CC BY
105
Al
SSM
2. Blaisdell W.F., Clauss R.H., Galbraith J.G., Imparato A.M., Wylie E.J. Joint study of extracranial arterial occlusion. IV. A review of surgical considerations. JAMA. 1968. V. 203. P. 955-960.
3. Вардугин И.В., Фокин А.А. Экстренная хирургия сонных артерий при острой ишемии голоного мозга и нестабильности неврологического дефицита. Четвертый всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов: тезисы докладов и сообщений. М. 1998. С. 110.
Vardugin I.V., Fokin A.A. Ekstrennai chirurgia sonnyh arteri pri ostroy ishemii golovnogo mozga I nestabilnosti nevrologicheskogo deficit. Hetvertyi vserossyiski s'ezd serdechno-sosydistyh chirurgov: rezisy dokladov I soobsheniy. M. 1998. S. 110.
4. Дуданов И.П., Субботина Н.С. Диагностика облитерирующих поражений
экстракраниальных артерий с ишемическими церебральными осложнениями: учебное пособие. Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2005. С. 140.
Dudanov I.P., Subbotina N.S. Diagnostika odliteriruyshih porazheniy ekstrakranialnih arteri s ishemicheskimi cerebralnymi oslozhneniyami: uchebnoe posobie. Petrozavodsk: Iz-vo PetrGY, 2005. S. 140.
5. Фокин А.А., Вардугин И.В. Определение показаний к экстренным операциям на сонных артериях при острых ишемических нарушениях мозгового кровообращения. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2002. № 1. С. 27-31.
Fokin A.A., Vardugin I.V. Opredelenie pokazaniy k ekstrennym operaciam na sonnyh artetiah pri ostryh ishemicheskih narusheniyh mozgovogo. Regionarnoe krovoobrashenia i mikrocirculacii. 2002. № 1. S. 27-31.
6. Фейгин В., Виберс Д, Браун Р. Инсульт: клиническое руководство. М.: Бином, 2005. Сс. 307, 321-326.
FeiginV., Vibers D., Braun R. Insult: Klinicheskoe rukovodstvo. M.: Binom, 2005. Ss. 307,321-326.
7. Покровский А.В. Первичная профилактика ишемического инсульта и возможности сосудистой хирургии. Журнал неврологии и психиатрии. 2003. № 9. С. 96-97.
Pokrovskyi A.V. Pervichnai profilaktica ishemihescogo insulta i vozmognosti sosudistoi hirurgii. Gurnal nevrologii i psihiatrii. 2003. № 9. S. 96-97.
8. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991. № 325. Р. 445-453.
9. European Carotid Surgery Trialists' Collaborative Group. MRC European carotid surgery trial: interim results for symptomatic patients with severe (70-99%) or with mild (0-29%) carotid stenosis. Lancet. 1991. № 337. Р. 1235-1243.
10. Piotrowski JJ, Bernhard VM, Rubin JR et al. Timing of carotid endarterectomy after acute stroke. Journal of Vascular Surgery. 1990. № 11. Р. 45-52.
11. Bond R, Rerkasem K, Rothwell PM. Systematic review of the operative risks of carotid endarterectomy for recently symptomatic stenosis in relation to the timing of surgery. Stroke. 2009. Vol. 40. № 10. P. 564.
УДК 616.831-005.4-005.1-089-084+616.133-007.272
НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛьТАТЫ1 ХИРуРГИчЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ
ишемического инсульта у больных с контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии
А.А. Фокин, М.В. Мудрякова,
ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет», г. Челябинск
Мудрякова Мария Владимировна - e-mail: [email protected]
В настоящее время каротидная эндартерэктомия является высокоэффективным хирургическим методом профилактики ишемических инсультов у больных с атеросклеротическим поражением сонных артерий. В статье представлены результаты каротидной эндартерэктомии у больных с контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии. Несмотря на возможные периопера-ционные осложнения, каротидная эндартерэктомия для этой категории пациентов является эффективным методом хирургического лечения.
Ключевые слова: окклюзия внутренней сонной артерии, стеноз внутренней сонной артерии, каротидная эндартерэктомия, профилактика ишемического инсульта.
Nowadays carotid endarterectomy is a highly effective method of ischemic stroke prophylaxis in patients with atherosclerotic damage of carotid artery. Article introduces the results of carotid endarterectomy in patients with contralateral carotid occlusion. In spite of possible perioperational complications, the carotid endarterectomy for this category of patients is one of the main effective method of surgical treatment.
Key words: occlusion of internal carotid artery, stenosis of internal carotid artery,
carotid endarterectomy, ischemic stroke.
