CC BY
39
УДК: 616.133.3-007.272-089
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО И МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С КОНТРЛАТЕРАЛЬНОЙ ОККЛЮЗИЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ АРТЕРИИ
А. А. Фокин, М. В. Мудрякова Южно-Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ, Челябинск, Россия
Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год. Окклюзия внутренней сонной артерии в области шеи наблюдается в 90% случаев, в остальных случаях окклюзии подвергается кавернозный или терминальный отдел внутренней сонной артерии. Цель — улучшение результатов лечения с учетом полученной информации в профилактике ишемического инсульта у пациентов с окклюзией ВСА в отдаленном периоде наблюдения.
За период с 2007 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии ОКБ№ 3 было пролечено 530 больных с поражением брахиоцефальных артерий. Число пациентов с окклюзией ВСА на одной стороне и стенозом на другой составило 93 (17,5%).
В группе пациентов, лечившихся только консервативно, сохранялась высокая частота ТИА, причем в течение первого года наблюдений она составила 20,5%. В течение 8 лет у 26,6% развился инсульт в ипсилатеральном бассейне, из этого числа отмечено развитие двух летальных исходов вследствие инфаркта миокарда, у 8 — вследствие ишемического инсульта; у двоих пациентов отмечается летальный исход вследствие сопутствующих онкологических заболеваний.
Результаты наблюдений сроком до 8 лет за оперированными и неоперированными больными показывают, что у оперированных в большинстве случаев не отмечалось развития признаков нарушения мозгового кровообращения в ипсилатеральном полушарии. Результаты наблюдения за группой неоперированных больных совпадают со среднестатистическими данными, согласно которым, больные, перенесшие ишемический инсульт, имеют риск развития последующего инсульта на уровне 5-9% в год, и до 40% из них переносят повторный инсульт в течение 5 лет после первого нарушения мозгового кровообращения. Наибольший клинический эффект имела каротидная эндартерэктомия, выполненная у пациентов с транзиторны-ми ишемическими атаками. Анализ результатов исследования свидетельствует о стабильном и долговременном эффекте операции.
Ключевые слова: окклюзия внутренней сонной артерии, стеноз внутренней сонной артерии, каротидная эндартерэктомия, профилактика ишемического инсульта.
Введение
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из важнейших медицинских и социальных проблем в большинстве экономически развитых стран, что обусловлено длительной утратой трудоспособности, высоким уровнем смертности и инвалидизации [1-3]. Эпидемиологические исследования последних лет указывают на доминирующую роль инсульта головного мозга. По данным ВОЗ, заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) за последних десять лет возросла от 1,5 до 5,1 на 1000 населения. Смертность от инсульта уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. [3]. Показатели смертности от цереброваскулярных заболеваний в России — одни из самых высоких в мире, и, в от-
личие от большинства экономически развитых стран, они не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению. Ежегодно в нашей стране регистрируется около 400 тыс. новых случаев инсультов, причем до 90% из них приводят к инвалидизации со стойкими клиническими проявлениями [2, 3].
Одной из причин ишемических инсультов является атеросклеротическое поражение магистральных артерий головного мозга [4]. Риск ОНМК у пациентов с окклюзированной внутренней сонной артерии (ВСА) составляет 5-9% в год [4, 5]. При сниженном цереброва-скулярном резерве риск инсульта достигает 30%, несмотря на медикаментозную терапию. По данным различных авторов до 50% ишемических инсультов обусловлены тром-бооблитерирующими поражениями экстра-и интракраниальной локализации, составляя
12-18% всех причин смерти. Окклюзия ВСА приводит к развитию инсульта с частотой до 40% в течение 1-го года после окклюзии, а затем с частотой около 7% в год [5-8]. Окклюзия внутренней сонной артерии в области шеи наблюдается в 90% случаев, в остальных случаях окклюзии подвергается кавернозный или терминальный отдел внутренней сонной артерии. Окклюзия внутренней сонной артерии выявляется у мужчин и женщин (10,5 и 5,5% соответственно) в возрасте 60-79 лет. Результаты исследований, по данным ангиографии, показали, что от 1,7 до 10% всех ок-клюзий располагаются во внутренней сонной артерии. Окклюзию позвоночной артерии обнаруживали с частотой от 1,5 до 8,6%, общей сонной — менее чем в 1% случаев, окклюзия внутричерепных отделов артерий встречалась в 5%. В каротидных бассейнах часто встречаются многоуровневые (эшелонированные или тандемные) поражения одного сосудистого бассейна [8, 9].
