarterectomies, in later terms - 75 are executed. Indications to an early revascularization of the carotid arteries at symptomatic patients are discussed. The analysis of the nearest and long-term results of treatment of patients of both groups is carried out.

Keywords: ischemic stroke, carotid endarterectomy, terms of operations.

Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой его развития, высоким процентом инвалидизации и смертности. Ежегодно заболевает инсультом 0,2% населения (2000 на 1 миллион населения). Из них треть умирает в течение последующего года (4,4 млн. смертей), треть утрачивает работоспособность и лишь треть больных полностью восстанавливается [4].

Россия по частоте инсультов занимает одно из первых мест в мире [3]. По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45% [2, 7]. Среди причин смерти по частоте ОНМК занимают третье место в США и второе - в России [1, 8]. Средний возраст развития инсульта в России (63,1 года у мужчин и 66,3 года у женщин) значительно ниже, чем в западных популяциях (72,9 у мужчин и 77,7 у женщин), т.е. в России инсульт происходит у лиц более молодого возраста [5].

По современным данным, доля ишемических инсультов, ассоциированных с каротидными стенозами, достигает 20% [6, 13]. Ведущим этиологическим фактором стенотических поражений сонных артерий является атеросклероз. Хирургическое лечение - операция каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) - наиболее эффективный и радикальный метод профилактики ишемического инсульта головного мозга. Международные рандомизированные исследования, такие как ECST и NASCET, доказали преимущества каротидной эндартерэктомии во вторичной профилактике инсульта у симптомных пациентов с умеренным и выраженным стенозом внутренней сонной артерии [11, 16, 17, 20, 21].

За последние десятилетия хирургия брахиоцефаль-ных артерий претерпела значительный прогресс. Наряду с разработкой все новых и новых диагностических методик совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии, расширяются показания к оперативному лечению. Однако до сих пор нет четких руководств относительно сроков выполнения операции от момента острого ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Выбор оптимальных сроков выполнения операции каротидной эндартерэктомии после инсульта у пациентов со стабильным неврологическим дефицитом остается важным, но нерешенным вопросом [19]. С одной стороны, отсрочка операции может привести к повторному инсульту у 21% больных или окклюзии заинтересованной внутренней сонной артерии (ВСА) [9, 10, 12, 14, 22]. С другой стороны раннее хирургическое лечение стеноти-ческого поражения прецеребральных артерий связано как с геморрагической трансформацией ишемического очага, так и с расширением зоны инфаркта головного мозга [15, 23]. Противоречивые результаты различных наблюдений сформировали неоднозначное мнение к решению этой проблемы.

Цель нашей работы - проанализировать результаты оперативного лечения стенозирующего поражения сонных артерии у пациентов в острой стадии ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Материалы и методы исследования

С сентября 2010 г. по ноябрь 2011 г. в отделении сосудистой хирургии ГБУЗ СК «СККЦ СВМП» было выполнено 166 реконструктивных операций на сонных артериях у 146

Попов А.П., Гаспарян М.В., Шахназарян А.М., Кутищева Н.Г. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

симптомных пациентов. В исследование были включены только пациенты со 2 и 4 степенями сосудисто-мозговой недостаточности по классификации академика РАМН А.В. Покровского (1979) и имеющие гемодинамически значимое поражение сонных артерий. В работе каждый из больных, перенесших этапное вмешательство на контра-латеральной сонной артерии, рассматривался как отдельное клиническое наблюдение, поэтому общее количество операций превысило число больных.

Пациенты были разделены на две группы. В первую (основную) группу вошел 91 пациент, оперированный в ранние сроки (до 2 недель) после ОНМК. Во вторую (контрольную) группу были отнесены 75 пациентов, которым реконструктивная операция выполнялась в более поздние сроки от момента ОНМК. Статистически значимых различий среди пациентов обеих групп по возрастному, половому составу и характеру сопутствующей патологии выявлено не было (р < 0,05).

Среди оперированных преобладали мужчины (77,7%) и лица трудоспособного возраста (40-60 лет) - 46,4% (таблица 1, рисунок 1).

Из сопутствующих заболеваний и факторов риска гипертоническая болезнь регистрировалась у подавляющего большинства пациентов, ишемическая болезнь сердца - у одной трети больных (таблица 2).

Все пациенты поступали в отделение неврологии для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Соматический и неврологический статус оценивался неврологом при первичном осмотре. Оценка неврологического дефицита производилась по шкалам Rankin и NIHSS.

Из специальных инструментальных методов исследования проводились мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (УЗДС БЦА) с транскраниальной допплерографией (ТК ДГ), а также рентгеноконтрастная ангиография (РКА) магистральных артерий головы (МАГ), мульти-спиральная компьтерно-томографическая ангиография (МСКТ-ангиография) сосудов шеи.

