CC BY
99
ры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1; сердечно-сосудистый хирург2; лением сосудистой хирургии3;
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИЙ
тактика хирург с контраяатераль сонной артерии
УДК 616.133-007.272-089.27 Поступила 3.08.2016 г
М.Л. Телепнева, аспиран о.Е. Логинов, к.м.н., зав.
Е.В. Чеботарь, д.м.н., зав. рентгенохирургическим отделением3, В.В. Катынов, сердечно-сосудистый хирург3;
Л.Н. Иванов, д.м.н., профессор кафедры госпитальной хирургии им. Б.А. Королева1
жегородская государственная медицинская академия, Н. Новгород, 603005, пл. Минина и Пожарского, 10/1; ,орожная клиническая больница на станции Нижний Новгород ОАО «РЖД», Н. Новгород, 603144, пр. Ленина, 18; пециализированная кардиохирургическая клиническая больница, Н. Новгород, 603950, ул. Ванеева, 209
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с хирургическими стенозами и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии.
Материалы и методы. Проанализированы результаты лечения 25 пациентов с хирургическими стенозами внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией, которым выполнено 13 открытых операций на экстракраниальном отделе сонных артерий и 12 каротидных стентирований. Оценены ранние результаты лечения в обеих исследуемых группах.
Результаты. Предложена тактика коррекции хирургических стенозов у пациентов с билатеральным поражением внутренней сонной артерии и контралатеральной окклюзией. Установлено, что при реконструкции каротидной зоны у пациентов с контрала-теральной окклюзией одинаково эффективны методы эндартерэктомии и каротидного стентирования. При отсутствии сочетания каротидного стеноза со значимой патологической извитостью внутренней сонной артерии целесообразно отдавать предпочтение каротидному стентированию по сравнению с каротидной эндартерэктомией у пациентов высокого хирургического риска.
Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий; каротидная эндартерэктомия; каротидное стентирование; атеротромбоз.
Как цитировать: Telepneva M.L., Loginov O.E., Chebotar E.V., Katinov V.V., Ivanov L.N. A therapeutic approach to surgical treatment of patients with contralateral occlusion of the internal carotid artery. Sovremennye tehnologii v medicine 2016; 8(4): 322-325.
English
A Therapeutic Approach to Surgical Treatment of Patients with Contralateral Occlusion of the Internal Carotid Artery
M.L. Telepneva, PhD Student, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolev1; Cardiovascular Surgeon2;
O.E. Loginov, MD, , Head of Vascular Surgery Department3;
E.V. Chebotar, MD, DSc, Head of the Department of Interventional Radiology3;
V.V. Katynov, Cardiovascular Surgeon3;
L.N. Ivanov, MD, DSc, Professor, Department of Hospital Surgery named after B.A. Korolevi
1Nizhny Novgorod State Medical Academy, 10/1 Minin and Pozharsky Square, Nizhny Novgorod, 603005, Russian Federation;
2Railway Clinical Hospital on Nizhny Novgorod Station, Joint Stock Company "Russian Railway", 18 Lenin Avenue, Nizhny Novgorod, 603144, Russian Federation;
Specialized Cardiosurgical Clinical Hospital, 209 Vaneyeva St., Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation
The aim of the investigation is to improve treatment results in patients with surgical stenosis and contralateral occlusion of the internal carotid artery.
Для контактов: Телепнева Млада Леонидовна, e-mail: [email protected]
Materials and Methods. Treatment results were analyzed in 25 patients with surgical stenosis and contralateral occlusion of the internal carotid artery. The patients underwent 13 open operations on the extracranial branches of the carotids and 12 carotid stentings. Early treatment results were estimated in both studied groups.
Results. There has been proposed a therapeutic approach to surgical stenosis correction in patients with bilateral lesion of the internal carotid artery and contralateral occlusion. Both endarterectomy and carotid stenting are similarly effective for reconstruction of the carotid area in patients with contralateral occlusion. When carotid stenosis is not combined with significant pathological tortuosity of the internal carotid artery it is appropriate to give preference to carotid stenting as compared to carotid endarterectomy in patients with high surgical risk.