Современная диагностика атеросклероти-ческих поражений брахиоцефальных артерий приобретает решающее значение для раннего выявления окклюзирующих заболеваний и профилактики необратимых нарушений мозгового кровообращения, в том числе превентивных хирургических действий. У бессимптомных больных с подозрением на наличие стеноза сонных артерий по общим факторам или с систолическим шумом, выслушиваемым над сонными артериями, рекомендуется выполнение ультразвукового дуплексного сканирования в качестве начального диагностического теста для выявления гемодинамически значимого стеноза сонных артерий (уровень доказательности С). Больным, у которых развиваются очаговые неврологические симптомы, соответствующие территории, кровоснаб-жаемой левой или правой внутренней сонной артерией, рекомендуется выполнять дуплексное сканирование, магнитно-резонансную ангиографию (МРА), компьютерную ангиографию (КТА) или селективную церебральную ангиографию для выявления стенозов сонных артерий в случаях, когда сонография либо невыполнима, либо дает противоречивые или по какой-то иной причине недостоверные диагностические результаты (уровень доказательности С). Для асимптомных больных с «исключительно» высоким риском (несколь-
ко сопутствующих заболеваний одновременно) медикаментозная терапия может быть оптимальным выбором вместо инвазивных процедур (уровень доказательности С). Однако при выраженных стенотических изменениях брахиоцефальных артерий современные медикаментозные средства могут лишь уменьшить риск инсульта, но полностью предотвратить развитие ОНМК они не в состоянии. Поэтому медикаментозная терапия не может рассматриваться как альтернатива хирургической профилактике ишемического инсульта.
В настоящее время доказана эффективность антиагрегантов и статинов в профилактике ишемического инсульта, однако ни один из лекарственных препаратов не способен вызвать регресс уже сформированного атеросклероти-ческого стеноза и окклюзии сонной артерии.
Цель исследования — улучшение результатов лечения больных с контрлатеральной окклюзией ВСА в отдаленном периоде наблюдения.
Материалы и методы
За период с 2007 по 2015 г. в отделении сосудистой хирургии ОКБ № 3 города Челябинска было пролечено 530 больных с поражением брахиоцефальных артерий. Число пациентов с окклюзией ВСА на одной стороне и стенозом на другой — 93 (17,5%). Больные разделены на 2 группы. Первая группа — перенесшие КЭЭ — 60 пациентов (11,3%), вторая (контрольная) — получавшие только консервативную терапию — 33 (6,2%). Средний возраст больных 68±7 лет.
Критерии включения в исследование: сим-птомные и асимптомные больные с окклюзией ВСА на одной стороне и гемодинамически значимыми стенозами на противоположной, а также показания и противопоказания к хирургическому лечению. Критерии исключения: острая стадия ишемического инсульта (до двух месяцев), окклюзия ВСА в интракра-ниальном отделе, наличие тяжелых сопутствующих соматических заболеваний.
Были проанализированы частота и причины неврологических осложнений в различные сроки после КЭЭ. Оценивали динамику показателей качества жизни с помощью опросника SF-36 (Short Form-36) [10].
Все пациенты в стационаре или на догоспитальном этапе проходили обследование: сбор
анамнеза, объективный осмотр, общеклинические исследования, неврологический статус, кардиаль-ный статус, цветное дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головного мозга, дополнительные инструментальные и лабораторные методы диагностики сопутствующей патологии.
При обследовании головного мозга ише-мические очаги, в большинстве случаев, были выявлены в бассейне окклюзированной ВСА, что составляет 67%, а в контралатеральном бассейне до 21%, и только 12% случаев ишемиче-ских очагов не выявлено ни в одном бассейне.
