CC BY
19
© Коллектив авторов, 2012 УДК 616-053.9:616.17-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
12 1 А. П. Попов, М. В. Гаспарян, А. М. Шахназарян
1 Ставропольская государственная медицинская академия
2Ставропольский краевой клинический центр специализированных видов
медицинской помощи
Проблема церебрального ишемического инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость в связи со значительной частотой развития, высоким процентом инвалидизации и смертности [5]. В подавляющем большинстве случаев (до 80 %) в основе ишемических инсультов лежит экстракраниальная каротидная патология, обусловленная нарушением проходимости магистральных артерий головного мозга [3].
Частота инсультов возрастает более чем вдвое каждые 10 лет после достижения 55-летнего возраста [11]. У лиц старше 80 лет она в 30 раз выше, чем у пятидесятилетних [9,16]. Со старением населения возрастает количество пациентов с последствиями инсульта, что одновременно означает увеличение затрат на здравоохранение [4]. С изменением демографической обстановки и увеличением продолжительности жизни населения все большее число гериатрических пациентов рассматриваются как кандидаты к выполнению каротидной эндартерэктомии (КЭ) [7].
В 1991 г были опубликованы результаты международных мультицентровых рандомизированных исследований, которые продемонстрировали приоритет и безопасность хирургического лечения гемодина-мически значимых каротидных стенозов в профилактике острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) по сравнению с консервативной терапией [1, 10, 12, 13]. Однако группы пациентов, показания к операции тщательно ограничивались, а старческий возраст и вовсе являлся критерием исключения [7].
По данным ряда авторов, необходимость активного хирургического подхода к лечению стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста остается спорной ввиду высокой частоты сопутствующих заболеваний и риска периоперационных инсультов и летального исхода [8]. Другие исследователи не выявили нарастания числа осложнений и летальных исходов у гериатрических пациентов, подвергавшихся КЭ. Ими отмечено, что не должно быть отказа в опера-
Попов Андрей Павлович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89187436597; e-mail: [email protected]
Гаспарян Михаил Витальевич, кандидат медицинских наук, врач сердечно-сосудистый хирург Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи;
тел.: 89187598635; e-mail: [email protected]
Шахназарян Арсен Михайлович, соискатель кафедры хирургии и эндохирургии с курсом сосудистой хирургии и ангиологии Ставропольской государственной медицинской академии; тел.: 89187551977; e-mail: [email protected]
ции только на основании возраста и результатов сравнения с более молодыми пациентами [14,15].
Отличительной особенностью гериатрических больных является высокая распространенность сопутствующих заболеваний жизненно важных систем. У лиц пожилого и старческого возраста снижена активность общих адаптационных механизмов, что повышает операционный риск [2, 6]. В соответствии с этим сложились объективные предпосылки к обоснованию тактики хирургического лечения стенозов сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возраста.
Цель настоящего исследования: оценить безопасность и непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях при атероскле-ротических стенозах, выполненных у симптомных пациентов пожилого и старческого возраста в условиях регионального сосудистого центра.
Материал и методы. Основу исследования составили 50 больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 69,3 лет), которым были выполнены 54 реконструктивные операции на сонных артериях в отделении сосудистой хирургии за период с сентября 2010 г. по март 2011 г. Группу сравнения составили 59 пациентов (средний возраст 53,4 года), которые были оперированы (64 операции) в том же отделении за данный период времени. В исследование были включены только пациенты с 4 степенью сосудисто-мозговой недостаточности по классификации А.В. Покровского (1979), имеющие гемодинамически значимое поражение сонных артерий. Каждая операция рассматривалась как отдельный случай наблюдения. Все пациенты оперированы хирургами равной квалификации в условиях общей многокомпонентной анестезии с интубацией трахеи.
Кроме общеклинического исследования использован ряд специальных диагностических методов: мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) головного мозга, дуплексное сканирование брахио-цефальных артерий, эхокардиография, а по показаниям - МСКТ-ангиография и рентгенконтрастная ангиография. Обработку данных осуществляли с помощью статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6-0. Для оценки статистической значимости различий использовался критерий х2 при доверительной вероятности Р<0,05.