Введение
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности. В общей структуре инсультов около 80% составляют ишемические [1, 2]. Главная причина ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга. Риск ОНМК у пациентов с окклюзированной внутренней сонной артерии (ВСА) составляет 5-7% в год [3]. При сниженном цереброваскулярном резерве риск инсульта достига-
ет 30%, несмотря на медикаментозную терапию. По данным различных авторов до 50% ишемических инсультов обусловлены тромбооблитерирующими поражениями экстра- и интракраниальной локализации. Эти локализации занимают третье место среди всех причин приводящих к летальному исходу, составляя 12-18% всех причин смерти. Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год. Современная диагностика атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий приобретает решающее значение для раннего выявления окклюзирующих заболеваний и профилактики необратимых нарушений мозгового кровообращения, в
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
том числе превентивных хирургических действий [4]. У бессимптомных больных с подозрением на наличие стеноза сонных артерий по общим факторам или с систолическим шумом, выслушиваемым над сонными артериями, рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий (уровень доказательности С). Больным, у которых развиваются очаговые неврологические симптомы, соответствующие территории, кровос-набжаемой левой или правой внутренней сонной артерией, рекомендуется выполнять дуплексное сканирование, магнитно-резонансную ангиографию (МРА) или компьютерную ангиографию (КТА) или селективную церебральную ангиографию для выявления стенозов сонных артерий в случаях, когда сонография либо невыполнима, либо даёт противоречивые или по какой-то иной причине недостоверные диагностические результаты (уровень доказательности С). Для асимптомных больных с «исключительно» высоким риском (несколько сопутствующих заболеваний одновременно) наилучшая медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инва-зивных процедур (уровень доказательности С). Однако, при выраженных стенотических изменениях брахиоце-фальных артерий современные медикаментозные средства могут лишь уменьшить риск инсульта, но полностью предотвратить развитие ОНМК они не в состоянии. Поэтому медикаментозная терапия не может рассматриваться как альтернатива хирургической профилактике.
По данным Европейского общества кардиологов, при наличии окклюзии ВСА на одной стороне и стенозе (60-99%) на другой стороне, ожидаемой продолжительности жизни более пяти лет и адекватном коллатеральном кровообращении, рекомендуется на стороне стеноза проведение рева-скуляризации и оптимальной медикаментозной терапии.
Тактика хирургического лечения у пациентов с гемодина-мически значимыми стенозами ВСА при её контралатераль-ной окклюзии в настоящее время остаётся актуальной проблемой, в связи с высокой частотой развития ОНМК по ишемическому типу. Некоторые авторы группу больных с окклюзией ВСА относят к группе «высокого хирургического риска», публикуя результаты, где окклюзия контралатераль-ной ВСА является предиктором плохих результатов и частых периоперационных осложнений [6]. Если при стенозе внутренней сонной артерии (ВСА) выполнение каротидной эн-дартерэктомии (КЭЭ) абсолютно доказано, то целесообразность улучшения кровотока по общей сонной артерии (ОСА) и наружной сонной артерии (НСА) при наличии окклюзии ВСА к настоящему времени ставится под сомнение.
Цель исследования: улучшение результатов лечения с учётом полученной информации в профилактике ишеми-ческого инсульта у пациентов с окклюзией ВСА в отдалённом периоде наблюдения.
Материал и методы
За период с 2007 по 2014 г. в отделении сосудистой хирургии ОКБ №3 было пролечено 480 больных с поражением брахиоцефальных артерий. Число пациентов с окклюзией ВСА на одной стороне и стенозом на другой составило 79 (16,4%). Больные составили две группы. Первая группа - перенёсшие КЭЭ, что составило 48 человек
(10,1%), вторая (контрольная) - получавшие только консервативную терапию - 31 (6,4%). Средний возраст больных составил 68±7 лет.
Критерием включения в исследование считали сим-птомных и асимптомных больных с окклюзиями ВСА на одной стороне и гемодинамически значимыми стенозами на противоположной, а также показания к проведению КЭЭ. Критерии исключения: острая стадия ишемического инсульта (до двух месяцев), окклюзия ВСА в интракрани-альном отделе, наличие тяжёлых сопутствующих соматических заболеваний.
Были проанализированы частота и причины неврологических осложнений в различные сроки после КЭЭ. Оценивали динамику показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 (Short Form-36) [7].
Все пациенты в стационаре или на догоспитальном этапе проходили обследование, включающее: сбор анамнеза, объективный осмотр, общеклинические исследования, оценка неврологического статуса, оценка кардиаль-ного статуса, цветное дуплексное сканирование брахио-цефальных артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга, дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики сопутствующей патологии.
