CC BY
14
УДК: 616.831-005.1-036.11-089.843 ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КАРОТИДНОЙ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ, ВЫПОЛНЯЕМОЙ У БОЛЬНЫХ В ОСТРОЙ СТАДИИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА
Н.М.СУЛТАНОВ, Р.Э.АСАМОВ, А.Я.ЗАХИДОВ] Б.П.ХАМИДОВ, Н.Г.ДАДАМЬЯНЦ
EFFICIENCY EVALUATION OF CAROTID ENDARTERECTOMY PERFORMED IN PATIENTS IN ACUTE PHASE OF ISCHEMIC STROKE
N.M.SULTANOV, R.E.ASAMQVj A.YA.ZAKHIDQVj B.P.KHAMIDOV, N.G.DADAMYANTS
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Изучена эффективность каротидной эндартерэктомии, выполненной у 66 больных с поражением экстракраниальных сосудов в острой стадии ишемического инсульта. В послеоперационном периоде ишемические нарушения головного мозга отмечались у 2 (3%) больных, кровотечение из раны - у 2 (3%). Быстрый регресс неврологического дефицита в течение 5 суток наблюдали у 57 (86,4%) пациентов. В отдаленном периоде через 2 года умерли 2 больных: 1 - от острого инфаркта миокарда, во втором случае наступила тромбоэмболия легочной артерии, источником которой были тромбы правого желудочка. Авторы делают вывод, что при выявлении гемодинамически значимых стенозах экстракраниальных сосудов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения возможно проведение хирургической коррекции сосудов уже в ранние (первые 1-2 недели) сроки после острых цереброваскулярных расстройств. Клинически значимые результаты оперативного лечения заметно лучше при их выполнении на этапах обратимых ишемических неврологических нарушений (ТИА, "малый инсульт"), чем у больными с завершенным инсультом.
Ключевые слова: инсульт, каротидная эндартерэктомия, сонные артерии, тромб, ишемия.
Efficiency of carotid endarterectomy performed in 66 patients with lesion of extracranial vessels in the acute phase of ischemic stroke has been studied. Ischemic disordersin the post-operative period were pointed in 2 (3%) patients, bleeding from the wound in 2 (3%) of them. Rapid regress of neurological deficiency within 5 days were observed in 57 (86,4%) patients. In the distant period 2 patients died after 2 years: 1 - from acute cardiac infraction, the second one had pulmonary embolism due to left ventricular thrombus. The authors conclude that at the detection of hemodynamicaly significant stenosis of extracranial vessels in patients with acute disorder of cerebral circulation it is possible to perform surgical correction of vessels in early (first 1-2 weeks) period after acute cerebro-vascular disorders. Clinicaly significant treatment results are much better, at their performing at the stage of reversible ischemic neurologic disturbances than in patients with completed stroke.
Ключевые слова: stroke, carotid endarterectomy, carotid artery clot, ischemia.
Цереброваскулярные заболевания остаются одной из наиболее острых медико-социальных проблем. Их качественная диагностика, лечение и профилактика представляют собой актуальную и трудно решаемую задачу для невропатологов, прежде всего, по сложности стоящих перед ними вопросов. Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в мире от инсульта ежегодно умирают 4,7 млн человек, в России - 230250 тысяч, в Узбекистане - более 40 тыс. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, от цереброваскулярных заболеваний умирают 25% мужчин и 39% женщин [2]. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта (ИИ) - 80% больных остаются инвалидами, летальность в остром периоде составляет 29%, к концу первого года достигает 59% [2]. Среди выживших больных в течение первого года повторный инсульт развивается у 5-25% больных, в течение 3 лет - у 18%, от 3 до 5 лет - у 20-40% [3, 8]. Вероятность смертельного исхода и инвалидности при повторном ИИ выше, чем при первом. Все это обусловливает необходимость разработки мероприятий, направленных на профилактику повторного ишемического инсульта.
По данным профилактических осмотров населения, у лиц трудоспособного возраста стенотические поражения выявляются в 20-30% случаев. Поэтому чрезвычайно важны мероприятия по современной диагностике и лечению данных изменений, когда помощь наиболее эффективна [1].