МСКТ головного мозга и МСКТ-ангиографию выполняли на компьютерных томографах Siemens «Sensation 4» и Toshiba «Aquilion 64». МСКТ головного мозга проводили всем больным при поступлении и в динамике. Определяли наличие, размеры и локализацию очага ишемии. По данным МСКТ головного мозга, у 75 (45,2%) больных выявлен очаг ишемии в головном мозге, у 48 (28,9%) больных - проявления дисциркуляторной энцефалопатии, а у 43 (25,9%) пациентов патологии мозга не выявлено.

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоце-фальных артерий с использованием режимов цветового и энергетического допплеровского картирования было выполнено у 100% больных основной и контрольной групп. УЗДС БЦА осуществляли на аппаратах «Logiq-500» и «Vivid 3» (фирмы «General Electric», США) с использованием линейных датчиков 739L (7-9 MHz) и 764L (7MHz).

Табл. 1. Половой состав больных

Пол Количество больных

Абс. число %

Мужчины 129 77,7

Женщины 37 22,3

Всего 166 100,0

38,6% 50-59 лет

26,5% 60-69 лет

27,1% 70 и старше

7,8% 40-49 лет

Рис. 1. Возрастной состав больных

Табл. 2. Структура сопутствующей патологии и факторов риска

Показатель Значение

Артериальная гипертензия 158(95,2%)

ИБС, в т.ч. инфаркт миокарда в анамнезе 53(31,9%) 23(13,9%)

Мерцательная аритмия 9(5,4%)

Сахарный диабет, в т.ч. инсулинзависимый 23(13,9%) 7(4,2%)

Гиперхолестеринемия (ОХС > 5.2) 11(6,6%)

Курение 55(33,1%)

Злоупотребление алкоголем 5(3,0%)

Ожирение 38(22,9%)

Семейный анамнез инсульта 25(15,1%)

Перенесенные операции на магистральных артериях головы 21(12,7%)

Исследование проводили по стандартной методике в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. При УЗДС оценивали эффективный просвет МАГ, состояние комплекса интима-медиа, наличие деформаций сосудов, извитостей, изгибов, наличие атероскле-ротических бляшек, тромбов. Описывали поверхность атеросклеротической бляшки, наличие или отсутствие покрышки бляшки, ее прерывистость, отмечали однородность и неоднородность структуры, наличие в структуре бляшки зон пониженной эхогенности, гиперэхогенных включений с акустической тенью или без нее. В режимах цветового допплеровского картирования B-flow оценивали равномерность заполнения просвета артерии, наличие турбулентного пристеночного потока, выявляли «немые»зоны на поверхности бляшки.

Попов А.П., Гаспарян М.В., Шахназарян А.М., Кутищева Н.Г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

По данным ДС БЦА, пациенты имели следующий характер поражения экстракраниальных отделов сонных артерий (таблица 3).

Степень стеноза ВСА определяли по площади просвета на уровне максимального сужения. В соответствии с выбранным алгоритмом степень сужения артерии по площади определяется по формуле:

% стеноза = (1 - 5/5)*100%о,

где s - площадь просвета ВСА в зоне максимального сужения, S - предполагаемая/должная площадь просвета ВСА в исследуемом участке.

По степени стеноза ВСА пациенты распределились следующим образом (таблица 4).

Неоднородные бляшки без нарушений целостности интимы или покрышки бляшки, которая имела различную толщину на протяжении, были выявлены в 64 (70,3%) случаях у пациентов основной группы и в 57 (76,0%) случаях у пациентов контрольной группы.

Одиночные и множественные дефекты покрышки бляшки были выявлены всего у 44 (26,5%) больных. При цветовом допплеровском картировании было отмечено прокрашивание зоны ниже покрышки или образование «немых» зон над областью дефекта покрышки. При макроскопической оценке обнаруживалось изъязвление поверхности или сочетание изъязвления с наложениями тромботических или фибринозных масс (рисунок 2).

При ультразвуковом исследовании в просвете артерии выявлены атеросклеротические бляшки с гипоэ-хогенной зоной в ее проксимальной или средней части. При цветовом допплеровском картировании отмечено «затекание» цвета в толщу бляшки, при исследовании в режиме B-flow регистрировался турбулентный поток в толще бляшки. При визуальной оценке отмечено, что выявленная при ультразвуковом исследовании гипоэхо-генная зона является полостью распада бляшки с желеобразным содержимым (рисунок 3).

МСКТ-ангиография и РКА магистральных артерий головы проводились при недостаточной информативности дуплексного сканирования. Преимущества вышеперечисленных методов перед УЗДС проявлялось при оценке грубых стенозов, так как метод ультразвукового исследования не всегда улавливает малый кровоток, когда стенозирование достигает степени субокклюзии. В 9 (5,4%) случаях при УЗДС была зарегистрирована окклюзия ВСА в ее устье, тогда как на РКА и МСКТ-анги-ографии был выявлен резкий стеноз с нитевидным просветом ВСА выше синуса, что и окончательно определило дальнейшую тактику.