При обследовании головного мозга ишемические очаги, в большинстве случаев, были выявлены в бассейне окклюзи-рованной ВСА, что составляет 67%, а в контралатеральном бассейне до 21%, и только 12% случаев ишемических очагов не выявлено ни в одном бассейне. В предоперационном периоде больным выполнялось ультразвуковая допплерогра-фия (УЗДГ) брахиоцефальных артерий, по данным которого, в 100% случаев выявлена контралатеральная окклюзия и гемодинамически значимый стеноз ВСА.
При определении риска хирургического вмешательства учитывали наличие следующих факторов: 1) возраст>65 лет, 2) ишемическая болезнь сердца III-IV ФК, 3)гемодинамиче-ски значимый стеноз контралатеральной сонной артерии, 4) сахарный диабет 2-го типа, 5) предшествующая лучевая терапия или операция на области шеи, 6) заболевание почек.
Под общей анестезией проводились 17 операций (36,1%), под анестезией шейного сплетения - 31 (63,9%). Интраоперационно неврологических дефицитов у больных не отмечалось. Учитывая нетолерантность головного мозга к пережатию ВСА, в 22% случаях операции проводились под внутреннем шунтом.
Результаты и их обсуждение
В группе пациентов, лечившихся только консервативно, сохранялась высокая частота ТИА, причём в течение первого года наблюдений она составила 20,5%. В течение семи лет у 26,6% развился инсульт в ипсилатеральном бассейне, из этого числа отмечено развитие двух летальных исходов вследствие инфаркта миокарда, восемь -вследствие ишемического инсульта.
Отдалённые результаты хирургического лечения прослежены в течение семи лет после операции. Также проведен их сравнительный анализ с эффективностью медикаментозной терапии в группе контроля.
В отдалённом послеоперационном периоде у больных, которым выполнена КЭЭ на стороне окклюзии отмечается летальный исход вследствие сопутствующих онкологических
А1
5щ
таблица.
Осложнения у больных, перенесших КЭЭ в отдалённом периоде наблюдения
Осложнения количество
Неврологические:
- в бассейне оперированной ВСА 2 (4,2%)
- в бассейне контралатеральной ВСА 1 (2,1)
кардиальные:
- инфаркт миокарда 3 (6,3%)
- острая сердечная недостаточность 1 (2,1%)
Общехирургические:
- повреждения черепно-мозговых нервов 5 (10,6%)
- кровотечения из п/о раны 2 (4,2%)
- тромбоз в зоне реконструкции 1 (2,1)
-инфекция п/о раны 0
летальность: 5 (10,6%)
заболеваний; три пациента перенесли нелетальный инфаркт миокарда; инсультов в данной группе больных за весь промежуток времени не отмечалось. У больных, которым КЭЭ выполнена на стороне стеноза, противоположной окклюзии ВСА, отмечается летальный исход вследствие инфаркта миокарда у трех пациентов; нелетальный ишемический инсульт -у двух пациентов. У всех оперированных больных степень рестенозов не превышала 20% от общего просвета артерии в зоне операции.
Из четырех пациентов, у которых выявлены неврологические осложнения, у двух неврологическая симптоматика была обусловлена реперфузионным синдромом - активацией «старого» ишемического очага - у одного в бассейне оперированной ВСА, у другого - в бассейне контралатеральной ВСА. По данным КТ головного мозга, выполненных после ОНМК, новых ишемических очагов или зон геморрагии не выявлено, отмечено наличие пери-фокального отёка у «старых» ишемических очагов (таблица).
При анализе кардиальных осложнений обращает на себя внимание тот факт, что все пациенты, у которых выявлены осложнения, учитывая анамнез и данные предоперационного обследования, определены к группе высокого риска по кардиальному статусу. Так, у одного пациента, у которого послеоперационный период осложнился фатальной острой сердечной недостаточностью, в анамнезе имелись постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения 2-го функционального класса (ФК), слабость синусового узла (состояние после имплантации электрокардиостимулятора), неконтролируемая артериальная гипертензия. Из двух пациентов, перенёсших инфаркты миокарда, у одного имелась безболевая ишемия миокарда - с низким резервом коронарного кровообращения, а у другого имелась стенокардия напряжения 3-го ФК, неконтролируемая артериальная гипертензия.
Из общехирургических осложнений чаще остальных встречалось повреждение черепно-мозговых нервов, как правило, вследствие тракционной травмы. Во всех случаях за время пребывания в стационаре, на фоне проводимой нейро-тропной терапии, отмечался положительный эффект с полным (70%) или частичным (30%) регрессом симптоматики.