Основная причина ишемических инсультов ате-росклеротические поражения сонных артерий. Значительной части больных с ишемическими инсультами для реперфузии зон острой ишемии и профилактики рецидивов ишемии показано выполнение каротидной эндартерэктомии. Большинство авторов согласны с тем, что больные с данной патологий должны быть оперированы, однако сроки выполнения операций четко не определены [4]. С другой стороны, результаты выполненных экстренных хирургических вмешательств у пациентов с тяжелыми нарушениями на фоне острых окклюзионно-сте-нотических поражений сонных артерий оставляют желать лучшего, а интерпретация эффективности вмешательств у разных авторов различна [5, 7].
Цель. Оценка эффективности каротидной эндартерэктомии, выполняемой у больных в острой стадии ишемического инсульта.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В 2004-2013 гг. в отделении сосудистой хирургии РНЦЭМП МЗ РУз проведено обследование и оперативное лечение 66 больных в острой стадии ишеми-ческого инсульта. Мужчин было 56 (84,8%), женщин -10 (15,2%). Средний возраст больных 60,7±2,6 года (от 45 до 72 лет), то есть большинство больных были трудоспособного возраста.
Все больные первоначально поступили в отделение неотложной неврологии. После осмотра и обследования у 4 (6,1%) пациентов были верифицированы многочисленные транзиторные ишемические атаки (ТИА), у 51 (77,3%) - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), у 11 (16,7%) - повторный ишемический инсульт (ПИИ). Время от начала ише-мических расстройств до проведения операции - до 18±2 суток.
Исследование соматического и неврологического статуса проводили по шкале NIH и Rankin. Больных обследовали по стандартной методике с использованием всего арсенала общеклинических методов обследования. Цветное дуплексное сканирование (ЦДС) (на аппарате HD11XE Philips, США) экстракраниальных артерий выполняли по стандартной методике с использованием мультичастотных датчиков с частотой 7,5-10 мГц. Оценивали состояние сонных, подключичных и позвоночных артерий:
- скорость кровотока, степень его турбулентности;
- наличие атеросклеротических бляшек, их структуру, протяженность, характер обтекания,
- измеряли диаметр артерии, степень стеноза.
Для ультразвуковой характеристики структуры атеросклеротической бляшки руководствовались классификацией, объединяющей данные A.C.Gray-Weale и соавт. (1988), G.Belcaro и соавт. (1993), M.Gaunt и соавт. (1996), L.M. Reilly и соавт. (1983), A.N. Nicolaides и соавт. (1995) [6]. Атеросклеротические бляшки имели гладкую поверхность у 14 (22%) пациентов, неровную - у 33 (52%), изъязвленную - у 12 (18%), изъязвленную с тромбозом - у 5 (8%).
Для точного установления диагноза и нейрови-зуализации ишемического очага проводили рентгеновскую компьютерную томографию, а для выбора тактики оперативного лечения - МСКТ-ангиографию (на аппарате Philips Brilliance 40).
После обследования у 31 (47%) больного диагностированы изолированные поражения внутренней сонной артерии (ВСА). У 35 (53%) обследованных диагностированы множественные гемодинамические значимые поражения экстракраниальных артерий (двусторонние стенозы сонных артерий, сочетание стеноза и контралатеральной окклюзии ВСА, наличие окклюзии подключичной артерии, окклюзия брахиоцефального ствола).
Ишемическая болезнь сердца была диагностирована только у 34 (51,5%) пациентов.
Показаниями к операции были:
- стеноз 70% и выше с наличием эмбологенно-опас-ных бляшек у больных с малым инсультом;
- инсульт в ходу, персистирующая прогрессия инсульта, вызванный критическим стенозом или острый окклюзией ВСА;
- флотирующий тромб.
Для определения коллатеральных возможностей интракраниального русла применяли пережатие контралатеральных сонных артерий.