Все пациенты поступали в неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Соматический и неврологический статус оценивался неврологом при первичном осмотре. Выявлялся перечень факторов риска больного сосудистым заболеванием (табл. 1). Статистически значимых различий по полу и характеру сопутствующей патологии среди пациентов основной группы и группы сравнения не было выявлено.
МЕДИЦИНСКИЙ ВЕСТНИК СЕВЕРНОГО КАВКАЗА, № 4, 2012
Таблица 1
Сравнительная характеристика факторов риска сосудистых заболеваний
Показатель Основная группа (п = 50) Группа сравнения (п = 59) Р
Артериальная гипертензия 50 (100 %) 51 (86,44 %) 0,223
ИБС, в т. ч. инфаркт миокарда в анамнезе 27 (54 %) 5 (10 %) 19 (32,2 %) 3 (5,08 %) 0,382
Мерцательная аритмия 4 (8 %) 0 0,274
Сахарный диабет, в т. ч. инсулин-зависимый 10 (20 %) 1 (2 %) 6 (10,17 %) 3 (5,08 %) 0,307
Гиперхолестеринемия (ОХС > 5,2) 29 (58 %) 35 (59,32 %) 0,252
Курение 10 (20 %) 18 (30,51 %) 0,298
Злоупотребление алкоголем 0 3 (5,08 %) 0,314
Ожирение 12 (24 %) 12 (20,34 %) 0,244
Семейный анамнез инсульта 9 (18 %) 8 (13,56 %) 0,271
Перенесенные операции на магистральных артериях головы 1 (2 %) 3 (5,08 %) 0,227
Основным инструментальным методом исследования являлось цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, которое проводилось в 100 % случаев у пациентов обеих групп. УЗИ сонных артерий позволяет получить информацию о характере поражения прецеребральных артерий, степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), протяженности и структуре атеросклеротической бляшки, а также о состоянии её покрышки, что очень важно для определения показаний к оперативному лечению.
По данным дуплексного сканирования сонных артерий, пациенты имели виды поражения, представленные в таблице 2.
Таблица 2
Характер поражения сонных артерий
Тип поражения сонных артерий Основная группа (п = 50) Группа сравнения (п = 59) Р
Односторонний стеноз 24 (48 %) 32 (54,24 %) 0,473
Двусторонний стеноз 22 (44 %) 23 (38,98 %)
Окклюзия + стеноз 4 (8 %) 4 (6,78 %)
В одном случае в основной группе больных имел место рестеноз после протезирования внутренней сонной артерии.
Мультиспиральная компьютерная томография головного мозга выполнялась при поступлении в стационар и в динамике. По данным компьютерной томографии, картину ишемического повреждения головного мозга имели 26 (52 %) пациентов исследуемой (основной) группы и 18 (30,51 %) больных из группы сравнения.
С целью уточнения диагноза рентгеноконтраст-ная ангиография была выполнена у 1 (2 %) пациента основной группы и у 1 (1,69 %) пациента группы сравнения. Во всех случаях были подтверждены данные дуплексного сканирования.
МСКТ-ангиография брахиоцефальных артерий была выполнена у 9 (18 %) пациентов основной группы и у 9 (15,25 %) пациентов контрольной группы. Во втором случае расхождение с данными дуплексного сканирования отмечалось у 3 (5,08 %) больных.
Все пациенты основной и сравнительной групп подверглись оперативному лечению. Разнообразие морфологических изменений сонных артерий обусловило выполнение следующих реконструктивных операций (табл. 3). Значимых различий по характеру поражения и объему выполненных операций в основной группе и группе сравнения выявлено не было.
Таблица 3
Характер оперативных вмешательств
Операция Основная группа Группа сравнения Р
Классическая КЭ 29 (53,70 %) 33 (51,56 %)
без заплаты 15 (27,78 %) 15 (23,44 %)
заплата из ПТФЭ 12 (22,22 %) 13 (20,31 %)
заплата из аутовены 2 (3,70 %) 5 (7,81 %) 0,312
Эверсионная КЭ 22 (40,74 %) 27 (37,5 %)
Протезирование ВСА 3 (5,56 %) 4 (6,25 %)
ПТФЭ 1 (1,86 %) -
аутовена 2 (3,7 %) 4 (6,25 %)
Всего операций 54 64
Примечание: ПТФЭ - политетрафторэтилен.