Кровотечение из послеоперационной раны (единовременное или почасовое выделение >150-200 мл крови по дренажу) развивалось у двух пациентов в течение первых
суток после операции и явилось показанием к экстренному оперативному вмешательству - ревизии раны, гемостаза и повторного дренирования.
При более подробном анализе материала оказалось, что у пяти больных, перенесших тяжелые инсульты, причиной явилась гипоперфузия головного мозга на фоне пережатия ВСА (50%). Инсульты эмболической природы встречались в 30% случаев, у двух пациентов появление неврологического дефицита было зарегистрировано после операции на фоне развития серии генерализованных эпилептических приступов (20%). Средняя длительность госпитализации у пациентов с перенесенными эмболическими инсультами составила 52 койко дня (тт=9, тах=115), пациенты с гемодинамическими инсультами, развившимися в периоперационном периоде в среднем пролечились в стационаре 107 дней (тт=31, тах=200). Средний балл по шкале NIHSS на первые сутки после операции у пациентов с ишемическими инсультами составил 19,6 баллов (тт=16, тах=24), а при контрольном осмотре через 3 месяца - 11,4 балла (тт= 10, тах= 14).
По результатам многочисленных исследований, наиболее распространённым подходом в хирургическом лечении больных со стенозом одной и окклюзией контралате-ральной внутренней сонной артерии является реконструкция ВСА на стороне стеноза, что снижает частоту ОНМК в обоих бассейнах ВСА [8].
Контралатеральная окклюзия ВСА встречается достаточно часто у больных, шедших на КЭЭ - по данным различных источников от 5 до 18%, в нашем исследовании до 16%, и достоверно чаще наблюдалось у мужчин.
Также, окклюзия ВСА является основным фактором ухудшения коллатерального церебрального кровотока, часто, в 25% случаев требуется установка внутреннего шунта, при этом выявлено, что достоверно чаще шунт использовался у пациентов с 4-й степенью сосудисто-мозговой недостаточности. Несмотря на это, не следует устанавливать внутренний шунт рутинно, а по показаниям - селективно, базируясь на оценке толерантности головного мозга к пережатию ВСА.
В хирургическом лечении атеросклеротических стенозов, использовались два метода реконструкции бифуркации сонной артерии - классическая и эверсионная каротидная эндартерэктомия. Достоверно часто, выполнялась классическая КЭА с пластикой артериотомического отверстия синтетической заплатой - 65% случаев. При установленном внутреннем шунте выбор хирургического метода реконструкции каротидной бифуркации ограничен, и операцией выбора является классическая каротидная эндартерэктомия.
Анализ результатов свидетельствует, что у пациентов первой группы через год и более после КЭЭ достоверное улучшение качества жизни наблюдалось по следующим показателям: «физическая активность» (16,6%), «роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности» (64,5%), «общее здоровье» (24,2%), «жизнеспособность» (24,3%), «социальная активность» (12,3%), «психическое здоровье» (16,1%). Не выявлено достоверных различий до и после КЭЭ по показателю «физическая боль».
В группе неоперированных больных достоверно не возрос ни один показатель, а напротив, достоверно снизились «социальная активность» (39,3%), «роль эмоциональных проблем» (21%), «психическое здоровье» (24,4%).
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Заключение
Анализ результатов проведённого исследования свидетельствует о стабильном и долговременном эффекте каро-тидной эндартерэктомии. Основным критерием оценки эффективности КЭЭ являются клинические проявления недостаточности мозгового кровообращения (ТИА, ишемические инсульты) после операции, особенно в сравнении с таковыми при проведении только консервативной терапии.
Результаты исследования показали, что консервативная терапия не обеспечивает достаточной коррекции и предупреждения прогрессирования цереброваскулярной недостаточности на фоне атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий.
литература
1. Кобза И.И., Мелень А.П., Трутяк Р.И. и др. Профилактика ишемического инсульта у пациентов с окклюзией внутренней сонной артерии: магистрализа-ция наружной сонной артерии. Сердце и сосуды. 2013. № 3. С. 37-41.
Kobza I.I.,Melen A.P., Trutyak R.I. i dr. Profilaktika ishemicheskogo insulta u patsientov c okklyuziey vnutrenney sonnoy arterii: magistralizatsiya naruzhnoy sonnoy arterii. Serdtse isosudyi. 2013. № 3. S. 37-41.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий: Российский согласительный документ [Электронный ресурс] / российское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2013. - Режим доступа: http:// angiolsurgery.org/recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf.