Операции проводились под интубационным наркозом. Во всех случаях для медикаментозной защиты головного мозга от ишемии применялись антиги-поксанты и стабилизаторы мембран (дексаметазон, тиопентал натрия, цераксон, актовегин), создавалась умеренная артериальная гипертензия (на 20-25 мм рт.ст. выше по сравнению с исходными цифрами); у гипертоников сохранялись исходные цифры. При изучении скорости кровотока по СМА в условиях нор-мотензии и искусственно созданной гипертензии мы убедились, что при повышении АД на 20-25 мм рт.ст. от исходного уровня отмечается увеличение кровотока по СМА. Поэтому мы являемся сторонниками создания умеренной гипертензии.
При двусторонних поражениях операция выполнялась на стороне поражения. На технических подробностях оперативных вмешательств мы останавливаться не будем, они достаточно подробно описаны ранее. Данные о характере и количестве операций представлены в таблице.
Таблица. Характер выполненных операций
Вид операции
Число больных, абс. (%)
Открытая КЭЭ Эверсионная КЭЭ
Открытая КЭЭ с тромбэктомией из ВСА
Открытая КЭЭ с протезами Gore-Tex и Vascutek
12 (18,2) 20 (30,3) 2 (3,0)
32 (48,5)
Всего 66 (100)
Время пережатия артерии, мин 22±7,7
Больных выписывали через 5-7 дней после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Интраоперационные ишемические нарушения головного мозга отмечались у 2 (3%) больных после операции. У одного развился ишемический инсульт с летальным исходом. У второго имела место транзи-торная ишемическая атака за счет сохраняющегося критического стеноза контралатеральной сонной артерии. Кровотечение из раны в раннем послеоперационном периоде, потребовавшее повторного вмешательства, наблюдалось также у 2 (3%) пациентов. Им была произведена ревизия ран, гемостаз. У обоих раны зажили первичным натяжением.
Динамика регресса неврологической симптоматики после хирургической коррекции представлена на рисунке.
Быстрый регресс неврологического дефицита в течение 5 суток наблюдали у 57 (86,4%) пациентов.
Все больные в течение одного года находились под наблюдением невропатологов и сосудистых хирургов. В отдаленном периоде через 2 года умерли 2 больных: 1 - от острого инфаркта миокарда, у второго наступила тромбоэмболия легочной артерии, источником которой были тромбы правого желудочка.
Н.М.Султанов, Р.Э.Асамов, А.Я.Захидов, Б.П.Хамидов, Н.Г.Дадамьянц
90
so
70 60 50 40 30 20 10 О
после
гопйвниеблпи ■ голов£Ифуж9ш*с luyheyiNax ■ ctmiKcimeзренил а подъемы АД
Рисунок. Динамика регресса неврологической симптоматики, %.
Полученные результаты свидетельствуют о пользе активной хирургической тактики лечения больных в острой стадии ишемического инсульта при соблюдении показаний к вмешательству. Основное преимущество срочных операций заключается в быстром восстановлении функциональных возможностей и значительном улучшении качества жизни пациентов.
ОБСУЖДЕНИЕ
Хирургическое лечение больных с ОНМК всегда был предметом споров и дискуссий. На практике многие авторы описывают единичные случаи, когда выполнения операции нельзя было избежать. Стало уже общепринятым, что сосудистый хирург тесно взаимодействует с невропатологом: совместно разрабатывает протоколы исследований и определяет тактику ведения пациентов высокого риска. Понятно, что наилучшие результаты будут получены в центрах, в которых используется мультидисципли-нарный подход к терапии и где регулярно оцениваются результаты проведенного лечения. Однако единая тактика ведения пациентов с ОНМК до сих пор не определена. Таким образом, для формирования стандартных клинических алгоритмов необходима точная диагностическая терминология у этой группы пациентов.
Мы являемся сторонниками раннего хирургического вмешательства у пациентов высокого риска. Наши данные говорят о возможности выполнения операции КЭЭ в первые 2-3 недели у пациентов с не-инвалидизирующими инсультами без значимого увеличения риска летальных исходов и рецидивов ИИ.
ВЫВОДЫ
1. При выявлении гемодинамически значимых стенозирующих поражений экстракраниальных сосудов у больных с острым нарушением мозгового кровообращения возможно проведение хирургической коррекции сосудов уже в ранние (первые 2-3 недели) сроки после острых цереброваскулярных расстройств.