МСКТ-ангиография проводилась 30 (18,1%) больным. Степень стеноза внутренней сонной артерии вычислялась по площади минимального просвета. Измеряя физическую величину относительной плотности тканей - коэффициент ослабления рентгеновских лучей в единицах Хаунсфилда (Ни) в интервале от -1000Ни до

Табл. 3. Характер поражения сонных артерий

Тип поражения сонных артерий Основная группа (n = 91) Контрольная группа (n = 75)

Односторонний стеноз 47(51,6%) 42(56,0%)

Двусторонний стеноз 24(26,4%) 22(29,3%)

Окклюзия + стеноз 12(13,2%) 3(4,0%)

Стеноз + патологическая извитость 6(6,6%) 8(10,7%)

Рестеноз после КЭЭ 1(1,1%) -

Тромбированная аневризма 1(1,1%) -

Табл. 4. Распределение больных по степени стеноза ВСА

Степень стеноза Основная группа Контрольная группа Р

50-69% 28(30,8%) 31(41,3%) р<0,05

70-99% 63(69,2%) 44(58,7%) р<0,001

Рис. 2. Изъязвленная атеросклеротическая бляшка

Рис. 3. Атеросклеротическая бляшка с полостью распада

Попов А.П., Гаспарян М.В., Шахназарян А.М., Кутищева Н.Г. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

+3000HU, объективно определяли включения различного состава в структуре каротидных атеросклеротических бляшек и такие осложнения бляшек, как интрамуральные кровоизлияния, отслойки и подрыв интимы, изъязвления, пристеночный тромбоз.

Рентгеноконтрастная церебральная ангиография (РКА) выполнена 7(4,2%) пациентам. РКА проводилась на ангиографической установке «Advantx LCV+» (фирма General Electric, США) и на ангиографическом комплексе «Toshiba Solution» (фирма Toshiba, Япония). Каротидогра-фии в большинстве наблюдений проводились чрескож-ным трансфеморальным доступом по Сельдингеру. При наличии двусторонних окклюзий подвздошно-бедренных сегментов исследование осуществляли трансаксилярным доступом.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (P < 0,05). Статистическую обработку проводили с использованием программы Excel для Windows XP.

Результаты

Всем пациентам была показана реконструктивная операция на экстракраниальном сегменте сонных артерий. Операции проводились хирургами равной квалификации в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи. Среди пациентов группы ранней хирургии (n = 91) в первые сутки после ОНМК прооперировано 11 (12,1%) больных, в срок 24-48 ч - 13 (14,3%) пациентов, на третьи сутки - 12 (13,2%) больных, в срок от 4 до 14 дней с момента инсульта - 55 (60,4%). Пациенты контрольной группы оперированы после курса консервативной терапии, проводимой в неврологическом отделении.

Гетерогенность морфологических изменений сонных артерий обусловила разнообразие выполненных реконструктивных операций (таблица 5).

С целью защиты головного мозга использовали управляемую артериальную гипертензию, фармакологическую депрессию мозга фентанилом и тиопенталом, системную гепаринизацию и глюкокортикоиды, внутреннее шунтирование. Временный внутрипросветный шунт ВСА использовался у 17 (10,2%) пациентов (при окклюзии контралатеральной ВСА и наличии на момент операции свежего очага инсульта). При этом операции проводились на фоне нормотонии. После операции всех больных переводили в отделение реанимации для наблюдения в течение первых послеоперационных суток, где проводился строгий контроль артериального давления, ЭКГ, оксигенации, а также контроль за неврологическим и локальным статусом.

Из непосредственных результатов оценивались летальность и наиболее значимые периоперационные

Табл. 5. Характер оперативных вмешательств

Название операции Основная группа Контрольная группа

Классическая КЭЭ 53(58,2%) 44(58,7%)

- без заплаты 25(27,4%) 26(34,7%)

- синтетическая заплата 21(23,1%) 15(20,0%)

-аутовенозная заплата 7(7,7%) 3(4,0%)

Эверсионная КЭЭ 29(31,9%) 23(30,6%)

КЭЭ + редрессация ВСА 6(6,6%) 8(10,7%)

Протезирование ВСА 3(3,3%) -

- протезом из ПТФЭ 1(1,1%) -

-аутовеной 2(2,2%) -

Всего операций 91(100%) 75(100%)

осложнения: острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоз оперированного сегмента, острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, повреждение черепных нервов, послеоперационное кровотечение, гематома в области раны, инфицирование послеоперационной раны.