Key words: atherosclerosis of the carotids; carotid endarterectomy; carotid stenting; atherothrombosis.
Ишемический инсульт продолжает оставаться серьезной медицинской, социальной и экономической проблемой. При ишемическом инсульте летальность в течение 28 дней достигает 20%, около 40% всех смертей происходит в первые двое суток. К концу первого года выживаемость составляет 65%, к концу пятого года — 30%, к концу 10-го года — 25% пациентов. Повторный инсульт развивается в 2% случаев к концу первого года, в 30% случаев — к концу пятого года. Первичная инвалидизация составляет 70%, максимальное восстановление происходит в течение 6 мес, окончательное восстановление — в течение 2 лет [1]. Главной причиной ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга. В этом случае развитие острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) может происходить двумя путями: ате-роэмболическим и гемодинамическим [2]. Причиной последнего служит наличие гемодинамически значимого стеноза или его трансформация в окклюзию как следствие атеротромбоза. Риск развития ОНМК у пациентов с окклюзированной внутренней сонной артерией (ВСА) составляет 5-7% в год [3]. При сниженном цереброваскулярном резерве риск инсульта достигает 30%, несмотря на медикаментозную терапию. Вследствие этого своевременное адекватное лечение атеросклеротических поражений брахиоцефальных артерий приобретает решающее значение для профилактики необратимых нарушений мозгового кровообращения.
Некоторые авторы [4, 5] при наличии окклюзии ВСА на одной стороне и стенозе (60-99%) на другой стороне, ожидаемой продолжительности жизни более пяти лет и адекватном коллатеральном кровообращении рекомендуют проведение реваскуляризации на стороне стеноза и оптимальной медикаментозной терапии. Тактика хирургического лечения у пациентов с гемоди-намически значимыми стенозами ВСА при контрала-теральной окклюзии ВСА остается актуальной проблемой. Многие международные исследования относят таких пациентов в группу высокого хирургического риска [6, 7].
Цель исследования — улучшение результатов лечения пациентов с хирургическими стенозами и контралатеральной окклюзией внутренней сонной артерии.
Материалы и методы. С 2014 по 2015 г в отделении сосудистой и эндоваскулярной хирургии Специализированной кардиохирургической клинической больницы Н. Новгорода и Дорожной клинической больницы на станции Нижний Новгород ОАО «РЖД» реваскуляризация артерий головного мозга выполнена 309 больным с атеросклеротическим поражением сонных артерий. Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией, принятой в июне 1964 г. (Хельсинки, Финляндия) и пересмотренной в октябре 2000 г (Эдинбург, Шотландия), и одобрено Этическим комитетом НижГМА. От каждого пациента получено информированное согласие.
Стентирование сонных артерий проведено 92 пациентам, из них 25 пациентов имели билатеральные поражения с окклюзией контралатеральной ВСА. Отбор пациентов в эту группу происходил по следующим критериям: а) стеноз ВСА для симптомных пациентов — более 60% в сочетании с контралатеральной окклюзией; б) стеноз ВСА для асимптомных пациентов — более 70% в сочетании с контралатеральной окклюзией.
Диагностика стенозирующего атеросклероза базировалась на данных комплексного клинико-инстру-ментального обследования, учитывающего результаты инвазивных и неинвазивных методов исследования, а также нагрузочных проб для выявления цереброваску-лярного резерва у больных с ишемической болезнью сердца. Нагрузочные пробы выполняли синхронно с проведением стресс-эхоКГ и доплерографии церебральных артерий. В обязательном порядке оценивали замкнутость виллизиева круга по данным селективной церебральной ангиографии или МРТ. При выполнении каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) проводили транскраниальную доплерографию средней мозговой артерии на стороне операции или, при отсутствии ультразвукового окна, — мониторирование ретроградного давления в ВСА. Внутрипросветный шунт использовали у двух пациентов. Показаниями к его установке считали незамкнутый виллизиев круг, снижение скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 50% при пережатии ВСА.
Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю (n=13) вошли больные, которым выполняли открытые операции на экстракраниальном отделе ВСА — КЭАЭ. Пациентам 2-й группы (n=12) выполняли каротидное
характеристика пациентов в группах по наличию соматических факторов высокого риска хирургического вмешательства
Сопутствующие заболевания 1-я группа 2-я группа (n=13) (n=12)
Стенокардия Ш-М функционального класса 4 5
Нестабильная стенокардия 2 1
Тяжелая артериальная гипертензия 4 3
Сахарный диабет 2-го типа 1 2
ХОБЛ — 1
Более одного фактора риска 5 4
стентирование (КАС). Группы были сопоставимы по возрастным показателям. Средний возраст пациентов в 1-й группе составил 67,3±7,5 года (48-76 лет), во 2-й группе — 68,3±7,2 года (47-82 года). В обеих группах представлены пациенты только мужского пола. Для распределения больных по стадии сосудисто-мозговой недостаточности использовали классификацию А.В. Покровского (1978). Среди больных у 2 человек была диагностирована асимптомная стадия, у 9 — транзиторно-ишемические атаки, у 6 — дисциркуля-торная энцефалопатия, у 8 больных — завершенный ишемический инсульт. Достоверных различий в распределении больных по стадиям сосудисто-мозговой недостаточности между группами не обнаружено. По соматическим заболеваниям группы разделились следующим образом (см. таблицу).
Результаты и обсуждение. Выбор того или иного метода лечения основывался на трех основных критериях: неврологический статус пациента, наличие тяжелой сопутствующей патологии, характер строения виллизиева круга. При выявлении разомкнутого виллизиева круга пациентам выполняли открытые оперативные вмешательства с использованием вну-
трипросветного шунта или КАС: КЭАЭ с пластикой заплатой — 2 случая, эверсионная КЭАЭ — 11, каро-тидное стентирование с дистальной защитой — 10, каротидное стентирование с проксимальной защитой — двум пациентам.
Анализ результатов оперативного лечения помог обнаружить следующие нежелательные события, которые для нас явились первичными конечными точками анализа.
1. В первые часы после эверсионной КЭАЭ развился тромбоз ВСА и вследствие этого — ОНМК на стороне операции у одного симптомного пациента. Это потребовало выполнения у него тромбэктомии и пластики ВСА. Полный регресс неврологической симптоматики отмечен через две недели.
2. Интраоперационная транзиторная ишемическая атака отмечена у одного пациента 2-й группы с регрессом неврологической симптоматики до завершения оперативного вмешательства. Кровотечения из послеоперационной раны и пареза черепных нервов при открытых оперативных вмешательствах не отмечено. В результате использования обоих методов не получено ни одного летального исхода в группах пациентов.
Пациенты с билатеральным поражением сонных артерий и окклюзией одной из ВСА, несомненно, относятся к группе пациентов высокого хирургического риска [7, 8]. При выборе вида реваскуляризации артерий головного мозга необходимо точно понимать: будет ли толерантен пациент к пережатию единственной ВСА. Поэтому ключевыми моментами дооперационной диагностики являются оценка замкнутости виллизиева круга и наличие интраоперационного нейромониторинга, позволяющего определять необходимость использования внутрипросветного шунта [9, 10]. Последний нами использовался редко, так как существует достаточно высокий риск возможного расслоения дистального участка ВСА и возникновения материальной эмболи-зации при постановке шунта с развитием неврологического дефицита [11, 12]. Альтернативой этому может
Алгоритм лечения пациентов с контралатеральной окклюзией
служить проведение оперативного вмешательства под регионарной анестезией или выбор КАС.
При выборе открытого метода лечения и толерантности пациента к пережатию ВСА предпочтительным методом считаем выполнение эверсионной КЭАЭ, которая позволяет сократить срок пережатия ВСА. Выбор КАС также обусловлен значительно более коротким циркуляторным «арестом» мозгового кровообращения, следовательно, более низкой вероятностью возникновения неврологического дефицита. При наличии тяжелой сопутствующей патологии, к которой прежде всего мы относили ишемическую болезнь сердца и заболевания легких, также предпочтение отдавалось КАС. Альтернативой этому являлись симультанные операции, которые проводились в случае критического поражения двух сосудистых бассейнов. После выполнения селективной церебральной ангиографии мы придерживались следующей тактической схемы (см. рисунок).