2. Клинически значимые результаты оператив-
ного лечения заметно лучше, при их выполнении на этапах обратимых ишемических неврологических нарушений (ТИА, "малый инсульт"), чем у больных с завершенным инсультом.
3. Должна проводиться активная пропаганда важности профилактических мероприятий до наступления ОНМК.
4. Мы считаем, что каротидная эндартерэктомия в остром периоде вполне может и должна выполняться в условиях специализированных ангиохирур-гических клиник.
ЛИТЕРАТУРА
1. Захарова Е.М. Современные представления о цереброваскулярных заболеваниях. Поленовские чтения. Материалы 9-й Всерос. науч-практ. конф. СПб 2010; 179.
2. Субботина Н.С., Дуданов И.П., Петровский В.И.
Ишемическая болезнь головного мозга при изолированных каротидных стенозах атеросклеро-тического генеза. Актуальные проблемы анги-оневрологии. Мультифокальный атеросклероз. Церебральная ишемия. Инсульт. Научно-практический семинар. Лекции. Под ред. И.П.Дуданова, А.В.Покровского. Петрозаводск 2002;228.
3. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Р. Болезни нервной систе-
мы. Руководство врачей. М Медицина 2001;1:231-302.
4. Allenberg J., Eckstein H.H., Sebastian M.W., Whitte-
more A.D. Сроки выполнения операции каротид-ной эндартерэктомии у пациентов с завершенными инсультами. 73-74-84ст.
5. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European carotid surgerytrial: interim results for symptomatic patients with severe (7099%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet 1991; 337: 1235-1243.
6. Gray-Weale A.C., Grahm J.C., Burnet J.R. et al. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative В mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology. J Cardiovasc Surg 1998; 29(6): 676-681.
7. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy carotid stenosis. New Engl J Med 1991; 409: 445-453.
Trial Collaborators. Beneficial effectof carotid endar- 8. Victor M., Ropper A.H. Adams and Victor' s principles of terectomy in symptomatic patients with high-grade Neurology. New York 2001; 777-873.
ИШЕМИК ИНСУЛЬТНИНГ УТКИР ДАВРИДА БАЖАРИЛАДИГАН КАРОТИД ЭНДАРТЕРЭКТОМИЯНИНГ САМАРАДОРЛИГИНИ БАХ.ОЛАШ
Н.М.Султанов, Р.Э.Асамов, А.Я.Захидов\ Б.П.Хамидов, Н.Г.Дадамьянц Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Муаллифлар экстракраниал артериялар патологияси натижасида юзага келган уткир ишемик инсульт утказган беморларда каротид эндартерэктомиянинг самарадорлигини бахрлашган. Амалиётдан кейинги давр-да уткир ишемик инсульт 2 (3%) та беморда ривожланган, яна 2 (3%) нафарда эса кон кетиш асорати кузатилган. 57 (86,4%) беморда амалиётдан кейин 5 кун ичида неврологик дефицитнинг регрессга учрагани кайд килинган. Узок муддатли кузатувда 2 йилдан сунг 2 киши вафот этган. Уйку артерияларининг гемодинамик ах,амиятга эга булган стенози ёки артерияларда кон окимининг узгаришлари натижасида юзага келган ишемик инсультларни эрта хирургик коррекция килиш, яъни инсультдан сунги 1-2-хафтадаёк утказиш максадга мувофик эканлиги курсатилган. Амалиётларнинг клиник натижаларига асосланган х,олда, бош мияда кон айланиши бузилиши (ки-чик инсульт) ёки транзитор ишемик атака хрлатларида бажарилган операция тугалланган ишемик инсультдан сунг бажарилган амалиётларга нисбатан самаралирок эканлиги аникланган.
Контакт: Султанов Нодир Меликузиевич,
отделение сосудистой хирургии с микрохирургией РНЦЭМП.
100115, Ташкент, ул. Фархадская, 2.
Тел.: (моб) +998990-1896158.
E-mail: [email protected]