Время пережатия сонных артерий в группе сравнения колебалось от 15 до 65 минут, в среднем 32,69 минуты. У пациентов основной группы время пережатия сонных артерий оказалось меньше - от 11 до 55 минут, в среднем 30,28 минуты.
Временный внутренний шунт у больных основной группы использовался в 4 (7,41 %) случаях, время установки и снятия шунта от 6 до 20 минут. В группе сравнения внутренний шунт был применен в 5 (7,81 %) случаях (различия статистически незначимы, Р>0,05). Время установки и снятия шунта от 6 до 16 минут.
Интраоперационная кровопотеря в обеих группах была сопоставима (Р<0,05).
Результаты и обсуждение. К концу первой недели послеоперационного периода в обеих группах пациентов отмечалась положительная динамика общесоматического и неврологического статуса: наблюдалось уменьшение выраженности неврологического дефицита; постепенный регресс центрального прозо-, гемипареза, нарушений в координаторной и чувствительной сферах, нарушений речи. Пациенты субъективно отмечали улучшение состояния.
Непосредственные результаты реконструктивных операций на сонных артериях вполне приемлемы с позиции зарегистрированных периоперационных осложнений. Кровотечение с гематомой в области раны шеи, потребовавшей повторного вмешательства для гемостаза, было зафиксировано в 3 (4,49 %) случаях у пациентов из группы сравнения. При интраоперацион-ной ревизии раны источников продолжающегося кровотечения выявлено не было, ненадежный гемостаз был связан с гипокоагуляцией в связи с передозировкой антикоагулянтов и антиагрегантов. Преходящий выраженный отек шеи наблюдался у 3 (5,55 %) пациентов основной группы и 3 (4,69 %) больных группы сравнения. Преходящая нейропатия подъязычного нерва была зафиксирована у 1 (1,56 %) пациента из группы сравнения. В обеих группах за период наблюдения не было коронарных осложнений и эпизодов транзи-торных ишемических атак. Ишемический инсульт в бассейне оперированной ВСА, который стал причиной смерти, развился у 1 (1,85 %) пациента основной группы. Таким образом, значение объединенного показателя «инсульт + летальность» составило 1,85 %.
Выводы
Несмотря на высокую распространённость сопутствующей патологии, хирургическая коррекция атеросклеротического поражения сонных артерий у пациентов пожилого и старческого возрастов характеризуется в целом положительными результатами, низким уровнем значимых периоперационных осложнений, что делает эту операцию у лиц старших возрастов эффективной и безопасной.
Литература
1. Багдасарян, А.Г. Выбор метода лечения стенозов экстракраниального отдела сонных артерий / А.Г. Багдасарян // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. - № 2. - С. 91-97.
2. Брискин, Б.С. Хирургические болезни в гериатрии / Б.С. Брискин, С.Н. Пузин, Л.Н. Костючен-ко. - М. : Бином, 2006. - 336 с.
3. Верещагин, Н.В. Предупреждение ишемиче-ского инсульта: неврологические и ангиохирур-гические аспекты / Н.В. Верещагин, Т.С. Гулев-ская // Клин. мед. - 1999. - № 11. - С. 5-9.
4. Мерсье, Ф. Хирургия сонных артерий у больных старше 80 лет: непосредственные и отдаленные результаты / Ф. Мерсье, Е. Браунбергер, П. Джулия, Дж.Н. Фабиани // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2000. - № 1. - С. 81-84.
5. Скворцова, В.И. Современные подходы к ведению больных со стенозами сонных артерий /
B.И. Скворцова, Н.А. Шамалов // Consilium-medicum. - 2009. - № 8. - С. 11-14.
6. Фокин, А.А. Реконструктивная хирургия сонных артерий у пациентов старше 70 лет / А.А. Фокин, Д.И. Алехин, К.А. Киреев // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - № 3. - С. 115-119.