Ишемический инсульт в бассейне оперированной сонной артерии развился вследствие тромбоза ВСА у 1 пациента основной группы и 2 пациентов контрольной группы. Признаков геморрагической трансформации ишемического очага по данным МСКТ головного мозга зарегистрировано не было. Инсульт стал причиной смерти 1 пациента основной группы и 1 - контрольной. Таким образом, значение объединенного показателя «инсульт + летальность» составило 1,81%.

В обеих группах в раннем послеоперационном периоде не было зафиксировано эпизодов транзитор-ных ишемических атак, коронарных и инфекционных осложнений.

Кровотечение с гематомой в области раны шеи, потребовавшей повторное вмешательство для гемостаза, было зафиксировано в 2 (2,2%) случаях у пациентов основной группы и в 3 (4,0%) случаях у пациентов контрольной группы. При интраоперационной ревизии раны источников продолжающегося кровотечения выявлено не было, ненадежный гемостаз был связан с гипокоа-гуляцией в связи с передозировкой антикоагулянтов и антиагрегантов. Преходящий выраженный отек шеи наблюдался у 2 (2,2%) пациентов основной группы. В обоих случаях это были пациенты с патологической деформацией ВСА высокой локализации. С этой же причиной была связана преходящая нейропатия подъязычного нерва у 1 (1,33%) пациента из контрольной группы.

Отдаленные результаты отслежены у 130 (78,3%) пациентов. Средний срок наблюдения 8,5 месяцев. В этот период ишемический инсульт на стороне оперированной сонной артерии с летальным исходом зафиксирован у 1 (1,1%) пациента основной группы, которому первично было выполнено протезирование ВСА синтетическим протезом. Рестенозов, по данным контрольного ультразвукового дуплексного сканирования, выявлено не было.

Попов А.П., Гаспарян М.В., Шахназарян А.М., Кутищева Н.Г.

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУЮЩЕГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОВ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Обсуждение

Учитывая вероятность развития повторных инсультов с одной стороны, а также высокий риск потенциальных операционных осложнений, в частности, геморрагической трансформации ишемического очага с другой, к определению показаний к ранней хирургии подходили очень осторожно.

Основными факторами, определяющими срочность реваскуляризации каротидного бассейна у пациентов после перенесенного ОНМК, являлись характер поражения сонных артерий, наличие и размеры очага инфаркта головного мозга, а также степень неврологического дефицита.

Наличие критического стеноза внутренней сонной артерии у симптомных пациентов вызывает дефицит кровотока в ипсилатеральном каротидном бассейне, что, по нашему мнению, является фактором риска повторного гемодинамического инсульта даже при стабильном характере атеросклеротической бляшки. По той же причине при сопутствующей окклюзии контралатеральной ВСА критерием, определяющим срочность оперативного лечения, мы считали стеноз ВСА более 60%. Нестабильный, эмболоопасный характер атеросклеротической бляшки при гемодинамически значимом стенозе ВСА также являлся показанием для ранней хирургии с целью профилактики повторного атеротромботического инсульта.

Отсутствие очага инфаркта мозга по данным МСКТ у пациентов с транзиторными ишемическими атаками, а также небольшие размеры очагов также определяли активную хирургическую тактику в остром периоде ОНМК. При наличии крупного очага инсульта по данным МСКТ головного мозга пациенты подвергались оперативному лечению в подостром или раннем восстановительном периодах ишемического инсульта после курса консервативной терапии.

Противопоказаниями к выполнению каротидной эн-дартерэктомии в срочном порядке являлись нарушения сознания и тяжелый инвалидизирующий инсульт.

Таким образом, хирургическому лечению в остром периоде ишемического инсульта подвергались пациенты, имеющие критический стеноз внутренних сонных артерий в ипсилатеральном бассейне и/или нестабильный характер бляшки, у которых не было грубого неврологического дефицита и обширного очага ишемии по данным компьютерной томографии головного мозга.

При этом необходимо определить, какие пациенты являются кандидатами для ранней каротидной эндар-терэктомии после инсульта. Наличие неврологического дефицита и размер зоны инсульта являются важными детерминантами риска хирургического вмешательства. Пациенты со стабильным острым инсультом и нормальной КТ могут перенести раннюю реваскуляризацию каротидного бассейна без высокого риска.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют в пользу активной хирургической тактики лечения больных в остром периоде ишемического инсульта при строгом соблюдении показаний к вмешательству.

Выводы

Раннее хирургическое лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения на фоне стеноза экстракраниальных сегментов сонных артерий позволяет быстро устранить причину развития патологического процесса. Это в свою очередь предотвращает нарастание грубого неврологического дефицита и возникновение повторного инсульта, что сокращает сроки лечения и реабилитации больных и в конечном итоге значительно снижает экономические затраты.

КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Шахназарян Арсен Михайлович

355000, г. Ставрополь, ул. Морозова, 8/1 - 323

Тел.: +7 (918) 755-19-77, e-mail: [email protected]