Таким образом, во всех случаях, когда технически это было возможно, предпочтительно выполнялось КАС. Открытые оперативные вмешательства (при доступном КАС) считаем возможным проводить только в случае сочетания извитости ВСА с гемодинамическим стенозом или сильным кальцинозом атеросклероти-ческой бляшки. Внедрение эндоваскулярных методов лечения каротидных стенозов дает возможность оперировать больных с критическими поражениями нескольких артериальных бассейнов и сниженными резервами кровообращения. Это позволяет улучшить результаты лечения.
Заключение. При реконструкции каротидной зоны у пациентов с контралатеральной окклюзией одинаково эффективны методы эндартерэктомии и каро-тидного стентирования. При отсутствии сочетания каротидного стеноза со значимой патологической извитостью внутренней сонной артерии целесообразно отдавать предпочтение каротидному агентированию по сравнению с каротидной эндартерэктомией у пациентов высокого хирургического риска.
Финансирование исследования и конфликт интересов. Исследование не финансировалось какими-либо источниками, и конфликты интересов, связанные с данным исследованием, отсутствуют.
Литература
1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий. М; 2013. URL:
https://www.angiolsurgery.org/recommendations/2013/ recommendations_brachiocephalic.pdf.
2. Абу Азаб Б.С., Гавриленко А.В., Дуданов И.П. Сравнительная характеристика методов эндартерэктомии при атеросклеротическом поражении сонных артерий. Медицинский академический журнал 2005; 5(2): 247-249.
3. SPACE Collaborative Group, Ringleb P.A., Allenberg J., BrQckmann H., Eckstein H.H., Fraedrich G., Hartmann M., Hennerici M., Jansen O., Klein G., Kunze A., Marx P., Niederkorn K., Schmiedt W., Solymosi L., Stingele R., Zeumer H., Hacke W. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients: a randomised non-inferiority trial. Lancet 2006; 368(9543): 1239-1247.
4. Grubb R.L. Jr., Powers W.J., Clarke W.R., Videen T.O., Adams H.P. Jr., Derdeyn C.P.; Carotid Occlusion Surgery Study Investigators. Surgical results of the carotid occlusion surgery study. J Neurosurg 2013; 118(1): 25-33.
5. Naylor A.R., Bolia A., Abbott R.J., Pye I.F., Smith J., Lennard N., Lloyd A.J., London N.J., Bell P.R. Randomized study of carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy: a stopped trial. J Vasc Surg 1998; 28(2): 326-334.
6. Ouriel K., Hertzer N.R., Beven E.G., O'hara P.J., Krajewski L.P., Clair D.G., Greenberg R.K., Sarac T.P., Olin J.W., Yadav J.S. Preprocedural risk stratification: identifying an appropriate population for carotid stenting. J Vasc Surg 2001; 33(4): 728-732.
7. Wennberg D.E., Lucas F.L., Birkmeyer J.D., Bredenberg C.E., Fisher E.S. Variation in carotid endarterectomy mortality in the Medicare population: trial hospitals, volume, and patient characteristics. JAMA 1998; 279(16): 1278-1281.
8. Grube E., Gerckens U., Yeung A.C., Rowold S., Kirchhof N., Sedgewick J., Yadav J.S., Stertzer S. Prevention of distal embolization during coronary angioplasty in saphenous vein grafts and native vessels using porous filter protection. Circulation 2001; 104(20): 2436-2441.
9. Hopkins L.N. for the BEACH Investigators: Universal Cerebral Protection: BEACH trial results with the carotid wallstent for carotid artery stenting in high surgical risk patients. Vascular 2004; 12(2): 181-182.
10. Hopkins L.N. for the CABERNET investigators. Results of carotid artery revascularization using the Boston Scientific FilterWire EX/EX and the EndoTex NexStent. Results from CABERNET clinical trial. May 26, 2005. EuroPCR (Paris, France) 2005.
11. Bellosta R., Luzzani L., Carug Sarcina A. Routine shunting is a sa cerebral protection during carotid Surg 2006; 20(4): 482-487.
12. Halsey J.H. Jr. Ris carotid endarterectomy. collaborators. Stroke