Nacionalnye recomendacii po vedeniyu pacientov s zabolevaniyami brahiocefalnyh arterij: Rossijskij soglasitelnyj document [ehlektronnyi resurs] /
rossijskoe obshchestvo angiologov Isosudistyh hirurgov; Associaciya serdechno-sosudistyh hirurgov. Moscow, 2013. - Rezhim dostupa: http://angiolsurgery.org/ recommendations/2013/recommendations_brachiocephalic.pdf.
3. Покровский А.В., Белоярцев Д.Ф. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты). Клиническая ангиология. 2004. Т. 1. С. 734-804.
Pokrovskij A.V., Beloyarcev D.F. Hronicheskaya sosudisto-mozgovaya nedostatochnost (okkluzionnoe porazhenie vetvej dugi aorty). Klinicheskaya angiologiya. 2004. T. 1. S. 734-804.
4. Шатравка А.В., Сокуренко Г.Ю., Акифьева О.Д. и др. Оценка эффективности операций на наружной сонной артерии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2015. № 2. Т. 21. С. 115-123.
Shatravka A.V., Sokurenko G.U., Akifeva O.D. i dr. Ocenka ehffektivnosti operacij na naruzhnoj sonnoj arterii. Angiologia i sosudistaya hirurgiya. 2015. № 2. T. 21. S. 115-123.
5. Lee J.I., Jander S., Oberhuber A., Schelzig H. et al. Stroke in patients with occlusion of the internal carotid artery: options for treatment. Expert Rev. Neurother. 2014. Vol. 14. № 10. P. 1153-1167.
6. Dalainas I., Avgerinos E.D., Daskalopoulos M.E., et al. The critical role of the external carotid artery in cerebral perfusion of patients with total occlusion of the internal carotid artery. J. Int. Angiol. 2012. Vol. 31. № 1. P. 16-21.
7. Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии. Руководство для практикующих врачей и научных работников. М. 2004. 432 с.
Belova A.N., Shkalyi, testyiioprosnikivnevrologiiineyrohirurgii. Rukovodstvo dlya praktikuyuschih vrachey i nauchnyih rabotnikov. M. 2004.432 s.
8. Robert L., Grubb Jr., William J. Powers. Surgical results of the Carotid Occlusion Surgery Study. J. Neurosurgery. 2013. P. 25-33.
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПОСТИНСульТНЫХ БОЛьНЫХ
И.В. Сидякина, М.В. Воронова, П.С. Снопков, Т.В. Шаповаленко, К.В. Лядов,
Лечебно-реабилитационный центр, г. Москва (ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, № 12, 2014. Вып. 2)
По данным национального регистра церебральный инсульт в России составляет 21,4% в структуре общей смертности, при этом 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянном уходе, 20% не могут ходить и только 8% возвращаются к прежней деятельности.
Согласно рекомендациям ВОЗ, выделяют три уровня последствий заболевания. Первый уровень - неврологические повреждения, к ним относят: двигательные, чувствительные, тонусные, психологические расстройства, которые выявляются в клинической картине заболевания. Второй уровень - нарушения функции, к которым могут привести неврологические повреждения, например, нарушения ходьбы, самообслуживания. Третий уровень - ограничения, он включает нарушения бытовой и социальной активности, возникающие в результате неврологических повреждений и нарушений функций.
Таким образом, последствия инсульта проявляются на клиническом, функциональном и социальном уровнях. После перенесенного инсульта лишь в 10-15% случаев происходит восстановление на всех трех перечисленных уровнях. В этой связи актуальной является задача совершенствования методов восстановительного лечения инсульта, включая как медикаментозные, так и немедикаментозные методы.
Немедикаментозные методы восстановления после инсульта
В последние десятилетия в практику нейрореабилитации пришли многочисленные технические новшества, которые позволяют снизить нагрузку на медицинский персонал и дают дополнительные возможности по восстановлению утраченных функций. Среди инновационных технологий, используемых при восстановительном лечении инсульта, выделяют следующие, наиболее значимые: аппаратная вертикализация, роботизированная механотерапия, биологическая обратная связь (БОС), виртуальная реальность, центральные и периферические стимуляционные методы, дистанционная реабилитация.
Ранее вертикализация больных, перенесших инсульт, была возможна только при условии восстановления уровня сознания и стабилизации состояния. После появления поворотного стола эти ограничения перестали существовать -для вертикализации больше не требуется сотрудничество с больным, плавное изменение угла наклона стола не приводит к столь резким, как при одномоментном подъеме, ге-модинамическим изменениям. Как следствие, вертикализация стала возможной с первых дней после инсульта. Следующим шагом стала разработка тренажеров типа Епдо, в которых подъем больного сочетается с пассивной либо активной тренировкой ходьбы.