Под общей анестезией проводились 17 операций (28,3%), под анестезией шейного сплете-
Баллы 0 1
2
3
4
5
С учетом клинических проявлений заболевания пациенты были разделены в зависимости от исходной степени сосудисто-мозговой недостаточности (СМН) по классификации А. В Покровского: I степень — 24 (30,3%), II степень — 10 (12,6%), III степень — 8 (10,2%), IV степень — 37 (46,8%).
При анализе факторов риска обращает на себя внимание высокая распространенность гипертонической болезни (ГБ) в 80% случаев, причем у четверти пациентов она была контролируемой (средний уровень артериального давления (АД) ниже 140/90 мм
ния — 43 (71,6%). Интраоперационно неврологического дефицита у больных не отмечалось.
Оценка неврологических расстройств проводилась по шкале степени тяжести инсульта NIHSS (Американского института неврологических расстройств и инсульта). У всех больных после приступа имелись постинсультные пирамидные двигательные расстройства в виде гемипарезов различной степени выраженности, нарушения чувствительности, дизартрия или афазия. По выраженности неврологических симптомов пациенты двух групп статистически не различались (р>0,05). Для оценки степени инвалидизации применялась модифицированная шкала Рэнкина (табл. 1).
Таблица 1
рт. ст.). Неслучайны также частая встречаемость ишемической болезни сердца у 31%, стенокардия в различных проявлениях у 22,9%, сахарный диабет второго типа у 16,4%, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), которая была зафиксирована в 11,1% случаев. У 11,7% пациентов отмечался инфаркт миокарда в анамнезе, более чем за 6 месяцев до операции (рис. 1). Статистически значимых различий между группами по сопутствующим заболеваниям и в методах лекарственного лечения не выявлено (р>0,05).
Шкала Рэнкина
Симптомы Нет симптомов
Отсутствие существенных нарушений жизнедеятельности, несмотря на наличие некоторых симптомов болезни; способен выполнять все повседневные обычные обязанности
Легкое нарушение жизнедеятельности; не способен выполнять некоторые прежние обязанности, но справляется с собственными делами без посторонней помощи
Умеренное нарушение жизнедеятельности; потребность в некоторой помощи, но ходит без посторонней помощи
Выраженное нарушение жизнедеятельности; не способен ходить без посторонней помощи, не способен справляться со своими телесными (физическими) потребностями без посторонней помощи
Грубое нарушение жизнедеятельности; прикован к постели, недержание кала и мочи, потребность в постоянной помощи медицинского персонала
ния. Количественные признаки с асимметричным распределением описывались с помощью медианы и процентилей. Для сравнения групп по количественным признакам (возрасту, полу, факторам риска) использовались методы параметрической статистики, поскольку распределение признака в группах больных было нормальным, что было установлено с помощью теста Колмогорова-Смирнова (р<0,05).
В группе пациентов, лечившихся только консервативно, сохранялась высокая частота ТИА, причем в течение первого года наблюдений она составила 20,5%. В течение 8 лет у 26,6% развился инсульт в ипсилатеральном бассейне, из этого числа отмечается 2 летальных исхода вследствие инфаркта миокарда, у 8 — вследствие ишемического инсульта; у двоих пациентов отмечался летальный исход вследствие сопутствующих онкологических заболеваний.
В группе оперированных пациентов: 3 больных перенесли нелетальный инфаркт миокарда; летальный исход вследствие инфаркта миокарда у 3-х пациентов; нелетальный ише-мический инсульт — у двух пациентов. У всех оперированных больных степень рестенозов не превышала 20% от общего просвета артерии в зоне операции.
У 78 пациентов была проведена оценка качества жизни (57 из первой группы и 21 из второй группы). Для наглядности исследовали динамику показателей качества жизни через 1 год (табл. 2).