7. Хубулава, Г.Г. Гериатрические особенности хирургического лечения стеноза сонных артерий / Г.Г. Хубулава, А.А. Ерофеев, К.Л. Козлов и др. // Клиническая геронтология. - 2005. - № 11. -
C. 31-37.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
АТЕРОСКЛЕРОТИЧЕСКОГО ПОРАЖЕНИЯ
СОННЫХ АРТЕРИЙ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО
И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В УСЛОВИЯХ
РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
А. П. ПОПОВ, М. В. ГАСПАРЯН,
А. М. ШАХНАЗАРЯН
8. Alamowitch, S. Risk, causes, and prevention of ischaemic stroke in elderly patients with symptomatic internal carotid artery stenosis / S. Alamowitch, M. Eliasziw, A. Algra, H. Meldrum, H.J. Barnett // Lancet. - 2001. - Vol. 357. - P. 1154-1160.
9. Consensus statement. Consensus conference on medical management of stroke 26-28 May 1998. Royal College of physicians of Edinburgh, 1998.
10. European Carotid Surgery Trialists' Colloborative Group: MRC European Carotid Surgery Trial: Interim results for symptomatic patients with severe (70-99 %) or with mild (0-29 %) carotid stenosis// Lancet. - 1991. - Vol. 337. - P. 1235-1243.
11. Mac-Mahon, S. The epidemiological association between blood pressure and stroke: implications for primary and secondary prevention / S. Mac-Ma-hon, A. Rodgers // Hypertens. Res. - 1994. - Vol. 17 (supl. 1). - P. 23-32.
12. Moore, W.S. Guidelines for Carotid Endarterectomy / W.S. Moore, H.J.M. Barnett, H.G. Beebe [et al.] // Circulation. - 1995. - Vol. 91. - P. 566-579.
13. North American Symptomatic Carotid En-darterectomy Trial Collaborators: Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade stenosis // N. Engl. J. M. - 1991. - Vol. 325. - P. 445-453.
14. Ommer, A. Reconstruction surgery for carotid artery occlusive disease in the elderly a high risk operation? / A. Ommer, M. Pillny, K. Grabitz, W. Sandmann // Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 9. -P. 552-558.
15. Pemberton, M. Carotid endarterectomy is safe in selected elderly patients / M. Pemberton, A. Reid, N.J.M. London, P.R.F. Bell, A.R. Naylor // Br. J. Surg. - 1998. - Vol. 85. - P. 507.
16. You, R. Risk factors for stroke due to cerebralinfarc-tion in young adults / R. You, J. McNeil, H. O'Malley [et al.] // Stroke. - 1997. - Vol. 28. - P. 19131918.
RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF ATHEROSCLEROTIC LESIONS OF CAROTID ARTERIES IN ELDERLY AND SENILE AGE
IN THE REGIONAL VASCULAR CENTER
POPOV A. P., GASPARYAN M. V., SHAKHNAZARYAN A. M.
Представлен сравнительный анализ непосред- The comparative analysis of direct results of operative
ственных результатов оперативного лечения атеро- treatment of atherosclerotic stenoses and pathological
склеротических стенозов и патологических извито- tortuosity at 50 gerontological patients and 59 patients
стей у 50 симптомных геронтологических пациентов under 60 years old are presented in the article. Only patients
и 59 пациентов в возрасте до 60 лет. В исследование with transient ischemic attacks and complete strokes are
включены только пациенты с транзиторными ише- included in the research. The basic instrumental method
мическими атаками и завершенными инсультами. of research was color duplex scanning of carotid arteries
Основным инструментальным методом исследования which was performed in 100 % cases at patients of both
являлось цветовое дуплексное сканирование сонных groups. All patients of the investigated and comparative
артерий, которое проводилось в 100 % случаев у па- groups have undergone surgery. Direct results of
циентов обеих групп. Все пациенты исследуемой и operations appeared to be comprehensible from a position
сравнительной групп подверглись оперативному ле- of registered perioperative complications, thus it allows
чению. Непосредственные результаты операций ока- us to recommend surgical treatment of atherosclerotic
зались приемлемыми с позиции зарегистрированных carotid arteries in the older age groups of patients. периоперационных осложнений, что позволяет реко- Key words: gerontological patients, transient
мендовать оперативное лечение атеросклеротиче- ischaemic attaks, stroke, duplex scanning ского поражения сонных артерий в старших возрастных группах больных.
Ключевые слова: геронтологические больные, транзиторные ишемические атаки, инсульт, дуплексное сканирование