Таблица 2
Сравнительный анализ исследуемых групп в отдаленном периоде по показателям качества жизни
Показатели качества жизни Группа 1 (n=57) Группа 2 (n=21) Коэффициент х2 Значимость различий, p
Социальное функционирование 56 (98,2%) 14 (42,4%) 0,482 0,000
Эмоциональное благополучие 53 (92,9%) 10 (47,6%) 0,270 0,010
Физическое функционирование 48 (84,2%) 15 (71,4%) 0,286 0,006
Общее здоровье 18 (31,5%) 11 (52,3%) 0,542 0,000
Жизнеспособность 19 (33,3%) 10 (47,6%) 0,175 0,144
Социальная активность 10 (17,5%) 8 (38,0%) 0,290 0,005
Психическое здоровье 11 (19,2%) 13 (61,9%) 0,414 0,000
Физическая боль 15 (26,3%) 9 (42,8%) 0,137 0,304
Том 8 № 3 2016 27
Рис. 1. Частота встречаемости сопутствующих хронических заболеваний среди пациентов, перенесших КЭЭ
У 29 больных (31,1%) выявлены гемоди-намически и клинически значимые поражения других артериальных бассейнов и часть больных, в основном больные с 1 и 3 степенью СМН, обращались в клинику по поводу ишемии нижних конечностей. Распространены были также варикозное расширение вен нижних конечностей, хроническое обструктивное заболевание легких, хронический гастрит.
Результаты и обсуждение
Статистическая обработка проводилась c использованием лицензионной программы SPSS Statistics 19.0. Для описания числовых значений выборочных данных при нормальном распределении использовались выборочное среднее и выборочное стандартное отклоне-
Таким образом, хирургическое лечение не оказывает отрицательного влияния на повседневную активность, ходьбу и уход за собой. Результаты по показателям качества жизни в отдаленном периоде наблюдения показывают достоверное увеличение общей оценки качества жизни у оперированных больных. Улучшение качества жизни у этой группы пациентов достоверно проявилось в виде уменьшения тревожности и депрессии, а также боли и дискомфорта. Оперированные больные отмечали увеличение активности, существенное уменьшение головных болей и головокружений. Больные чувствуют себя лучше, возвращаются к прежней работе, не испытывают проблем во взаимоотношениях с близкими людьми. Реже улучшались когнитивные функции (внимание и память). Прогрес-сирование неврологического дефицита не было отмечено ни в одном случае в первой группе.
В группах неоперированных больных на фоне медикаментозной терапии достоверное улучшение качества жизни, а также достоверное уменьшение уровня боли, дискомфорта и тревоги отмечено 6 месяцев, однако через год показатели качества жизни возвращались к исходным значениям. Достоверно чаще отрицательная динамика неврологических расстройств на фоне медикаментозного лечения регистрировалась среди больных с ОНМК и ТИА, что выражалось в развитии повторных нарушений мозгового кровообращения. У неоперированных больных, которым показано хирургическое лечение сохраняется выраженный болевой синдром, очаговая неврологическая симптоматика, больные не способны вернуться к труду.
Заключение
Хирургическое лечение окклюзирующих поражений ВСА, по сравнению с медикаментозным, позволяет в значительной мере уменьшить риск возникновения повторных ОНМК, улучшить перфузию головного мозга на фоне уже имеющихся ишемических расстройств, восстановить механизмы ауторегуляции мозгового кровотока, способствует уменьшению гемодинамической нагрузки, что особенно ценно в социальном плане для больных трудоспособного возраста.
Результаты по показателям качества жизни в отдаленном периоде наблюдения показывают достоверное увеличение общей оценки качества жизни у оперированных больных.
Таким образом, хирургическое лечение характеризуется стабильным положительным влиянием на большинство показателей качества жизни больных, по сравнению с медикаментозным.
Литература
1. Бокерия Л. А. Сердечно-сосудистая хирургия — 2012: болезни и врожденные аномалии системы кровообращения/Л. А. Бокерия, Р. Г. Гудкова. — Москва: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, 2013. — С. 210.
2. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями брахиоцефаль-ных артерий: Российский согласительный документ [Электронный ресурс]/россий-ское общество ангиологов и сосудистых хирургов; Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов. — Москва, 2013. — Режим доступа: http://angiolsurgery.org/re commendations/2013/ recommendations_ brachiocephalic.pdf
3. Покровский А.В. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность (окклюзионное поражение ветвей дуги аорты)/А. В. Покровский, Д. Ф. Белоярцев // Клиническая ангиология. — 2004. — Т. 1. — С. 734-804.
4. Фокин А.А. Роль хирургической профилактики ишемического инсульта в сохранении трудоспособного населения страны/А. А. Фокин, И. Н. Габсалямов // Вестник Южно-Уральского государственного университета. Серия: образование, здравоохранение, физическая культура. — 2012. — № 21 (280). — С. 105-108.
5. Шатравка А.В. Оценка эффективности операций на наружной сонной артерии /А. В. Ша-травка, Г. Ю. Сокуренко, О. Д. Акифьева [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2015. — № 2. — Т. 21. — С. 115-123.
6. Dalainas I. The critical role of the external carotid artery in cerebral perfusion of patients with total occlusion of the internal carotid artery/I. Dalainas, E. D. Avgerinos, M. E. Daskalopoulos [et al.] //J. Int. Angiol. — 2012. — Vol. 31. — No. 1. — P. 16-21.
7. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group, randomized trial of endar-terectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST) // Lancet. -1998. — V. 351. — P. 1379-1387.
8. Lee J. I. Stroke in patients with occlusion of the internal carotid artery: options for treatment/J. I. Lee, S. Jander, A. Oberhuber, H. Schelzig [et al.] // Expert Rev. Neurother. — 2014. Vol. 14. — No. 10. — P. 1153-1167.
9. North American Symptomatic Carotid Endar-terectomy Trial (NASCET) Collaborators. Beneficial effect of carotid endarterectomy in
А. А. Фокин
Тел.: +7 (351) 900-91-69
E-mail: marinesku rodovicha 1@mail.ru
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis // N. Engl.J. Med. — 1991. — V. 325. — P. 445-452.
10. Белова А. Н. Шкалы, тесты и опросники в неврологии и нейрохирургии // Руководство для практикующих врачей и научных работников. — М. — 2004. — 432 с.
Фокин А. А., Мудрякова М. В. Сравнительные результаты хирургического и медикаментозного лечения у больных с контрлатеральной окклюзией внутренней сонной артерии // Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова. — 2016. — Том 8. — № 3. — С.
COMPARATIVE RESULTS OF SURGICAL AND MEDICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH INTERNAL CAROTID ARTERY OCCLUSION OF THE
CONTRALATERAL
A. A. Fokin, M. V. Mudriakova South Ural State Medical University, Chelyabinsk, Russia
ICA occlusion leads to a stroke at a frequency of up to 40% during the first year after the occlusion, and then a rate of about 7% per year. The occlusion of the internal carotid artery in the neck is observed in 90% of cases, in other cases, occlusion or subjected to cavernous terminal part of the internal carotid artery. Goal is to improve the treatment results with taking into account the information obtained in the prevention of ischemic stroke in patients with occlusion of the internal carotid artery in the remote period of observation.
For the period from 2007 to 2015 year. In the division of vascular surgery have been treated 530 patients with the defeat of the brachycephalous arteries. The number of patients with occlusion of the internal carotid artery on one side and stenosis in different compiled 93 (17,5%).
In the group of patients are conservative and only maintained high frequency of TIA, and in the early years, it amounted to 20,5%. Over 8 years at 26,6% developed stroke ipsilateral swimming pool, out of this number, noted two deaths due to myocardial infarction, 8-due to an ischemic stroke; two patients noted death due to cancer related.
Results observation for up to 8 years for patients has been operated and has been not operated show that operated in most cases there was no development of signs of cerebral circulation in ipsilat-eral hemisphere. The results of observation over group of patients who, were not operated coincide with the average data according to which the patients, who have suffered an ischemic stroke, have the risk development of the subsequent stroke at a level of 5-9% in a year, and approximately 40% of them have a repeated stroke during 5 years period after the first stroke. The best clinical effect had carotid endarterectomy, performed in patients with transitional ischemic attacks. The analysis of the results of the research testifies to the stable and long-term effect of operation.
Key words: occlusion of internal carotid artery, stenosis of internal carotid artery, carotid end-arterectomy, ischemic stroke.
Author
A. A. Fokin
Phone: +7 (351) 900-91-69
E-mail: marinesku_rodovicha_1@mail.ru
Fokin A. A., Mudriakova M. V. Comparative results of surgical and medical treatment in patients with internal carotid artery occlusion of the contralateral // Herald of the Northwestern State Medical University named after I. I. Mechnikov. — 2016. — V. 8. — No. 3. — P.
